Upt Puskesmas Sipayung: Pemerintah Kabupaten Indragiri Hulu

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
RENGAT
DAFTAR HADIR UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
NO NAMA TANDA TANGAN

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat
dr.M.SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001
RENGAT
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

NO. 812/PKM SIPAYUNG/IX / / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. M. SOBRI, dokter pemerintah padaUPT
Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan. dengan ini menerangkan bahwa
telah memeriksa dengan teliti seseorang :
Nama : RAHMAT IRFAN
Tempat/Tgl Lahir :Palembang, 21 Januari 1996
Jenis kelamin :Laki-Laki
Pekerjaan : Belum Ada
Alamat :Jl. Kuantan Timur
Atas Permintaan : Sendiri
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa pada saat ini dalam keadaan S E H A T.
- Memenuhi persyaratanSeleksi PANWASCAM
- Belum / tidak memenuhi syarat untuk .................
Yang tersebut dalam kelas D dalam lampiran A.1 ’keuringsereglement’
Tinggi badan : 162 Cm
Berat badan : 64Kg
Gol darah : O
Rengat, 22 September2017
Dokter UPT Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

No. /PKM SIPAYUNG/XII/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. DESSY RUSDY, dokter pemerintah padaUPT
Nama :SUJATRI
Tempat/Tgl Lahir :PL.Rambai, 19 November 1971
Jenis kelamin :Laki-laki
Pekerjaan :Karyawan Honorer
Alamat :JL. Narasinga
- Memenuhi persyaratanMemperpanjang Kontrak Kerja
Berat badan : 70 Kg
Gol darah : AB
Rengat,22 Desember2017
Kecamatan Rengat
dr.DESSY RUSDY
NIP. 19770621 200701 2 024
RENGAT

NO./PKM SIPAYUNG/ 2017
Nama : RENDI MAHENDRA
Tempat/Tgl Lahir :Rengat, 26 September 1999
Alamat :JL. Kuantan Timur - Rengat
- Memenuhi persyaratanMelamar Pekerjaan
Tinggi badan : 170Cm
Berat badan : 48 Kg
Gol darah :B+
Rengat, 23 Mei 2017

Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY

NIP. 19770621 200701 2 024
RENGAT

NO. 812/ PKM.SPYG/XII/2017/
Yang bertanda tangan di bawah ini dr.SYAFRIDA RIA, dokter pemerintah padaUPT
Nama : ANGGA SETIANTO
Tempat/Tgl Lahir :Padang, 26 Agustus 1997
Alamat :JL. Teuku Umar No 06
Berat badan : 54 Kg
Gol darah : O
Rengat,08 Desember 2017

Kecamatan Rengat
dr. SYAFRIDA RIA

NIP. 19830515 201001 2 033
NO. / PKM SIPAYUNG/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. SYAFRIDA RIA, dokter pemerintah padaUPT
Nama : ARIF HIDAYAT ASRI
Tempat/Tgl Lahir :Bukit Tinggi, 18 Januari 1991
Pekerjaan : PNS
Alamat :JL. Hos Cokroaminoto Gg. Gafuri Rengat
- Memenuhi persyaratanIzin Kuliah
Berat badan : 71Kg
Gol darah :AB
Rengat,07 Juni 2017

Kecamatan Rengat
dr. SYAFRIDA RIA

NIP. 19830515 201001 2 033

RENGAT

NO. / IX / 812 / 2016
Nama :PURWA RAHAYU NINGSIH
Tempat/Tgl Lahir :BUKIT MERANTI, 02 JUNI 1997
Jenis kelamin :Perempuan
Pekerjaan :MAHASISWA
Alamat :BUKIT MERANTI, KEC. SEBERIDA
- Memenuhi persyaratanPEMBUATAN SIM C
Berat badan : 64Kg
Gol darah : AB
Rengat,30 OKTOBER2016
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO./XI / 812 / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. M. SOBRI, dokter pemerintah padaUPT Puskesmas
Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dalam hal ini menjalankan tugasnya
dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan. dengan ini menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti seseorang :
Nama :SAYUTI.M
Tempat/Tgl Lahir :Rengat, 02 Februari 1984
Pekerjaan :Guru Honor Komite
Alamat :JL. Hangtuah No.394 Rengat
- Memenuhi persyaratanTes Penyuluh Agama Islam Non PNS
Berat badan : 38Kg
Gol darah :O
Rengat,01 November2016
Kecamatan Rengat
dr.M.SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
PEMERINTAHKABUPATEN INDRAGIRI HULU

RENGAT

NO. / II / 812 / 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini dr.M.SOBRI, dokter pemerintah padaUPT Puskesmas
Nama :NENI GUSTINAWATI
Tempat/Tgl Lahir :Peranap, 08 Agustus 1985
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :PNS GuruSMPN 1 RENGAT
Alamat :JL.S.Parman, Gg.Sri Paduka
- Memenuhi persyaratanPerlengkapan Sertifikasi Guru
Belum / tidak memenuhi syarat untuk .................
Berat badan :50Kg
Gol darah :O
Rengat,17 Februari 2015

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / IV / 812 / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini dr.M.SOBRI, dokter pemerintah padaUPT Puskesmas
Nama :ANDIKA PUTRA
Pekerjaan :Belum Ada
Alamat :JL.R. Suprapto
Berat badan : 49Kg
Gol darah : AB
Rengat,03 April2016
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / III / 812 / 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. M.SOBRI , dokter pemerintah padaUPT Puskesmas
dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan waktu menerima jabatannya, dengan ini
menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :
Nama :HANES MUNANDAR
Tempat/Tgl Lahir :Jakarta Timur, 05 Oktober 1993
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat :JL.Hoscokroaminoto
- Memenuhi persyaratanSecatam TNI AD
Berat badan : 60Kg
Gol darah :A
Rengat,14 Maret 2015

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / IV / 812 / 2015
Nama :M. HASNAN
Tempat/Tgl Lahir :Rengat, 09 Juni 1965
Pekerjaan :Petani
Alamat :Jl. Hangtuah Rengat
- Memenuhi persyaratanCalon Anggota PPS
Berat badan : 70Kg
Gol darah :B
Rengat,23 April 2015

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / IX / 812 / 2015
tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan waktu menerima jabatannya,
dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :
Nama :VICKO ANDREANTONI
Alamat :JL. Kuantan Timur
Berat badan : 55 Kg
Gol darah : A+
Rengat,02 September 2015

Kecamatan Rengat
dr.DESSY RUSDY
NIP. 19770621 200701 2 024
RENGAT

NO. / I / 812 / 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. M.SOBRI, dokter pemerintah padaUPT Puskesmas
Nama :SYIDIQ ARDITAMA
Tempat/Tgl Lahir :Rengat, 16 November 1999
Pekerjaan :Pelajar
Alamat :JL. Rengat P.Reba
- Memenuhi persyaratanMengikuti Ujian Kenaikan Dan/ Gasuku Zone Sumatera
- 2015
Berat badan : 44 Kg
Gol darah : O+
Rengat,27 Januari 2015

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO./ VI/ 812 / 2016
Nama :SUKO WIGATININGSIH
Tempat/Tgl Lahir :Lirik, 23Oktober 1985
Pekerjaan :Karyawan Swasta
Alamat :JL.Azki Aris Rengat
- Memenuhi persyaratanMembuat Surat Izin Kerja (SIK)
Berat badan : 45Kg
Gol darah :A
Rengat, 14Juni2016
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO./ XI / 812 / 2014
Nama :JULIYUS SAPUTRA
Tempat/Tgl Lahir :Rengat, 17 Oktober 1995
Pekerjaan :Belum ada
Alamat :Jl. Sri Paduka No.40
Berat badan : 45Kg
Gol darah : B+
Rengat, 26 November 2014

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / IX / 812 / 2014
Nama :LAILA FITRIANA
Tempat/Tgl Lahir :Kota Medan, 26 Juni 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :Kp.Besar Seberang
- Memenuhi persyaratanLO PORPROV
Berat badan : 50 Kg
Gol darah :O
Rengat, 06 September 2014

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / IX / 812 / 2014
Nama :YURI APRIMA DINDA
Tempat/Tgl Lahir :Sungai Beringin, 03 April 1994
Pekerjaan :Mahasiswi
Alamat :JL.Hangtuah Sei.Beringin
- Memenuhi persyaratanLO PORPROV 2014
Berat badan : 47 Kg
Gol darah :B

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / IX / 812 / 2014
Nama :DWI KURNIASIH
Tempat/Tgl Lahir :Pekanbaru, 09 Agustus 1991
Pekerjaan :Mahasiswi
Alamat :JL.R.Suprapto Asrama Kodim
- Memenuhi persyaratanLO PORPROV 2014
Berat badan : 85 Kg
Gol darah : O

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / IX / 812 / 2014
Nama :ERMA ERVIANA
Tempat/Tgl Lahir :Sei.Beringin 07 April 1992
Pekerjaan :Mahasiswa
Alamat :Sei.Beringin
Berat badan : 54 Kg
Gol darah :A

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / IX / 812 / 2014
Nama :RIKA WATI
Tempat/Tgl Lahir :Rengat, 04 Mei 1981
Pekerjaan : Tidak ada
Alamat :Jl.Hang Tuah
Berat badan : 48Kg
Gol darah : O

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / IX / 812 / 2014
Nama :DEVI LASTRYANA
Tempat/Tgl Lahir :Bantaian, 04 Mei 1992
Alamat :Kp.Besar Seberang Rengat
Berat badan : 48 Kg
Gol darah : B

