Surat Ket Dokter

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA AN DAERAH MILITER
RUMAH SAKIT TK. IV 12.07.01 SINGKAWANG
SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD / / I / 2022
Yang betanda tangan dibawah ini :
N a m a : dr. Herlilie.
Pangkat / Nrp : -
Jabatan : Dokter Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang.
Kesatuan : Kesdam XII / Tanjungpura.
Berdasarkan Sumpah Jabatan dengan ini :
Nama : Rista Endrastuti
U m u r : 26 Tahun.
Jenis Kelamin : Perempuan.
Tinggi / Berat : 155 Cm / 49 Kg.
A l a m a t : Jl. Raya pajintan Rt. 002 Rw. 001

Kel. Pajintan Kec. Singkawang Timur.
Telah diperiksa kesehatannya di Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang

pada tanggal 24 Januari 2022 dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan Sebagaimana

mestinya.
Singkawang, 24 Januari 2022.

An. Kepala Rumah Sakit Tk.IV Singkawang,
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A

Nomor : SKD / / I / 2022
N a m a : dr. Dewi Tri Qurotaa’ Yunin
Pangkat / Nrp : -.
Jabatan : Dokter Umum Rumah Sakit Tk.IV

12.07.01 Singkawang.
Nama : Pebie Fitri
U m u r : 26 Tahun.
A l a m a t : Dususn Gaya Baru Rt. 009 Rw. 003

Desa Parit Baru Kec. Selakau Kab. Sambas.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan untuk pembuatan
SIP.

Dokter
dr. Dewi Tri Qurotaa’ Yunin
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Nomor : SKD / / I / 2022
Pangkat / Nrp : -.

Nama : Pebie Fitri
U m u r : 26 Tahun.
A l a m a t : Dususn Gaya Baru Rt. 009 Rw. 003

Desa Parit Baru Kec. Selakau Kab. Sambas.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan untuk

memperpanjang STR.

Dokter
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Nomor : SKD / / I / 2022
Pangkat / Nrp : -.

Nama : Nova Tri Putriyanati, A.Md
U m u r : 25 Tahun.
A l a m a t : Dusun Keranji Desa Tanjung Mekaar

Kecamatan Sambas Rt. 005 Rw. 003.


pemberkasan CPNS.

Dokter
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Nomor : SKD / / XII / 2021
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : dr. Noprima Setyadi.
Pangkat / Nrp : -
Nama : Yalenko Afirio.
U m u r : 26 Tahun.
Jenis Kelamin : Laki-laki.
A l a m a t : Jl. Purnajaya I No. 32 Rt. 001 Rw. 006

Siantan Hilir Pontianak Utara

pada tanggal 31 Desember 2021 dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan untuk memperpanjang
SIP.
Singkawang, 31 Desember 2021.

An. Kepala Rumah Sakit Tk.IV Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi
SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Pangkat / Nrp : -.

Nama : Danti Berliana Uut
U m u r : 22 Tahun.
A l a m a t : Jl. Dusun Sasak Rt. 008 Rw. 004

Tumiang Samalantan.


mestinya.

Dokter
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -.

Nama : Gerry Antoni
U m u r : 25 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ratu Sepudak Gg. M. Saad No F 04

Rt. 07 Rw. 03 Sungai Rasau Singkawang Utara.


mestinya.

Dokter
503 / SIPD - 042 / PPT– A


N a m a : dr. Fandah Hasmiati
Pangkat / Nrp : Letnan Dua Ckm NRP.11190045030294.
Jabatan : Pama Rumah Sakit Tk.IV

Nama : Iwan Okviandi
U m u r : 37 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ra. Kartini Gg. Dulhaji No. 49

Rt. 016 Rw. 006 Kel. Sekip Lama
Kec. Singkawang Tengah.


mestinya.

Dokter
dr. Fandah Hasmiati
Letnan Dua Ckm NRP.11190045030294


N a m a : dr. I Made Bayu Wisnu Wardhana
Pangkat / Nrp : Lettu Ckm NRP. 11170038531290.
Jabatan : Paur Gadar Bedah IGD Rumah Sakit Tk.IV

Nama : Iqbal Nur Imbran
U m u r : 21 Tahun.
Tinggi / Berat : 173 Cm / 62,5 Kg.
A l a m a t : Jl. P. Diponegoro No. 37 Rt. 045 Rw. 019

Kel. Pasiran Kec. Singkawang Barat.


mestinya.

Dokter
dr. I Made Bayu Wisnu Wardhana
Lettu Ckm NRP. 11170038531290


Pangkat / Nrp : -
Nama : Imam Nur Rahman
U m u r : 24 Tahun.
A l a m a t : Teluk Karang Rt. 041 Rw. 007

Kel. Sedau Kec. Singkawang Selatan.


mestinya.

Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Rakim Prasetyo, Amd. Kep
U m u r : 37 Tahun.
A l a m a t : Jl. Bhakti Nyata Rt. 005 Rw. 002



mestinya.

Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


N a m a : dr Stefanus Bobby Prayogo.
Pangkat / Nrp : -
Nama : Henny Widayanti, S.Far.
U m u r : 40 Tahun.
Jenis Kelamin : Perempuan

.
A l a m a t : Jl. Veteran No. 57 Rt. 034 Rw. 004

Kel. Roban Kec. Singkawang Tengah.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai Administrasi
Pemberkasan PPPK.

Dokter Pemeriksa,
dr Stefanus Bobby Prayogo
Lettu Ckm NRP 11160043241192


Pangkat / Nrp : -
Nama : Muza Putri Gita Triwardhani.
Umur : 22 Tahun
A l a m a t : Jl. Ra. Kartini Gg. Turi No. 27 Rt. 013 Rw. 005
Kel. Sekip lama Kec. Singkawang Tengah. .


mestinya.

Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


N a m a : dr. Stefanus Bobby Prayogo
Pangkat / Nrp : Lettu Ckm NRP. 11160043241192
Jabatan : Kepala IGD Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01

Singkawang.
Nama : Rista Endrastuti, Amd.Kep.
U m u r : 35 Tahun.
A l a m a t : Jl. Raya Pajintan Rt. 002 Rw. 001 Kel. Pajintan

Kec. Singkawang Timur.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
An. Kepala Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang
Kepala IGD

Lettu Ckm NRP 11160043241192


Nomor : SKD / / XI / 2021
Pangkat / Nrp : -
Nama : Yuni Orisa Putri.
Umur : 22 Tahun
A l a m a t : Jl. Ratu Sepudak BTN Polri Blok B No. 29

Rt. 012 Rw. 0047 Kel. Sei Garam
Kec. Singkawang Utara. .

pada tanggal 16 November 2021 dinyatakan TIDAK BUTA WARNA (NORMAL) .

mestinya.
Singkawang, 16 November 2021.

Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -
Umur : 22 Tahun

Rt. 012 Rw. 0047 Kel. Sei Garam
Kec. Singkawang Utara. .

pada tanggal 16 November 2021 dinyatakan SEHAT.

mestinya.

Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Nomor : SKD / / X / 2021
N a m a : dr. Imam Nurhidayat.
Pangkat / Nrp : -
Nama : Rahmawati Sukarni, Amd.Kep.
Umur : 32 Tahun
A l a m a t : Jl. Bambang Ismoyo Rt. 009 Rw. 003

Kel. Jawa Kec. Singkawang Tengah.

pada tanggal 21 Oktober 2021 dinyatakan SEHAT.

mestinya.
Singkawang, 21 Oktober 2021.
Dokter
dr. Imam Nurhidayat

SIP : 503 / SIPD-019 / PPT-A / 2021


Nomor : SKD / / VIII / 2021
Pangkat / Nrp : -
Nama : Mahdiyah.
Umur : 41 Tahun
A l a m a t : Jl. Cempedak I No. 26 Rt. 043 Rw. 006


pada tanggal 06 Agustus 2021 dinyatakan SEHAT.
mestinya.
Singkawang, 06 Agustus 2021.

An. Kepala Rumah Sakit Tk.IV
Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Nomor : SKD / / IX / 2021

Singkawang.
Nama : Mursili.
U m u r : 25 Tahun.
A l a m a t : Dusun Semayong Rt.003 Rw.002 Sungai

Kumpang
Teluk Keramat.

pada tanggal 7 September 2021 dinyatakan SEHAT.

mestinya.
Singkawang, 7 September 2021.

An. Kepala Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01
Singkawang
Kepala IGD

Lettu Ckm NRP 11160043241192



Singkawang.
Nama : Mursili.
U m u r : 25 Tahun.

Kumpang
Teluk Keramat.


mestinya.

Singkawang
Kepala IGD

Lettu Ckm NRP 11160043241192



Singkawang.

Nama : Mursili.
U m u r : 25 Tahun.

Kumpang
Teluk Keramat.


mestinya.

Singkawang
Kepala IGD

Lettu Ckm NRP 11160043241192


Pangkat / Nrp : -
Nama : Imanda.
Umur : 21 Tahun
A l a m a t : Jl. Veteran Gg. Lafado Rt. 062 Rw. 004



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Mahdiyah.
Umur : 41 Tahun
A l a m a t : Jl. Cempedak I No. 26 Rt. 043 Rw. 006



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Nomor : SKD / / VII / 2021
N a m a : dr. Dominikus Savio Wira Putra Setiawan
Pangkat / Nrp : Lettu Ckm /11170025410592
Nama : Uray Elzy Sefriza.
U m u r : 18 Tahun.
Jenis Kelamin : Laki-laki
A l a m a t : Jl. Ra.KArtini Rt.14 Rw.05 Sekip Lama

Singkawang Tengah.

pada tanggal 19 Juli 2021 dinyatakan SEHAT.

mestinya.
Singkawang, 19 Juli 2021.

Singkawang
Dokter Pemeriksa,
dr Dominikus Savio Wira P.S

Letnan Satu Ckm NRP 11170025410592

Nama : Arief Surya Kasanova. A.MA.
U m u r : 26 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ratu Sepundak Rt.04 Rw.03 sungai garam

Hilir
Singkawang Utara.


mestinya.

Singkawang
Dokter Pemeriksa,


Nama : Egi Syahputra.
U m u r : 27 Tahun.
A l a m a t : Dusun Damai Rt.02 Rw.02 Parit Baru - Selakau


mestinya.

Singkawang
Dokter Pemeriksa,


Nama : Muhamad Ado Donsi Pratama.
U m u r : 24 Tahun.
A l a m a t : Jl.Veteran Rt.33 Rw.04 Roban

Singkawang Tengah.


mestinya.

Singkawang
Dokter Pemeriksa,


Pangkat / Nrp : -
Nama : Utin Eka Handayani
U m u r : 32 Tahun.
A l a m a t : Jl.Merpati Gg.Merak No.1 Kel.Melayu

Singkawang
Barat.

SIP.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A



Singkawang.
Nama : Dwi Joko Prianggono.
U m u r : 22 Tahun.
A l a m a t : Jl.Pasir Panjang Rt.061 Rw.010 Kel.Sedau

Singkawang Selatan.

mestinya.

Singkawang
Kepala IGD

Lettu Ckm NRP 11160043241192


Nama : Topan Grandia.
U m u r : 19 Tahun.
Tinggi / Berat : 171,5 Cm / 75 Kg.
A l a m a t : Jl.Pelita Gg.Lembah Rt.27 Rw.011 Pasiran

Singkawang Barat.
pada tanggal 19 Juli 2021 dinyatakan SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA.

mestinya.

Singkawang
Dokter Pemeriksa,



Nomor : SKD / / VI / 2021
Pangkat / Nrp : -
Nama : Iva Suhartati.
U m u r : 43 Tahun.

A l a m a t : Jl.Veteran Gg.Bakti Sekip Baru. Roban.

pada tanggal 30 Juni 2021 dinyatakan SAKIT.

mestinya.
Singkawang, 30 Juni 2021.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


N a m a : dr. Tunjung Radiustyasari,Sp.B.
Pangkat / Nrp : Mayor Ckm (K) NRP. 11030014240176
Jabatan : Plh. Kepala Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01

Singkawang.
Nama : dr.Ruchanihadi,Sp PD.

Umur : 45 Tahun
A l a m a t : Jl. Gunung Kerinci Rt.049 Rw.017 Kel.Pasiran

Singkawang Barat.

pada tanggal 03 Juni 2021 dinyatakan SEHAT.

mestinya.

Plh.Kepala Rumah Sakit Tk.IV
Singkawang
dr. Tunjung Radiustyasari,Sp.B.

Mayor Ckm (K) NRP.
11030014240176


N a m a : KESEHATAN DAERAH MILITER

XII/TANJUNGPURA AN DAERAH MILITER

Nama : Topan Grandia.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl.Pelita Gg.Lembah Rt.27

pada tanggal 19 Juli 2021 dinyatakan SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA.

mestinya.

Singkawang
Dokter Pemeriksa,
dr. Herlilie.
Pangkat / Nrp : - dr. Herlilie.
Pangkat / Nrp
Nama : Richard Winzen.K
Umur : 17 Tahun
A l a m a t : Jl.Sungai Raya Dalam Komp.Cendana Raya

A.18
Rt.009 Rw.003 Kubu Raya.

pada tanggal 15 Juli 2021 dinyatakan SEHAT dan TIDAK BUTA WARNA.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


N a m a : dr. Tunjung Radiustyasari,Sp.B.
Jabatan : Plh. Kepala Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01

Singkawang.
Nama : dr.Dominikus Savio Wira Putra Setiawan
Umur : 29 Tahun
A l a m a t : Jl.Perwira No.H.15 Sekip lama Singkawang

Tengah


mestinya.

Plh.Kepala Rumah Sakit Tk.IV
Singkawang
dr. Tunjung Radiustyasari,Sp.B.

Mayor Ckm (K) NRP.
11030014240176

Pangkat / Nrp : -
Nama : Rifan Pangestu.
Umur : 18 Tahun
A l a m a t : Dusun Harapan Rt.004 Rw.002 Semelagi Besar

Kec.Selakau.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK. IV SINGKAWANG

Nomor : SKD / / IV / 2021
N a m a : dr. Wongso Handoko.
Gol / Nrp : -
Jabatan : Dokter Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang.
Nama : Della Ghurranisya Dewi.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Pramuka Gg. Dharma No. 5

Rt. 001 Rw. 001 Condong.

pada tanggal 14 April 2021 dinyatakan SEHAT dan Tidak Buta Warna (NORMAL).

mestinya.
Singkawang, 14 April 2021.

Singkawang
Dokter
-
dr. Wongso Handoko
SIP : 503 / SIPD - 085 / PPT - A

Gol / Nrp : -
Nama : Sri Wulandari.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl., Jendral Sudirman Rt. 18 Rw. 04

Kel. Condong Kec. Singkawang Tengah.

pada tanggal 14 April 2021 dinyatakan SEHAT dan Tidak Buta Warna (NORMAL).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Wongso Handoko

SIP : 503 / SIPD - 085 / PPT - A

N a m a : dr. Liliani Labitta.
Pangkat / Nrp : -
Nama : Robi Yana
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Pangkalan Asam Rt. 007 Rw. 002.

Sungai Daun Singkawang.

pada tanggal 16 April 2021 dinyatakan SEHAT dan Tidak Buta Warna.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Liliani Labitta
503 / SIPD – 003 / PPT - A


N a m a : dr. Imam Nurhidayat
Pangkat / Nrp : -
Jabatan : Dokter Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01

Singkawang.
Nama : Najwa Syifa Ariqah
U m u r : 15 Tahun.
A l a m a t : Jl. Yos Sudarso Kel. Kuala Gg. Kibli Singkawang

pada tanggal 06 April 2021 dinyatakan SEHAT.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Imam Nurhidayat

SIP : 503 / SIPD-019 / PPT-A / 2021


Nomor : SKD / / III / 2021
Pangkat / Nrp : -

Singkawang.
Nama : ZHAFARINA
U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Jl. Trisula No. 14 Rt. 007 Rw. 003

Kel. Naram Kec. Singkawang Utara
pada tanggal 30 Maret 2021 dinyatakan SEHAT dan Tidak Buta Warna
(NORMAL).

mestinya.
Singkawang, 30 Maret 2021.

Singkawang
Dokter
dr. Imam Nurhidayat

SIP : 503 / SIPD-019 / PPT-A / 2021


Pangkat / Nrp : -
Nama : Galiyusman
U m u r : 28 Tahun.
Jenis Kelamin : Laki- laki.

