Anda di halaman 1dari 2

Perihal:PermohonanSuratIzin KepadaYth.

PraktikPerawat(SIPP) KepalaDinasKesehatan
Kabupaten Indragiri Hulu
Di
Tempat

Denganhormat,

Yangbertandatangan dibawahini,

NamaLengkap : RENI, AMK


Alamat : Jl. Pasir Jaya RT 011/ RW 006
Tempat/tanggallahir : KUANTAN BABU/ 07-08-1987
JenisKelamin : Perempuan
Tahunlulusan : 2010
Nomor HP : 082289815227
DenganinimengajukanpermohonanuntukmendapatkanSuratIzinPraktikPerawat(SIPP) untuk
tempat praktek :
Sarana Pelayanan Kesehatan
Nama : UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Alamat : Jl. HANG TUAH NO. 02 RENGAT
Sebagaibahanpertimbanganterlampir:

1. Fotokopi identitasdiri(KTP / Surat Keterangan Domisili)


2. Fotokopiijazahpendidikanperawat di legalisir;
3. FotokopiSTRyangmasihberlakudandilegalisir MTKI/MTKP;
4. Suratketerangansehatfisikdaridokter yangmemilikiSuratIzinPraktikdi Fasilitas Pelayanan
Kesehatan pemerintah;
5. Pasfotoberwarnaukuran3 x 4cm sebanyak3(tiga)lembar;
6. Rekomendasi dariorganisasiprofesi;
7. Suratketerangandaripimpinansaranatempatbekerja.
DemikianatasperhatianBapak/Ibukamiucapkanterimakasih.

Rengat, 25 Agustus 2021


RENI, AMK

Anda mungkin juga menyukai