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / IX / 812 / 2014
Nama :DENANDA FATTAH
Tempat/Tgl Lahir :Rengat, 12 April 1992
Alamat :JL.Hang Lekir Gg.Sempurna
Berat badan : 52 Kg
Gol darah : A+

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO./ IX / 812 / 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini dr.M. SOBRI, dokter pemerintah padaUPT Puskesmas
Nama :M.ZENDRI SAPUTRA
Tempat/Tgl Lahir :Rengat, 04 Juli 1996
Alamat :Jl. Hang Lekir
Belum / tidak memenuhi lampiran A.1 ’keuringsereglement’
Berat badan : 57 Kg
Gol darah :B

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / XI/ 812 / 2014
Nama :AGIB HARTOYO
Tempat/Tgl Lahir :Rengat, 20 Maret 1995
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat :JL.Teuku Umar
Berat badan : 56 Kg
Gol darah :O

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / II / 812 / 2014
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
- Memenuhi persyaratan
Tinggi badan : Cm
Berat badan : Kg
Gol darah :
Rengat, 07 Februari 2014

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / II / 812 / 2014
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Atas Permintaan :
- Memenuhi persyaratan
Tinggi badan : Cm
Berat badan : Kg
Gol darah :

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603
RENGAT

NO./IX / 812 / 2014
Nama :MEGAWATI,Amd.Kep
Tempat/Tgl Lahir :Peranap, 04 Juni 1979
Pekerjaan :Perawat
Alamat :Peranap
- Memenuhi persyaratanTes CPNS
Berat badan : 57 Kg
Gol darah :O
Kecamatan Rengat
dr. SYAFRIDA RIA

NIP. 19830515 201001 2 033
RENGAT

NO. / IX / 812 / 2014
Nama : TRIANA PUSPA DEWI,Amd.Keb
Pekerjaan :Bidan
Berat badan : 50Kg
Gol darah :O

Kecamatan Rengat
dr. SYAFRIDA RIA

NIP. 19830515 201001 2 033
RENGAT

NO./ X/ 812 / 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini dr.SYAFRIDA RIA, dokter pemerintah pada UPT
tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan waktu menerima jabatannya
Nama :NENENG ASPRIATY BINTI SUHERMAN
Pekerjaan :Karyawan Swasta
Alamat :JL.Datuk Sarimin Rengat
Memenuhi persyaratanCalon Jama’ah Haji
Berat badan : 76 Kg
Gol darah :O
Rengat, 02 Oktober 2014

Kecamatan Rengat
dr. SYAFRIDA RIA

NIP.19830515 201001 2 033
RENGAT

NO. 041 / I / 812 / 2014
Perempuan Yang bertanda tangan di bawah ini dr. M. SOBRI, dokter pemerintah pada UPT
Nama :LIDYA ANGGELYA
Pekerjaan :Bidan PTT
Alamat :Jl. Patimura No.46 Rengat
Memenuhi persyaratan Surat Izin Praktek Bidan
Tinggi badan :152Cm
Berat badan : 46Kg
Gol darah :B

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 042/ I / 812 / 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. M. SOBRI, dokter pemerintah pada UPT
Nama : SYARIFAH KARMILA
Tempat/Tgl Lahir :Sei Terap, 04 Januari 1984
Pekerjaan :Bidan PTT
Alamat : Hanglekir No.108 Rengat
- Memenuhi persyaratanSurat Izin Praktek Bidan
Berat badan :56Kg
Gol darah : A
Rengat, 21 Januari 2014

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 043 / I / 812 / 2014
Nama : R. Yulastri Intan
Tempat/Tgl Lahir :Tembilahan, 28 Desember 1986
Pekerjaan : Bidan PTT
Alamat : JL. Narasinga Gg. Damai No.06 Rengat
- Memenuhi persyaratanSurat Izin Praktek Bidan
Berat badan :46Kg
Gol darah : O

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO.040 /I/812/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini dr.M. SOBRI,dokter pemerintah pada UPT Puskesmas
dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan waktu menerima jabatannya dengan ini
Nama : AGUS TIANDA
Tempat/Tgl Lahir :Pasir Kemilu, 18 Agustus 1986
Alamat : Ds.Pematang Jaya, Rengat Barat
Berat badan :58Kg
Gol darah :O
Rengat,21 Januari2014
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 00

RENGAT

NO./V/812 / 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini dr,DESSY RUSDY dokter pemerintah padaUPT

Nama : ABDUL MUTHALIB BIN ATTA
Tempat/Tgl Lahir : Kp. Besar Seberang, 30 Desember 1955
Pekerjaan :-
Alamat : Kp. Besar Seberang
- Memenuhi PersyaratanCalon Jema’ah HAJI
Tinggi badan :155Cm
Berat badan : 73kg
Gol darah : O
Rengat, 31 Desember2014
Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY

NIP. 19770621 200701 2 02

RENGAT

NO./ II/ 812 / 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini dr.DESSY RUSDY, dokter pemerintah padaUPT
Nama :AWANG JAYA NEGARA
Tempat/Tgl Lahir :Medan, 30 Agustus 1996

Pekerjaan :Pelajar
Alamat : Jl. Padat Karya Rengat
- Memenuhi persyaratanMelanjutkan Pendidikan
Yang tersebut dalam kelas D dalam lampiran A.1 ’keurisngereglement’
Berat badan : 58Kg
Gol darah :O
Rengat,24 Februari 2014

Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY

NIP. 19770621 200701 2 02
RENGAT

NO.956/ XI/ 812 / 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini dr.dr. M. SOBRI, dokter pemerintah pada UPT
Nama :drg. AZHINDRA, Msi.Sp.Pros
Tempat/Tgl Lahir : Bengkalis, 25 Maret 1972
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat :JL. Narasinga No.62 Rengat
- Memenuhi persyaratanPengurusan STR drg.Sp. Prosthodonti di Konsil
Kedokteran Indonesia
Berat badan : 80 Kg
Gol darah : B

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI

RENGAT

NO. 133/ II/ 812 / 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. DESSY RUSDY, dokter pemerintah pada UPT
Nama : SINTA SETIA PUTRI,Amd.Kep
Tempat/Tgl Lahir : Rengat, 17 Juni 1992
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Jl. Inspektur Koesen No. 01 Rengat
- Memenuhi persyaratan Tes Paramedis PTT
Berat badan : 48Kg
Gol darah :O
Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY

NIP. 19770621 200701 2 02

RENGAT

NO.272 / IV / 812 / 2014
Nama : RAHMAH, SE
Tempat/Tgl Lahir : Sungai Beringin, 13 Maret 1987
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : JL. Kompleks Handayani Rengat
Memenuhi persyaratan Persyaratan PNS
Tinggi badan : 153 cm
Berat badan : 45 kg
Gol darah : O

Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY
NIP. 19770621 200701 2 024

RENGAT

NO.1065/ I / 812 / 2014
Nama : ALFIANTONI
Tempat/Tgl Lahir : Lirik, 29 Februari 1988
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Sukajadi, Lirik
Memenuhi persyaratan Melamar Pekerjaan
Tinggi badan : 167cm
Berat badan : 65 kg
Gol darah : O+
Rengat,03Januari2014
Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY

NIP. 19770621 200701 2 02
RENGAT

NO. 1036 / XII / 812 / 2013
Nama : DONA ELIZA
Tempat/Tgl Lahir : Selat Panjang, 08 Juli 1990
Pekerjaan : CPNS
Alamat : JL. Diponegoro No.2
Memenuhi persyaratan Pengangkatan PNS
Berat badan : 55 kg
Gol darah : O

Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY

NIP. 19770621 200701 2 02

RENGAT
NO. 1037 / XII / 812 / 2013
Nama : AULIA ARIF
Tempat/Tgl Lahir : Bukit Tinggi, 25 Februari 1990
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : CPNS
Alamat : JL.Diponegoro No.2
Berat badan : 54 kg
Gol darah : O

Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY

NIP. 19770621 200701 2 02

RENGAT

NO. 1038 / XII / 812 / 2013
Nama : NOVY RAMINI HRP
Tempat/Tgl Lahir : Medan, 15 November 1984
Pekerjaan : Dosen
Alamat : JL. Lintas Timur, Lirik
Memenuhi persyaratan Melanjutkan Pendidikan
Berat badan : 54 kg
Gol darah : O
Rengat, 17 Desember 2013

Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY

NIP. 19770621 200701 2 02

RENGAT

NO. 1039 / XII / 812 / 2013

Nama : EVRI KUMALA DEWI.SH
Tempat/Tgl Lahir : Tapan, 21 Januari 1977
Pekerjaan : Pendamping ADD Kab. INHU
Alamat : JL. Sultan Gg. Purnama No.10
Memenuhi persyaratan Calon Anggota KPU
Tinggi badan : 154cm
Berat badan : 68 kg
Gol darah : B

Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY

NIP. 19770621 200701 2 02

RENGAT

NO. 1036 / XII / 812 / 2013
Nama : DONA ELIZA
Pekerjaan : CPNS
Berat badan : 55 kg
Gol darah : O

Kecamatan Rengat

RENGAT

NO. 1036 / XII / 812 / 2013
Nama : DONA ELIZA
Pekerjaan : CPNS

Berat badan : 55 kg
Gol darah : O

Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY

NIP. 19770621 200701 2 02
RENGAT

NO.640/ IX/ 812 / 2013
Nama : ROSDIANA
Tempat/Tgl Lahir : Sendolas, 04 Juni 1988
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Sendolas
Memenuhi persyaratan Tes CPNS
Berat badan : 43 kg
Gol darah :O