A l a m a t : Jl. Tani Gg. Cisadane No. 93 A Rt. 039/Rw 015


pada tanggal 26 Februari 2021 dinyatakan SEHAT.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Liliani Labitta

503 / SIPD – 003 / PPT - A

Nama : dr. Tunjung Radilustyasari, Sp.B

Pangkat / NRP : Mayor Ckm (K) NRP. 11030014240176.
Jabatan : Plh. Kepala Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang

Kesatuan : Kesdam XII/Tanjungpura.
Nama : Wenny Victory, Sp. A
U m u r : 33 Tahun.
A l a m a t : Jl. Tani No. 37 Rt. 003 Rw. 001

Kel. Kuala Kec. Singkawang Barat.

pada tanggal 25 Maret 2021 dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk d apat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Plh. Kepala Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01
Singkawang,
dr. Tunjung Radilustyasari, Sp.B

Mayor Ckm (K) NRP. 11030014240176


Pangkat / Nrp : -

Singkawang.

Nama : Marhindri, Amd.AK.
U m u r : 44 Tahun.
A l a m a t : Jl. Tani Gg. Cisadane Singkawang Barat.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Imam Nurhidayat

SIP : 503 / SIPD-019 / PPT-A / 2021


Pangkat / Nrp : -
Singkawang.
Nama : Prawoto Angga P.
U m u r : 31 Tahun.
A l a m a t : Jl. Mawar Asmil Natung Blok F Rt. 008 Rw. 003

Kel. Sekip Lama Kec. Singkawang Tengah.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Imam Nurhidayat

SIP : 503 / SIPD-019 / PPT-A / 2021

Nomor : SKD / / V / 2021
Pangkat / Nrp : -
Nama : Pui Cin Loi
A l a m a t : Dusun Pangkalan Makmur Rt. 004 / 004

Kel.Sungai Pangkalan Kec.Sungai Raya

pada tanggal 24 Mei 2021 dinyatakan SEHAT.

mestinya.
Singkawang, 24 Mei 2021.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Apt.Ratih Arieska,S.Far.
U m u r : 38 Tahun.
Jenis Kelamin : perempuan.
A l a m a t : Jl.Pangeran Antasari NO.75 Pasiran Singkawang

Barat.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A

Gol / Nrp : -
Nama : Arva Aulya Kharismawati.
U m u r : 18 Tahun.


pada tanggal 16 Maret 2021 dinyatakan SEHAT dan Tidak Buta Warna
(NORMAL).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Wongso Handoko

SIP : 503 / SIPD - 085 / PPT - A

Pangkat / Nrp : -
Nama : Novita Sari, S. ST. Kep
U m u r : 27 Tahun.
A l a m a t : Jl. Pramuka Perumahan Ambassador Residence

4
No. F6, Kel. Bukit Batu Kec. Singkawang
Tengah.


mestinya.
Singkawang, 19 Februari 2021.

Singkawang
Dokter
dr. Liliani Labitta

503 / SIPD – 003 / PPT - A

Nomor : SKD / / V / 2021
Pangkat / Nrp : -
Nama : Nasrul Aditiya .
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Veteran Gg. Djumani No. 84 Rt. 037 Rw. 005


pada tanggal 28 Mei 2021 dinyatakan SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA
(NORMAL).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi
SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Eny Surtila,S. SI, APT
U m u r : 41 Tahun.
A l a m a t : Jl. Kacang Perum Khalisah Rt.019 Rt.007

Sekip Lama Singkawang Tengah.

pada tanggal 22 Juli 2021 dinyatakan SEHAT .

mestinya.
Singkawang, 22 Juli 2021

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Nomor : SKD / / II / 2021
N a m a : dr. Leo Rinaldi.
Pangkat / Nrp : -
Nama : dr. Stefanus Bobby Prayogo
U m u r : 28 Tahun.
A l a m a t : Jl. Riung Mungpulung II No. 20 Rt. 004 Rw. 011

Kel. Cisaranteun Kidul Kec. Gedebage.


mestinya.
Singkawang, Februari
2021.
Singkawang
Dokter
dr. Leo Rinaldi

503 / SIPD - 029 / PPT– A


N a m a : dr. Jovian Adinata.
Pangkat / Nrp : -
Na m a : Annisah.
U m u r : 40 Tahun.
A l a m a t : Jl. Bambang Ismoyo No. 24 Rt. 06 Rw. 02


Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan Pengangkatan PPAT.
Singkawang, 22 Februari 2021
Singkawang
Dokter
dr. Jovian Adinata

503 / SIPD - 028 / PPT– A/2020


Pangkat / Nrp : -
Nama : Apriana
U m u r : 30 Tahun.
A l a m a t : Jl. Abdul Kadir Kasim Gg. Turusan Harapan

Pemangkat

pada tanggal 19 Februari 2021 dinyatakan SEHAT .
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan untuk persayaratan
mengikuti Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Angkatan LXX Kota Singkawang Tahun
2021.
Singkawang, Februari 2021.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Nomor : SKD / / I / 2021
Pangkat / Nrp : -
Nama : Ratih Arieska
U m u r : 37 Tahun.
A l a m a t : Jl. Sagatani Gare Rt. 012 Rw. 003

Kel. Sijangkung Kec. Singkawang Selatan
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan untuk perpanjangan
Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA).

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Novita Sari, S. ST. Kep
U m u r : 27 Tahun.

A l a m a t : Jl. Pramuka Perumahan Ambassador Residence
4
No. F6, Kel. Bukit Batu Kec. Singkawang
Tengah.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Liliani Labitta

503 / SIPD – 003 / PPT - A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Astri Ayu Ningrum S.Kep,Ns

U m u r : 29 Tahun.
A l a m a t : Jl. R.A Kartini No.23 Rt 006/Rw 002



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Liliani Labitta

503 / SIPD – 003 / PPT - A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Azmi, A.Md.Kep.
U m u r : 28 Tahun.
A l a m a t : Dusun Sejiwa Sehati RT/RW 006/003 Desa

Sekuduk
Kec. Sejangkung Kab. Sambas


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Liliani Labitta

503 / SIPD – 003 / PPT - A


Pangkat / Nrp : -

Nama : NURLENI PEBRIANA, AMK.
U m u r : 30 Tahun.
A l a m a t : Jl. Husein Hamzah Gg. Hasanah No. 05

Rt 004 Rw 021. Kelurahan Sungai Jawi Dalam
Kecamatan Pontianak Barat.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Liliani Labitta

503 / SIPD – 003 / PPT - A



Pangkat / Nrp : -
Nama : Hilman Yuliasyah
U m u r : 27 Tahun.
A l a m a t : Jl. Veteran Rt. 037 Rw. 005



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Leo Rinaldi

503 / SIPD - 029 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -
U m u r : 30 Tahun.



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Liliani Labitta

503 / SIPD – 003 / PPT - A

Pangkat / Nrp : -
U m u r : 27 Tahun.



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Leo Rinaldi

503 / SIPD - 029 / PPT– A

Pangkat / Nrp : -
U m u r : 30 Tahun.



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Liliani Labitta

503 / SIPD – 003 / PPT - A

Pangkat / Nrp : -
U m u r : 27 Tahun.



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Leo Rinaldi

503 / SIPD - 029 / PPT– A

Pangkat / Nrp : -

Singkawang.
Nama : Mikael Mimik.
U m u r : 27 Tahun.
A l a m a t : Jl. Afdeling Gunung Meliau Rt. 00 Rw. 00

Keliau Hilir.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Imam Nurhidayat
SIP : 503 / SIPD-019 / PPT-A / 2021


Pangkat / Nrp : -
Nama : Sari Masyitah.
U m u r : 26 Tahun.
A l a m a t : Dusun Sentebang Utara Rt. 001 Rw. 001

Kel. Sentebang Kec. Jawai.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Pangkat / Nrp : -
Nama : dr. Katarina Suci Wulansari.
U m u r : 27 Tahun.
A l a m a t : Jl. Gunung Raya No. 03 Rt. 051 Rw. 016



mestinya.
Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Cuay Yusnianingsih.
U m u r : 24 Tahun.
A l a m a t : Dusun Pangkalan Makmur Rt. 003 Rw. 004

Kel. Sungai Pangkalan II Kec. Sungai Raya.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Mustarhfiroh.
U m u r : 23 Tahun.

A l a m a t : Jl. Jendral Sudirman Rt. 011 Rw. 002


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Wenky.
U m u r : 24 Tahun.
A l a m a t : Jl. Panglima Rt. 008 Rw. 002

Kel. Lonam Kec. Pemangkat.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Oktavia Putri Masnaly.
U m u r : 25 Tahun.
A l a m a t : Tanjung Batu Harapan Rt. 05 Rw. 001



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Nomor : SKD / / I / 2021
Gol / Nrp : -

Nama : Neta.
U m u r : 23 Tahun.
Jenis Kelamin : Laki - Laki.
A l a m a t : Jl. Disbun Pakunam Rt. 021 Rw. 004

Sijangkung Singkawang Selatan.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Wongso Handoko
SIP : 503 / SIPD - 085 / PPT - A


Nomor : SKD / / I / 2021

Pangkat / Nrp : -
Nama : Robin Azhar, Amd.Kep
U m u r : 37 Tahun.
A l a m a t : Jl. Bambang Ismoyo Gg. Pungut Abas No. 25

Rt. 009 Rw. 003 Kel. Jawa Kec. Singkawang
Tengah..

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan untuk pembuatan
Surat Tanda Registrasi (STR).

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A

Nomor : SKD / / I / 2021
Pangkat / Nrp : -
Nama : Renold Sasmita Aji
U m u r : 26 Tahun.
A l a m a t : Jl. Trisula Gg. H. Kadir Rt. 012 Rw. 004

Kel. Bukit Batu Kec. Singkawang Tengah.

pada tanggal 29 Januari 2021 dinyatakan SEHAT .
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan untuk Training
Sertifikasi Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum (AK3 Umum).

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A

N a m a : dr. Tunjung Radilustyasari, Sp.B.
Jabatan : Plh. Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang.
Nama : dr. Herisa Nataliana Junus., M.Ked.Klin,Sp.MK
U m u r : 36 Tahun.
A l a m a t : Jl. Gunung Kerinci Rt. 049 Rw. 017


Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan persyaratan

pembuatan Surat Izin Praktek (SIP) Dokter.

Singkawang,

Mayor Ckm (K) NRP.
11030014240176

Nomor : SKD / / I / 2021
N a m a : dr. Tunjung Radilustyasari, Sp.B.
Pangkat / Nrp : -
Jabatan : Plh. Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang.
Nama : dr. Imam Nurhidayat.
U m u r : 27 Tahun.
A l a m a t : Jl. Veteran Gg. Masjid No. 63 Rt. 036 Rw. 005



mestinya.

Singkawang

Mayor Ckm (K) NRP.
11030014240176

Nomor : SKD / / I / 2021
Pangkat / Nrp : -
Nama : Prawoto Angga
U m u r : 32 Tahun.
A l a m a t : Jl. Mawar Asmil Natuna Blok F1 Rt. 008 Rw. 003



mestinya.
Singkawang, Januari 2021.

Singkawang
Dokter
dr. Leo Rinaldi
503 / SIPD - 029 / PPT– A


Nomor : SKD / / I / 2021
Pangkat / Nrp : -
Nama : Mitha Adzura.
U m u r : 22 Tahun.
A l a m a t : Jl. Selamat Gg. Bougenvil Rt. 011 Rw. 003

Sungai Garam Hilir.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Nomor : SKD / / I / 2021
Pangkat / Nrp : -
Nama : Lutfi Anwar Fachrudin.
U m u r : 21 Tahun.
A l a m a t : Jl. Jeruk No. 07 Perumnas Rt 059 Rw. 013


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Leo Rinaldi

503 / SIPD - 029 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -
Na m a : Ogie Aspiandi.
U m u r : 26 Tahun.
Jenis Kelamin : Laki-Laki.
A l a m a t : Jl. Jendral Sudirman RT. 010 RW. 003

pada tanggal 10 Nopember 2020 dinyatakan SEHAT (Hasil pemeriksaan
terlampir).
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.
Singkawang, 10 Nopember 2020

Singkawang
Dokter
dr. Jovian Adinata

503 / SIPD - 028 / PPT– A/2020


Nomor : SKD / / X / 2020
Pangkat / Nrp : -
Nama : Muhammad Dhanyatha.
U m u r : 14 Tahun.

A l a m a t : Jl. Surya No. 14 Aksaya Pontianak.

.

pada tanggal 02 November 2020 dinyatakan SEHAT .

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Nomor : SKD / / X / 2020
Pangkat / Nrp : -
Nama : Elsya Tri Marini.

U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Trisula RT. 006 Rw. 002

Kel. Naram Kec. Singkawang Utara.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Nomor : SKD / / X / 2020
Pangkat / Nrp : -

Nama : Annisah.
U m u r : 40 Tahun.
A l a m a t : Jl. B. Ismoyo No. 42 Kel. Jawa.

.

pada tanggal 09 Oktober 2020 dinyatakan SEHAT .

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Nomor : SKD / / X / 2020
Pangkat / Nrp : -
Nama : Astri Ayu Ningrum.
U m u r : 29 Tahun.
A l a m a t : Jl.RA. Kartini No. 8 RT. 005 RW. 002

.

pada tanggal 06 Oktober 2020 dinyatakan SEHAT .
mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A



Pangkat / Nrp : -
Nama : Fridy Viansyah.
U m u r : 21 Tahun.

Kel. Roban Kec. Singkawang Singkawang
Tengah.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Nomor : SKD / / I / 2021

Gol / Nrp : -
Nama : Rudy Prasetyo.
U m u r : 49 Tahun.
A l a m a t : Komp Batara Indah No. 37 Rt. 003 Rw. 028

Sungai Jawai.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Wongso Handoko
SIP : 503 / SIPD - 085 / PPT - A

Pangkat / Nrp : -
Nama : Faizal Ramadan Harahap.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl.Kesehatan Gg. Abadi Rt. 020 Rw. 010

Kel. Sekura Kec. Teluk Keramat.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Nomor : SKD / / I / 2021
Pangkat / Nrp : -
Nama : Anthony Alikazin.
U m u r : 19 Tahun.
Jenis Kelamin : Laki – Laki.
A l a m a t : Jl. Dr. Sutomo Kel. Pasiran Kec. Singkawang

Barat.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Liliani Labitta

503 / SIPD – 003 / PPT - A

Pangkat / Nrp : -
Nama : Tika.
U m u r : 28 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Pajilo Rt. 05 Rw. 02

Jahandung Monterado.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A

N a m a : dr. Apriyan Yudha Putranto
Pangkat / Nrp : -
Nama : Norti.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Serindu RT. 004 RW. 001

Kel. Serindu Kec. Monterado Kab. Bengkayang.

pada tanggal 31 Agustus 2020 dinyatakan SEHAT (Hasil pemeriksaan terlampir).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Apriyan Yudha Putranto
503/SIPD-139/PPT-A/2019


Pangkat / Nrp : -
Nama : Norti.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Serindu RT. 004 RW. 001

Kel. Serindu Kec. Monterado Kab. Bengkayang.

pada tanggal 31 Agustus 2020 dinyatakan Tidak Buta Warna (NORMAL).

mestinya.

Singkawang
Dokter

503/SIPD-139/PPT-A/2019


Pangkat / Nrp : -
Na m a : Gita Putri M.
U m u r : 28 Tahun.
A l a m a t : Jl. Alianyang No. 49 RT. 034 RW. 014


mestinya.
Singkawang, 26 Agustus 2020
Singkawang
Dokter
dr. Jovian Adinata

503 / SIPD - 028 / PPT– A/2020


Gol / Nrp : -
Nama : Deviani Jaya Ester Marbun.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl. Badak Putih Gg. Badak Rt. 001 Rw. 002

Kel. Lonam Kec. Pemangkat

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Wongso Handoko
SIP : 503 / SIPD - 085 / PPT - A


Gol / Nrp : -
U m u r : 19 Tahun.



