PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor: /812/PKM.SPYG/2020

BUKAN SURAT BEBAS COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. SYARIFAH MERISA DEWI , dokter

pemerintah pada UPTD Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri

Hulu dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah

diucapkan. dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : YUDHA TARUNA

Tempat/Tgl Lahir : Rengat, 11 November 2001

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jl. Hangtuah

Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa pada saat ini dalam keadaan S E H A T

Memenuhi persyaratan untuk Sekolah Akademi Pelayaran

Belum / tidak memenuhi syarat untuk .................

-
Yang tersebut dalam kelas D dalam lampiran A.1 ’keuringsereglement’

Tinggi badan : 166 Cm Tekanan Darah : 118/70 MmHg

Berat badan : 42 Kg Rapid Test : Tidak Dilakukan

Gol darah :A Swab PCR : Tidak Dilakukan

Rengat, 09 Juni 2020

Dokter UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. SYARIFAH MERISA DEWI

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor: /812/PKM.SPYG/2020

BUKAN SURAT BEBAS COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. ADE MULIANI, dokter pemerintah pada

UPTD Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dalam hal ini

menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan. dengan

ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : CINDY YULIANINGSIH

Tempat/Tgl Lahir : Pasir Kemilu, 05 Juni 2005

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jl. Kuantan Timur

Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa pada saat ini dalam keadaan S E H A T.

Memenuhi persyaratan untuk Melanjutkan Pendidikan SMK

Belum / tidak memenuhi syarat untuk .................

Yang tersebut dalam kelas D dalam lampiran A.1 ’keuringsereglement’

Tinggi badan : 159 Cm

Berat badan : 44 Kg

Gol darah :O

TekananDarah : 104/74 MmHg

Rengat, 11 Juni 2020

Dokter UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. ADE MULIANI

NIP.19690727 200212 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor: /812/PKM.SPYG/2020

BUKAN SURAT BEBAS COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. ADE MULIANI, dokter pemerintah pada

UPTD Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dalam hal ini

menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan. dengan

ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : ZAHIRA RATU NAYLA

Tempat/Tgl Lahir : Rengat, 16 Desember 2004

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jl. Bina Karya

Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa pada saat ini dalam keadaan S E H A T.

Memenuhi persyaratan untuk Melanjutkan Pendidkan SMK

Belum / tidak memenuhi syarat untuk .................

Yang tersebut dalam kelas D dalam lampiran A.1 ’keuringsereglement’

Tinggi badan : 152 Cm

Berat badan : 57 Kg

Gol darah : AB

TekananDarah : 128/72 MmHg

Rengat, 08 Juni 2020

Dokter UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. ADE MULIANI

NIP.19690727 200212 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor: /812/PKM.SPYG/2020

BUKAN SURAT BEBAS COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. ADE MULIANI, dokter pemerintah pada

UPTD Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dalam hal ini

menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan. dengan

ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : KARSINA

Tempat/Tgl Lahir : Rengat, 31 Desember 1978

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Paskem

Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa pada saat ini dalam keadaan S E H A T.

Memenuhi persyaratan untuk

Belum / tidak memenuhi syarat untuk .................

Yang tersebut dalam kelas D dalam lampiran A.1 ’keuringsereglement’

Tinggi badan : 159 Cm

Berat badan : 47 Kg

Gol darah :A

TekananDarah : 103/ 83 MmHg

Rengat, 08 Juni 2020

Dokter UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. ADE MULIANI

NIP.19690727 200212 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor: 432/812/PKM.SPYG/2020

BUKAN SURAT BEBAS COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. ADE MULIANI, dokter pemerintah pada

UPTD Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dalam hal ini

menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan. dengan

ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : RAPIANSYAH SAPUTRA

Tempat/Tgl Lahir : Rengat, 14 April 1984

Jenis kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Sungai Raya

Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa pada saat ini dalam keadaan S E H A T

Memenuhi persyaratan untuk Melamar Pekerjaan

Belum / tidak memenuhi syarat untuk .................