Kecamatan Rengat
dr. M.SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 0

RENGAT

NO.1028 / XII / 812 / 2013
Nama : YANTO M.SE
Tempat/Tgl Lahir :Bente, 03 Juli 1980
Alamat : Kp. Dadang
Memenuhi persyaratan Melamar Pekerjaan
Berat badan : 52 kg
Gol darah : B

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / VIII / 812 / 2014
Nama :JEFRINALDI
Tempat/Tgl Lahir :Painan, 26 Juni 1989
Pekerjaan :Swasta
Alamat :Jl. Hang Lekir Gg.Cempaka Putih
Berat badan : 53 Kg
Gol darah : O+
Rengat,28 Agustus 2014

Kecamatan Rengat
dr. SYAFRIDA RIA

NIP. 19770621 200701 2 024

RENGAT

NO. / VIII/ 812 / 2014
Nama :FUJI PRIYANTO
Tempat/Tgl Lahir :Rumbai Jaya, 28 Juni 1980
Pekerjaan :Swasta
Alamat :Jl. Lintas RGT-TBH P.Gelang
Berat badan : 58 Kg
Gol darah :O

Kecamatan Rengat
dr. SYAFRIDA RIA

NIP. 19770621 200701 2 024

RENGAT

NO. / VIII / 812 / 2014
Nama :DODI ROMANTO
Tempat/Tgl Lahir :Sei.Beringin 26 Desember 1985
Pekerjaan :Swasta
Alamat :Kp.Pulau
Berat badan : 75 Kg
Gol darah : A

Kecamatan Rengat
dr. SYAFRIDA RIA

NIP. 19770621 200701 2 024

RENGAT

NO. /IX / 812 / 2014

Nama :SUPARTI BINTI WONGSO NUR
Tempat/Tgl Lahir :Temanggung, 06 Agustus 1962
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Alamat :Desa Kulim Jaya
- Memenuhi persyaratanCalon Jama’ah Haji
Berat badan : 78 Kg
Gol darah : O+

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO.1006 / XII / 812 / 2013
Nama :FANI SUKMA
Tempat/Tgl Lahir :Sei. Beringin, 19 September 1994
Pekerjaan :Swasta
Alamat :Jl. Hang Tuah
- Memenuhi persyaratan Melamar Pekerjaan
Berat badan : 70 Kg
Gol darah : O

Kecamatan Rengat
dr. SYAFRIDA RIA

NIP. 19770621 200701 2 024

RENGAT

NO. 1007 / XII / 812 / 2013
Nama : ADE HARIANTO
Tempat/Tgl Lahir : P. Reba, 31 Mei 1993
Jenis kelamin : Laki- Laki
Alamat :Jl. Seminai P. Reba
Berat badan : 58 Kg
Gol darah : O

Kecamatan Rengat
dr. SYAFRIDA RIA

NIP. 19770621 200701 2 024
RENGAT

NO. 1008 / XII / 812 / 2013
Nama : REVI OCVITA SARI
Tempat/Tgl Lahir : Rengat, 24 Oktober 1988
Pekerjaan : IRT
Alamat :Kuantan Babu
Berat badan : 58 Kg
Gol darah : A
Kecamatan Rengat
dr. SYAFRIDA RIA

NIP. 19770621 200701 2 024

RENGAT

NO. 1009 / XII / 812 / 2013
Nama : ARISANDI
Alamat :Kuantan Babu
Berat badan : 60 Kg
Gol darah : B

Kecamatan Rengat
dr. SYAFRIDA RIA

NIP. 19770621 200701 2 024

RENGAT

NO. 1010 / XII / 812 / 2013
Nama :NELSI CAROLINA,SE
Alamat :Jl. Narasinga
Berat badan : 53 Kg
Gol darah : A

Kecamatan Rengat
dr. SYAFRIDA RIA
NIP. 19770621 200701 2 024

RENGAT

NO. 1011 / XII / 812 / 2013
Nama :RIDWAN
Tempat/Tgl Lahir :Parid Masjid, 04 April 1990
Pekerjaan :wiraswasta
Alamat :Jl. A.R Hakim
Berat badan : 45 Kg
Gol darah : B

Kecamatan Rengat
dr. SYAFRIDA RIA

NIP. 19770621 200701 2 024

RENGAT

NO. 1012/ XII / 812 / 2013
Nama :SHINTIA LIANI
Tempat/Tgl Lahir :Japura, 26 April 1994
Alamat :Japura
Berat badan : 49.5 Kg
Gol darah : A

Kecamatan Rengat
dr. SYAFRIDA RIA

RENGAT

NO./ II/812 / 2014
Nama : ROMI JUMIHARDI,Amk
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Jl. Hang Tuah
- Memenuhi PersyaratanTes Perawat PTT
Tinggi badan :167Cm
Berat badan : 55kg
Gol darah : B

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 1032/ XII /812 / 2013
Nama : Drs.H.ARFAI MUHAMMAD
Tempat/Tgl Lahir : Tembilahan, 05 Agustus 1957
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : JL. Narasinga No. 88A
- Memenuhi PersyaratanPencalonan Anggota KPU Kab. INHU
Tinggi badan :165Cm
Berat badan : 74kg
Gol darah : O

Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY

NIP. 19770621 200701 2 02

RENGAT

NO. 1026/ XII /812 / 2013
Nama : ERSI OKTARIYANI

Alamat : JL.Hang Lekir Gg. Sadar No. 32
- Memenuhi Persyaratan Melamar Pekerjaan
Tinggi badan :150Cm
Berat badan : 50kg
Gol darah : A

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 007/I /812 / 2014
Nama : MAYLANI SAPUTRI
Tempat/Tgl Lahir : Belilas, 28 Mei 1995
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Simpang 4 Belilas

- Memenuhi PersyaratanMelamar Pekerjaan
Tinggi badan :150Cm
Berat badan : 48Kg
Gol darah : A

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO.086 / II / 812 / 2014
Nama :RADIAH Amd.Kep
Pekerjaan : Bidan
Alamat :JL.Sultan Gg. Pintu Air
- Memenuhi persyaratanTes Bidan PTT

Berat badan : 45 Kg
Gol darah :A

Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY

NIP. 19770621 200701 2 024

RENGAT

NO.082 / II / 812 / 2014
Nama : NOFI SAPRIDA,SST
Tempat/Tgl Lahir : Rengat, 06 November 1987
Pekerjaan : Honorer
Alamat :JL. Hang Tuah
- Memenuhi persyaratan Bidan PTT
Berat badan : 58 Kg
Gol darah :A

Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY

NIP. 19770621 200701 2 024

RENGAT

NO.081 / II / 812 / 2014
Nama : WENI ROBIYANTI,A.Md.Keb
Tempat/Tgl Lahir : Rengat, 10 Agustus 1989
Pekerjaan : Bidan
Alamat :JL. Arif Rahman Hakim, No. 57
Berat badan : 54 Kg
Gol darah :A

Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY
NIP. 19770621 200701 2 024

RENGAT

NO.083 / II / 812 / 2014
Nama : RAJA BETTY AZRINDAH,S.Kep
Tempat/Tgl Lahir : Sendolas, 16 Desember 1987
Pekerjaan : Perawat
Alamat :Sendolas, Jl. Lintas Timur Rengat-Tembilahan
- Memenuhi persyaratanTes Perawat PTT
Berat badan : 50 Kg
Gol darah :B

Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY

NIP. 19770621 200701 2 024

RENGAT

NO.084 / II / 812 / 2014
Nama :NIDA WATI,A.Md.Keb
Tempat/Tgl Lahir :Kerumutan, 17 September 1992
Pekerjaan : Bidan
Alamat :Air Kuning Kerumutan
Berat badan : 52 Kg
Gol darah :B

Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY

NIP. 19770621 200701 2 024

RENGAT
NO.085 / II / 812 / 2014
Nama :RATNI FERNIATI,Amd.Keb
Pekerjaan : Bidan
Alamat :JL. H. Agus Salim Gg. Melati
Berat badan : 52 Kg
Gol darah :A

Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY

NIP. 19770621 200701 2 024

RENGAT

NO. / II / 812 / 2014
Nama :LILY AGUSTIEN,Amd.Kep
Tempat/Tgl Lahir :Rengat, 14 Agustus 1991
Pekerjaan :Perawat
Alamat :JL. Diponegoro, Pasar Kota
- Memenuhi persyaratanTes Perawat PTT
Berat badan : 52 Kg
Gol darah :A

Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY

NIP. 19770621 200701 2 024

RENGAT

NO.080 / II / 812 / 2014
Nama : R.VIVI HANDAYANI,A.Md.Keb
Tempat/Tgl Lahir : Rengat, 27 Februari 1991

Pekerjaan : Bidan
Alamat :JL. Kp. Besar Seberang
Berat badan : 55 Kg
Gol darah :A

Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY

NIP. 19770621 200701 2 024

RENGAT

NO. / II / 812 / 2014
Nama : R.VIVI HANDAYANI,A.Md.Keb
Pekerjaan : Bidan
Alamat :JL. Kp. Besar Seberang

Berat badan : 55 Kg
Gol darah :A

Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY

NIP. 19770621 200701 2 02

RENGAT

NO.089 / II / 812 / 2014
Nama :AZIZAH
Tempat/Tgl Lahir :Rengat, 28 Maret 1958
Pekerjaan :PNS
Alamat :JL.Sultan No. 284
- Memenuhi persyaratanPerpanjangan Perkreditan Bank