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Wongso Handoko
SIP : 503 / SIPD - 085 / PPT - A


Gol / Nrp : -
Nama : Dony Chandra.
U m u r : 20 Tahun.
A l a m a t : Jl. Puring No.46 RT. 005 RW. 013

Kel. Terusan Kec. Mempawah Hilir.

pada tanggal 24 Agustus 2020 dinyatakan SEHAT (Hasil pemeriksaan terlampir).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Wongso Handoko
SIP : 503 / SIPD - 085 / PPT - A


Gol / Nrp : -

U m u r : 19 Tahun.


pada tanggal 24 Agustus 2020 dinyatakan SEHAT dan Tidak Buta Warna
(NORMAL).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Wongso Handoko
SIP : 503 / SIPD - 085 / PPT - A


Pangkat / Nrp : -
Nama : dr. Bowo Hery Prasetyo, Sp.S, M.Biomed.
U m u r : 43 Tahun
A l a m a t : Perum Pantai Gading Blok BI No. 3ª

Rt. 004 Rw. 002 Kel. Tanjung Buntung
Kec. Bengkong.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan untuk perpanjang
SIM C.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -
Na m a : Dayang Teten Sumarni.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Melati Rt. 001 RW. 001 Ds. Perigi

Kec. Silat Hilir Kab. Kapuas Hulu.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Jovian Adinata

503 / SIPD - 028 / PPT– A/2020

Pangkat / Nrp : -
Nama : Nurhayati
U m u r : 27 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Manggis Rt. 006 Rw. 002

Kel. Matang Segantar Kec. Teluk Keramat
Kab. Sambas.

(NORMAL).
mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Jovian Adinata

503 / SIPD - 028 / PPT– A/2020

Pangkat / Nrp : -
Nama : Devi Harmita.
U m u r : 24 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Senabah RT. 012 RW. 003

Kel. Semanga Kec. Sejangkung Kab. Sambas.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Leo Rinaldi

503 / SIPD - 029 / PPT– A

Pangkat / Nrp : -
Nama : Devi Harmita.
U m u r : 24 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Senabah RT. 012 RW. 003

Kel. Semanga Kec. Sejangkung Kab. Sambas.

pada tanggal 11 Agustus 2020 dinyatakan Tidak Buta Warna ( NORMAL).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Leo Rinaldi

503 / SIPD - 029 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Igo.
U m u r : 22 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ratu Sepudak Rt. 001 Rw. 001

Kel. Setapuk Besar.

(NORMAL).
mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Dhandi.
U m u r : 22 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Parit Rt. 01 Rw. 03

Kel. Sungai Kelambu Kec. Tebas.

(NORMAL).
mestinya.
Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Putri Nazela.
U m u r : 22 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ra. Kartini Gg. Turi No. 75

Kel. Roban Kec. Singkawag Tengah.
(NORMAL).
mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Annis Cahyaningrum.
U m u r : 22 Tahun.

A l a m a t : Jl. Cempedak IV No. 31 Rt. 058 Rw. 006

Kel. Roban Kec. Singkawag Tengah.

(NORMAL).
mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Gol / Nrp : -
Nama : Virda Alvika.

U m u r : 20 Tahun.
A l a m a t : Simpang Kiri Rt. 01 Rw. 02

Sungai Ambawang Kubu Raya.

(NORMAL).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Wongso Handoko
SIP : 503 / SIPD - 085 / PPT - A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Andini Maulini Putri.
U m u r : 18 Tahun.
Tinggi / Berat : 159 Cm / 44.5 Kg.
A l a m a t : Jl. Mahad Usman RT. 11 RW. 06

Kel. Setapuk Besar Kec. Singkawang Utara.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Mahad Usman RT. 11 RW. 06


pada tanggal 06 Agustus 2020 dinyatakan TIDAK BUTA WARNA (NORMAL).
mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Syaiva Nia Gemala Putri Rizal.
U m u r : 17 Tahun.
Tinggi / Berat : 147.8 Cm / 53.5 Kg.
A l a m a t : Jl. Padat Karya Gg. Kasim Effendi RT. 05 RW. 02

Kel. Sungai Wie Kec. Singkawang Tengah.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A

Pangkat / Nrp : -
Nama : Syaiva Nia Gemala Putri Rizal.
U m u r : 17 Tahun.
Tinggi / Berat : 147.8 Cm / 53.5 Kg.
A l a m a t : Jl. Padat Karya Gg. Kasim Effendi RT. 05 RW. 02


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A

Pangkat / Nrp : -
Nama : Risma Dea Wardhanie
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl. Siaga No. 23 Rt. 004 Rw. 001


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A

Pangkat / Nrp : -
Nama : Siti Aisyah
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl. Pramuka Rt. 002 Rw. 001


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A

Pangkat / Nrp : -
Nama : Mega Hardini
U m u r : 23 Tahun.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Ajeng Puspita Putri.
U m u r : 18 Tahun.
Tinggi / Berat : 164,5 Cm / 46,5 Kg.
A l a m a t : Jl. Sei Mahakam Kowina Asri Ii No. 05ª

Rt. 038 Rw. 006 Kel. Roban

pada tanggal 06 Agustus 2020 dinyatakan NORMAL (Tidak Buta Warna).
mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Hany Suryani.
U m u r : 24 Tahun.
A l a m a t : Jl. Bintara No H 12 Rt. 011 Rw. 004



mestinya.
Singkawang
Dokter
dr. Jovian Adinata

503 / SIPD - 028 / PPT– A/2020


Pangkat / Nrp : -
Nama : Emilia Sari.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Seiring RT. 07 RW. 03 Ds. Semperiuk B

Kec. Jawai Selatan Kab. Sambas.
mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Emilia Sari.
U m u r : 18 Tahun.

A l a m a t : Dsn. Seiring RT. 07 RW. 03 Ds. Semperiuk B

pada tanggal 04 Agustus 2020 dinyatakan Tidak Buta Warna ( NORMAL).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Muslimin.
U m u r : 22 Tahun.
A l a m a t : Jl. Pramuka RT. 005 RW. 001

Kel. Condong Kec. Singkawang Selatan.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


N a m a : dr. Stefanus Bobby Prayogo.
Pangkat / Nrp : Lettu Ckm / 11160043241192
Jabatan : Ka IGD Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01

Singkawang.

Nama : Rizky Adi Prasetyo
U m u r : 15 Tahun.
A l a m a t : Jl. Bhakti Nyata Rt. 005 Rw. 002


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Stefanus Bobby Prayogo

Lettu Ckm NRP. 11160043241192


Pangkat / Nrp : -
Nama : Ajeng Dwi Apsari.
U m u r : 15 Tahun.
A l a m a t : Dusun Nohada Rt. 007 Rw. 005 Kel. Kuala

Kec. Selakau Kab. Sambas


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A



Pangkat / Nrp : -
Nama : Andi Ayu Fitri Lestari
U m u r : 38 Tahun.
A l a m a t : Jendral Sudirman Rt. 013 Rw. 002


Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan perpanjang SIM C.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Edy Fernando
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl. Pahlawan Rt. 044 Rw. 009



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A

Pangkat / Nrp : -
Nama : Mulyadi
U m u r : 26 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Taepi Rt. 03 Rw. 01 Monterado.


mestinya.

Singkawang
Dokter

503/SIPD-139/PPT-A/2019

Pangkat / Nrp : -
Nama : Resti Nurfitriani.
U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Jl. Tj. Batu Harapan RT. 001 RW. 001



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Jovian Adinata

503 / SIPD - 028 / PPT– A

Pangkat / Nrp : -
Nama : Resti Nurfitriani.
U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Jl. Tj. Batu Harapan RT. 001 RW. 001


pada tanggal 30 Juni 2020 dinyatakan Tidak Buta Warna ( NORMAL).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Jovian Adinata

503 / SIPD - 028 / PPT– A

Pangkat / Nrp : -
Nama : Yoy Roen Matondang.
U m u r : 32 Tahun.
A l a m a t : Jl. Mawar Asrama Natuna RT. 009 RW. 003

Kel. Sekip Lama Kec. Singkawang Tengah..


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Salsabila Ramadani.
U m u r : 15 Tahun.
A l a m a t : Jl. Pasar Turi Dalam RT. 012 RW. 004



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Leo Rinaldi

503 / SIPD - 029 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Yanaripta Herdanu.
U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Semano RT. 001 RW. 001 Kel. Samalantan

Kab. Bengkayang.


mestinya.
Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Yanaripta Herdanu.
U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Semano RT. 001 RW. 001 Kel. Samalantan

Kab. Bengkayang.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Rendi Yudha Perdana.
U m u r : 16 Tahun.

A l a m a t : Jl. Raya Pasir Panjang Asmil Rindam XII/Tpr.

pada tanggal 18 Juni 2020 dinyatakan SEHAT dan Tidak Buta Warna
( NORMAL).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Agung Nugroho

U m u r : 23 Tahun.
A l a m a t : Jl.Ratu Sepudak Kel.Sungai Bulan.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Nurul Hakiki, S. Kep., Ns
U m u r : 24 Tahun.
A l a m a t : Jl. H Abu Naim RT 004 RW 001

Kel. Tambelan Sampit Kec. Pontianak Timur
Kota Pontianak.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Inggrid Evi Dilianti
U m u r : 25 Tahun.
A l a m a t : Jl. Alianyang Asmil kodim 1202 skw.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Ikhwanudin, S.Tr.Kep
U m u r : 24 Tahun.
A l a m a t : Jl. Amanah Rt . 24 Rw. 12

Desa Tebas Sungai Kec. Tebas.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A

Pangkat / Nrp : -
Nama : Septi Anggreni, S.Kep.,Ns
U m u r : 25 Tahun.
A l a m a t : Jl. Demang Akub Rt 11 Rw 05

Kel. Semelagi Kecil Kec. Singkawang Utara.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A

Pangkat / Nrp : -
Nama : ACITIA MISWARA, S. Kep., Ns
U m u r : 26 Tahun.
A l a m a t : Teluk Karang, Rt/041 Rw 007. Kel. Sedau.

Kec. Singkawang Selatan.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A

Pangkat / Nrp : -
Nama : Mino Minarsih Amd. Kep
U m u r : 24 Tahun.
A l a m a t : Sungai daun, kec. Selakau, kab. Sambas.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A

Gol / Nrp : -
Nama : Susi Benediktus Andre.
U m u r : 20 Tahun.
Tinggi / Berat : 164.5 Cm / 58 Kg.
A l a m a t : Jl. Hangmoi No. 18 RT. 19 RW. 06


pada tanggal 16 Juni 2020 dinyatakan SEHAT dan Tidak Buta Warna (NORMAL).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Wongso Handoko
SIP : 503 / SIPD - 085 / PPT - A


Gol / Nrp : -
Nama : Alief Wima Reksa.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Semangka Rt. 058 Rw. 006

Kel. Roban Kec. Singkawang Tengah


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Wongso Handoko
SIP : 503 / SIPD - 085 / PPT - A


Gol / Nrp : -
Nama : Alief Wima Reksa.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Semangka Rt. 058 Rw. 006


mestinya.
Catatan : Singkawang, 16 Juni 2020.

HbsAg : Negatif (-) An. Kepala Rumah Sakit Tk.IV
Singkawang
Dokter
dr. Wongso Handoko
SIP : 503 / SIPD - 085 / PPT - A


Gol / Nrp : -
Nama : Ismiyati.
U m u r : 19 Tahun.

A l a m a t : Sungai Nyirih Selakau.
.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Wongso Handoko
SIP : 503 / SIPD - 085 / PPT - A


Gol / Nrp : -
Nama : Mega Utami.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl. Sedau Pasar Rt. 035 Rw. 006



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Wongso Handoko
SIP : 503 / SIPD - 085 / PPT - A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Cahya Wiharti
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Asam Lakum Rt. 028 Rw. 014

Tebas Kuala.


mestinya.

Singkawang
Dokter

503/SIPD-139/PPT-A/2019


Pangkat / Nrp : -
Nama : Subagiyo, S.I.P., M.M.
U m u r : 53 Tahun.
A l a m a t : Asmil Rindam XII/Tpr.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A



Pangkat / Nrp : -
Nama : Edo
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Demang Akub Kel. Setapuk Besar.


mestinya.

Singkawang
Dokter

503/SIPD-139/PPT-A/2019

Pangkat / Nrp : -
Nama : Subagiyo, S.I.P., M.M.
U m u r : 53 Tahun.
A l a m a t : Asmil Rindam XII/Tpr.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A

Pangkat / Nrp : -
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Mahad Usman Setapuk Besar.


mestinya.

Singkawang
Dokter

503/SIPD-139/PPT-A/2019

Pangkat / Nrp : -
Nama : Nardi Jansari Evra
U m u r : 15 Tahun.
A l a m a t : Jl. Sejangkung Rt. 008 Rw. 002

Kel. Sejangkung Kec. Singkawang Selatan.

pada tanggal 12 Juni 2020 dinyatakan Tidak Buta Warna (NORMAL).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A

Pangkat / Nrp : -
Nama : Windi
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl. Mahad Usman Rt. 014 Rw. 007



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Trisna.
U m u r : 20 Tahun.



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Ari Bekti Maharani.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Padat Karya Rt. 09 Rw. 0



mestinya.
Singkawang
Dokter
dr. Leo Rinaldi

503 / SIPD - 029 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -
U m u r : 24 Tahun.
A l a m a t : Jl. Bintara No H 12 Rt. 011 Rw. 004



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Liliani Labitta
503 / SIPD – 003 / PPT - A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Wardidin Salam.
U m u r : 42 Tahun.
A l a m a t : Jl. Padat Karya II RT 17 RW. 05

Telah diperiksa kesehatannya di Rumah Sa0kit Tk.IV 12.07.01 Singkawang


mestinya.
Singkawang
Dokter
dr. Liliani Labitta

503 / SIPD – 003 / PPT - A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Muhamad Abida Farullah.
U m u r : 15 Tahun.
A l a m a t : Jl. Pramuka RT. 005 RW. 001 RT. 005 RW. 001
Kel. Condong Kec. Singkawang Tengah..
( NORMAL).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Bayu Ramadan.
U m u r : 16 Tahun.

A l a m a t : Jl. Puring Kel. Jawa Rt. 012 Rw. 04

Kec. Singkawang Tengah..


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Deki Hendrawan.
U m u r : 33 Tahun.
A l a m a t : Jl. Padat Karya Rt. 005 Rw. 002

Kel. Sei Wie Kec. Singkawang Tengah.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Leo Rinaldi

503 / SIPD - 029 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Ridho Nur Apriyadi.
U m u r : 16 Tahun.
A l a m a t : Jl. Demang Akub Komplek Griya Makmur

RT. 10 RW. 01 Kel. Sei Bulan Kec. Singkawang
Utara

( NORMAL).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Ghani Kuncoro.
U m u r : 14 Tahun.
A l a m a t : Jl. Yos Sudarso


( NORMAL).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


N a m a : dr. Apriyan Yudha Putranto.
Pangkat / Nrp : -
Nama : Dartomo.
U m u r : 43 Tahun.
A l a m a t : Jl. Cempaka No. 30 RT. 013 RW. 005


pada tanggal 04 Juni 2020 dinyatakan SEHAT .

mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / SIPD - 139 / PPT– A/2019

Pangkat / Nrp : -
Nama : Irvan Maulana.
U m u r : 18 Tahun.



mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / SIPD - 139 / PPT– A/2019

Pangkat / Nrp : -
Nama : Ivan Pratama
U m u r : 15 Tahun.
A l a m a t : Jl. Aliayang Komplek Pasar Ikan


pada tanggal 04 Juni 2020 dinyatakan SEHAT dan Tidak Buta Warna (Normal).

mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / SIPD - 139 / PPT– A/2019

Pangkat / Nrp : -
Nama : Fania
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Monterado Bengkayang.
Telah diperiksa kesehatannya di Rumah Sa0kit Tk.IV 12.07.01 Singkawang


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Liliani Labitta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Tania
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Monterado Bengkayang.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Liliani Labitta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Syafira Nurhafida
U m u r : 15 Tahun.
A l a m a t : Jl. Trisula Gg. Famili No. 43ª Rt. 03/01
Telah diperiksa kesehatannya di Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang pada

tanggal 02 Juni 2020 dinyatakan SEHAT dan Tidak Buta Warna (Normal).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Winda Arista.
U m u r : 15 Tahun.
A l a m a t : Jl. Trisula Gg. Famili Rt. 03 Rw. 01

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Alfiyan.
U m u r : 16 Tahun.
A l a m a t : Jl. B. Ismoyo Gg. Kamboja Rt. 021 Rw. 02


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


N a m : dr. Herlilie.
Pangkat / Nrp : -
Nama : Wisnu Dwi Putro Hidayat.
U m u r : 23 Tahun.

A l a m a t : Jl. Gn. Merapi No. 12 RT. 029 RW. 012


tanggal 02 Juni 2020 dinyatakan SEHAT.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Nomor : SKD / / V / 2020
N a m : dr. Noprima Setyadi.
Pangkat / Nrp : -
Nama : Rafhi Uddin Siahaan.

