PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MLARAK
Jl. Raya Jabung – Mlarak Nomer 181, email:pkm.mlarak@gmail.com
MLARAK
Kode Pos 63472

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

( DAFTAR TILIK)

Nama unit yang diaudit : Ruang UGD

Sasaran Audit : Kepatuhan terhadap SOP 6 LANGKAH CUCI TANGAN
Auditor :
Waktu pelaksanaan audit :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas Menuangkan dan meratan sabun / √
handsoap dikedua telapak tangan
2. Apakah petugas menggosok punggung dan sela √
sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya
3. .Apakah petugas menggosok dengan kedua telapak √
tangan dan sela sela jari
4. Apakah jari jari dari kedua tangan petugas saling √
mengunci
5 Apakah petugas menggosok ibu jari kiri berputar √
dalam genggaman tangan kanan dan melakukan
sebaliknya
6 . Apakah petugas menggosokdengan memutar ujung √
jari jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan
selanjutnnya
Total 6
Tingkat Kepatuhan (Compliance Rate) Jumlah Ya dibagi %
dengan Jumlah
(Ya+Tidak) x 100%
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MLARAK
Jl. Raya Jabung – Mlarak Nomer 181, email:pkm.mlarak@gmail.com
MLARAK
Kode Pos 63472

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

( DAFTAR TILIK)

Nama unit yang diaudit : Ruang UGD

Sasaran Audit : Kepatuhan terhadap SOP 5 MOMENT CUCI TANGAN
Auditor :
Waktu pelaksanaan audit :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas melakukan cuci tangan sebelum
memeriksa pasien
2. Apakah petugas melakukan cuci tangan sebelum
melakukan tindakan aseptikpada pasien
3. .Apakah petugas melakukan cuci tangan setelah
kontak dengan pasien
4. Apakah petugas melakukan cuci tangan setelah
kontak dengan cairan tubuh pasien
5 Apakah petugas melakukan cuci tangan setelah
kontak dengan lingkungan pasien
Total

Tingkat Kepatuhan (Compliance Rate) Jumlah Ya dibagi 100%

dengan Jumlah
(Ya+Tidak) x 100%