FORMULIR INM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

PUSKESMAS LAPAI

Setelah kontak
sebelum kontak sebelum Setelah terkena Setelah kontak TOTAL
NO TGL UNIT Petugas dengan
dengan pasien tindakan aseptik cairan tubuh lingkungan PELUANG
Pasien/spesimen

HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
dr.Lindawati v v v v - v v v v 4

Petugas penanggung jawab

 FORMULIR INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
PUSKESMAS LAPAI
Prosedur Tindakan di Prosedur Tindakan di Ruang
Pemberian Obat Pemberian Cairan Intervena Ruang Tindakan dan Gawat Kesehatan Ibu dan KB, Anak Prosedur Tindakan di Ruang Prosedur Pengambilan
Pelayanan Gigi Sampel TOTAL
NO TGL UNIT Petugas Darurat dan Imunisasi
PELUANG
TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
INTERVENSI INTERVENSI INTERVENSI INTERVENSI INTERVENSI INTERVENSI

Petugas penanggung jawab

 FORMULIR KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

NO TGL OBSERVER UNIT

N PENGGUNAAN APD
PENGGUNAAN APD
PETUGAS LENGKAP SESUAI INDIKASI

YA TIDAK

Petugas penanggung jawab