Berat badan : 65 Kg
Gol darah :O

Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY

NIP. 19770621 200701 2 024

RENGAT

NO.090 / II / 812 / 2014
Nama :AZWIR,SE
Pekerjaan : PNS
Alamat :JL.Sultan No. 284
- Memenuhi persyaratanPerpanjangan Perkreditan Bank
Berat badan : 71 Kg
Gol darah : B+
Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY

NIP. 19770621 200701 2 024

RENGAT

NO. 091 / II / 812 / 2014
Nama : YOPI HERIANI,Amd.Keb
Tempat/Tgl Lahir : Rengat, 19 April 1990
Pekerjaan : Bidan
Alamat :JL.DI Penjahitan
Berat badan : 50 Kg
Gol darah :A

Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY
NIP. 19770621 200701 2 024

RENGAT

NO. 092 / II / 812 / 2014
Nama : ROYMA,Amd.Keb
Pekerjaan : Bidan
Alamat :JL.Hang Tuah Gg Merak
Berat badan : 50 Kg
Gol darah :O

Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY

NIP. 19770621 200701 2 024

RENGAT

NO. 093 / II / 812 / 2014
Nama : SISKA MARCELENA,Amd.Keb
Tempat/Tgl Lahir : Sungai Beringin, 07 Maret 1991
Pekerjaan : Bidan
Alamat :JL.Hang Tuah No.151 Rengat
Berat badan : 55 Kg
Gol darah :O

Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY

NIP. 19770621 200701 2 024

RENGAT

NO.094 / II / 812 / 2014
Nama :TRIANA PUSPITA DEWI,Amd.Keb
Pekerjaan : Bidan
Berat badan : 05 Kg
Gol darah :O

Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY
NIP. 19770621 200701 2 024

RENGAT

NO.095 / II / 812 / 2014
Nama :SEPRIANTIKA,Amd.Keb
Tempat/Tgl Lahir :Air Molek, 29 September 1991
Pekerjaan : Bidan
Alamat :JL.Jendral Sudirman Air Molek
- Memenuhi persyaratanTest Bidan PTT
Berat badan : 96 Kg

Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY
NIP. 19770621 200701 2 024

RENGAT

NO. 095 / II / 812 / 2014
Nama : SEPRIANTIKA,Amd.Keb
Tempat/Tgl Lahir : Air Molek, 29 September 1991

Pekerjaan : Bidan
Alamat :JL.Jendral Sudirman Air Molek
- Memenuhi persyaratanTest Bidan PTT
Berat badan : 96 Kg

RENGAT

NO. / II / 812 / 2014
Nama :DEDI HERMANSYAH
Tempat/Tgl Lahir : Rengat, 17 Juni 1992
Pekerjaan : Perawat
Alamat :JL.inspektur koesen no.01 Rengat

- Memenuhi persyaratanTest Perawat (paramedis) PTT
Berat badan : 48 Kg
Gol darah :O

Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY

NIP. 19770621 200701 2 024
RENGAT

NO. / IV/ 812 / 2014
Nama :ARIF HIDAYAT ASRI
Tempat/Tgl Lahir :Bukit Tinggi,18 Januari 1991
Pekerjaan : PNS
Alamat :Jl.H.Ismail No.08 Rt.05 Rw.003 Kel. Sukabumi Selatan
- Memenuhi persyaratanMengikuti Diklat Prajab
Berat badan : 64 Kg
Gol darah : AB
Rengat, 30 April 2014

Kecamatan Rengat
dr. SYAFRIDA RIA

NIP. 19830515 201001 2 033

RENGAT
NO. 048 / I / 812 / 2014
Nama : WINDA HAYATI, Amd.Keb
Pekerjaan : Bidan
Alamat :Jl. Hanglekir
Berat badan : 60 Kg
Gol darah : A

Kecamatan Rengat
dr. SYAFRIDA RIA

NIP. 19830515 201001 2 033

RENGAT

NO. 048 / I / 812 / 2014
Nama : WINDA HAYATI, Amd.Keb
Pekerjaan : Bidan
Alamat :Jl. Hanglekir
Berat badan : 60 Kg
Gol darah : A

Kecamatan Rengat
dr. SYAFRIDA RIA

NIP. 19830515 201001 2 033

RENGAT

NO. / VIII/ 812 / 2014

Nama :BAGUS A’RASSY
Tempat/Tgl Lahir :Jakarta,05 Februari 1988
Pekerjaan : Honorarium
Alamat :Jl. Hangtuah. Sekip Hilir
- Memenuhi persyaratanPerlengkapan LO
Berat badan : 85 Kg
Gol darah : AB+
Rengat, 22 Agustus 2014

Kecamatan Rengat
dr. SYAFRIDA RIA

NIP. 19830515 201001 2 033

RENGAT

NO.125 / II / 812 / 2014
Nama : BASUKI WIHARYONO
Tempat/Tgl Lahir : Rengat, 13 Januari 1969
Alamat :Jl. Diponegoro No.42 Sekip Hulu Rengat
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa pada saat ini dalam keadaan S E H A Tdan tidak
perokok AKTIF .
Demikian keterangan tersebut dibuat,semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / XI / 812 / 2014
Nama :RICKY NOVRYANDI
Tempat/Tgl Lahir :Sei.Beringin, 28 November 1987
Alamat :JL.Hangtuah
Berat badan : 78 Kg
Gol darah : B

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / II / 812 / 2014
Nama : M.YANI
Tempat/Tgl Lahir : Sungai raya, 12 April 1979
Alamat :Sungai Raya
- Memenuhi persyaratanAnggota KPPS
Berat badan : 70 Kg
Gol darah : O

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / IV / 812 / 2014
Nama :ZAINUR SEPRIYANTO.Z
Tempat/Tgl Lahir : Sungai Pakning, 13 September 1995
Pekerjaan : Belum ada
Alamat :JL. Hos Cokro Aminoto Gg. UDKP
- Memenuhi persyaratanTest Brigadir Polisi
Berat badan : 65 Kg
Gol darah :O

Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY

NIP. 19770621 200701 2 024

RENGAT
NO. / IV / 812 / 2014
Nama :GURUH OKTA HUJANA
Tempat/Tgl Lahir :Kuningan, 08 Oktober 1994
Alamat :Jl. Azki Aris
- Memenuhi persyaratanTest Brigadir Polri
Berat badan : 55 Kg
Gol darah : AB

Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY

NIP. 19770621 200701 2 024

RENGAT

NO. / IV / 812 / 2014
Nama :SUCI LESTARI
Tempat/Tgl Lahir : Rengat, 27 Mei 1995
Pekerjaan :Pelajar
- Memenuhi persyaratanTest Polwan
Berat badan : 60 Kg
Gol darah : B+

Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY

NIP. 19770621 200701 2 024

RENGAT

NO. / IV / 812 / 2014

Nama :RINALDI APRIANSYAH PUTRA
- Memenuhi persyaratanMembuat SIM
Berat badan : 49 Kg
Gol darah : AB

Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY

NIP. 19770621 200701 2 024

RENGAT

NO. / IV / 812 / 2014
Nama :RISKA SAUMELIA
Pekerjaan :Pelajar
- Memenuhi persyaratanTest Polwan
Berat badan : 50 Kg
Gol darah : A

Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY

NIP. 19770621 200701 2 024

RENGAT

NO. /VIII/812 / 2014
Nama :SRI UTAMI
Tempat/Tgl Lahir :Tanjung Sari, 17 Mei 1987
Alamat :Tanjung Sari

Berat badan : 45Kg
Gol darah : AB

Kecamatan Rengat
dr. SYAFRIDA RIA

NIP. 19830515 201001 2 033

RENGAT

NO. /VIII/812 / 2014
Nama :AGUS PRIANTO
Tempat/Tgl Lahir :Jambi, 20 Agustus 1996
Alamat :Rawa Asri
Berat badan : 45 Kg
Gol darah : B+

Kecamatan Rengat
dr. SYAFRIDA RIA

NIP. 19830515 201001 2 033

RENGAT

NO. /VIII/812 / 2014
Nama :PUTRA BURHADINATA
Tempat/Tgl Lahir :Kp.Pulau 09 Februari 1998
Alamat :Kp.Pulau
- Memenuhi persyaratanMengikuti POPDA
Berat badan : 43 Kg
Gol darah : A+

Kecamatan Rengat
dr. SYAFRIDA RIA
NIP. 19830515 201001 2 033

RENGAT

NO. /III / 812 / 2014
Nama :SUWARSIH,S.Pd.SD
Tempat/Tgl Lahir :Pasir Kemilu, 06 Desember 1974
Pekerjaan :GBD Daerah
Alamat :JL.Kuantan Timur
- Memenuhi persyaratanPengangkatan Sebagai CPNS
Berat badan : 47 Kg
Gol darah : B

Kecamatan Rengat
dr. SYAFRIDA RIA

NIP. 19830515 201001 2 033
RENGAT

NO. /VIII / 812 / 2015
Nama :KHALIFAH
Tempat/Tgl Lahir :Rengat,20 Februari 1993
Alamat : Jl. Sultam Gg.Pintu Air
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa pada saat ini dalam kedaan S E H A T.
- Memenuhi persyaratanMembuat SIM C
Berat badan : 73 Kg
Gol darah : A

Kecamatan Rengat
dr. SYAFRIDA RIA

NIP. 19830515 201001 2 033
RENGAT

NO. / III / 812 / 2014
Nama :M.ALDI RAMDHANY
Tempat/Tgl Lahir :Jakarta 31 Januari 1997
Pekerjaan :Pelajar
Alamat :Pasir kemilu
- Memenuhi persyaratanMengikuti Seleksi Paskibraka 2014
Berat badan : 61 Kg
Gol darah : B