-
Yang tersebut dalam kelas D dalam lampiran A.1 ’keuringsereglement’

Tinggi badan : 169 Cm Tekanan Darah : 110/80 MmHg

Berat badan : 55 Kg Rapid Test : Tidak Dilakukan

Gol darah :O Swab PCR : Tidak Dilakukan

Rengat, 15 Juni 2020

Dokter UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. ADE MULIANI

NIP.19690727 200212 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor: 433/812/PKM.SPYG/2020

BUKAN SURAT BEBAS COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. ADE MULIANI, dokter pemerintah pada

UPTD Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dalam hal ini

menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan. dengan

ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : RISKY APRIANDI

Tempat/Tgl Lahir : Sungai Raya, 21 April 2001

Jenis kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jalan Hangtuah

Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa pada saat ini dalam keadaan S E H A T

Memenuhi persyaratan untuk Persyaratan perekaman E-KTP

Belum / tidak memenuhi syarat untuk .................

-
Yang tersebut dalam kelas D dalam lampiran A.1 ’keuringsereglement’

Tinggi badan : 168 Cm Tekanan Darah : 110/80 MmHg

Berat badan : 69 Kg Rapid Test : Tidak Dilakukan

Gol darah :O Swab PCR : Tidak Dilakukan

Rengat, 15 Juni 2020

Dokter UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. ADE MULIANI

NIP.19690727 200212 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor: 434/812/PKM.SPYG/2020

BUKAN SURAT BEBAS COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. ADE MULIANI, dokter pemerintah pada

UPTD Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dalam hal ini

menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan. dengan

ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : RISA ANGGRAENI

Tempat/Tgl Lahir : Sungai Raya, 22 Juli 1996

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jl. Hangtuah

Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa pada saat ini dalam keadaan S E H A T

Memenuhi persyaratan untuk Persyaratan perekaman E-KTP

Belum / tidak memenuhi syarat untuk .................

-
Yang tersebut dalam kelas D dalam lampiran A.1 ’keuringsereglement’

Tinggi badan : 152 Cm Tekanan Darah : 100/70 MmHg

Berat badan : 50 Kg Rapid Test : Tidak Dilakukan

Gol darah :O Swab PCR : Tidak Dilakukan

Rengat, 15 Juni 2020

Dokter UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. ADE MULIANI

NIP.19690727 200212 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor: 435/812/PKM.SPYG/2020

BUKAN SURAT BEBAS COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. ADE MULIANI, dokter pemerintah pada

UPTD Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dalam hal ini

menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan. dengan

ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : MASHURI

Tempat/Tgl Lahir : Rengat, 04 November 1979

Jenis kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jalan Hangtuah

Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa pada saat ini dalam keadaan S E H A T

Memenuhi persyaratan untuk Melamar Pekerjaan

Belum / tidak memenuhi syarat untuk .................

-
Yang tersebut dalam kelas D dalam lampiran A.1 ’keuringsereglement’

Tinggi badan : 163 Cm Tekanan Darah : 130/87 MmHg

Berat badan : 57 Kg Rapid Test : Tidak Dilakukan

Gol darah :O Swab PCR : Tidak Dilakukan

Rengat, 15 Juni 2020

Dokter UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. ADE MULIANI

NIP.19690727 200212 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor: 437/812/PKM.SPYG/2020

BUKAN SURAT BEBAS COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. ADE MULIANI, dokter pemerintah pada

UPTD Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dalam hal ini

menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan. dengan

ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : Fitri Rahmadani

Tempat/Tgl Lahir : Rengat, 21 Oktober 2004

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jln. Patimura, Rengat

Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa pada saat ini dalam keadaan S E H A T

Memenuhi persyaratan untuk Melanjutkan Pendidikan (SMK)

Belum / tidak memenuhi syarat untuk .................

