PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005 Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
R E N GAT R E N GAT

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : /440/PKM/ /2018 Nomor : /440/PKM/ /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

NAMA : NAMA :
UMUR : UMUR :
PEKERJAAN : PEKERJAAN :
ALAMAT : ALAMAT :

Sehubungan dengan penyakitnya, maka ia diberikan izin istirahat selama . . . Sehubungan dengan penyakitnya, maka ia diberikan izin istirahat selama . . .
Dari tanggal. . . . . . . . . . . . .sampai dengan tanggal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dari tanggal . . . . . . . . . . . . sampai dengan tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat di Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat di
pergunakan seperlunya. pergunakan seperlunya.
Rengat,
Rengat, UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG DOKTER YANG MEMERIKSA
DOKTER YANG MEMERIKSA

______________________________
______________________________
 KECAMATAN RENGAT BARAT
Jln. Lintas Rengat – P. Heran Km XII
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DESA SIALANG DUADAHAN SURAT KETERANGAN PENDUDUK
KECAMATAN RENGAT BARAT Nomor : 071 /470/DS-SDD/V/2011
Jln. Lintas Rengat – P. Heran Km XII

SURAT KETERANGAN PENDUDUK Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sialang Duadahan Kecamatan Rengat
Nomor : 071 /470/DS-SDD/V/2011 Barat Kabupaten Indragiri Hulu, menerangkan bahwa :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sialang Duadahan Kecamatan Rengat Nama : RIZKI ANGGARA
Barat Kabupaten Indragiri Hulu, menerangkan bahwa : Jenis kelamin : laki-laki.
Tempat/Tgl Lahir : Ternate, 08-06-1988
Nama : RIZKI ANGGARA Status : Sudah Menikah
Jenis kelamin : laki-laki. Agama : Islam
Tempat/Tgl Lahir : Ternate, 08-06-1988 Pekerjaan : Dagang
Status : Sudah Menikah
Agama : Islam Nama yang tersebut diatas adalah benar warga Desa Sialang Duadahan Kecamatan Rengat
Pekerjaan : Dagang Barat.
Surat keterangan Penduduk ini berlaku selama 30 hari terhitung sejak tanggal dikeluarkan.
Nama yang tersebut diatas adalah benar warga Desa Sialang Duadahan Kecamatan Rengat Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat di
Barat. pergunakan seperlunya.
Surat keterangan Penduduk ini berlaku selama 30 hari terhitung sejak tanggal dikeluarkan. Sialang Duadahan, 06 Mei 2011
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat di KEPALA DESA SIALANG DUADAHAN
KECAMATAN RENGAT BARAT
pergunakan seperlunya.
Sialang Duadahan, 06 Mei 2011
KEPALA DESA SIALANG DUADAHAN
KECAMATAN RENGAT BARAT
MASHOT
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DESA SIALANG DUADAHAN
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPT PUSKESMAS SIPAYUNG PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005 UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
R E N GAT Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
R E N GAT

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 151 /440/PKM/2012 SURAT KETERANGAN SAKIT
Nomor : 151 /440/PKM/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

NAMA : FERDY PRIANDANA

NAMA : FERDY PRIANDANA
UMUR : 23 TAHUN
UMUR : 23 TAHUN
PEKERJAAN : HONORER
PEKERJAAN : HONORER
ALAMAT : JL.NARASINGA KAMPUNG DAGANG RENGAT
ALAMAT : JL.NARASINGA KAMPUNG DAGANG RENGAT

Sehubungan dengan penyakitnya, maka ia diberikan izin istirahat selama 3 hari

Sehubungan dengan penyakitnya, maka ia diberikan izin istirahat selama 3 hari
Dari tanggal 28 MEI 2012 sampai dengan tanggal...30 MEI 2012
Dari tanggal 28 MEI 2012 sampai dengan tanggal...30 MEI 2012
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat di
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat di
pergunakan seperlunya.
pergunakan seperlunya.

