PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

RUMAH SAKIT UMUM SULTAN SULAIMAN

Jalan Negara Km.58 No.315 Telp. 0621-42100 Fax. 0621-442022 Email: rsuss_sergai@yahoo.co.id
SEI RAMPAH – SUMATERA UTARA Kode Pos - 20695

FORMULIR LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR : 143 / MENKES / VII / 1977
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor :

Dokter Penguji Tersendiri Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Rumah Sakit Umum Daerah Sultan
Sulaiman Kabupaten Serdang Bedagai, yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor : KP.04.05/4/1592/2020 tanggal : 04 Juni 2020, dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya, menerangkan bahwa :
Nama : TRI AMELIA SAM Nama Kecil : Meli
NIP : 19860523 202012 2 001 Karpeg :-
Pekerjaan : Guru Gol/ Ruang : Penata Muda / III.a
Unit Kerja : SDN 102056 Nagur Kec. Tanjung Beringin
Alamat : Dusun II Desa Cempedak Lobang Kec. Sei Rampah Kab. Serdang Bedagai

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan : Sekretaris Daerah Kabupaten Serdang Bedagai dengan
Nomor Surat : 18.33 / 800 / 6240 /2022 dan berpendapat bahwa yang diperiksa:
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis perkerjaan pada umumnya.
b. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan syarat untuk (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan atau
ditolak sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai pegawai negeri sipil atau ditolak.
f. Melengkapi berkas persyaratan usulan menjadi Pegawai Negeri Sipil (100%).

Hasil pengujian Kesehatann ini diberikan atas nama DPT (Peraturan Penguji Kesehatan Nomor : 26
tanggal 30 April 1977).

Sei Rampah, 07 November 2022

Tim Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri
RSUD Sultan Sulaiman Kab. Serdang Bedagai

dr. Aini Pertiwi, Sp.PD

NIP. 19741212 200903 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
RUMAH SAKIT UMUM SULTAN SULAIMAN
Jalan Negara Km.58 No.315 Telp. 0621-42100 Fax. 0621-42022 Email: rsuss_sergai@yahoo.co.id
SEI RAMPAH – SUMATERA UTARA Kode Pos - 20695

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Endah Tri Lestari, Sp.KJ
SIP : 0035/30/VIII/DPMP2TSP-SB/2018
Jabatan : Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa
Instansi : RSUD Sultan Sulaiman Kabupaten Serdang Bedagai

Telah melakukan pemeriksaan psikiatrik pada Tanggal : 04 Bulan : 11 Tahun : 2022 Terhadap:
Nama : TRI AMELIA SAM
Tempat/ Tanggal Lahir : Cempedak Lobang, 23-05-1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S-1
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Alamat : Dusun II Desa Cempedak Lobang Kec. Sei Rampah Kab. Serdang
Bedagai

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa saat ini:

1. Psikopatologi : Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/ gejala gangguan jiwa yang bermakna dan
dapat mengganggu aktivitas kehidupan sehari-hari.
2. Kepribadian : Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/ gejala gangguan kepribadian yang
bermakna dan dapat mengganggu aktivitas kehidupan sehari-hari.

Demikian Surat keterangan Pemeriksaan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :
“MELENGKAPI PERSYARATAN PENGANGKATAN CPNS MENJADI PNS”.

Sei Rampah, 04 November 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Endah Tri Lestari, Sp.KJ

NIP. 19770328 200604 2 013