Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

RUMAH SAKIT UMUM SULTAN SULAIMAN


Jalan Negara Km.58 No.315 Telp. 0621-42100 Fax. 0621-42022 Email: rsuss_sergai@yahoo.co.id
SEI RAMPAH – SUMATERA UTARA Kode Pos - 20695

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : / /SKBS/RSUD.SS/III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Sultan
Sulaiman Kabupaten Serdang Bedagai dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : EILEEN PRISCILLA SIMANJORANG


Tempat/ Tgl Lahir : Medan, 16-01-2008
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 45 Kg
Golongan Darah : - AB
Alamat : Dusun XIV Perumnas Firdaus, Desa Firdaus, Kec. Sei Rampah, Kab.
Serdang Bedagai

Menurut pemeriksaan saya, nama tersebut diatas benar SEHAT JASMANI pada saat ini.
Surat keterangan Dokter ini dipergunakan untuk : “SELEKSI PENERIMAAN PESERTA
DIDIK BARU (SPPDB) ASRAMA YAYASAN TB SOPOSURUNG”.
Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sei Rampah, 14 Maret 2022


Dokter yang memeriksa,

dr. Aini Pertiwi, Sp.PD


NIP. 19741212 200903 2 006

Anda mungkin juga menyukai