PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA

PUSKESMAS NOEMUTI
Jl. Raya Noemuti-Desa Fatumuti, Kecamatan Noemuti

KUESIONER MONITORING MUTU PUSKESMAS

A. FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Tanggal : Unit : A. FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
Observer : Petugas : Tanggal : Unit :
Tindakan Kebersihan Tangan Observer : Petugas :
Indikasi Hand Tidak Tindakan Kebersihan Tangan
Hand Rub
Wash Dilakukan Indikasi Hand Hand Tidak
Sebelum Kontak dengan pengguna Rub Wash Dilakukan
layanan/ specimen Sebelum Kontak dengan pengguna
Sebelum tindakan aseptic layanan/ specimen
Setelah kena cairan tubuh pengguna Sebelum tindakan aseptic
layanan atau specimen Setelah kena cairan tubuh pengguna
Setelah kontak dengan pengguna layanan atau specimen
layanan/ specimen Setelah kontak dengan pengguna layanan/
Setelah kontak lingkungan specimen
*Sesi yang harus dilakukan dalam 20 menit Setelah kontak lingkungan
*Sesi yang harus dilakukan dalam 20 menit
B. RIWAYAT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI B. RIWAYAT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
(APD) (APD)
Keterangan Keterangan
Kegiatan Tidak Kegiatan Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Diperlukan Diperlukan
Penggunaan APD sesuai indikasi Penggunaan APD sesuai indikasi

C. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN C. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Identifikasi Tidak Identifikasi Tidak
Tindakan Intervensi Pasien Tindakan Intervensi Pasien
Ya Tidak Diberikan Ya Tidak Diberikan
Pemberian Obat Pemberian Obat
Pemberian Cairan Intravena Pemberian Cairan Intravena
Prosedur Tindakan di ruang tindakan dan Prosedur Tindakan di ruang tindakan dan
gawat darurat gawat darurat
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan
KB, anak dan imunisasi KB, anak dan imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sampel Prosedur pengambilan sampel

PUSKESMAS NOEMUTI 1
 KUESIONER SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT KUESIONER SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT
LAYANAN KESEHATAN MASYARAJAT PADA PUSKESMAS NOEMUTI LAYANAN KESEHATAN MASYARAJAT PADA PUSKESMAS NOEMUTI
KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA
PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA
PUSKESMAS NOEMUTI
Jl. Raya Noemuti-Desa Fatumuti, Kecamatan Noemuti

PUSKESMAS NOEMUTI 1