-
Yang tersebut dalam kelas D dalam lampiran A.1 ’keuringsereglement’

Tinggi badan : 150 Cm Tekanan Darah : 138/66 MmHg

Berat badan : 51.7 Kg Rapid Test : Tidak Dilakukan

Gol darah :A Swab PCR : Tidak Dilakukan

Rengat, 15 Juni 2020

Dokter UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. ADE MULIANI

NIP.19690727 200212 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor: 438/812/PKM.SPYG/2020

BUKAN SURAT BEBAS COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. ADE MULIANI, dokter pemerintah pada

UPTD Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dalam hal ini

menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan. dengan

ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : FITRI YANI

Tempat/Tgl Lahir : Rengat, 28 Januari 2005

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jalan Hanglekir, Gg. Mangga

Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa pada saat ini dalam keadaan S E H A T

Memenuhi persyaratan untuk Melanjutkan Pendidikan (SMK)

Belum / tidak memenuhi syarat untuk .................

-
Yang tersebut dalam kelas D dalam lampiran A.1 ’keuringsereglement’

Tinggi badan : 153 Cm Tekanan Darah : 118/67 MmHg

Berat badan : 58.2 Kg Rapid Test : Tidak Dilakukan

Gol darah :O Swab PCR : Tidak Dilakukan

Rengat, 15 Juni 2020

Dokter UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. ADE MULIANI

NIP.19690727 200212 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor: 439/812/PKM.SPYG/2020

BUKAN SURAT BEBAS COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. ADE MULIANI, dokter pemerintah pada

UPTD Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dalam hal ini

menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan. dengan

ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : BIMA FIRDAUS

Tempat/Tgl Lahir : Rengat, 19 Februari 2005

Jenis kelamin : Laki - Laki

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jalan Patimura

Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa pada saat ini dalam keadaan S E H A T

Memenuhi persyaratan untuk Melanjutkan Pendidikan (SMK)

Belum / tidak memenuhi syarat untuk .................

-
Yang tersebut dalam kelas D dalam lampiran A.1 ’keuringsereglement’

Tinggi badan : 157 Cm Tekanan Darah : 118/80 MmHg

Berat badan : 35.5 Kg Rapid Test : Tidak Dilakukan

Gol darah :B Swab PCR : Tidak Dilakukan

Rengat, 15 Juni 2020

Dokter UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. ADE MULIANI

NIP.19690727 200212 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor: 440/812/PKM.SPYG/2020

BUKAN SURAT BEBAS COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. ADE MULIANI, dokter pemerintah pada

UPTD Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dalam hal ini

menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan. dengan

ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : ALFIN SEPTIAWAN

Tempat/Tgl Lahir : Rengat, 01 Desember 2004

Jenis kelamin : Laki - Laki

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jalan Patimura

Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa pada saat ini dalam keadaan S E H A T

Memenuhi persyaratan untuk Melanjutkan Pendidikan (SMK)

Belum / tidak memenuhi syarat untuk .................

-
Yang tersebut dalam kelas D dalam lampiran A.1 ’keuringsereglement’

Tinggi badan : 169 Cm Tekanan Darah : 105/69 MmHg

Berat badan : 42.6 Kg Rapid Test : Tidak Dilakukan

Gol darah :O Swab PCR : Tidak Dilakukan

Rengat, 15 Juni 2020

Dokter UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. ADE MULIANI

NIP.19690727 200212 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor: 441/812/PKM.SPYG/2020

BUKAN SURAT BEBAS COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. ADE MULIANI, dokter pemerintah pada

UPTD Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dalam hal ini

menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan. dengan

ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : MUHAMMAD ALFHA RISTIANDO

Tempat/Tgl Lahir : Rengat, 07 November 2004

Jenis kelamin : Laki - Laki

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jalan Patimura

Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa pada saat ini dalam keadaan S E H A T

Memenuhi persyaratan untuk Melanjutkan Pendidikan (SMK)

Belum / tidak memenuhi syarat untuk .................

