FORMULIR AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN PETUGAS GIZI

Unit : ………………
Bulan : ………………
Tahun : ………………

No. Tgl Petugas Gizi Sebelum Menyiapkan Sebelum Distribusi Setelah Menyentuh Setelah Menyentuh Cara
Makanan Makanan Pasien Lingkungan Sekitar Pasien HR HW
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH

Keterangan: Melakukan kebersihan tangan "Ya" X 100 (%)

Rumus =
HR : HANDRUB Kesempatan melakukan kebersihan tangan "Ya" dan "Tidak"
HW : HANDWASH

Nama Auditor Nama Verifikator

KOMITE PPI
Referensi WHO Handhygiene 2009