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / IV / 812 / 2014
Nama :HARYONO
Tempat/Tgl Lahir :Purworejo, 21 April 1980
Pekerjaan :Swasta
Alamat :Talang Mulya BT. Cenaku
- Memenuhi persyaratanPerpanjangan SIM C
Berat badan : 68 Kg
Gol darah :A

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT
NO. / IV / 812 / 2014
Nama :ELVI DIANI
Alamat :Jl. Sultan KM.4
- Memenuhi persyaratanPenerimaan Brigadir Polri
Berat badan : 43 Kg
Gol darah : A

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 260 / IV / 812 / 2014
Nama :RETNO RAKASIWI
Tempat/Tgl Lahir :Batu Panjang, 06 September 1986
Pekerjaan :PNS
Alamat :JL. T. Umar
- Memenuhi persyaratanMengikuti Diklat
Berat badan : 65 Kg
Gol darah : O

Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY

NIP. 19770621 200701 2 024

RENGAT

NO. / IX / 812 / 2014

Nama :WIDIA SAKTI PRIHANTO
Tempat/Tgl Lahir : Medan, 01 Oktober 1996
Alamat :Jl.Azki Aris
Berat badan : 70 Kg
Gol darah :O
Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY

NIP. 19770621 200701 2 024

RENGAT

NO. / IV / 812 / 2014
Nama :DAVID SIMANUNGKALIT
Tempat/Tgl Lahir :Curup, 07 Maret 1994
Alamat :Jl. Azki Aris
- Memenuhi persyaratanTest Polisi
Berat badan : 57 Kg
Gol darah : B+

Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY

NIP. 19770621 200701 2 024

RENGAT

NO. / III / 812 / 2014
Nama :SUPRIADI
Tempat/Tgl Lahir :Sungai Raya, 24 juli 1986
Pekerjaan :Honorer
Alamat :Sungai Raya
- Memenuhi persyaratanTESTCPNS
Berat badan : 50 Kg
Gol darah : A
Rengat,02 Mei 2014

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / V / 812 / 2014
Nama :RAFI’ UDDAROJAT
Tempat/Tgl Lahir : Rengat,29 Juli 1996
Jenis kelamin :Laki - Laki
Pekerjaan :Pelajar
Alamat :JL.Bina Karya
Berat badan : 56 Kg
Gol darah : A
Rengat,02 Mei 2014

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO./ XII / 812 / 2014
Nama :dr.FITTERA REZKI
Tempat/Tgl Lahir :Pekanbaru, 03 Mei 1989
Pekerjaan :Dokter Umum
Alamat :Air Molek
- Memenuhi persyaratanSurat Izin Praktek
Berat badan : 55Kg
Gol darah :O
Rengat,09 Desember2014
Kecamatan Rengat
dr. SYAFRIDA RIA
NIP. 19830515 201001 2 033

RENGAT

NO. / V / 812 / 2014
Nama :DINA DINIATI, ST
Tempat/Tgl Lahir :Kota Baru, 05 Oktober 1984
Alamat :Kota Baru Kec.Rakit Kulim
- Memenuhi persyaratanCPNS
Berat badan :46 Kg
Gol darah :B
Rengat, 19 Mei 2014

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
RENGAT

NO. / IX / 812 / 2014
Nama :RIYAN RIYANTO
Tempat/Tgl Lahir :Rengat, 29 Desember 1993
Alamat :JL.Bina Karya
Berat badan : 80 Kg
Gol darah :B

Kecamatan Rengat
dr. SYAFRIDA RIA

NIP. 19830515 201001 2 033.
RENGAT
Rengat 09 Juni 2014
Kepada Yth.
No : /440/VI/PKM/2014 Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal :Usulan Peserta Diklat TF Bidan, Kabupaten Indragiri Hulu
Perawat dan Dokter di-
Lampiran :- Pematang Reba
Berdasarkan informasi dari Kepala Seksi Sumber Daya Kesehatan & Akreditasi Dinas
Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu tanggal 04 Februari 2014 Perihal Permintaan Nama tenaga
fungsional UPT Puskesmas Sipayung, belum mengikuti diklat teknik fungsional maka dengan ini
kami mengajukan usulan nama peserta Diklat TF Bidan, Perawat dan dokter tahun 2014.
1. Nama :VERALIA KURNIAWATI,Amd.Keb
NIP :19770406 200701 2 010
Pangkat :Pengatur / II c
2. Nama :R. ERIANI,Amd.Keb

NIP :19800830 200012 2 001
Pangkat :Pengatur Tk I / II d
Rengat,09 Mei 2014

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / VII/ 812 / 2014
Nama :SIARMA Binti SIDE MUSSE SALMA
Tempat/Tgl Lahir :Sanglar, 10 Oktober 1973
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Alamat : Danau Rambai
- Memenuhi persyaratanCalon Jama’ah Haji
Tinggi badan : 147,5 Cm
Berat badan : 50 Kg
Gol darah : A+
Rengat,01 Juli 2014

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / VII / 812 / 2014
Nama :SITI FATIMAH, ST
Tempat/Tgl Lahir : Kampung Besar Seberang , 12 Juli 1988
Pekerjaan : Honorer
Alamat :Jl KP Baru No 60
- Memenuhi persyaratanPersyaratan CPNS
Berat badan : 47 Kg
Gol darah : O+
Rengat,01 Juli 2014

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT
Nama petugas Promkes dan UKS Puskesmas Sipayung :
1. Nama Petugas Program Promkes : MIMI AFRIANTI,SST

2. Nama Petugas Program UKS : SUDARSIH,Amd.KG
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas
SipayungKecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / VII / 812 / 2014
Nama :SRI RAHMITA
Tempat/Tgl Lahir :Pekanbaru, 04 Mei 1997
Pekerjaan :Pelajar
Alamat :Jl. Hangtuah Sei. Raya
Berat badan : 40 Kg
Gol darah : B
Rengat, 10 Juli 2014

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / VII / 812 / 2014
Nama :ASTI DWI PRIHARTINI
Pekerjaan :Pelajar
Alamat : Jl Sri Paduka No.11 Rengat
Berat badan : 50 Kg
Gol darah : O

Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY

NIP. 19770621 200701 2 024
RENGAT

NO. / VII / 812 / 2014
Nama : NIKE DESTRI ARDILLA,SE
Tempat/Tgl Lahir : Rengat, 17 Desember 1990
Pekerjaan : Honorer
Alamat :Jl. Hangtuah
- Memenuhi persyaratan Persyaratan CPNS
Berat badan : 46 Kg
Gol darah : A
Rengat,17 Juli 2014

Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY

NIP. 19770621 200701 2 024
RENGAT

NO. / VII / 812 / 2014
Nama : CHANDRA WIJAYA
Tempat/Tgl Lahir : TG. BATU, 03 Januari 1990
Alamat :Jl. Patimura
Berat badan : 51 Kg
Gol darah : O+
Rengat,17 Juli 2014

Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDY

NIP. 19770621 200701 2 024
RENGAT
NAMA PETUGAS P3K

ACARA GERAK JALAN pada 07 AGUSTUS 2014
1. FITRI YANTO
2. R.VIVI
3. ROMI JUMIHARDI
NB :

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / XII / 812 / 2014
Nama :ISKANDAR PUTRA
Tempat/Tgl Lahir :Sorek Satu, 05 Mei 1977
Alamat :JL.Sultan Gg.Raja Husin No.09
- Memenuhi persyaratanMembuat SIM
Berat badan : 50Kg
Gol darah : O

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT
PERHATIAN
Diminta untuk tidak membuang barang yang tidak berguna di sini.

Untuk barang pribadi mohon untuk tidak disimpan disini.
Mohon untuk kerja sama nya, atas perhatian terima kasih.

KepalaUPT Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT
NAMA TEAM ENTRI DATA BPJS
Ketua : Muhammad Zuhdi,SKM
Anggota :
 Murjuliyama,SE
 Veralia Kurniawati,Amd.Keb
 Trima Veronika,Amd.Keb
Petugas entri Pel.loket :Yogi Deterian
Petugas entri Pel.Polly : Ns.Riska Oktavianti,S.Kep
Petugas entri Pel.KIA : Yopi Heriani,Amd.Keb
Petugas entri Pel.Gigi : Sudarsih,Amd.KG
Petugas entri Pel.IGD : Ns.Zaimi Yulia Putri,S.Kep
Petugas entri Pel.Rawat Inap : Nila Kusuma,AMK
Petugas entri Pel.Poned : Helvera Yusnanti,Amd.Keb
Rengat, 26Juli 2014

Kepala UPT PuskesmasSipayung
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / VIII / 812 / 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini drDESSY RUSDY, dokter pemerintah padaUPT
Nama : JULIAN ARIF GUNAWAN
Alamat :Jl. Patimura
Berat badan : 60 Kg
Gol darah : A+

Kecamatan Rengat
dr. DESSY RUSDYNIP. 19770621

200701 2 024
RENGAT

NO. / VIII / 812 / 2014
Nama : RENI ADRIATI,S.Pd
Pekerjaan :PNS
Alamat :Jl. Sultan, No. 52
- Memenuhi persyaratanDiklat PLPG
Berat badan : 55 Kg
Gol darah : B+

Kecamatan Rengat

200701 2 024
RENGAT

NO. / VIII / 812 / 2014
Nama :HERIANTO
Tempat/Tgl Lahir :Kp.Pulau, 16 Oktober 1995
Alamat :Kp.Pulau
Berat badan : 39 Kg
Gol darah : O+