-
Yang tersebut dalam kelas D dalam lampiran A.1 ’keuringsereglement’

Tinggi badan : 159 Cm Tekanan Darah : 118/71 MmHg

Berat badan : 41 Kg Rapid Test : Tidak Dilakukan

Gol darah :A Swab PCR : Tidak Dilakukan

Rengat, 15 Juni 2020

Dokter UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. ADE MULIANI

NIP.19690727 200212 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor: 442/812/PKM.SPYG/2020

BUKAN SURAT BEBAS COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. ADE MULIANI, dokter pemerintah pada

UPTD Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dalam hal ini

menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan. dengan

ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : SARAH HERLIZA

Tempat/Tgl Lahir : Kuantan Babu, 27 Juli 2005

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Dusun Indah Sari, Desa Kuantan Babu

Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa pada saat ini dalam keadaan S E H A T

Memenuhi persyaratan untuk Melanjutkan Pendidikan (SMK)

Belum / tidak memenuhi syarat untuk .................

-
Yang tersebut dalam kelas D dalam lampiran A.1 ’keuringsereglement’

Tinggi badan : 155 Cm Tekanan Darah : 139/71 MmHg

Berat badan : 50 Kg Rapid Test : Tidak Dilakukan

Gol darah :B Swab PCR : Tidak Dilakukan

Rengat, 16 Juni 2020

Dokter UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. ADE MULIANI

NIP.19690727 200212 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor: 479/812/PKM.SPYG/2020

BUKAN SURAT BEBAS COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. ADE MULIANI, dokter pemerintah pada

UPTD Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dalam hal ini

menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan. dengan

ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : YOVELDI

Tempat/Tgl Lahir : Tanah Bekali, 10 Februari 1979

Jenis kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl.Hangtuah Rt.001 Rw 001

Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa pada saat ini dalam keadaan S E H A T

Memenuhi persyaratan untuk Melamar Pekerjaan Calon Kepala Dusun

Belum / tidak memenuhi syarat untuk .................

-
Yang tersebut dalam kelas D dalam lampiran A.1 ’keuringsereglement’

Tinggi badan : 165 Cm Tekanan Darah : 130/80 MmHg

Berat badan : 72 Kg Rapid Test : Tidak Dilakukan

Gol darah :B Swab PCR : Tidak Dilakukan

Rengat, 18 Juni 2020

Dokter UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. ADE MULIANI

NIP.19690727 200212 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor: 445/812/PKM.SPYG/2020

BUKAN SURAT BEBAS COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.Christian Nopiandi , dokter pemerintah

pada UPTD Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dalam

hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan.

dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : ANDINI SYAFRIANI

Tempat/Tgl Lahir : Rengat, 19 Maret 2005

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jl. A.R. Hakim

Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa pada saat ini dalam keadaan S E H A T

Memenuhi persyaratan untuk Melanjutkan pendidikan (SMK)

Belum / tidak memenuhi syarat untuk .................

-
Yang tersebut dalam kelas D dalam lampiran A.1 ’keuringsereglement’

Tinggi badan : 154 Cm Tekanan Darah : 110/80 MmHg

Berat badan : 44 Kg Rapid Test : Tidak Dilakukan

Gol darah :O Swab PCR : Tidak Dilakukan

Rengat, 17 Juni 2020

Dokter UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. CHRISTIAN NOPIANDI

NIP.19841106 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor: 446/812/PKM.SPYG/2020

BUKAN SURAT BEBAS COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.Christian Nopiandi , dokter pemerintah

pada UPTD Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dalam

hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan.

dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : REKHA TIARA ANJHENA

Tempat/Tgl Lahir : Rengat, 08 November 2005

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jl. Kuantan Timur

Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa pada saat ini dalam keadaan S E H A T

Memenuhi persyaratan untuk Melanjutkan pendidikan (SMK)

Belum / tidak memenuhi syarat untuk .................

