KUISIONER PENILAIAN KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Tanggal :

Penilai :

Penilaian Kepatuhan Kebersihan Tangan

Setelah kontak
Sebelum kontak Sebelum melakukan Setelah terkena Setelah kontak
No Tanggal Nama Petugas Ruangan dengan lingkungan
dengan pasien Tindakan aseptic cairan tubuh pasien dengan pasien
sekitar pasien
(Handwash/ Handrub) (Handwash/Handrub) (Handwash/handrub) (Handwash/Handrub)
(Handwash/Handrub)
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8

KUISIONER KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

Tanggal :

Penilai :

Penilaian Kepatuhan Penggunaan APD

Nama Alas Kaki
No Tanggal Ruangan Masker Handscoon Apron Google
Petugas Khusus
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

KUISIONER PENILAIAN KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Tanggal :

Penilai :

Penilaian Kepatuhan Identifikasi Pasien (petugas melihat dan menanyakan)

No Tanggal Nama Petugas Ruangan Nama Pasien No RM Tanggal Lahir Alamat
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20