Kecamatan Rengat

200701 2 024
RENGAT

NO. / IX / 812 / 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini dr DESSY RUSDY, dokter pemerintah padaUPT
Nama : RATNA KOMALA SARI
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 16 Januari 1992
Alamat : Jln.Ade Irma Suryani
- Memenuhi persyaratanLO
Berat badan : 70 Kg
Gol darah : B

Kecamatan Rengat
dr.DESSY RUSDY
NIP. 19770621 200701 2 024
RENGAT

NO. / IX / 812 / 2014
Nama : ROZIKIN
Tempat/Tgl Lahir :Rengat, 01 Januari 1986
Pekerjaan :Honorer
Alamat : JL. Hang Tuah No. 227 Sei. Beringin
Berat badan : 55 Kg
Gol darah : AB

Kecamatan Rengat
dr.DESSY RUSDY
NIP. 19770621 200701 2 024
RENGAT

NO. / IX / 812 / 2014
Nama : MELLA MAIYESHA
Alamat : JL.R. Suprapto
Berat badan : 53 Kg
Gol darah : B

Kecamatan Rengat
dr.DESSY RUSDY
NIP. 19770621 200701 2 024
RENGAT

NO. / IX / 812 / 2014
Nama : ANDIS ANDRO PRATAMA
Pekerjaan :Belum AdA
Alamat : JL. Hang Lekir Gg. Sadar
Berat badan : 60 Kg
Gol darah : O

Kecamatan Rengat
dr.DESSY RUSDY
NIP. 19770621 200701 2 024
RENGAT

NO. / IX / 812 / 2014
Nama : FITRI AYU LESTARI
Tempat/Tgl Lahir : Rengat, 25 Maret 1993
Alamat : JL. Patimura Gg. Sejahtera No. 02
Berat badan : 42 Kg
Gol darah : A

Kecamatan Rengat
dr.DESSY RUSDY
NIP. 19770621 200701 2 024
RENGAT

NO. / IX / 812 / 2014
Nama : RIZA YULIANA
Pekerjaan :Honorer
Alamat : JL. Hang Tuah
Berat badan : 48 Kg
Gol darah : O

Kecamatan Rengat
dr.DESSY RUSDY
NIP. 19770621 200701 2 024
RENGAT

NO. / IX / 812 / 2014
Nama : TIA ARMI FATMA
Tempat/Tgl Lahir : Sei Beringin, 045 Juli 1994
Berat badan : 48 Kg
Gol darah : O

Kecamatan Rengat
dr.DESSY RUSDY
NIP. 19770621 200701 2 024
RENGAT

NO. / IX / 812 / 2014
Nama : GUNAWAN
Pekerjaan :Swasta
Alamat : JL. Rawa Makmur
Berat badan : 65 Kg
Gol darah : B

Kecamatan Rengat
dr.DESSY RUSDY
NIP. 19770621 200701 2 024
RENGAT

NO. / IX / 812 / 2014
Nama : MEILITA YONA
Alamat : JL. Sultan
Berat badan : 43 Kg
Gol darah : O

Kecamatan Rengat
dr.DESSY RUSDY
NIP. 19770621 200701 2 024
RENGAT

NO. / IX / 812 / 2014
Nama : SUHENDANG PRAMONO
Berat badan : 67 Kg
Gol darah : B

Kecamatan Rengat
dr.DESSY RUSDY
NIP. 19770621 200701 2 024
RENGAT

NO. / IX / 812 / 2014
Nama : RIDHO GUNAWAN
Tempat/Tgl Lahir : Rengat, 24 Desember 1990
Pekerjaan : Honorer
Alamat : JL.hang Lekir
Berat badan : 68 Kg
Gol darah : O

Kecamatan Rengat
dr.DESSY RUSDY
NIP. 19770621 200701 2 024
RENGAT

NO. / IX / 812 / 2014
Nama : ELYN WAGIA,SE
Tempat/Tgl Lahir : Sei. Guntung, 17 Maret 1989
Pekerjaan : Honorer
Alamat : JL. Sultan Km. 4 Kp. Dagang
- Memenuhi persyaratanOFFICER PORPROV
Berat badan : 55 Kg
Gol darah : A

Kecamatan Rengat
dr.DESSY RUSDY
NIP. 19770621 200701 2 024
PEMERINTAH KABUPATENINDRAGIRI HULU
RENGAT

NO. / XI / 812 / 2014
Nama : NITA VALINDA HARAHAP,Amd.Keb
Tempat/Tgl Lahir : Pematang Siantar, 12 November 1992
Pekerjaan :Bidan
Alamat :Sungai Akar
- Memenuhi persyaratanMengikuti TEST PTT
Berat badan : 56 Kg
Gol darah : O
Rengat,26 November2014
Kecamatan Rengat
dr.DESSY RUSDY
NIP. 19770621 200701 2 024
RENGAT

NO. / IV / 812 / 2015
Nama : DARWANTO
Tempat/Tgl Lahir :Sipispis, 18 Juli 1961
Alamat :JL.Kuantan Timur RT.01 RW.01
- Memenuhi persyaratanCalon Anggota PPS
Belum / tidak memenuhi syarat untuk ................
Berat badan : 90 Kg
Gol darah : O

Kecamatan Rengat
dr.DESSY RUSDY
NIP. 19770621 200701 2 024
RENGAT

Nomor :/PKM/441/I/2015 Kepada Yth:
Lampiran : - BapakKepala Dinas Kesehatan
Perihal:Nama Bidan Koordinator c/q.Kabid Promkes Kesga
Di-
Tempat
Dengan ini kami kirimkan kepada Bapak nama Bidan Koordinator UPT Puskesmas Sipayung
untuk dapat di SK kan.
NAMA :DEWI SUSANTI,Amd.Keb

NIP : 19730516 199201 2 001
Pangkat/Gol : Penata/ III c
Jabatan : Bidan Koordinator UPT Puseksmas Sipayung
Demikianlah kami kirimkan nama Bidan Koordinator UPT Puskesmas Sipayung. Atas
perhatian dan pertimbangan Bapak kami ucapkan terimakasih.
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr.M.SOBRI
NIP.19660601 199603 1 001
RENGAT
JADWAL PETUGAS SUPIR AMBULANCE
NO NAMA NO HP JADWAL
1 FITRIYANTO 082171252590 MINGGU I & III
2 AFAN HIKMANTO 082382248909 MINGGU II & IV
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr.M.SOBRI
NIP.19660601 199603 1 001
RENGAT
Nomor : /PKM/440/I/2014 Kepada Yth :

Lampiran :1 Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permintaan VAR Kabupaten Indragiri Hulu
Kepala Bindang P2PL
dI-
Pematang Reba
Dengan Hormat,
Bersama ini kami laporkan kepada Bapak/Ibu bahwa pada tanggal 22 Januari 2015 di Desa
Sekip Hulu Rengat telah terjadi kasus gigitan Kucing, dan telah memnggit 1 (Satu) orang atas
nama:
1. Nama : Ny.SUNAINA
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : JL.R.Suprapto
Untuk itu kami mohon bantuanny aagar diberikan vaksin Anti Rabies(VAR) sebanyak 1
(satu) paket.
Demikian kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui
dr.M.SOBRI
NIP.19660601 199603 1 001
RENGAT
Nomor :/440 /PKM/II/2015 Kepada Yth.

Lampiran : 2 lembar Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Perihal : Peminjaman Inventaris Di
Rengat
Sehubungan dengan diadakannya seminar Gizi LOVAMIL, yang

dilaksanakan oleh PT. KALBE FARMA maka dengan ini pihak yang bersangkutan
membutuhkan salah satu alat yang dapat mendukung dalam acara tersebut yaitu
berupa Infokus.
Apabila selama dalam peminjaman alat tersebut rusak, maka kami sebagai
peminjam bertanggung jawab terhadap kerusakan tersebut.
Dengan ini kami pihak peminjam ( PT. KALBE FARMA) berharap dapat
meminjam alat Infokustersebut dengan pihak UPT Puskesmas Sipayung di
Kecamatan Rengat selama 3 hari terhitung tanggal peminjaman 25,26 dan 28
Februari 2015.

Pihak Yang Meminjam
( LAMTIUR)
Tembusan :
1. UPT Puskesmas Sipayung Kec. Rengat
2. PT. KALBE FARMA
USAHA AIR TAHU YANA

KAMPUNG PULAU RT.07 RW.04
RENGAT
Nomor : Kepada Yth :

Lampiran : PERINDAK KOP
Perihal : Permohonan Bantuan Mesin
Penggiling & mesin pemeras
Dengan Hormat,
Ketua :YANA
Wakil :JASMANIAR
Bendahara :SUHAINI
Sekretaris :ENNI YUSNITA
Anggota :1.NOVI ERIATI
2.HANA MARLIANA
3.ZENNY ZULIANA
4.IIM RASYID
PEMOHON
YANA
RENGAT
Rengat, 28 Maret 2016
Kepada Yth
Nama : MAHDALENA,AMG
Nip : 19730512 200012 2 002
Unit Kerja :UPT Puskesmas Sipayung
Mengetahui
Dr.M.SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / XII / 812 / 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. DESSY RUSDI, dokter pemerintah padaUPT
Nama :WIFA RIZKA
Tempat/Tgl Lahir :Rengat, 29 November 1998
Pekerjaan :Pelajar
Alamat :JL. R. Suprapto
Berat badan : 84 Kg
Gol darah : O+
Rengat,24Mei 2015
Kecamatan Rengat
dr. Dessy Rusdi

NIP. 19770621 200701 2 024
RENGAT

NO. / VI / 812 / 2016
Nama :DIANA SEFTRIVO PUTRI
Pekerjaan : Honor
Alamat : JL.UDKP Gg.Laksamana
Memenuhi persyaratanMengikuti Pertukaran Mahasiswa
Berat badan : 59 Kg
Gol darah : B
Rengat,18 Juni 2016