-
Yang tersebut dalam kelas D dalam lampiran A.1 ’keuringsereglement’

Tinggi badan : 157 Cm Tekanan Darah : 110/80 MmHg

Berat badan : 39 Kg Rapid Test : Tidak Dilakukan

Gol darah :O Swab PCR : Tidak Dilakukan

Rengat, 17 Juni 2020

Dokter UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. CHRISTIAN NOPIANDI

NIP.19841106 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor: 447/812/PKM.SPYG/2020

BUKAN SURAT BEBAS COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.Christian Nopiandi , dokter pemerintah

pada UPTD Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dalam

hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan.

dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : M. YUSUF KURNIAWAN

Tempat/Tgl Lahir : Rengat, 11 Oktober 1999

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Jl. Hangtuah

Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa pada saat ini dalam keadaan S E H A T

Memenuhi persyaratan untuk Melamar Pekerjaan di Kantor Desa

Sungai Beringin

Belum / tidak memenuhi syarat untuk .................

-
Yang tersebut dalam kelas D dalam lampiran A.1 ’keuringsereglement’

Tinggi badan : 173 Cm Tekanan Darah : 136/76 MmHg

Berat badan : 59 Kg Rapid Test : Tidak Dilakukan

Gol darah :A Swab PCR : Tidak Dilakukan

Rengat, 17 Juni 2020

Dokter UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. CHRISTIAN NOPIANDI

NIP.19841106 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor: 462/812/PKM.SPYG/2020

BUKAN SURAT BEBAS COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Christian Nopiandi , dokter pemerintah

pada UPTD Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dalam

hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan.

dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : REGA ARISMA JOPANTA

Tempat/Tgl Lahir : Sei Beringin, 08 Januari 2006

Jenis kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jl. Hang Tuah

Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa pada saat ini dalam keadaan S E H A T

Memenuhi persyaratan untuk Melanjutkan Pendidikan SMK

Belum / tidak memenuhi syarat untuk .................

-
Yang tersebut dalam kelas D dalam lampiran A.1 ’keuringsereglement’

Tinggi badan : 174 Cm Tekanan Darah : 131/98 MmHg

Berat badan : 53 Kg Rapid Test : Tidak Dilakukan

Gol darah :O Swab PCR : Tidak Dilakukan

Rengat, 17 Juni 2020

Dokter UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. CHRISTIAN NOPIANDI

NIP.19841106 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor: 460/812/PKM.SPYG/2020

BUKAN SURAT BEBAS COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.Christian Nopiandi , dokter pemerintah

pada UPTD Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dalam

hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan.

dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : R. PUTRI GEMI

Tempat/Tgl Lahir : Pulau Gajah, 24 Oktober 1986

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Belum Bekerja

Alamat : Jl.Hang Tuah

Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa pada saat ini dalam keadaan S E H A T

Memenuhi persyaratan untuk Calon Kepala Dusun

Belum / tidak memenuhi syarat untuk .................

-
Yang tersebut dalam kelas D dalam lampiran A.1 ’keuringsereglement’

Tinggi badan : 155 Cm Tekanan Darah : 149/99 MmHg

Berat badan : 68,8 Kg Rapid Test : Tidak Dilakukan

Gol darah : O+ Swab PCR : Tidak Dilakukan

Rengat, 17 Juni 2020

Dokter UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. CHRISTIAN NOPIANDI

NIP.19841106 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor: 463/812/PKM.SPYG/2020

BUKAN SURAT BEBAS COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.Christian Nopiandi , dokter pemerintah

pada UPTD Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dalam

hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan.

dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : DIMAS ABYAN FATKHIN AL ASWAD

Tempat/Tgl Lahir : Rengat, 30 Mei 2002

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Rawa Bangun

Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa pada saat ini dalam keadaan S E H A T

Memenuhi persyaratan untuk Melanjutkan pendidikan S1 ( UNRI )

Belum / tidak memenuhi syarat untuk .................