Rengat, 28 MEI 2012

DOKTER UPT PUSKESMAS SIPAYUNG Rengat, 28 MEI 2012
KECAMATAN RENGAT DOKTER UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
KECAMATAN RENGAT

Dr. FEBRY RIYANDRA

Dr. FEBRY RIYANDRA
 BIDAN PRAKTEK SWASTA
BIDAN PRAKTEK SWASTA Jln.Hang Tuah Sungai Beringin RT 02 RW 01
Jln. Hang Tuah Sungai Beringin RT 02 RW 01 R E N GAT
R E N GAT

SURAT KETERANGAN SAKIT

SURAT KETERANGAN SAKIT Nomor : /SK/BPS/ /2013
Nomor : 12 /SK/BPS/ /2013
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
NAMA :
NAMA : Ny. FITRIA UMUR : TAHUN
UMUR : 30 TAHUN PEKERJAAN :
PEKERJAAN : ALAMAT :
ALAMAT : JL.Hang Tuah Sungai Beringin RENGAT
Sehubungan dengan penyakitnya, maka ia diberikan izin istirahat selama 3 hari
Sehubungan dengan kelainan pada kehamilannya yg berusia 20 minggu yang Dari tanggal ..................... sampai dengan tanggal...................
mengeluarkan flek-flek, maka ia diberikan izin istirahat selama 3 hari Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat di
Dari tanggal 28 MEI 2013 sampai dengan tanggal...30 MEI 2013 pergunakan seperlunya.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat di
pergunakan seperlunya. Rengat,
BIDAN PRAKTEK SWASTA
Rengat, KECAMATAN RENGAT
BIDAN PRAKTEK SWASTA
KECAMATAN RENGAT

DEWI SUSANTI,A.Md.Keb

DEWI SUSANTI,A.Md.Keb
 BIDAN PRAKTEK SWASTA BIDAN PRAKTEK SWASTA
Jln.Hang Tuah Sungai Beringin RT 02 RW 01 Jln.Hang Tuah Sungai Beringin RT 02 RW 01
R E N GAT R E N GAT

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : /SK/BPS/ /2013 Nomor : /SK/BPS/ /2013

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

NAMA : NAMA :
UMUR : TAHUN UMUR : TAHUN
PEKERJAAN : PEKERJAAN :
ALAMAT : ALAMAT :

Sehubungan dengan penyakitnya, maka ia diberikan izin istirahat selama 3 hari Sehubungan dengan penyakitnya, maka ia diberikan izin istirahat selama 3 hari
Dari tanggal ..................... sampai dengan tanggal................... Dari tanggal ..................... sampai dengan tanggal...................
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat di Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat di
pergunakan seperlunya. pergunakan seperlunya.

Rengat, Rengat,
BIDAN PRAKTEK SWASTA BIDAN PRAKTEK SWASTA
KECAMATAN RENGAT KECAMATAN RENGAT

DEWI SUSANTI,A.Md.Keb DEWI SUSANTI,A.Md.Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPT PUSKESMAS SIPAYUNG UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005 Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
R E N GAT R E N GAT

SURAT KETERANGAN BEROBAT SURAT KETERANGAN BEROBAT

Nomor : /440/PKM/ /2017 Nomor : /440/PKM/ /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

NAMA : NAMA :
UMUR : UMUR :
PEKERJAAN : PEKERJAAN :
ALAMAT : ALAMAT :

Nama tersebut diatas diberikan izin istirahat selama 1 hari tanggal. . . . . . . . . . . . . Nama tersebut diatas diberikan izin istirahat selama 1 hari tanggal. . . . . . . . . . . . .
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat di Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat di
pergunakan seperlunya. pergunakan seperlunya.
Rengat,
Rengat, UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
UPT PUSKESMAS SIPAYUNG DOKTER YANG MEMERIKSA
DOKTER YANG MEMERIKSA

______________________________
______________________________