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / VIII / 812 / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini dr M. SOBRI, dokter pemerintah padaUPT Puskesmas
Nama :VINNY MULARAHMAWATI
Alamat :JLSultan
Berat badan : 46 Kg
Gol darah :O

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / X / 812 / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini dr M. SOBRI, dokter pemerintah padaUPT Puskesmas
Nama :HAVIS ANDIKA PUTRA
Alamat :Jln. Azki Aris
- Memenuhi persyaratanMembuat SIM A dan SIM C
Berat badan : 80 Kg
Gol darah :O
Rengat,28 Oktober 2016

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / IX / 812 / 2016
Nama : ASEP KURNIAWAN
Alamat : JL.Kuantan Timur
Berat badan : 64 Kg
Gol darah : O+

Kecamatan Rengat
dr. SYAFRIDA RIA

NIP. 19830515 201001 2 033.
RENGAT

NO. 812/PKM SIPAYUNG/
Nama : INGGRID RISKI LIANA
Alamat :JL. Rawa Makmur
- Memenuhi persyaratanPembuatan STR Bidan
Belum / tidak memenuhi syarat untuk ................
Tinggi badan :150Cm
Berat badan : 60 Kg
Gol darah : O

Kecamatan Rengat
dr.DESSY RUSDY
NIP. 19770621 200701 2 024
RENGAT

Nama : MISNAWATI, S.Pd.i
Pekerjaan : Guru Bimbel
Alamat : JL. Kuantan Timur
- Memenuhi persyaratan Anggota KPPS
Berat badan : 80 Kg
Golongan Darah : A+
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Rengat,26 Mei 2018

Kecamatan Rengat
dr.DESSY RUSDY
NIP. 19770621 200701 2 024
RENGAT

Nama : RITA AFRIANI
Pekerjaan : Guru
Alamat : JL. Teuku Umar No 97
Berat badan : 66 Kg
Golongan Darah : O
Rengat,17 Mei 2018

Kecamatan Rengat
dr.DESSY RUSDY
NIP. 19770621 200701 2 024
RENGAT

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. M.SOBRI, dokter pemerintah padaUPT
Nama : AHMAD ZUBEIR
Tempat/Tgl Lahir :Sayurmatinggi, 06 Maret 1973
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat :JL. Kuantan Babu, RT 13 RW 06
- Memenuhi persyaratanPerpanjangan Kontrak Kerja
Berat badan : 61 Kg
Gol darah : O
Rengat, 18 Desember2017
Kecamatan Rengat
dr.M.SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 812/PKM SIPAYUNG/ VII/
Nama : LOZY EFRIMA
Tempat/Tgl Lahir :Taluk Kuantan, 20 April 1991
Alamat :Sei.Beringin
- Memenuhi persyaratanMmelamar Pekerjaan
Berat badan : 58 Kg
Gol darah : O

Kecamatan Rengat
dr.SYAFRIDA RIA
NIP. 19830515 201001 2 033

RENGAT

NO. 812/PKM SIPAYUNG/ VIII/ /2017
Nama : YESSI PRIMADONA EZA, S.Farm.Apt
Tempat/Tgl Lahir :Rengat, 22 JANUARI 1982
Pekerjaan : Apoteker
Alamat :JL. AR. Hakim No.72 Rengat
- Memenuhi persyaratanPengurusan SIPA Puskesmas
Berat badan : 68 Kg
Gol darah : A

Kecamatan Rengat
dr.M.SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 812/PKM SIPAYUNG/VI/
Nama : RISKI HALIM
Tempat/Tgl Lahir : Air Molek, 16 April 1995
Alamat : Sungai Raya RT 002 RW 001
Berat badan : 75 Kg
Gol darah : B+
Rengat, 26 Juni 2018

Kecamatan Rengat
dr.SYAFRIDA RIA
NIP. 19830515 201001 2 033
RENGAT

NO. 812/PKM SIPAYUNG/V/
Nama : SRIBUDI YERI
Alamat : JL. D.I Panjaitan
- Memenuhi persyaratan Pendaftaran KPPS
Berat badan : 53 Kg
Gol darah : A+
Rengat, 19 Mei 2018

Kecamatan Rengat
dr.SYAFRIDA RIA
NIP. 19830515 201001 2 033
RENGAT

Nama : ARIEF SYAHPUTRA
Alamat :JL.Hang Tuah
Berat badan : 80 Kg
Gol darah : B

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP.19660601 199603 1 001
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
RENGAT

NO.812/PKM SIPAYUNG/
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. SYAFRIDA RIA, dokter pemerintah padaUPTD
Nama :SUJARWO
Tempat/Tgl Lahir :K.Tungkal, 07 September 1994
Pekerjaan : Banpol PP INHU
Alamat :JL. Hangtuah
- Memenuhi persyaratanPendataan Ulang Bampol PP
Berat badan :101Kg
Gol darah : O+

Dokter UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat
dr.SYAFRIDA RIA
NIP. 19830515 201001 2 033
RENGAT
JADWAL PEMBINA APEL UPT PUSKESMAS SIPAYUNG

BULAN APRIL 2017
NO NAMA TANGGAL
1 MUHAMMAD ZUHDI, SKM SELASA, 04 APRIL 2017
2 dr. SYAFRIDA RIA KAMIS, 06 APRIL 2017
3 dr. RENDI HARIADI SELASA, 11 APRIL 2017
4 Hj. EFA DALILA KAMIS, 13 APRIL 2017
5 DEWI SUSANTI, Amd.Keb SELASA, 18 APRIL 2017
6 MERCY TIARMAULI BR H KAMIS, 20 APRIL 2017
7 HARTATIK, AMAK SELASA, 25 APRIL 2017
8 NELLY YULIANA, Amd.Kep KAMIS, 27 APRIL 2017
9 VERALIA KURNIAWATI, Amd.Keb SELASA, 02 MEI 2017
10 WIWIN HARDIANTO KAMIS, 04 MEI 2017
11 GUSTIANDA SELASA, 09 MEI 2017
NO NAMA TANGGAL
1 dr.M.SOBRI RABU, 05 APRIL 2017
2 drg. RIZAWATI, M.Si JUM’AT, 07 APRIL 2017
3 dr. DESSY RUSDY RABU, 12 APRIL 2017
4 dr. TRIADE MARTHENDRO RABU, 19 APRIL 2017
5 Hj. ASRAINI JASDA, SST JUM’AT, 21 APRIL 2017
6 Hj. YUNI ARNI, SST RABU, 26 APRIL 2017
7 MAHDALENA, AMG JUM’AT, 28 APRIL 2017
8 SANTY RIKA MARBUN, SKM RABU, 03 MEI 2017
9 MIMI AFRIANTI, SST JUM’AT, 05 MEI 2017
10 ASMIRA, Amd.Keb RABU, 10 MEI 2017
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP.19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 812/PKM SIPAYUNG/ IX/ /2017
Nama : DHEA FAMELIA RASIO
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat :JL. AR Hakim

Berat badan : 62Kg
Gol darah : B+

Kecamatan Rengat
dr.M.SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT
NO NAMA TANGGAL
1 MUHAMMAD ZUHDI, SKM SELASA, 16 MEI 2017
2 dr. SYAFRIDA RIA KAMIS, 18 MEI 2017
3 dr. RENDI HARIADI SELASA, 23 MEI 2017
4 Hj. EFA DALILA SELASA, 30 MEI 2017
5 DEWI SUSANTI, Amd.Keb SELASA, 06 JUNI 2017
6 MERCY TIARMAULI BR H KAMIS, 08 JUNI 2017
7 HARTATIK, AMAK SELASA, 13 JUNI 2017
8 NELLY YULIANA, Amd.Kep KAMIS, 15 JUNI 2017
9 VERALIA KURNIAWATI, Amd.Keb SELASA, 20 JUNI 2017
10 WIWIN HARDIANTO KAMIS, 22 JUNI 2017
11 GUSTIANDA SELASA, 04 JULI 2017
NO NAMA TANGGAL
1 dr.M.SOBRI JUM’AT, 12 MEI 2017
2 drg. RIZAWATI, M.Si RABU, 17 MEI 2017
3 dr. DESSY RUSDY JUM’AT, 19 MEI 2017
4 dr. TRIADE MARTHENDRO RABU, 24 MEI 2017
5 Hj. ASRAINI JASDA, SST JUM’AT, 26 MEI 2017
6 Hj. YUNI ARNI, SST RABU, 31 MEI 2017
7 MAHDALENA, AMG JUM’AT, 02 JUNI 2017
8 SANTY RIKA MARBUN, SKM RABU, 07 JUNI 2017
9 MIMI AFRIANTI, SST JUM’AT, 09 JUNI 2017
10 ASMIRA, Amd.Keb RABU, 14 JUNI 2017
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP.19660601 199603 1 001