-
Yang tersebut dalam kelas D dalam lampiran A.1 ’keuringsereglement’

Tinggi badan : 166 Cm Tekanan Darah : 127/76 MmHg

Berat badan : 46 Kg Rapid Test : Tidak Dilakukan

Gol darah :B Swab PCR : Tidak Dilakukan

Rengat, 17 Juni 2020

Dokter UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. CHRISTIAN NOPIANDI

NIP.19841106 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor: 464/812/PKM.SPYG/2020

BUKAN SURAT BEBAS COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.Christian Nopiandi , dokter pemerintah

pada UPTD Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dalam

hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan.

dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : DYAH ALFA SA’ADAH AL-ADAWIYYAH

Tempat/Tgl Lahir : Aceh Utara, 27 Januari1997

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Rawa Bangun

Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa pada saat ini dalam keadaan S E H A T

Memenuhi persyaratan untuk Melanjutkan pendidikan S2 ( UNRI )

Belum / tidak memenuhi syarat untuk .................

-
Yang tersebut dalam kelas D dalam lampiran A.1 ’keuringsereglement’

Tinggi badan : 152 Cm Tekanan Darah : 117/77 MmHg

Berat badan : 39 Kg Rapid Test : Tidak Dilakukan

Gol darah :B Swab PCR : Tidak Dilakukan

Rengat, 17 Juni 2020

Dokter UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. CHRISTIAN NOPIANDI

NIP.19841106 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor: 465/812/PKM.SPYG/2020

BUKAN SURAT BEBAS COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.Christian Nopiandi , dokter pemerintah

pada UPTD Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dalam

hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan.

dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : DONI SAPUTRA

Tempat/Tgl Lahir : Kuala Enok, 28 Desember 1991

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Pulau Gajah

Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa pada saat ini dalam keadaan S E H A T

Memenuhi persyaratan untuk Kelengkapan Sekretariat PPS

Belum / tidak memenuhi syarat untuk .................

-
Yang tersebut dalam kelas D dalam lampiran A.1 ’keuringsereglement’

Tinggi badan : 172 Cm Tekanan Darah : 133/82 MmHg

Berat badan : 69 Kg Rapid Test : Tidak Dilakukan

Gol darah :O Swab PCR : Tidak Dilakukan

Rengat, 17 Juni 2020

Dokter UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. CHRISTIAN NOPIANDI

NIP.19841106 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor: 466/812/PKM.SPYG/2020

BUKAN SURAT BEBAS COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.Christian Nopiandi , dokter pemerintah

pada UPTD Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dalam

hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan.

dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : HENDRI

Tempat/Tgl Lahir : Pulau Gajah, 05 Oktober 1985

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Karyawan Honorer

Alamat : Pulau Gajah

Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa pada saat ini dalam keadaan S E H A T

Memenuhi persyaratan untuk Kelengkapan Sekretariat PPS

Belum / tidak memenuhi syarat untuk .................

-
Yang tersebut dalam kelas D dalam lampiran A.1 ’keuringsereglement’

Tinggi badan : 165 Cm Tekanan Darah : 120/80 MmHg

Berat badan : 76 Kg Rapid Test : Tidak Dilakukan

Gol darah : B+ Swab PCR : Tidak Dilakukan

Rengat, 17 Juni 2020

Dokter UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. CHRISTIAN NOPIANDI

NIP.19841106 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor: 467/812/PKM.SPYG/2020

BUKAN SURAT BEBAS COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.Christian Nopiandi , dokter pemerintah

pada UPTD Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dalam

hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan.

dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : SUDARMINTO

Tempat/Tgl Lahir : Rengat, 25 Desember 1999

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Belum Bekerja

Alamat : Jl. Hangtuah

Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa pada saat ini dalam keadaan S E H A T

Memenuhi persyaratan untuk Melanjutkan Pendidikan ( Tes TNI )

Belum / tidak memenuhi syarat untuk .................