U m u r : 24 Tahun.
A l a m a t : Jl. RA. Kartini Gg. Padi RT. 019 RW. 007


tanggal 29 Mei 2020 dinyatakan SEHAT.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Nomor : SKD / / V / 2020
Pangkat / Nrp : -

Nama : Juliardi.
U m u r : 33 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Sungai Soga RT. 002 RW. 011

Ds. Karimunting Kec. Sungai Raya Kepulauan.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Nomor : SKD / / V / 2020
Pangkat / Nrp : -
Nama : Nur Sa’bani.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl. Basuki Rahmat Gg. Benawan

Kab. Bengkayang.

tanggal 28 Mei 2020 dinyatakan SEHAT dan Tidak Buta Warna (Normal).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A


Nomor : SKD / / V / 2020
Pangkat / Nrp : -
Nama : Riky Chandra.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl. Perwira RT. 23 RW. 13

Kel. Bumi Mas Kab. Bengkayang.

tanggal 28 Mei 2020 dinyatakan SEHAT dan Tidak Buta Warna (Normal).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A

Nomor : SKD / / V / 2020
Pangkat / Nrp : -
Nama : Muhammad Haris.
U m u r : 24 Tahun.
A l a m a t : Jl. Trisula RT 12 RW 04 Kel. Bukit Batu



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A
ESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA AN DAERAH MILITER

Nomor : SKD / / V / 2020
Pangkat / Nrp : -
Nama : Rizky Aufa Vitasari.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Alianyang Gg. Sawi IV RT. 004 RW. 002


tanggal 06 Mei 2020 dinyatakan SEHAT (Tidak Bertato).

mestinya.

PENGESAHAN An. Kepala Rumah Sakit Tk.IV
Singkawang
SALINAN FOTOCOPY INI SESUAI DENGAN ASLINYA
Wakil Kepala
Dokter
Ub.
Turmin Pers Tuud
dr. Herlilie
503 / SIPD - 042 / PPT– A
Salbani
Pelda NRP. 639563

Pangkat / Nrp : -
Nama : Sigit Prasetyo Hidayat.
U m u r : 20 Tahun.
A l a m a t : Jl. Gn.Merapi Kel. Pasiran Kec. Singkawang

Barat..

tanggal 26 Maret 2020 dinyatakan SEHAT.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A

Pangkat / Nrp : -
Nama : Nurul Masyithah.
U m u r : 27 Tahun.
A l a m a t : Jl. Bambang Ismoyo Gg. Bhayangkara No. 14

RT. 009 RW. 003 Kel. Jawa


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


N a m a : dr. Aulia Candra.
Pangkat / Nrp : -
Jabatan : Dokter Rumah Sakit Rumah Sakit

Tk. IV 12.07.01 Singkawang.
Nama : Yenika Dwi Asnari P.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl. Khatulistiwa RT. 002 RW. 001 Perumahan

Nugraha Permai Kel. Bukit Batu
Kec.Singkawang Tengah.

pada tanggal 19 Maret 2020 dinyatakan SEHAT .

mestinya.
Singkawang
Dokter
dr. Aulia Candra

503 / SIPD – 133 / PPT - A

N a m a : dr. Bowo Hery Prasetyo, Sp.S, M. Biomed
Pangkat / Nrp : Mayor Ckm NRP. 110300062401777.
Jabatan : Dokter Spesialis Saraf Rumah Sakit Tk.IV

12.07.01
Singkawang.
Nama : dr. Stefanus Bobby Prayogo
U m u r : 28 Tahun.
A l a m a t : Jl. Riung Mungpulung II No. 20 Rt. 004 Rw. 011

Kel. Cisaranteun Kidul Kec. Gedebage.


mestinya.

Kepala Rumah Sakit Tk.IV Singkawang
dr. Bowo Hery Prasetyo, Sp.S, M.Biomed

Mayor Ckm NRP.11050020650977

Pangkat / Nrp : -
Nama : Hanzarani Nurbudi.
U m u r : 23 Tahun.
A l a m a t : Jl. Bambang Ismoyo No.45 RT. 06 RW. 02


tanggal 17 Maret 2020 dinyatakan SEHAT dan Tidak Buta Warna (Normal).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Vera Ardila
U m u r : 21 Tahun.
A l a m a t : Jl. Hamid Matali Rt. 005 Rw. 002

Kel. Setapuk Kecil Kec. Singkawang Utara.

tanggal 16 Maret 2020 dinyatakan SEHAT dan Tidak Buta Warna (Normal).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Suherlan.
U m u r : 42 Tahun.
A l a m a t : Jl. Pramuka RT. 005 RW. 001


Demikian surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan memperpanjang
kontrak kerja di BAPENDA Prov. Kalbar.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Agung Nur Prasetyono.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Veteran Gg. Selamat Roban Singkawang.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Tn. Simin.
U m u r : 54 Tahun.

A l a m a t : Jln. Hangmoi No. 02 B Rt. 019 Rw. 006


Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan perpanjang SIM C.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Jovian Adinata.

U m u r : 27 Tahun.
A l a m a t : Jl. P. Antasari Gg. Satelit No. 33 Rt. 043 Rw. 016



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Saiful Bahri
U m u r : 57 Tahun.
A l a m a t : Jl. Cendrawasih No. 43 Rt. 03 Rw. 06

Kel. Tengah Kec. Pontianak Kota.

perpanjangan SIM A dan SIM C.

Singkawang
Dokter
dr. Aulia Candra


Gol / Nrp : -
Nama : Ariswara.
U m u r : 25 Tahun.

Kel. Naram Kec. Singkawang Utara. .

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan pembuatan

.
Singkawang, 25 Februari
2020.
Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Edik Hartono.
U m u r : 20 Tahun.
A l a m a t : Jl. Sagatani Rt. 04 Rw. 01


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A

Gol / Nrp : -
Nama : Liyan , Amd.Kep.
U m u r : 47 Tahun.
A l a m a t : Jl. Wonosari Gg. Edukasi Rt. 036 Rw. 005

Kel. Roban Kec. Singkawang Tengah. .


mestinya.
2020.
Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A

Nomor : SKD / / I / 2020
Gol / Nrp : -
Nama : Sopiani, A.Md. Kep.
U m u r : 47 Tahun.
A l a m a t : Jl. Badak Putih Gg. Badak Putih

Kel. Lonam Kec. Pemangkat Kab. Sambas.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlili e
503 / SIPD - 058 / PPT– A

Nomor : SKD / / I / 2020
Gol / Nrp : -
Nama : Suhaina Eka Lestari.
U m u r : 20 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ratu Sepudak RT. 001 RW. 001

Kel. Sungai Rasau Kec. Singkawang Utara.


mestinya.
Catatan :
- Tidak Buta Warna ( NORMAL). Singkawang, 28 Januari 2020.
- Tidak Tuli ( Normal ) An. Kepala Rumah Sakit Tk.IV
Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Nomor : SKD / / I / 2020
Pangkat / Nrp : -

Nama : Dewi Kartika.
U m u r : 30 Tahun.
A l a m a t : Jl. Putri Daranante gg.Wa’dalek No.41 Rt.02

Rw.09 No.41 Kel.Sei Bangkong Pontianak Kota.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Nomor : SKD / / I / 2020
Gol / Nrp : -
Nama : Azmi, Amd. Kep.
U m u r : 27 Tahun.
A l a m a t : Dusun Sejiwa Sehati Rt. 06 Rw. 03 Kel.

Sekuduk
Kec. Sejangkung Kab. Sambas.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlili e
503 / SIPD - 058 / PPT– A


N a m a : dr. Esti Nur Ekasari.
Pangkat / Nrp : -

Nama : Arif Januardi.
U m u r : 31 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ra. Kartini Gg. Sentosa No. 73 Rt. 019 Rw.

007

tanggal 15 April 2021 dan dinyatakan SEHAT .
Mendapatkan Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN).

Singkawang
Dokter
dr. Esti Nur Ekasari

503 / SIPD-028 / Perizinan


Nomor : SKD / / I / 2020
Pangkat / Nrp : -

Nama : dr. Noprima Setyadi.
U m u r : 32 Tahun.

A l a m a t : Jl. Pahlawan No. 167 RT. 029 Rw. 009

tanggal 15 Januari 2020 dan dinyatakan SEHAT .

mestinya.

Singkawang
Dokter



Nomor : SKD / / I / 2020
Gol / Nrp : -
Nama : Uray Nurul Araufa.
U m u r : 23 Tahun.

A l a m a t : Jl. Banjar Kuala RT. 005 RW. 003

Kel. Pemangkat Kota Kec. Pemangkat Kab.
Sambas.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Nomor : SKD / / I / 2020
Gol / Nrp : -

Nama : Nurul Munira.
U m u r : 20 Tahun.
A l a m a t : Jl. Trisula Kec. Singkawang Utara.

.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Nomor : SKD / / I / 2020
Gol / Nrp : -

Nama : Edo Siswanto.
U m u r : 27 Tahun.
Jenis Kelamin : Laki - laki.
A l a m a t : Jl. Siaga Gg. Bersatu Rt. 04 Rw. 01

.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Nomor : SKD / / I / 2020
Pangkat / Nrp : -

Nama : dr. Rahmad Budianto Sp.PD.
U m u r : 37 Tahun.
A l a m a t : Jl. Veteran Gg. Pendidikan No. 91

tanggal 09 Januari 2020 dinyatakan SEHAT .

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Nomor : SKD / / I / 2020
Pangkat / Nrp : -

Nama : Uray Cendy Firdayanti.
U m u r : 22 Tahun.
A l a m a t : Jl. Suhada Rt. 005 Rw. 001



mestinya.

Singkawang
Dokter

NIP. 199302252019022012

Nomor : SKD / / I / 2020
Pangkat / Nrp : -

Nama : Asma’ul Husna.
U m u r : 21 Tahun.
A l a m a t : Jl. Mawar No. K50 Rt. 007 Rw. 003



mestinya.

Singkawang
Dokter

NIP. 199302252019022012

Nomor : SKD / / I / 2020
Pangkat / Nrp : -

Nama : Mutiara Ulfa.
U m u r : 23 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ra. Kartini Gg. Dulhaji No. 45 Rt. 016 Rw. 006


mestinya.

Singkawang
Dokter

NIP. 199302252019022012

Nomor : SKD / / I / 2020
Pangkat / Nrp : -

Nama : Ana Faryuni.
U m u r : 22 Tahun.



mestinya.

Singkawang
Dokter

NIP. 199302252019022012

Nomor : SKD / / I / 2020
Pangkat / Nrp : -

Nama : Daniel.
U m u r : 21 Tahun.

Kel. Sungai Bulan Kec. Singkawang Utara.


mestinya.

Singkawang
Dokter

NIP. 199302252019022012

Nomor : SKD / / I / 2020
Pangkat / Nrp : -

Nama : Yopi Iriansyah, Amd.Kep
U m u r : 35 Tahun.
A l a m a t : Jl. Bintara No.H-1 Kel. Sekip Lama


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Nomor : SKD / / I / 2019
Pangkat / Nrp : -

Nama : Luthfi Mulya Ghifari
U m u r : 16 Tahun.
A l a m a t : Jl. Satria No. 41 Rt. 011 Rw. 04

pada tanggal 26 Desember 2019 dinyatakan SEHAT .

mestinya.
Singkawang, 26 Desember
2019.
Singkawang
Dokter
dr. Aulia Candra


Pangkat / Nrp : -

Nama : Emmy Liana
U m u r : 49 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ratu Sepudak Gg. Famili Rt. 004 Rw. 003

Kel. Sungai Garam Kec. Singkawang Utara.
pada tanggal 18 Desember 2019 dinyatakan SEHAT .

mestinya.
2019.
Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Hengky.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl. Alianyang No. 110 Rt. 019 Rw. 004

Kel. Melayu Kec. Singkawang Barat.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Yulia Setiawati.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Yos Sudarso Rt. 005 Rw. 002


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Uray Mila Amalia.
U m u r : 24 Tahun.



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Ardani.
U m u r : 23 Tahun.
A l a m a t : Jl. Salak No. 163 Rt. 061 Rw. 006


tanggal 05 Desember 2019 dan dinyatakan SEHAT .

mestinya.
2019.
Singkawang
Dokter



Pangkat / Nrp : -


Nama : drg. Nia Agusning Fitri.
U m u r : 33 Tahun.
A l a m a t : Asrama Yonif 133/Y 5. Sumatera Barat

Kota Padang 1/3 Air Tawar Barat Padang Utara
Kota Padang.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


N a m a : dr. Hartono Kurniawan,Sp PD.
Pangkat / Nrp : -
Nama : Yacob.
U m u r : 82 Tahun.

:
Kesatuan . -
A l a m a t : Jl. Pasar Turi Dalam No. 51 Rt. 012 Rw. 004


Diagnosa :

mestinya.
2019.
Singkawang
Dokter
dr. Hartono Kurniawan,Sp PD

503/SIPD-80/SDK-C


Gol / Nrp : -
Nama : Khairul Walidin.
U m u r : 22 Tahun.
A l a m a t : Jl. Dusun Arung Kuang RT. 010 RW. 002

Kec. Tangaran Kab. Sambas.


mestinya.
2019.
Singkawang
Dokter
dr. Wongso Handoko
SIP : 503 / SIPD - 085 / PPT - A


Gol / Nrp : -
Nama : Istiqamah Anjar Sari.
U m u r : 27 Tahun.
A l a m a t : Jl. Pramuka BTN Permata Hijau I Blok E 5

RT. 021 RW. 007 Kel. Sekip Lama
Kec. Singkawang Utara.


mestinya.
2019.
Singkawang
Dokter
dr. Wongso Handoko
SIP : 503 / SIPD - 085 / PPT - A


Gol / Nrp : -
Nama : Kholil.
U m u r : 29 Tahun.
A l a m a t : BTN Agung Lestari RT. 016 RW. 005

Kel.Sei Wie Kec. Singkawang Tengah.


mestinya.
Singkawang, 29 November
2019.
Singkawang
Dokter
dr. Wongso Handoko

SIP : 503 / SIPD - 085 / PPT - A


Pangkat / Nrp : -

Nama : dr. Liliani Labitta.
U m u r : 24 Tahun.
A l a m a t : Jl. A.R Saleh Komp. Taman Permata Indah Blok

A-6
RT. 004 RW. 006 Kel. Bangka Belitung Laut
Kec. Pontianak Tenggara Kota Pontianak.
mestinya.
Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Masburi.
U m u r : 35 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Sungai Dungun RT. 001 RW. 001

Ds. Sabaran Kec. Jawai Selatan.

tanggal 21 November 2019 dan dinyatakan SEHAT .
mestinya.
2019.
Singkawang
Dokter



N a m a : dr. Adam Ridha.
Gol / Nrp : -
Nama : Wibowo Malik
U m u r : 34 Tahun.
A l a m a t : Jl. Sejahtera.
pada tanggal 22 November 2019 dan dinyatakan SEHAT.

mestinya.
2019.
Singkawang
Dokter
dr. Adam Ridha

503 / SIPD - 064 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Yossy Yordan.
U m u r : 20 Tahun.

A l a m a t : Jl. Ra. Kartini Rt. 020 Rw. 007

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Pangkat / Nrp : -


Nama : Putri Nurhayati.
U m u r : 25 Tahun.
A l a m a t : Jl. Sei Barito No. 184 RT. 039 RW. 013


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Gol / Nrp : -

Nama : dr. Herlilie.
U m u r : 30 Tahun.
A l a m a t : Jl. Khalisah Resudence No. E6 Rt. 019 Rw. 007



mestinya.
2019.
Singkawang
Dokter
dr. Adam Ridha

503 / SIPD - 064 / PPT– A



Gol / Nrp : -
Nama : dr.Diana Bancin.MSc,Sp A
U m u r : 37 Tahun.
A l a m a t : Jl. Gunung Merapi No.90 Singkawang Barat.


mestinya.
Singkawang, 08 Agustus
2019.
Singkawang
Dokter
dr. Wongso Handoko
SIP : 503 / SIPD - 085 / PPT - A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Hotma Bayu Adwika.
U m u r : 25 Tahun.
Jenis Kelamin : Laki- Laki.
Tinggi / Berat :
A l a m a t : Jl. H. Muslimin No. 41 RT. 007 RW. 010

Kel. Pondok Labu Kec. Cilandak Jakarta Selatan.

tanggal 05 November 2019 dan dinyatakan SEHAT.

mestinya.
2019.
Singkawang
Dokter
dr. Adam Ridha

503 / SIPD - 064 / PPT– A

Pangkat / Nrp : -

Nama : Munira.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Gunung Hijau RT. 014 RW. 007

Kec. Selakau Timur.

tanggal 05 November 2019 dan dinyatakan SEHATdan Tidak Buta Warna
(NORMAL).

mestinya.
2019.
Singkawang
Dokter
dr. Adam Ridha

503 / SIPD - 064 / PPT– A

Pangkat / Nrp : -

Nama : Maylani.
U m u r : 27 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ratu Sepudak Sungai Garam Hilir Ambasador

3
Singkawang Utara Kota Singkawang.

pada tanggal 04 Nopember 2019 dinyatakan SEHAT.

mestinya.
Singkawang, 04 Nopember
2019.
Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi
SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Yudha Pratama.
U m u r : 27 Tahun.
A l a m a t : Jl. Dusun Nahoda Rt. 007 Rw. 005

Des. Kuala Kec. Selakau Kab. Sambas.


mestinya.
2019.
Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Muhammad Iqbal.
U m u r : 23 Tahun.
A l a m a t : Jl. Gunung Poteng Dua No. 55

Kec. Singkawang Barat.


mestinya.
2019.
Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Abdul Chairy
U m u r : 36 Tahun.
A l a m a t : Jl. Damai Gg. Beringin Rt. 008 Rw. 001

Kel. Sungai Garam Hilir Kec. Singkawang Utara.

mestinya.
2019.
Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Kresensia Kwintina.
U m u r : 40 Tahun.
A l a m a t : Jl. Swadaya No. 73 Kel. Pasiran.

