BLUD UPTD PUSKESMAS PIMPING

FORM. OBBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN UNIT PELAYANAN : ………………………………………..

PELUANG TINDAKAN KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Sebelum kontak dengan Setelah kena cairan tubuh Setelah kontak dengan
Sebelum Tindakan Setelah kontak
pengguna pengguna pengguna
Aseptik lingkungan
PETUGAS YG layanan/spesimen layanan/spesimen layanan/spesimen
NO TGL OBSERVER
DIOBSERVASI HARUS HARUS HARUS HARUS HARUS
DILAK H H T DILAK H H T DILAK H H T DILAKU H H T DILAK H H T
UKAN R W D UKAN R W D UKAN R W D KAN R W D UKAN R W D
Y T Y T Y T Y T Y T

TINDAKAN

TINDAKAN

TINDAKAN

TINDAKAN

TINDAKAN

TINDAKAN

TINDAKAN

TINDAKAN

TINDAKAN

TINDAKAN
Ket : Y = Ya, T = Tidak, HR = Handrubs, HW = Handwash, TD = Tidak Dilakukan
 BLUD UPTD PUSKESMAS PIMPING

FORM. OBBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD UNIT PELAYANAN :

………………………………………..

JENIS JENIS APD YANG DIGUNAKAN

PAJANAN (Isi dengan tanda (√ ) jika Ya, ( X ) jika tidak dan ( - ) jika tidak perlu digunakan
RENDAH
PETUGAS YANG SANDAL KETERA
NO TGL OBSERVER (R), SARUNG GOWN/
DIOBSERVASI SARUNG MASKER PENU- / NGAN
SEDANG (S), TANGAN BAJU MASKER FACE
TANGAN RESP. TUP SEPATU
TINGGI TIDAK PELIN- MEDIS SHIELD
STERIL N95 KEPALA PELIN-
(T) STERIL DUNG
DUNG

TINDAKAN

TINDAKAN

TINDAKAN

TINDAKAN

TINDAKAN

TINDAKAN

TINDAKAN

TINDAKAN

TINDAKAN

TINDAKAN
 BLUD UPTD PUSKESMAS PIMPING

FORM. OBBSERVASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN UNIT PELAYANAN : ………………………………………

JENIS IDENTITAS YANG DI IDENTIFIKASI

(MINIMAL 2 (DUA) PENANDA)
PETUGAS YANG NAMA NO. KETERANGAN
NO TGL OBSERVER LENGKA
TGL.
REKAM NIK
DIOBSERVASI LAHIR
P MEDIK
Y T Y T Y T Y T

TINDAKAN

TINDAKAN

TINDAKAN

TINDAKAN

TINDAKAN

TINDAKAN

TINDAKAN

TINDAKAN

TINDAKAN