-
Yang tersebut dalam kelas D dalam lampiran A.1 ’keuringsereglement’

Tinggi badan : 170 Cm Tekanan Darah : 122/72 MmHg

Berat badan : 66 Kg Rapid Test : Tidak Dilakukan

Gol darah :O Swab PCR : Tidak Dilakukan

Rengat, 17 Juni 2020

Dokter UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. CHRISTIAN NOPIANDI

NIP.19841106 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor: 468/812/PKM.SPYG/2020

BUKAN SURAT BEBAS COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.Christian Nopiandi , dokter pemerintah

pada UPTD Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dalam

hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan.

dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : ADE SAPUTRA

Tempat/Tgl Lahir : Sei. Beringin, 21 Desember 1997

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Belum Bekerja

Alamat : Jl. Hangtuah

Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa pada saat ini dalam keadaan S E H A T

Memenuhi persyaratan untuk Melamar Pekerjaan di PT. Dewa Astra

Nusantara Jl. Lintas Timur Pematang Reba

Belum / tidak memenuhi syarat untuk .................

-
Yang tersebut dalam kelas D dalam lampiran A.1 ’keuringsereglement’

Tinggi badan : 178 Cm Tekanan Darah : 118/74 MmHg

Berat badan : 64 Kg Rapid Test : Tidak Dilakukan

Gol darah :B Swab PCR : Tidak Dilakukan

Rengat, 17 Juni 2020

Dokter UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. CHRISTIAN NOPIANDI

NIP.19841106 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor: 469/812/PKM.SPYG/2020

BUKAN SURAT BEBAS COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.Christian Nopiandi , dokter pemerintah

pada UPTD Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dalam

hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan.

dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : RINO SYAHPUTRA

Tempat/Tgl Lahir : Rengat, 09 November 2005

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jl. Bina Karya No. 13

Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa pada saat ini dalam keadaan S E H A T

Memenuhi persyaratan untuk Melanjutkan Pendidikan ( SMK )

Belum / tidak memenuhi syarat untuk .................

-
Yang tersebut dalam kelas D dalam lampiran A.1 ’keuringsereglement’

Tinggi badan : 186 Cm Tekanan Darah : 136/116 MmHg

Berat badan : 96 Kg Rapid Test : Tidak Dilakukan

Gol darah :A Swab PCR : Tidak Dilakukan

Rengat, 17 Juni 2020

Dokter UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. CHRISTIAN NOPIANDI

NIP.19841106 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor: 452/812/PKM.SPYG/2020

BUKAN SURAT BEBAS COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.Christian Nopiandi , dokter pemerintah

pada UPTD Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dalam

hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan.

dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : A. D. M. ROHIB

Tempat/Tgl Lahir : Rengat, 24 April 2004

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jl. Hoscokro Aminoto

Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa pada saat ini dalam keadaan S E H A T

Memenuhi persyaratan untuk Melanjutkan Pendidikan ( SMK )

Belum / tidak memenuhi syarat untuk .................

-
Yang tersebut dalam kelas D dalam lampiran A.1 ’keuringsereglement’

Tinggi badan : 169 Cm Tekanan Darah : 124/73 MmHg

Berat badan : 61 Kg Rapid Test : Tidak Dilakukan

Gol darah :O Swab PCR : Tidak Dilakukan

Rengat, 17 Juni 2020

Dokter UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. CHRISTIAN NOPIANDI

NIP.19841106 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor: 481/812/PKM.SPYG/2020

BUKAN SURAT BEBAS COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. ADE MULIANI, dokter pemerintah pada

UPTD Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dalam hal ini

menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan. dengan

ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : MASBOBI

Tempat/Tgl Lahir : Sei. Guntung, 02 Maret 1984

Jenis kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Guru

Alamat : Sei. Guntung Hilir

Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa pada saat ini dalam keadaan S E H A T

Memenuhi persyaratan untuk Perlengkapan Sekretariat PPS

Belum / tidak memenuhi syarat untuk .................