Kec. Singkawang Barat

mestinya.
2019.
Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Yopi Iriansyah.
U m u r : 34 Tahun.

A l a m a t : Jl. Bintara No. H-1 Kel. Sekip lama


mestinya.
2019.
Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Siti Nuraisyah.
U m u r : 27 Tahun.
A l a m a t : Jl. Desa Dedai Rt. 006 Rw. 003

Kab. Sintang.


mestinya.
2019.
Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Pangkat / Nrp : -


Nama : Imam Syafi’i.
U m u r : 41 Tahun.
A l a m a t : Jl. Perwira H-15 Kel. Sekip Lama



mestinya.
2019.
Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Maylani.
U m u r : 27 Tahun.

3


mestinya.
2019.
Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A



Pangkat / Nrp : -

Nama : Maylani.
U m u r : 27 Tahun.

3


mestinya.
2019.
Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A

Pangkat / Nrp : -

Nama : Sarwo Santoso.
U m u r : 53 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ra. Kartini No. 12 Rt. 13 Rw. 05


mestinya.
2019.
Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A

Nomor : SKD / / X / 2019
Pangkat / Nrp : -

Nama : Wisnu Prabowo.
U m u r : 24 Tahun.
A l a m a t : Jl. Jambu No. 13 RT. 060 RW. 013


pada tanggal 23 Oktober 2019 dinyatakan SEHATdan Tidak Buta Warna
(NORMAL).

mestinya.
Singkawang, 23 Oktober
2019.
Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A

Nomor : SKD / / X / 2019
Gol / Nrp : -
Nama : Kresensia Kwintina.S
U m u r : 40 Tahun.
A l a m a t : Jl. Swadaya No. 73



mestinya.
2019.
Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A

Nomor : SKD / / X / 2019
Pangkat / Nrp : -

Nama : dr. Aulia Candra.
U m u r : 26 Tahun.
A l a m a t : Jl. Khatulistiwa Gg. Teluk Air RT. 003 RW. 009

Kel. Siantan Hilir Kec. Pontianak Utara.

tanggal 18 Oktober 2019 dan dinyatakan SEHAT .

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Adam Ridha

503 / SIPD - 064 / PPT– A


Nomor : SKD / / X / 2019
Pangkat / Nrp : -

Nama : dr. Apriyan Yudha Putranto.
U m u r : 25 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Nanga Mahap RT. 008 RW. 004

Kel.Nanga Mahap Kec. Nanga Mahap Kab.
Sekadau.


mestinya.
Singkawang
Dokter
dr. Adam Ridha

503 / SIPD - 064 / PPT– A


Nomor : SKD / / X / 2019
Pangkat / Nrp : -

Nama : Thai Meuw Phin.
U m u r : 58 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ratu Sepudak RT. 011 RW. 003

Kel. Sei Garam Kec. Singkawang Utara.
tanggal 16 Oktober 2019 sebagai persyaratan administrasi untuk melanjutkan
pengobatan ( Cek Up) Ke Luar Negeri.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Nomor : SKD / / X / 2019
Pangkat / Nrp : -

Nama : Emmy Liana.
U m u r : 48 Tahun.

A l a m a t : Jl. Ratu sepudak Gg. Famili Rt. 008 Rw. 003
Kel. Sungai Garam Hilir Kec. Singkawang Utara .

tanggal 15 Oktober 2019 dan dinyatakan SEHAT.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Nomor : SKD / / X / 2019
N a m a : dr. Samuel Willyarto Anugerah.
Pangkat / Nrp : -

Nama : Ario Werdo Sasmito.
U m u r : 29 Tahun.
A l a m a t : Jl. Slamet Riyadi RT. 001 RW. 010

Kel. Baratan Kec. Patrang.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Samuel Willyarto Anugerah

503/SIPD-54/SDK-C


Nomor : SKD / / X / 2019
Pangkat / Nrp : -

Nama : Santi.
U m u r : 27 Tahun.
A l a m a t : Kp. Kapur RT. 002 RW. 003

Kel. Kapur Kec. Sungai Raya.

tanggal 10 Oktober 2019 dan dinyatakan SEHAT (Hasil pemeriksaan terlampir).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Nomor : SKD / / X / 2019
Pangkat / Nrp : -


Nama : Sugiyanto.
U m u r : 45 Tahun.
A l a m a t : Jl. Raya Poteng Rt. 02 Rw. 02


Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan pembuatan SIM B1
dan SIM A.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Nomor : SKD / / X / 2019
Pangkat / Nrp : -
Nama : Giri Sholeh Hudin.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Asmil Yonif Raider 641/Bru.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan pembuatan SIM C.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Nomor : SKD / / X / 2019

Pangkat / Nrp : -

Nama : Giri Prayogo.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Asmil Yonif Raider 64/Bru.


Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Nomor : SKD / / X / 2019
Pangkat / Nrp : -

Nama : Anizam
U m u r : 55 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Batu Barat RT. 002 RW. 002

Kec. Sungai Raya Kepulauan Kab. Bengkayang.


mestinya.

Singkawang
Dokter


Pangkat / Nrp : -

Nama : Deden Suphendrawan.
U m u r : 45 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Nelayan Rt. 003 Rw. 001

Sungai Raya Kepulauan Bengkayang.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Adam Ridha

503 / SIPD - 064 / PPT– A

Pangkat / Nrp : -

Nama : Yayan Setiawan.
U m u r : 27 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Pajajaran Rt. 06 Rw. 02 Sungai Jaga B

Kec. Sungai Raya Bengkayang.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Adam Ridha

503 / SIPD - 064 / PPT– A

Pangkat / Nrp : -

Nama : Putri Nurhayati.
U m u r : 25 Tahun.
A l a m a t : Jl. Subarito No. 184 Rt. 039 Rw. 013


tanggal 30 September 2019 dan dinyatakan SEHAT .

mestinya.
Singkawang, 30 September
2019.
Singkawang
Dokter
dr. Adam Ridha

503 / SIPD - 064 / PPT– A

Gol / Nrp : -
Nama : Utin Novianti Alawiyah.
U m u r : 26 Tahun.
A l a m a t : Jl. Merpati Gg. Merak No.01 RT. 003 RW. 001


pada tanggal 26 September 2019 dan dinyatakan SEHAT.

mestinya.
2019.
Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Gol / Nrp : -
Nama : Eska.
U m u r : 34 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Jampa Kel. Lintah Betung

Kec. Mayuke Kab. Landak.


mestinya.
2019.
Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Gol / Nrp : -
Nama : Desemriansyah.
U m u r : 42 Tahun.
A l a m a t : Dusun Hilir Rt. 003 Rw. 001

Kel. Sungai Daun Kec. Selakau.

mestinya.
Catatan :
HIV : (-) Negatif Singkawang, 19 5 September 2019.
Hbs Ag : (-) Negatif An. Kepala Rumah Sakit Tk.IV
Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Gol / Nrp : -
Nama : Tanisa.
U m u r : 26 Tahun.

A l a m a t : Jl.Ratu Sepudak Gg.Famili No.55 Sei Garam Hilir
Singkawang.


mestinya.
2019.
Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Gol / Nrp : -
Nama : Tanisa.
U m u r : 26 Tahun.
A l a m a t : Jl.Ratu Sepudak Gg.Famili No.55 Sei Garam Hilir

Singkawang.


mestinya.
2019.
Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -


Nama : Tjhai Siat Ni.
U m u r : 31 Tahun.
A l a m a t : Jl. Padat Karya II RT. 017 RW. 005


tanggal 17 September 2019 dan dinyatakan SEHAT (Hasil pemeriksaan
terlampir).

mestinya.
2019.
Singkawang
Dokter
dr. Adam Ridha

503 / SIPD - 064 / PPT– A


Gol / Nrp : -

Nama : Nurul Munira.
U m u r : 20 Tahun.
A l a m a t : Jl. Demang Akub BTN Griya Makmur Sejahtera

RT. 010 RW. 001 Kel. Sungai Bulan

pada tanggal 06 Agustus 2019 dan dinyatakan SEHAT.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A



Pangkat / Nrp : -

Nama : Briyono.
U m u r : 25 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Pangkalan Asam Rt. 009 Rw. 002

Sungai Daun Selakau Sambas.

tanggal 11 September 2019 dan dinyatakan SEHAT.

mestinya.
Catatan :
HIV : (-) Negatif Singkawang, 11 September 2019.
Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Latif.
U m u r : 37 Tahun.

Sungai Daun Selakau Sambas.


mestinya.
Catatan :
Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A

Pangkat / Nrp : -

Nama : Mujani.
U m u r : 28 Tahun.

Kel. Sungai Daun Selakau Sambas.


mestinya.
Catatan :
Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A

Pangkat / Nrp : -

Nama : Ridho Saputra.
U m u r : 27 Tahun.
A l a m a t : H. Bakar Rt. 011 Rw. 005



mestinya.
2019.
Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A

Pangkat / Nrp : -

Nama : Ridho Saputra.
U m u r : 27 Tahun.
A l a m a t : H. Bakar Rt. 011 Rw. 005



mestinya.
Catatan :
Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi
SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Pangkat / Nrp : -

Nama : dr. Elit Irawan Sp.B.M.Kes.
U m u r : 42 Tahun.
A l a m a t : Jl. Pak Benceng Perum Kurnia 1A No. C3.

RT. 001 RW. 038 Kel. Sei Bangkong
Kec. Pontianak Kota.

tanggal 30 Agustus 2019 dan dinyatakan SEHAT.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Novi Safitri.
U m u r : 25 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Sentebang Utara RT. 017 RW. 006

Ds. Sentebang Kec. Jawai Kab. Sambas.


mestinya.
Singkawang
Dokter
dr. Adam Ridha

503 / SIPD - 064 / PPT– A


Gol / Nrp : -
Nama : Firmansyah.
U m u r : 38 Tahun.
Jenis Kelamin : Laki – Laki..
A l a m a t : Jl. Demang Akub RT. 021 RW. 011

Kel. Setapuk Besar Kec. Singkawang Utara..

pada tanggal 23 Agustus 2019 dan dinyatakan SEHAT (Hasil Pemeriksaan
Terlampir).
mestinya.

Singkawang
Hbs Ag : (-) Non Reaktif Hasil Terlampir Dokter
Anti Hbs : (-) Non Reaktif Hasil Terlampir
Anti HIV : (-) Non Reaktif Hasil Terlampir
HCV : (-) Non Reaktif Hasil Terlampir
Lemak Darah : Hasil Normal Terlampir dr. Herlilie
Darah Rutin : Hasil Normal Terlampir 503 / SIPD - 058 / PPT– A
Fungsi Ginjal : Hasil Normal Terlampir
Urine Rutin : Hasil Normal Terlampir
SGOT : Hasil Normal Terlampir
SGPT : Hasil Normal Terlampir


Pangkat / Nrp : -

Nama : dr. Esti Nur Ekasari.

U m u r : 26 Tahun.
A l a m a t : Komplek Pil Blok E 3 No. 5 Rt. 005 Rw. 011

Kel. Parit Baru Kec. Sungai Raya.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Findi Sarasati.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl. Veteran Gg. Bhakti No. 114 RT. 037 RW. 005

tanggal 20 Agustus 2019 dan dinyatakan SEHAT (Hasil Pemeriksaan Terlampir).

mestinya.

Singkawang
Dokter
Hbs Ag : (-) Negatif Hasil Terlampir
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Pangkat / Nrp : -


Nama : Samto, S.Pd.
U m u r : 43 Tahun.
A l a m a t : Jl. Sei Barito No. 183 RT.039 RW. 013



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Gol / Nrp : -

Nama : Imelda Pricilia Jublina Kasman.
U m u r : 25 Tahun.
A l a m a t : Jl. Alianyang Gg. Brata II Blok E No. 11

RT. 002 RW. 002 Sungai Bangkong Pontianak.


mestinya.

Singkawang
HIV : (-) Negatif Hasil Terlampir
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A



Pangkat / Nrp : -

Nama : dr. Enita Mayasari Sp. P.
U m u r : 41 Tahun.
A l a m a t : Jl. Bambang Ismoyo RT. 017 RW. 006



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Adam Ridha

503 / SIPD - 064 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Endifa Wahyu Tri Wira Budiani.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Raya Pasir Panjang Asmil Rindam XII/Tpr


pada tanggal 13 Agustus 2019 dan dinyatakan SEHAT (Hasil pemeriksaan
terlampir).

mestinya.

Singkawang
Hbs Ag : (-) Negatif Hasil Terlampir Dokter
dr. Adam Ridha

503 / SIPD - 064 / PPT– A

Pangkat / Nrp : -

Nama : Elly Elviana.
U m u r : 30 Tahun.
A l a m a t : Jl. Raya Bengkayang Kel. Nyarumkop



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A

Gol / Nrp : -
U m u r : 37 Tahun.


mestinya.
2019.
Singkawang
Dokter
dr. Wongso Handoko
SIP : 503 / SIPD - 085 / PPT - A


Gol / Nrp : -
Nama : Aisyah Widiatami.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Demang Akub BTN Griya Makmur Sejahtera

RT. 010 RW. 001 Kel. Sungai Bulan


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Gol / Nrp : -
Nama : Surniati.
U m u r : 29 Tahun.
A l a m a t : Jl. Alianyang Asmil Kodim 1202/Skw



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Erika Nanda Widiyastika.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Veteran RT. 035 RW. 004


pada tanggal 31 Juli 2019 dan dinyatakan Tidak Buta Warna (NORMAL).
mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Adam Ridha

503 / SIPD - 064 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -

Nama : dr. Tunjung Radilustyasari, Sp.B.
U m u r : 43 Tahun.
A l a m a t : Jl. Asmil Rindam XII/Tanjungpura

pada tanggal 30 Juli 2019 dan dinyatakan SEHAT.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Wongso Handoko

SIP : 503 / SIPD - 085 / PPT - A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Dika.
U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Jl. Padat Karya RT. 007 RW. 002



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Adam Ridha

503 / SIPD - 064 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Dika.
U m u r : 17 Tahun.

A l a m a t : Jl. Padat Karya RT. 007 RW. 002



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Adam Ridha

503 / SIPD - 064 / PPT– A


N a m a : dr. Enita Mayasari, Sp.P.
Pangkat / Nrp : -

Nama : Effri Setiawan.

U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl. Hansip Gg. Kecubung RT. 005 RW. 002


tanggal 25 Juli 2019 dan dinyatakan BEBAS DARI PENYAKIT TBC (Hasil pemeriksaan
terlampir).

mestinya.

Catatan : An. Kepala Rumah Sakit Tk.IV
Singkawang
Hasil Thorax Foto Terlampir Dokter
Methampetamin: (-) Negatif Hasil Terlampir
dr. Enita Mayasari, Sp.P.

503 / SIPD - 050 / PPT– A


N a m a : dr. Enita Mayasari, Sp.P.
Pangkat / Nrp : -


Nama : Ingrid Vania Ningtias.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. H. Thalib RT. 001 RW. 001


tanggal 25 Juli 2019 dan dinyatakan BEBAS DARI PENYAKIT TBC (Hasil pemeriksaan
terlampir).

mestinya.

Singkawang
Hasil Thorax Foto Terlampir Dokter
dr. Enita Mayasari, Sp.P.