RENGAT

BULAN JULI 2017
NO NAMA TANGGAL
1 MUHAMMAD ZUHDI, SKM KAMIS, 06 JULI 2017
2 dr. SYAFRIDA RIA SELASA, 11 JULI 2017
3 dr. RENDI HARIADI KAMIS, 13 JULI 2017
4 Hj. EFA DALILA SELASA, 18 JULI 2017
5 DEWI SUSANTI, Amd.Keb KAMIS, 20 JULI 2017
6 MERCY TIARMAULI BR H SELASA, 25 JULI 2017
7 HARTATIK, AMAK KAMIS, 27 JULI 2017
NO NAMA TANGGAL
1 dr.M.SOBRI JUM’AT, 16 JUNI 2017
2 drg. RIZAWATI, M.Si RABU, 21 JUNI 2017
3 dr. DESSY RUSDY RABU, 05 JULI 2017
4 dr. TRIADE MARTHENDRO JUM’AT, 07 JULI 2017
5 Hj. ASRAINI JASDA, SST RABU, 12 JULI 2017
6 Hj. YUNI ARNI, SST JUM’AT, 14 JULI 2017
7 MAHDALENA, AMG RABU, 19 JULI 2017
8 SANTY RIKA MARBUN, SKM JUM’AT, 21 JULI 2017
9 MIMI AFRIANTI, SST RABU, 26 JULI 2017
10 ASMIRA, Amd.Keb JUM’AT, 28 JULI 2017
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP.19660601 199603 1 001

RENGAT

BULAN SEPTEMBER 2017
NO NAMA TANGGAL
1 MUHAMMAD ZUHDI, SKM KAMIS, 07 SEPTEMBER 2017
2 dr. SYAFRIDA RIA SELASA, 12 SEPTEMBER 2017
3 dr. RENDI HARIADI KAMIS, 14 SEPTEMBER 2017
4 Hj. EFA DALILA SELASA, 19 SEPTEMBER 2017
5 DEWI SUSANTI, Amd.Keb SELASA, 26 SEPTEMBER 2017
6 MERCY TIARMAULI BR H KAMIS, 28 SEPTEMBER 2017
7 HARTATIK, AMAK SELASA, 03 OKTOBER 2017
NO NAMA TANGGAL
1 dr.M.SOBRI RABU, 06 SEPTEMBER 2017
2 drg. RIZAWATI, M.Si JUM’AT, 08 SEPTEMBER 2017
3 dr. DESSY RUSDY RABU, 13 SEPTEMBER 2017
4 dr. TRIADE MARTHENDRO JUM’AT, 15 SEPTEMBER 2017
5 Hj. ASRAINI JASDA, SST RABU, 20 SEPTEMBER 2017
6 Hj. YUNI ARNI, SST JUM’AT, 22 SEPTEMBER 2017
7 MAHDALENA, AMG RABU, 27 SEPTEMBER 2017
8 SANTY RIKA MARBUN, SKM JUM’AT, 29 SEPTEMBER 2017
9 MIMI AFRIANTI, SST RABU, 04 OKTOBER 2017
10 ASMIRA, Amd.Keb JUM’AT, 06 OKTOBER 2017
Mengetahui
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP.19660601 199603 1 001
RENGAT

No. /PKM SIPAYUNG/III /2018
Nama : EM RAFIKA
Tempat/Tgl Lahir : Sei. Kemiri , 15 Oktober 1989
Pekerjaan : Honorer Banpol PP
Alamat : Sei Kemiri
- Memenuhi persyaratanPendataan Ulang Banpol PP
Berat badan : 48 Kg
Gol darah : B

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

No. /PKM SIPAYUNG/III/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. M. SOBRI, dokter pemerintah padaUPTD
Nama : RIO
Tempat/Tgl Lahir :Kelayang, 1 Januari 1995
Alamat :Sungai Beringin
Berat badan : 65 Kg
Gol darah : AB+

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. TRIADE MARTHENDRO, dokter pemerintah
padaUPT Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan. dengan ini
Nama : PAINO
Pekerjaan : Honorer
Alamat :JL. Teuku Umar
Berat badan : 100 Kg
Gol darah : B

Kecamatan Rengat
dr. TRIADE MARTHENDRO

RENGAT

Nama : BUDI HERMANTO
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat :Kampung Dagang Rengat
Berat badan : 64 Kg
Gol darah : B

Kecamatan Rengat

RENGAT

Nama : ARDIANSAH
Tempat/Tgl Lahir : Rengat, 22 November 1995
Pekerjaan : Honorer
Alamat : JL. Pulau Jambu Kampung Pulau
- Memenuhi persyaratan Pendaftaran d KPPS
Berat badan : 85 Kg
Gol darah : O
Rengat, 02 Mei 2018

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nama : BUDI INDRA MUKTI
Alamat : JL. Datuk Sarimin
- Memenuhi persyaratan Pendaftaran KPPS
Berat badan : 75 Kg
Gol darah : B

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nama : SRI SUNDARI
Tempat/Tgl Lahir : Rengat, 24 Juli 1975
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Kuantan Timur No. 45 Rengat
Tinggi badan : 158,5 Cm
Berat badan : 67 Kg
Gol darah : AB
Rengat, 14 Mei 2018

Kecamatan Rengat

RENGAT

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Monica Novita Lumban Tobing, dokter
pemerintah padaUPT Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dalam
hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan. dengan ini
Nama : DEVI JULISCA SARI
Tempat/Tgl Lahir : Rengat, 21 Juli 1999
Alamat : JL. Patimura Rengat
- Memenuhi persyaratan Melanjutkan Pendidikan

Berat badan : 52 Kg
Gol darah : O
Rengat, 4 Juli 2018

Kecamatan Rengat
dr. Monica Novita Lumban Tobing

RENGAT

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. SYARIFAH MERISA DEWI, dokter pemerintah
Nama : PUTRA DONI ARIANSYAH
Tempat/Tgl Lahir : Pasir Kemilu, 25 Juli 1991
Alamat : JL. Kuantan Timur
- Memenuhi persyaratan Pengawas TPS

Berat badan : 64 Kg
Gol darah : A
Rengat, 25 Mei 2018

Kecamatan Rengat
dr. SYARIFAH MERISA DEWI

RENGAT

Nama : AIRINE YULIANDA
Tempat/Tgl Lahir : Lirik, 18 Juli 1989
Pekerjaan : Dosen
- Memenuhi persyaratan Pengawas TPS

Berat badan : 50 Kg
Gol darah : A
Rengat, 25 Mei 2018

Kecamatan Rengat

RENGAT

pada UPTD Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dalam hal ini
Nama : AGUSTIN SUMARNI
Tempat/Tgl Lahir : Rengat, 20 Agustus 1997
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Pasir Kemilu
- Memenuhi persyaratan PTPS
Berat badan : 77 Kg
Gol darah : A+
Rengat, 28 Mei 2018

Kecamatan Rengat

RENGAT

Nama : DARMAWI
Tempat/Tgl Lahir : Sei Raya, 12 April 1963
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Sei. Raya
- Memenuhi persyaratan Pendaftaran haji
Berat badan : 60 Kg
Gol darah : AB
Rengat, 2 Juli 2018

Kecamatan Rengat

RENGAT

Nama : ERNA WATI
Tempat/Tgl Lahir : Sei Raya, 13 September 1971
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sei. Raya
- Memenuhi persyaratan Pendaftaran haji
Berat badan : 70 Kg
Gol darah : O
Rengat, 2 Juli 2018

Kecamatan Rengat

Upt Puskesmas Sipayung: Pemerintah Kabupaten Indragiri Hulu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Upt Puskesmas Sipayung: Pemerintah Kabupaten Indragiri Hulu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DAFTAR HADIR UPT PUSKESMAS SIPAYUNG

NO NAMA TANDA TANGAN

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : RAHMAT IRFAN

Tempat/Tgl Lahir :Palembang, 21 Januari 1996

Jenis kelamin :Laki-Laki

Pekerjaan : Belum Ada

Alamat :Jl. Kuantan Timur

Atas Permintaan : Sendiri

- Memenuhi persyaratanSeleksi PANWASCAM

- Belum / tidak memenuhi syarat untuk .................

Yang tersebut dalam kelas D dalam lampiran A.1 ’keuringsereglement’

Tinggi badan : 162 Cm

Berat badan : 64Kg

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Tempat/Tgl Lahir :PL.Rambai, 19 November 1971

Jenis kelamin :Laki-laki

Pekerjaan :Karyawan Honorer

Alamat :JL. Narasinga

Atas Permintaan : Sendiri

- Memenuhi persyaratanMemperpanjang Kontrak Kerja

- Belum / tidak memenuhi syarat untuk .................

Yang tersebut dalam kelas D dalam lampiran A.1 ’keuringsereglement’

Tinggi badan : 170 Cm

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : RENDI MAHENDRA

Tempat/Tgl Lahir :Rengat, 26 September 1999

Jenis kelamin :Laki-Laki

Pekerjaan : Belum Ada

Alamat :JL. Kuantan Timur - Rengat

Atas Permintaan : Sendiri

- Memenuhi persyaratanMelamar Pekerjaan

- Belum / tidak memenuhi syarat untuk .................

Yang tersebut dalam kelas D dalam lampiran A.1 ’keuringsereglement’

Tinggi badan : 170Cm

Gol darah :B+

Rengat, 23 Mei 2017

dr. DESSY RUSDY

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : ANGGA SETIANTO

Tempat/Tgl Lahir :Padang, 26 Agustus 1997

Jenis kelamin :Laki-laki

Pekerjaan : Belum Ada

Alamat :JL. Teuku Umar No 06

Atas Permintaan : Sendiri

- Memenuhi persyaratanMelamar Pekerjaan

- Belum / tidak memenuhi syarat untuk .................

Yang tersebut dalam kelas D dalam lampiran A.1 ’keuringsereglement’

Tinggi badan : 175 Cm

Rengat,08 Desember 2017

dr. SYAFRIDA RIA

telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : ARIF HIDAYAT ASRI

Tempat/Tgl Lahir :Bukit Tinggi, 18 Januari 1991

Jenis kelamin :Laki-Laki

Alamat :JL. Hos Cokroaminoto Gg. Gafuri Rengat