-
Yang tersebut dalam kelas D dalam lampiran A.1 ’keuringsereglement’

Tinggi badan : 165 Cm Tekanan Darah : 112/73MmHg

Berat badan : 63 Kg Rapid Test : Tidak Dilakukan

Gol darah :A Swab PCR : Tidak Dilakukan

Rengat, 18 Juni 2020

Dokter UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. ADE MULIANI

NIP.19690727 200212 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor: 452/812/PKM.SPYG/2020

BUKAN SURAT BEBAS COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.Christian Nopiandi , dokter pemerintah

pada UPTD Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dalam

hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan.

dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : MISWANTO

Tempat/Tgl Lahir : Medan, 21 Juni 2005

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Rawa Bangun

Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa pada saat ini dalam keadaan S E H A T

Memenuhi persyaratan untuk Melanjutkan Pendidikan ( SMK )

Belum / tidak memenuhi syarat untuk .................

-
Yang tersebut dalam kelas D dalam lampiran A.1 ’keuringsereglement’

Tinggi badan : 165 Cm Tekanan Darah : 120/83 MmHg

Berat badan : 57 Kg Rapid Test : Tidak Dilakukan

Gol darah :O Swab PCR : Tidak Dilakukan

Rengat, 18 Juni 2020

Dokter UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. ADE MULIANI

NIP.19690727 200212 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor: 483/812/PKM.SPYG/2020

BUKAN SURAT BEBAS COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.Christian Nopiandi , dokter pemerintah

pada UPTD Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dalam

hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan.

dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : RIZKI HALIM SUKMA

Tempat/Tgl Lahir : Rengat, 14 Mei 2005

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Rawa Bangun

Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa pada saat ini dalam keadaan S E H A T

Memenuhi persyaratan untuk Melanjutkan Pendidikan ( SMK )

Belum / tidak memenuhi syarat untuk .................

-
Yang tersebut dalam kelas D dalam lampiran A.1 ’keuringsereglement’

Tinggi badan : 163 Cm Tekanan Darah : 110/70 MmHg

Berat badan : 45 Kg Rapid Test : Tidak Dilakukan

Gol darah :O Swab PCR : Tidak Dilakukan

Rengat, 18 Juni 2020

Dokter UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. ADE MULIANI

NIP.19690727 200212 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor: /812/PKM.SPYG/2020

BUKAN SURAT BEBAS COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. SYARIFAH MERISA DEWI , dokter

pemerintah pada UPTD Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri

Hulu dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah

diucapkan. dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : YUDHA TARUNA

Tempat/Tgl Lahir : Rengat, 11 November 2001

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jl. Hangtuah

Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa pada saat ini dalam keadaan S E H A T

Memenuhi persyaratan untuk Sekolah Akademi Pelayaran

Belum / tidak memenuhi syarat untuk .................

-
Yang tersebut dalam kelas D dalam lampiran A.1 ’keuringsereglement’

Tinggi badan : 166 Cm Tekanan Darah : 118/70 MmHg

Berat badan : 42 Kg Rapid Test : Tidak Dilakukan

Gol darah :A Swab PCR : Tidak Dilakukan

Rengat, 09 Juni 2020

Dokter UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

dr. SYARIFAH MERISA DEWI

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
RENGAT

SURAT PENGANTAR

Bersama ini kami kirimkan hasil specimen asal Kabupaten Indragiri Hulu :

NO JENIS SPESIMEN JUMLAH

1 SWAB 20 Orang

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

MUHAMMAD ZUHDI, SKM

NIP. 19870319 200603 1 002