503 / SIPD - 050 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Meliana.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Teluk Limau Manis RT. 010 RW. 005

Ds. Seranggam Kec. Selakau Timur.
tanggal 25 Juli 2019 dan dinyatakan BEBAS DARI NARKOBA (Hasil pemeriksaan
terlampir).

mestinya.

Singkawang
Amphetamine : (-) Negatif Hasil Terlampir Dokter
THC : (-) Negatif Hasil Terlampir
Morphine : (-) Negatif Hasil Terlampir
Benzoat : (-) Negatif Hasil Terlampir dr. Herlilie
Cocain : (-) Negatif Hasil Terlampir 503 / SIPD - 058 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -

U m u r : 18 Tahun.


terlampir).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A

Pangkat / Nrp : -

U m u r : 18 Tahun.
Tinggi / Berat : 158 Cm / 65 Kg. Kg.


pada tanggal 25 Juli 2019 dan dinyatakan SEHAT (Hasil pemeriksaan terlampir).

mestinya.

Singkawang
Darah Rutin : Hasil Normal Terlampir
dr. Noprima Setyadi
SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Pangkat / Nrp : -

U m u r : 19 Tahun.


terlampir).
mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A

Pangkat / Nrp : -

U m u r : 19 Tahun.



mestinya.

Singkawang
dr. Noprima Setyadi
SIP : 503 / 64 / Yankes - A

Pangkat / Nrp : -

Nama : Rifaldi Firmansyah.
U m u r : 20 Tahun.
A l a m a t : Jl. Pahlawan Gg. Cempaka Putih No. 85

RT. 022 RW. 009 Kel. Roban


mestinya.

Singkawang
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Heryanto Kurniawan.
U m u r : 22 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Nahoda RT. 007 RW. 002

Ds. Kuala Kec. Selakau Kab. Sambas.


mestinya.

Singkawang
Urine : Hasil Normal Terlampir
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Gol / Nrp : -
Nama : Nurul Yaqin.
U m u r : 42 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Sepinggan Jirak RT. 004 RW. 002

Ds. Sepinggan Kec. Semparuk Kab. Sambas.


mestinya.
Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Gol / Nrp : -
Nama : Nurul Yaqin.
U m u r : 42 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Sepinggan Jirak RT. 004 RW. 002

Ds. Sepinggan Kec. Semparuk Kab. Sambas.
terlampir).
mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Gol / Nrp : -
Nama : Muhammad Firdaus Azhari.
U m u r : 18 Tahun.



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Gol / Nrp : -
U m u r : 18 Tahun.



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


N a m a : dr. Noprima Setyadi
Pangkat / Nrp : -

Nama : dr. Bambang Ferdi Irwanto
U m u r : 30 Tahun.
A l a m a t : Jl. Bringkang No. 133 RT. 003 RW. 002

Kel. Bringkang Kec. Menganti Kab. Gresik.

pada tanggal 22 Juli 2019 dan dinyatakan SEHAT .

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Pangkat / Nrp : -
Nama : dr. Samuel Willyarto Anugerah.
U m u r : 29 Tahun.
A l a m a t : Perum Griya Dawas Asri No. 1

BR. Dawas Tibubeneng Kuta Utara Bandung.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A



Pangkat / Nrp : -

Nama : Muhammad Naufaldillah.
U m u r : 18 Tahun.
Jenis Kelamin Laki-laki.
A l a m a t : Jl. Yos Sudarso No. 06 RT. 001 RW. 001



mestinya.

Singkawang
Dokter Pemeriksa
dr. Wongso Handoko

SIP : 503 / SIPD - 085 / PPT - A

Pangkat / Nrp : -

Nama : Riko.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Makraga RT. 001 RW. 004

Ds. Parit Baru Kec. Salatiga Selakau.

pada tanggal 18 Juli 2019 dan dinyatakan SEHAT dan Tidak Buta Warna
(NORMAL).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Adam Ridha

503 / SIPD - 064 / PPT– A

Pangkat / Nrp : -

Nama : Imam Syafi’i A.Md.Kep.
U m u r : 40 Tahun.
Tinggi / Berat : 165 Cm / 70 Kg

.
A l a m a t : BTN Kowina Indah Blok I No.12
.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Adam
Ridha
503 / SIPD - 064 / PPT– A

Pangkat / Nrp : -

Nama : Annisya Oktavia.
U m u r : 18 Tahun.


(NORMAL).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi
SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Muhammad Naufaldillah.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Yos Sudarso No. 06 RT. 001 RW. 001


pada tanggal 17 Juli 2019 dinyatakan Tidak Buta Warna (NORMAL).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi
SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Pangkat / Nrp : -

U m u r : 33 Tahun.
A l a m a t : Jl. Bintara No. H 1

Kel. Sekip lama Kec. Singkawang Tengah.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Gol / Nrp : -
U m u r : 41 Tahun.
A l a m a t : Jl. Padat Karya II Rt. 017 Rw. 005


mestinya.

Singkawang
Dokter Pemeriksa
dr. Wongso Handoko

SIP : 503 / SIPD - 085 / PPT - A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Anis Kurnaeni.
U m u r : 18 Tahun.

A l a m a t : Jl. Bintara No. H 3


(NORMAL).
mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


N a m a : dr. Diana Bancin, Sp. A.
Gol / Nrp : -
Nama : By. Ny. Irma Aniwindia.
U m u r : 2 Bulan.
Berat Badan : Kg.
A l a m a t : Jl. Sekip Lama Kec. Singkawang Tengah.

pada tanggal 08 Juli 2019 dinyatakan bahwa anak dengan dalam kondisi SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai keterangan
naik pesawat.

Singkawang
Dokter
dr. Diana Bancin, Sp. A.

503 / SIPD – 057 / PPT - A


Pangkat / Nrp : -


Nama : Hany Suryani, S.Tr.Kep.
U m u r : 23 Tahun.
A l a m a t : Jl. Bintara No. H 12 RT. 011 RW. 004

Kel. Sekip Lama Kec. Singkawang Tengah .


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Adam Ridha

503 / SIPD - 064 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Ns. Ginanjar Pandusasongko, S.Kep.

U m u r : 27 Tahun.
A l a m a t : Jl. Veteran Gg. Sentosa RT. 035 RW. 004



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Adam Ridha

503 / SIPD - 064 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Irwanto.
U m u r : 36 Tahun.
A l a m a t : Jl. Gg. R Kusuma No. 07 A RT. 005 RW. 002



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A



Pangkat / Nrp : -

Nama : Leo Wilbethson.
U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Jl. GM. Situt Gg. Bakti No. 39 Rt. 55 Rw. 08


pada tanggal 24 Juni 2019 dan dinyatakan SEHAT dan Tidak Buta Warna
(NORMAL).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A

Pangkat / Nrp : -

Nama : Sandi Darmawan.
U m u r : 14 Tahun.
A l a m a t : Jl. Pramuka No. 32 Rt. 02 Rw. 01


(NORMAL).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A

Pangkat / Nrp : -

Nama : Yohanes Riky.
U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Simpang Empat Ds. Bengkawan

Kec. Seluas Kab. Bengkayang.

pada tanggal 24 Juni 2019 dan dinyatakan Tidak Buta Warna (NORMAL).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A

Pangkat / Nrp : -

Nama : Magdalena Servina.
U m u r : 30 Tahun.
A l a m a t : Jl. Tani Gg. Nusa Indah Pasiran.

pada tanggal 24 Juni 2019 dan dinyatakan SEHAT.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A

Pangkat / Nrp : -

Nama : Magdalena Servina.
U m u r : 30 Tahun.
A l a m a t : Jl. Tani Gg. Nusa Indah Pasiran.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Aulia Alwa Syadita.
U m u r : 15 Tahun.
A l a m a t : Jl. Padat Karya Gg. H. Sanusi I

Singkawang Tengah.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Dandi Febriyanto.
U m u r : 15 Tahun.
A l a m a t : Jl. Raya Pajintan Rt. 002 Rw. 001

KeL. Pajintan Kec . Singkawang Timur.


mestinya.
Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Yuda Pratama.
U m u r : 16 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Siantung Rt. 008 Rw. 004

Parit Baru Selakau.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Puji Rahayu.
U m u r : 15 Tahun.
A l a m a t : Jl. Pramuka Gg. Satria Muda Rt. 09 Rw. 03


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Noprianto.
U m u r : 18 Tahun.

A l a m a t : Jl. Raya Tanjung Gundul Kab. Bengkayang.

pada tanggal 20 Juni 2019 dan dinyatakan Tidak Buta Warna (NORMAL) dan
SEHAT
( Dengan Catatan ).

mestinya.

Singkawang
- PJB / VSD ( Penyakit Jantung Bawaan ) Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -


Nama : Beri Kurniawan.
U m u r : 15 Tahun.
A l a m a t : Jl. Raya Tanjung Gundul Kab. Bengkayang.

(NORMAL).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Adrianus pane.
U m u r : 16 Tahun.

Kel. Bukit Batu kec. Singkawang Tengah.

(NORMAL).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Fajar kurniawan.
U m u r : 15 Tahun.
A l a m a t : Jl. Raya Tanjung Gundul Rt. 01 Rw. 01

Kab. Bengkayang.

(NORMAL).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A

Pangkat / Nrp : -

Nama : Peru Nurhayat.
U m u r : 15 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ra. Kartini Gg. Patora No.55 Rt. 17 Rw. 06


(NORMAL).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A

Pangkat / Nrp : -

Nama : Oshea Tazri Akmal.
U m u r : 15 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Kembang Sari Rt. 003 Rw. 007

Kel. Karimunting Kec. Sungai Raya Kepulauan.

(NORMAL).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Adam Ridha

503 / SIPD - 064 / PPT– A

Pangkat / Nrp : -

Nama : Aris.
U m u r : 17 Tahun.


(NORMAL).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Adam Ridha
503 / SIPD - 064 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Syahrul Gunawan.
U m u r : 15 Tahun.


(NORMAL).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Adam Ridha

503 / SIPD - 064 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Tri Eka Wahyuni.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Rahmadi Usman Rt.04 Rw. 02

Kel. Sungai Besar Kec. Matan Hilir Selatan
Ketapang.

(NORMAL).
mestinya.

Singkawang
BTA : (-) Negatif Hasil Terlampir
dr. Adam Ridha

503 / SIPD - 064 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Erhy Irwansyah.
U m u r : 15 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ratu Sepudak Rt.08 Rw. 01

Kel. Sei Wie Kec. Singkawang Utara.
(NORMAL).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Adam Ridha

503 / SIPD - 064 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Redo.
U m u r : 15 Tahun.

A l a m a t : Jl. Dusun Teratai Rt. 01 Rw. 06

(NORMAL).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Adam Ridha

503 / SIPD - 064 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Adistio Rizky Awalia.

U m u r : 16 Tahun.
A l a m a t : Jl. Manggis No. 91 Rt. 026 Rw. 009



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Adam Ridha

503 / SIPD - 064 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -


Nama : Mas surya.
U m u r : 15 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Jahandung I Rt. 006 Rw. 002

Ds. Jahandung Kec. Monterado Kab.
Bengkayang.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Gol / Nrp : -
Nama : Ilham
U m u r : 31 Tahun.
A l a m a t : Jl. Suhada RT. 007 RW. 002



mestinya.

Singkawang
Golongan Darah : B ( Hasil terlampir ) Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / 64 / Yankes - A


Nomor : SKD / / I / 2021
Pangkat / Nrp : -


Nama : Zainal Arifin.
U m u r : 22 Tahun.
A l a m a t : Jl. Parento Baru Rt. 004 Rw. 002

Kel. Mayasopa Kec. Singkawang Timur.

pada tanggal 19 Januari 2021 dan dinyatakan SEHAT.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Zainal Arifin.
U m u r : 21 Tahun.
A l a m a t : Jl. Parento Baru Rt. 004 Rw. 002

Kel. Mayasopa Kec. Singkawang Timur.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Melvin Marcyano.
U m u r : 14 Tahun.
A l a m a t : Jl. Karang Intan Rt. 07 Rw. 02 No. 45 Sekok.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


N a m a : dr. Herlilie
Pangkat / Nrp : -

Nama : Fikri Hakim.
U m u r : 18 Tahun.



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A

Pangkat / Nrp : -

Nama : Muhamad Ilham Farhanudin.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Khatulistiwa Asmil Brigif 19/ Kh Rt. 015 Rw.

005


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A

Pangkat / Nrp : -

Nama : Miftahur Rahman.
U m u r : 14 Tahun.
A l a m a t : Ds. Parit Baru Rt. 004 Rw. 003

Kec. Selakau.


mestinya.

Singkawang
Dokter

SIP : 503 / SIPD-028 / Perizinan

Pangkat / Nrp : -

Nama : Helisa Saprina.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Alianyang Gg. Nusa Rt.004 Rw. 002



mestinya.

Singkawang


Pangkat / Nrp : -

Nama : Helisa Saprina.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Alianyang Gg. Nusa Rt.004 Rw. 002



mestinya.

Singkawang


Pangkat / Nrp : -

Kesatuan : Kesdam XII / Tanjungpura..
Nama : dr. Wongso Handoko..
U m u r : 26 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Sungai Belanga Rt. 004 Rw. 004

Ds. Sungai Duri Kec. Sungai Raya.


mestinya.
Singkawang
Dokter



Pangkat / Nrp : -

Nama : Muhaamad Ilham Farhanudin.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Khatulistiwa Asmil Brigif 19/ Kh Rt. 015 Rw.

005

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -

Nama : M. Faizal.
U m u r : 16 Tahun.

A l a m a t : Dsn. Selindung Rt. 014 Rw. 007
Ds.Twi Mentibar Kec. Selakau Kab. Sambas.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -


Nama : Farul.
U m u r : 16 Tahun.
A l a m a t : Ds. Kuala Kec. Selakau Kab. Sambas.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Wahyudi.
U m u r : 16 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Selindung Kec. Selakau Kab. Sambas.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Pangkat / Nrp : -

Nama : Cristianto Wibisono.
U m u r : 16 Tahun.
A l a m a t : Jl. Raya Parit Baru Kec. Selakau Kab. Sambas.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / SIPD - 058 / PPT– A


Gol / Nrp : -
Nama : Yulia Farahdini.
U m u r : 32 Tahun.
A l a m a t : Jl. Jendral sudirman Gg. Rdks 1 No. 25

Rt. 012 Rw. 003 Kel. Condong Kec. Skw Tengah.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C


Nomor : SKD / / V / 2019
Gol / Nrp : -
Nama : Elchi Fitriani.
U m u r : 24 Tahun.

Rt. 012 Rw. 004 Kel. Sungai Garam Hilir
.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / 04 / Yankes - A

Nomor : SKD / / V / 2019
N a m a : dr. Pamela Rezy Andretty.
Gol / Nrp : -
U m u r : 30 Tahun.


pada tanggal 27 Mei 2019 dan dinyatakan SEHAT.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Pamela Rezy Andretty

503/SIPD-016/Perizinan

Nomor : SKD / / V / 2019
N a m a : dr. Diana Bancin, Sp. A.
Gol / Nrp : -
Nama : An. Fathir Dirgantara Nandayan.
U m u r : 3 Tahun.
Berat Badan : 10 Kg.
A l a m a t : Jl. Jambu Rt. 038 Rw. 006 Kel. Roban


pada tanggal 27 Mei 2019 dinyatakan bahwa anak dengan Cerebral Palsy dengan
tipe Spastik dalam kondisi SEHAT.
naik pesawat.

Singkawang
Dokter
dr. Diana Bancin, Sp. A.
503 / SIPD – 057 / PPT - A


Nomor : SKD / / V / 2019
Gol / Nrp : -
U m u r : 30 Tahun.



mestinya.

Singkawang
Dokter



Nomor : SKD / / V / 2019
N a m a : dr. Bowo Hery Prasetyo, Sp.S.
Jabatan : Dokter Spesialis Saraf Rumah Sakit Tk.IV

12.07.01
Singkawang.
Nama : Tn. Abdul Wahid Purwanto
U m u r : 30 Tahun.
Gol / NIP : Pratu / 31100446450389.
Pekerjaan : TNI AD.
A l a m a t : Asmil Yonif 644 / Puttusibau.

pada tanggal 24 Mei 2019 dinyatakan SAKIT
Diagnosa : Neuropati
Keterangan : Masih memerlukan pengobatan rutin.
.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Bowo Hery Prasetyo, Sp.S

Mayor Ckm NRP.11050020650977


Nomor : SKD / / V / 2019
Gol / Nrp : -
Nama : Andy Rinastopo.
U m u r : 25 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Purworejo Rt. 11 Rw. 05

Kel. Air Putih Kec. Kubu.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / 04 / Yankes - A


Nomor : SKD / / V / 2019
Gol / Nrp : -
Nama : dr. Adam Ridha.
U m u r : 29 Tahun.

A l a m a t : Jl. Dusun Asam Kanis Rt. 019 Rw. 010
Kel. Tebas Kuala Kec. Tebas Kab. Sambas.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C


Nomor : SKD / / V / 2019
Gol / Nrp : -
Nama : Ny. Vita.

U m u r : 23 Tahun.
A l a m a t : Jl. Gotong Royong Rt. 010 Rw. 005



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / 04 / Yankes - A


Nomor : SKD / / V / 2019
Gol / Nrp : -

Nama : Fatkhur Rozikin.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. RSJ Rt. 006 Rw. 002

Bagak Sahwa Singkawang Timur.


mestinya.

Singkawang
dr. Herlilie
503 / 04 / Yankes - A


Nomor : SKD / / V / 2019
Gol / Nrp : -
Nama : Rina.
U m u r : 28 Tahun.
A l a m a t : Jl. Demang Akub Rt 010 Rw. 005



mestinya.

Singkawang
Hepatitis B : (-) Negatif Hasil Terlampir Dokter
Hepatitis C : (-) Negatif Hasil Terlampir
dr. Herlilie
503 / 04 / Yankes - A


Nomor : SKD / / V / 2019

Gol / Nrp : -
Nama : Hambali.
U m u r : 40 Tahun.
A l a m a t : Jl. Demang Akub Rt 010 Rw. 005 Kel. Semelagi

Kecil


mestinya.

Singkawang
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C

Nomor : SKD / / V / 2019
Gol / Nrp : -
Nama : Haerul.
U m u r : 48 Tahun.

Kecil


mestinya.

Singkawang
Hepatitis B : (-) Negatif Dokter
Hepatitis C : (-) Negatif
HIV : (-) Negatif
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C

Nomor : SKD / / V / 2019
Gol / Nrp : -
Nama : Muhammad Saka.
U m u r : 44 Tahun.

Kecil.


mestinya.

Singkawang
HIV : (-) Negatif
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C

Nomor : SKD / / V / 2019
Gol / Nrp : -
Nama : Nuraini.
U m u r : 42 Tahun.

Kecil.


mestinya.

Singkawang
HIV : (-) Negatif
dr. Noprima Setyadi
SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C


Nomor : SKD / / V / 2019
Gol / Nrp : -
Nama : Nuraini
U m u r : 42 Tahun.

Kecil.


mestinya.

Singkawang
HIV : (-) Negatif
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C


Nomor : SKD / / V / 2019
Gol / Nrp : -
Nama : Safira Nurlita.
U m u r : 18 Tahun.

A l a m a t : Jl. Raya Pajintan RT. 002 RW. 001


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / 04 / Yankes - A


Nomor : SKD / / V / 2019
Gol / Nrp : -
Nama : Anyta Widianti.
U m u r : 33 Tahun.
A l a m a t : Jl. Bhineka Bakti Rt. 005 Rw. 001

Kel. Sedau Kec. Singkawang

pada tanggal 02 Mei 2019 dan dinyatakan SEHAT Dengan Catatan.

mestinya.

Dokter



Nomor : SKD / / *9V / 2019
Gol / Nrp : -

Nama : Tn. Irianto
U m u r : 57 Tahun.
A l a m a t : Jl. Mawar Asrama Natuna Rt. 09 Rw. 03



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / 04 / Yankes - A


Gol / Nrp : -

U m u r : 38 Tahun.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / 04 / Yankes - A


Nomor : SKD / / V / 2019

Gol / Nrp : -
Nama : Anggie Diyha Salsabila.
U m u r : 14 Tahun.

Kel. Sei Rasau Kec. Singkawang Tengah.

pada tanggal 02 Mei 2019 dan dinyatakan SEHAT Dengan Catatan.

mestinya.

Singkawang
Obesitas, Cepalgia, ISK Dokter



Nomor : SKD / / V / 2019
Gol / Nrp : -
Nama : Rahmat Aji Saputra.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Sekawan No. 21 Rt. 016 Rw. 002



mestinya.

Singkawang



Gol / Nrp : -
Nama : Abdul Hamid
U m u r : 60 Tahun.
A l a m a t : Jl. Demang Akub Rt. 0005 Rw. 002


pada tanggal 29 April 2019 dan dinyatakan Tidak Buta Warna (NORMAL).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C

Gol / Nrp : -
Nama : Reggy Oktaviani
U m u r : 12 Tahun.
A l a m a t : Jl. Padat Karya No. 05 Rt. 06 Rw. 02

Sei Wie Singkawang.

pada tanggal 29 April 2019 dan dinyatakan Tidak Buta Warna (NORMAL).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C

Gol / Nrp : -
Nama : Yusi Liana
U m u r : 23 Tahun.
A l a m a t : Jl. Asmil Yonif 641/Bru Rt. 014 Rw. 005

Kel. Pajintan Kec. Singkawang Timur .

pada tanggal 29 April 2019 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dip

ergunakan sebagaimana mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C


Gol / Nrp : -
Nama : Suroto.
U m u r : 54 Tahun.
A l a m a t : Jl. Bengkayang Rt. 005 Rw. 002

Bagak Sahwa Singkawang Timur.

pada tanggal 24 April 2019 dan dinyatakan SEHAT dan Tidak Buta Warna
(NORMAL).

mestinya.

Singkawang
Dokter



Gol / Nrp : -
Nama : Kasiatun
U m u r : 54 Tahun.
Tinggi / Berat : 1 50 Cm / 60 Kg.
A l a m a t : Jl. Durian Blok B Nomor 145-146 Perumnas



mestinya.
Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / 04 / Yankes - A


Gol / Nrp : -
Nama : Dimas Friadi
U m u r : 21 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ratu sepudak Gg. Indah Rt. 015 Rw. 005


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C


Gol / Nrp : -
Nama : Pitta Rotua Br. Sitorus
U m u r : 18 Tahun.

A l a m a t : Jl. Jambu Rt. 060 Rw. 013


mestinya.

Singkawang
Dokter



Gol / Nrp : -
Nama : drg. Nia Agusning Fitri.

U m u r : 33 Tahun.
A l a m a t : Asrama Yonif 133/Y 5. Sumatera Barat

Kota Padang 1/3 Air Tawar Barat Padang Utara
Kota Padang.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C


Gol / Nrp : -

Nama : Fiza Ikramullah
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl. Sungai Bundung Laut Rt. 09 Rw. 03

Kec. Sui Kunyit.

pada tanggal 01 April 2019 dinyatakan SEHAT dan Tidak Buta Warna (NORMAL)

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C


Gol / Nrp : -
Nama : Nn. Conita Afiza
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Dusun Danau Rt. 002 Rw. 005

Kel. Kuala Kec. Selakau.

pada tanggal 28 Maret 2019 dinyatakan Tidak Buta Warna (NORMAL)

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C



Gol / Nrp : -
Nama : Sumarno.
U m u r : 58 Tahun.
A l a m a t : Jl.Perwira F2 RT. 010 RW. 004



mestinya.
Singkawang, 25 0Maret 2019.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C

Gol / Nrp : -
Nama : Sena Sapitri.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Dusun Keran Rt. 008 Rw. 003

Kel. Sungai Keran Kec. Sungai Raya Kepulauan.

pada tanggal 14 Maret 2019 dan dinyatakan SEHAT.

mestinya.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Syahreza Benny Putra
U m u r : 25 Tahun.
A l a m a t : Jl.Murni Perumahan Murni Residence Gg. Murni I

Rt. 004 Rw. 002 Kel. Bukit Batu


mestinya.

Singkawang
Dokter


N a m a : dr. Elsa Widya Aprilia
Gol / Nrp : -
Nama : Suherlan.
U m u r : 40 Tahun.



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Elsa Widya Aprilia
503 / 94 / Yankes - A


Gol / Nrp : -
Nama : Fariati.
U m u r : 56 Tahun.



mestinya.

Singkawang
Dokter
503 / 94 / Yankes - A


Gol / Nrp : -
Nama : Muslimin.
U m u r : 21 Tahun.



mestinya.
Singkawang
Dokter

503 / 94 / Yankes - A


Gol / Nrp : -
U m u r : 18 Tahun.

Kel. Sekip Lama Kec. Singkawang Tengah

pada tanggal 13 Maret 2019 dan dinyatakan SEHAT dan Tidak Buta Warna.
mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / 94 / Yankes - A


Gol / Nrp : -
Nama : U. Zulfian.
U m u r : 30 Tahun.


mestinya.

Singkawang
Dokter



Gol / Nrp : -
Nama : Budi Sanjaya.
U m u r : 30 Tahun.




mestinya.

Singkawang
Dokter



Gol / Nrp : -

U m u r : 18 Tahun.



mestinya.

Singkawang
Dokter



N a m a : dr. Elsa Widya Aprilia.
Gol / Nrp : -

Nama : Abdullah Abas.
U m u r : 73 Tahun.
A l a m a t : Jl. Alianyang Rt. 004 Rw. 002

Kel. Jawa.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan memperpanjang SIM
C.

Dokter

503 / 94 / Yankes - A



Gol / Nrp : -
Nama : Sumarni.
U m u r : 29 Tahun.
A l a m a t : Asmil Brigif 19/Kh.


mestinya.

Dokter

503 / 94 / Yankes - A



Gol / Nrp : -
Nama : Surya Tri Admaja.
U m u r : 20 Tahun.
A l a m a t : Jl. Mawar Asrama Natuna Blok E.03



mestinya.

Dokter

503 / 94 / Yankes - A

Gol / Nrp : -
U m u r : 41 Tahun.



mestinya.

Dokter

503 / 94 / Yankes - A

Gol / Nrp : -
Nama : dr.Irham Yusuf Elere,Sp.KJ.
U m u r : 60 Tahun.
A l a m a t : Jl. Gunung Merapi (Kos Global)


pada tanggal 28 Februari 2019 dan dinyatakan SEHAT.

mestinya.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Egi Syahputra.
U m u r : 25 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Damai RT 002 Rw 002 Kel. Parit Baru

Kec.Selakau, Kab. Sambas.


mestinya.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Ariani Arianti.
U m u r : 26 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Pajilo RT 003 RW 002 Desa. Jahandung

Kec. Monterado Kab. Bengkayang.


mestinya.

Singkawang
Dokter



Gol / Nrp : -
Nama : Rolinda Sari.
U m u r : 25 Tahun.
A l a m a t : Jl. Veteran No. 67 RT. 021 RW. 005 Kel. Roban



mestinya.
Singkawang
Dokter



Gol / Nrp : -
Nama : Sujiono
U m u r : 46 Tahun.


mestinya.

Singkawang
Dokter



Gol / Nrp : -
Nama : Herlina
U m u r : 44 Tahun.




mestinya.

Singkawang
Dokter



Gol / Nrp : -
Nama : Herlina
U m u r : 44 Tahun.



mestinya.

Singkawang
Dokter



Gol / Nrp : -

Nama : Tri Fitra Yasa
U m u r : 26 Tahun.
A l a m a t : Dusun Sekura Selatan Rt. 010 Rw. 005

Desa. Sekura Kec. Teluk Keramat.


mestinya.

Singkawang
Dokter




Gol / Nrp : -
Nama : Hambali.
U m u r : 40 Tahun.
Jenis Kelamin : Laki – laki.
A l a m a t : Jl. Demang Akub Rt. 010 Rw. 005 Kel. Semelagi

Kecil


mestinya.

Singkawang
Dokter

Catatan :
Tensi Darah : 130/90 mmHg

N a m a : dr. Pamela Rezy Andretty
Gol / Nrp : -
U m u r : 22 Tahun.
A l a m a t : Jl. Bintara Rt. 011 Rw. 004 No. H 12



mestinya.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Haerul
U m u r : 41 Tahun.

Semelagi Kecil Singkawang Utara.


mestinya.
Catatan : Singkawang, 18 Februari 2019.

Hepatitis B : (+) Positif An. Kepala Rumah Sakit Tk.IV
Singkawang
Hepatitis C : (-) Negatif Dokter
HIV : (-) Negatif
EKG : Normal
RO : Normal

503 / 94 / Yankes - A

Gol / Nrp : -
Nama : Fitriana.
U m u r : 35 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ra. Kartini Rt. 20 Rw.07


pada tanggal 18 Februari 2019 dan dinyatakan SEHAT dan Tidak Buta Warna.

mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / 94 / Yankes - A


Gol / Nrp : -
Nama : Jat’s Surya Lesmana Amd Kep
U m u r : 28 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ra. Kartini Gg. Patora Rt. 017 Rw. 006


pada tanggal 14 Februari dan dinyatakan SEHAT.

mestinya.

Singkawang
Dokter


N a m a : dr. Esti Nur Ekasari
Gol / Nrp : -
Nama : Edo Siswanto.
U m u r : 27 Tahun.
A l a m a t : Jl. Siaga Gg. Bersatu Rt. 04 Rw. 01

.


mestinya.
2019.
Singkawang
Dokter



Gol / Nrp : -
Nama : Rakim Prasetyo.
U m u r : 35 Tahun.
A l a m a t : Jl.Bhakti Nyata Rt. 05 Rw.02


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C


Gol / Nrp : -
Nama : Tania Ramdani Putri.
U m u r : 27 Tahun.

A l a m a t : Jln. Alianyang Asmil Kodim 1202 Skw Rt.36 Rw.
14


mestinya.
2019.
Singkawang
Dokter



Gol / Nrp : -
U m u r : 33 Tahun.
A l a m a t : Jl.Bintara No.H.1 Sekip Lama Singkawang

Tengah


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C


Gol / Nrp : -

Nama : Andayani.
U m u r : 43 Tahun.
A l a m a t : Jl. Sanggau Kulor Rt. 007 Rw.002



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C


N a m a : dr. Pamela Rezy Andretty
Gol / Nrp : -
U m u r : 25 Tahun.
A l a m a t : Jl. Komplek PIL Blok E3 No.05 Rt. 03 Rw.11

Kel. Parit Baru Kec. Sei Raya Kab. Kubu Raya


mestinya.

Singkawang
Dokter




Gol / Nrp : -
Nama : Harry Setiawan.
U m u r : 36 Tahun
A l a m a t : Jl. Trisula Rt. 006 Rw. 002



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C


Gol / Nrp : -
Nama : Muslia.
U m u r : 35 Tahun



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C


Gol / Nrp : -
Nama : Mariska Silviana Tanalepy.
U m u r : 30 Tahun

Kec. Sekip Lama Kec. Singkawang Tengah.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C

Gol / Nrp : -
Nama : Claudiaz aan Prayoga.
U m u r : 26 Tahun
A l a m a t : Jl. Alianyang Gg. Nusa Rt. 03 Rw. 01 No. 69

Kel. Jwa Kec. Singkawang Tengah.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C

Gol / Nrp : -
Nama : Desi Kurnia.
U m u r : 25 Tahun.
A l a m a t : Jln. Ra.Kartini No. 30 RT. 019 RW. 007

Kel. sekip lama Kec. singkawang tengah


mestinya.
2019.
Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Hefy Ayu Wulandari.
U m u r : 23 Tahun.
A l a m a t : Komplek BTN Kowina No. 10 Rt. 06 Rw. 02

Kel. Kuala Kec.Singkawang Barat.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi
SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C


Gol / Nrp : -
Nama : Eska.
U m u r : 35 Tahun.
A l a m a t : Jl. Perwira Mess DKT



mestinya.
2019.
Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C


Gol / Nrp : -
U m u r : 26 Tahun.
A l a m a t : Jl. Komplek PIL Blok E3 No.05 Rt. 03 Rw.11

Kel. Parit Baru Kec. Sei Raya.

mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / 94 / Yankes - A


Nomor : SKD / / I / 2019
Gol / Nrp : -
Nama : Marini.
U m u r : 34 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ra. Kartini Gg. Sukun No. 02 Rt. 013 Rw. 005


mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / 94 / Yankes - A


Nomor : SKD / / I / 2019
Gol / Nrp : -
Nama : Nadya Frida Sari
U m u r : 15 Tahun.

A l a m a t : Jl. Alianyang Gg. Nusantara No. 74 Rt. 003 Rw.

001
Kel. jawa Kec. Singkawang Tengah.


mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / 94 / Yankes - A


Nomor : SKD / / I / 2019
Gol / Nrp : -

Nama : Yudhistira Alfarizi
U m u r : 15 Tahun.
A l a m a t : Jl. Kesatriaan No. 29 Rt. 034 Rw. 014

Kel. pasiran Kec. Singkawang Barat.


mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / 94 / Yankes - A


Nomor : SKD / / I / 2019
Gol / Nrp : -

Nama : Sabda Ridho Pratama.
U m u r : 15 Tahun.
A l a m a t : Jl.Pramuka Gg.Kapima RT. 002 RW. 001



mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / 94 / Yankes - A


Nomor : SKD / / I / 2019
Gol / Nrp : -
Nama : Rakhin Maurengga.
U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Jl. Demang A kub Rt. 10 Rw. 05

Semelagi Kecil Singkawang Utara.

pada tanggal 28 Januari 2019 dinyatakan SEHAT dan Tidak Buta Warna
(NORMAL).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C


Nomor : SKD / / I / 2019
Gol / Nrp : -
Nama : Yulid.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl. Gunung Merapi Rt. 31 Rw. 13



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C

Nomor : SKD / / I / 2019
Gol / Nrp : -
U m u r : 15 Tahun.
A l a m a t : Jl.Pramuka Gg.Kapima RT. 002 RW. 001



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C

Nomor : SKD / / I / 2019
Gol / Nrp : -
U m u r : 15 Tahun.



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C

Nomor : SKD / / I / 2019
Gol / Nrp : -
U m u r : 15 Tahun.



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C

Nomor : SKD / / I / 2019
Gol / Nrp : -
Nama : Nadya Frida Sari
U m u r : 15 Tahun.
A l a m a t : Jl. Alianyang Gg. Nusantara No. 74 Rt. 003 Rw.

001
Kel. jawa Kec. Singkawang Tengah.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi
SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C


Nomor : SKD / / I / 2019
Gol / Nrp : -
Nama : Yenika Dwi Asnari.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Asmil Brigif Rt. 02 Rw. 01

Bukit Batu.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C


Nomor : SKD / / I / 2019
Gol / Nrp : -
Nama : Jamian
U m u r : 43 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Dungun Sungai Rt. 003 Rw. 001

Ds. Sungai Toman Kec. Salatiga.


mestinya.
Catatan : Singkawang, 21 Januari 2019.
Hepatitis B : (-) Negatif An. Kepala Rumah Sakit Tk.IV
Singkawang
HIV : (-) Negatif
EKG : Normal
RO : Normal

503 / 94 / Yankes - A


Nomor : SKD / / I / 2019
Gol / Nrp : -
Nama : Jumeri
U m u r : 32 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Subur Rt. 005 Rw. 002

Ds. Sungai Duri I Kec. Sungai Kunyit.

mestinya.

Singkawang
HIV : (-) Negatif
EKG : Normal
RO : Normal

503 / 94 / Yankes - A


Nomor : SKD / / I / 2019
Gol / Nrp : -
Nama : Dahlan Husen
U m u r : 49 Tahun.

Selegai Kecil.


mestinya.

Singkawang
HIV : (-) Negatif
EKG : Normal
RO : Normal

503 / 94 / Yankes - A


Nomor : SKD / / I / 2019
Gol / Nrp : -
Nama : Sutarman
U m u r : 41 Tahun.

A l a m a t : Ds. Sungai Ambangah Rt. 004 Rw. 001

Kec. Sungai Raya Kab. Kubu Raya.


mestinya.

Singkawang
HIV : (-) Negatif
EKG : Normal
RO : Normal

503 / 94 / Yankes - A


Nomor : SKD / / I / 2019
Gol / Nrp : -
Nama : Muhammad Syahdan

U m u r : 21 Tahun.



mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / 94 / Yankes - A


Nomor : SKD / / I / 2019
Gol / Nrp : -

Nama : dr. Elsa Widya Aprilia
U m u r : 28 Tahun.
A l a m a t : Jl. Durian Blok B Nomor 145-146 Perumnas



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / 04 / Yankes - A


Nomor : SKD / / I / 2019

Gol / Nrp : -
Nama :
U m u r : 25 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ratu Sepudak Gg. Famili Rt. 004 Rw.003



mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / 94 / Yankes - A


Nomor : SKD / / I / 2019
Gol / Nrp : -
Nama : Fitriana, Amd.Kep
U m u r : 34 Tahun.



mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / 94 / Yankes - A

Nomor : SKD / / I / 2019
Gol / Nrp : -
Nama : Elchi Fitriani.
U m u r : 23 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ratu Sepudak BTN Polri No. 29 B

Sungai Garam Hilir Singkawang Utara.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C

Nomor : SKD / / I / 2019
Gol / Nrp : -
Nama : Marini.
U m u r : 34 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ra. Kartini Gg. Sukun No. 02 Rt. 013 Rw. 005


mestinya.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Robin Azhar, Amd.Kep
U m u r : 34 Tahun.
A l a m a t : Jl. B. Ismoyo Gg. Pungut Abas No. 25

Rt. 009 Rw. 003 Kel. Jawa Kec. Singkawang
Tengah.

pada tanggal 14 Desember 2018 dan dinyatakan SEHAT.

mestinya.
2018.
Singkawang
Dokter
503 / 94 / Yankes - A


Gol / Nrp : -
Nama : Septian Purnama.
U m u r : 26 Tahun.

Kel. Bukit Batu Singkawang .


mestinya.
2018.
Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C


Gol / Nrp : -
Nama : Lufthi Hajri
U m u r : 32 Tahun.
A l a m a t : Jl. Kelapa Dua Wetan Rt. 012 Rw. 004

Kel. Kelapa Dua Wetan Kec. Ciracas.


mestinya.
2018.
Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / 04 / Yankes - A


Gol / Nrp : -
Nama : Septian Purnama.
U m u r : 26 Tahun.

Kel. Bukit Batu Singkawang .

mestinya.
2018.
Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C


N a m a : dr. Chaiyathullah Asmonie
Gol / Nrp : -
Nama : Emmy Liana.
U m u r : 48 Tahun.
Jenis Kelamin Perempuan.

A l a m a t : Jl. Ratu sepudak Gg. Famili Rt. 008 Rw. 003
Kel. Sungai Garam Hilir Kec. Singkawang Utara .


mestinya.
2018.
Singkawang
Dokter
dr. Chaiyathullah Asmonie

503 / SIPD – 90 / SDK - C


Gol / Nrp : -
Nama : Fitriana
U m u r : 34 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ra. Kartini Rt. 020 Rw. 007


pada tanggal 14 Desember 2018 dan dinyatakan SEHAT.

mestinya.
2018.
Singkawang
Dokter

503 / 94 / Yankes - A


Gol / Nrp : -

Nama : Syarif Abdillah Fahrur Rahman.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl. Pendidikan Rt. 032 Rw. 005



mestinya.
2018.
Singkawang
Dokter

503 / 94 / Yankes - A



Gol / Nrp : -
Nama : Novita Sari, S.ST. Kep.
U m u r : 25 Tahun.
A l a m a t : Jl. Pasir Panjang Rt. 065 Rw.010

Kel. Sedau Kec. Singkawang Tengah


mestinya.
2018.
Singkawang
Dokter

503 / 94 / Yankes - A


Gol / Nrp : -
Nama : Kresensia Kwintina.
U m u r : 39 Tahun.
A l a m a t : Gg Swadaya No. 73 Rt. 001 Rw. 001



mestinya.
2018.
Singkawang
Dokter

503 / 94 / Yankes - A


Gol / Nrp : -
Nama : Abdul Chairy.
U m u r : 35 Tahun.
A l a m a t : Jl. Damai Gg. Beringin Rt. 008 Rw. 001

Kel. Sungai Garam Hirim Kec. Singkawang
Utara.


mestinya.
2018.
Singkawang
Dokter

503 / 94 / Yankes - A

Gol / Nrp : -
Nama : Jat’s Surya Lesmana Amd Kep
U m u r : 28 Tahun.



mestinya.
2018.
Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C

Gol / Nrp : -
Nama : Rendra Aditia
U m u r : 24 Tahun.



mestinya.
2018.
Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C


Gol / Nrp : -
Nama : M. Haekal
U m u r : 22 Tahun.
A l a m a t : Jl. Lembah Murai Rt. 13 Rw. 03 Ds. Condong



mestinya.
2018.
Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C


Gol / Nrp : -
Nama : Hilman Yuliansyah
U m u r : 25 Tahun.
A l a m a t : Jl. Veteran Kel. Roban Kec. Singkawang Tengah.


mestinya.
2018.
Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C


Gol / Nrp : -
Nama : Juanda.
U m u r : 30 Tahun.

A l a m a t : Jl. Ratu sepudak Rt. 008 Rw. 003

Kel. Setapuk Kecil Kec. Singkawang Utara .


mestinya.
2018.
Singkawang
Dokter

503 / SIPD – 90 / SDK - C


Gol / Nrp : -

Nama : Nur Meinasari, Amd.Keb
U m u r : 27 Tahun.
A l a m a t : Jl. Dusun Polaria Rt. 007 Rw. 004

Kel. Sungai Rusa Kec. Selakau.


mestinya.
2018.
Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C



Gol / Nrp : -
Nama : Yuliani, Amd.Keb
U m u r : 24 Tahun.
A l a m a t : Jl. Alianyang Kodim Rt. 036 Rw. 019



mestinya.
2018.
Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C


Gol / Nrp : -
Nama : Ridha Haris Munandar, Amd.Kep
U m u r : 28 Tahun.
A l a m a t : Gg. Adi Pura No. 34 Rt. 032 Rw. 006



mestinya.
2018.
Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C

Gol / Nrp : -
Nama : Ridha Haris Munandar, Amd.Kep
U m u r : 28 Tahun.
A l a m a t : Gg. Adi Pura No. 34 Rt. 032 Rw. 006



mestinya.
2018.
Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C

N a m a : dr. Ida Royani
Gol / Nrp : -
Nama : Juniarti.
U m u r : 23 Tahun.
A l a m a t : Dusun Mensogak Rt. 002

Kel. Sungai Muntik Kec. Kapuas.


mestinya.
2018.
Singkawang
Dokter
dr. Ida Royani


Gol / Nrp : -
Nama : Rina Maulida.
U m u r : 34 Tahun.
A l a m a t : Gg. Seribu Dinar Rt. 001 Rw. 001

Kel. Sedau Kec. Singkawang selatan.


mestinya.
2018.
Singkawang
Dokter

503 / 94 / Yankes - A


Nomor : SKD / / X / 2018
Gol / Nrp : -
Nama : Christa Lea Joebata
U m u r : 11 Tahun.
A l a m a t : Jl. Jendral Sudirman Gg. Aliaman Rt. 06 Rw. 02


mestinya.
2018.
Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / 04 / Yankes - A


Nomor : SKD / / X / 2018
Gol / Nrp : -
Nama : Roliyanto
U m u r : 21 Tahun.
A l a m a t : Jl. Haji Bakar Rt. 010 Rw. 005 Semelagi Kecil

Singkawang Utara


mestinya.
2018.
Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / 04 / Yankes - A


Nomor : SKD / / X / 2018
Gol / Nrp : -
Nama : Roliyanto
U m u r : 21 Tahun.
A l a m a t : Jl. Haji Bakar Rt. 010 Rw. 005 Semelagi Kecil

Singkawang Utara


mestinya.
2018.
Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / 04 / Yankes - A


Nomor : SKD / / X / 2018
Gol / Nrp : -

Nama : Nurpince Saragih, S.Pd
U m u r : 34 Tahun.
A l a m a t : Jl. Gn. Sari No. 76 A Rt. 030 Rw. 012

Kel. Pasiran Singkawang


mestinya.
2018.
Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / 04 / Yankes - A


Nomor : SKD / / X / 2018
Gol / Nrp : -

Nama : Giri Sholeh Hudin
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Asmil Yonif 641/Bru Rt. 014 Rw. 005

Kel. Pajintan Kec Singkawang Timur.


mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / SIPD – 90 / SDK - C


Nomor : SKD / / X / 2018

Gol / Nrp : -
Nama : Armykha Putri Ramadhani.
U m u r : 8 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ra. Kartini Gg. Keluarga Rt. 015 Rw. 005

pada tanggal 23 Oktober 2018 dan dinyatakan SEHAT.

mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / 94 / Yankes - A


Gol / Nrp : -
Nama : Tommy Jaka Putra
U m u r : 26 Tahun.



mestinya.
2018.
Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C

Nomor : SKD / / X / 2018
Gol / Nrp : -
Nama : Asmadi
U m u r : 39 Tahun.
A l a m a t : Jl. A Yani No. 21 A Rt. 033 Rw. 014

Pasiran.


mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / 94 / Yankes - A

Nomor : SKD / / X / 2018
Gol / Nrp : -
Nama : Firnanda, Amd.Keb
U m u r : 23 Tahun.
A l a m a t : Jl. Budi Utomo Surya Kencana 2

Siantan Hilir Pontianak Utara.

pada tanggal 08 oktober 2018 dan dinyatakan SEHAT.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C

Nomor : SKD / / X / 2018
Gol / Nrp : -
Nama : Fitriana
U m u r : 34 Tahun.
A l a m a t : Jl. RA. Kartini Rt. 020 Rw. 007



mestinya.

Singkawang
Dokter
503 / SIPD – 90 / SDK - C


Nomor : SKD / / X / 2018
Gol / Nrp : -
Nama : Dayang Linda Ariyani
U m u r : 32 Tahun.
A l a m a t : Jl. Mawar No. 27 Rt. 011 Rw. 004



mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / 94 / Yankes - A


Gol / Nrp : -
Nama : Rita Suhartini
U m u r : 26 Tahun.
A l a m a t : Asmil Kompi Markas Yonif Raider 641/Bru



mestinya.
2018.
Singkawang
Dokter

503 / SIPD – 90 / SDK - C


Gol / Nrp : -
Nama : Ching Ching
U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Jl. Raya Kulor No. 24 Rt. 13 Rw. 05


mestinya.
2018.
Singkawang
Dokter

503 / SIPD – 90 / SDK - C


Gol / Nrp : -
Nama : dr. Sumardi Fransiskus

Simanjuntak,Sp.A,M.Biomed
U m u r : 42 Tahun.
Kesatuan : PNS / 197602112005021003
A l a m a t : Jl. Bukit Barisan Rt. 035 Rw. 016


Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan untuk Syarat Mengikuti
Test Pendidikan Subspesialis Gastrohepatologi Ilmu Kesehatan Anak di FKUI..
2018.
Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C


Gol / Nrp : -

Nama : Rully Hernanto
U m u r : 23 Tahun.
A l a m a t : Jl. Pahlawan Gg. Cempaka I No. 44



mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / SIPD – 90 / SDK - C


Gol / Nrp : -
Nama : Anna Setyowati
U m u r : 32 Tahun.
A l a m a t : Jl. Wonosari Gg. Edukasi Rt. 036 Rw. 05

Kel. Roban Singkawang Tengah.


mestinya.
2018.
Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / 04 / Yankes - A


.
Gol / Nrp : -
Nama : Dewi
U m u r : 28 Tahun.
A l a m a t : Jl. Pasir Panjang Rt. 004 Rw. 010

Kel. Sedau Kec. Singkawang Selatan


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / 04 / Yankes - A

Gol / Nrp : -
Nama : Heru Heldiansyah
U m u r : 28 Tahun.
A l a m a t : Jl. Teluk Karang Rt. 044Rw. 007

Kel. Sedau Kec. Sigkawang Selatan.

pada tanggal 23 Agustus 2018 dan dinyatakan SEHAT dan Tidak Buta Warna.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C

N a m a : dr. Ida Royani.
Gol / Nrp : -
Nama : Ardi.
U m u r : 18 Tahun
A l a m a t : Jl. Dusun Bakau Rt. 002 Rw. 01

Kel. Sungai Baru Kec. Teluk Keramat.

tanggal 07 Agustus 2018 dinyatakan SEHAT.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Ida Royani


Gol / Nrp : -
Nama : Brigita De Vega
U m u r : 25 Tahun.
A l a m a t : Jl. Taman Rahayu Blok D I Nok. 15 Rt. 002 Rw.

010
Kel. Rahayu Kec. Marga Asih Kab. Bandung

pada tanggal .07 Agustus 2018 dan dinyatakan SEHAT.

mestinya.

Singkawang
Dokter
503 / 94 / Yankes - A
Catatan :


N a m a : dr. Yuliani.
Gol / Nrp : -
Nama : Desty Febrina
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Rukun Selakau Timur Kab. Sambas.

pada tanggal .06 Agustus 2018 dan dinyatakan SEHAT dan Tidak Buta Warna.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Yuliani
Catatan :
PP Test : (-) Negatif Hasil Terlampir


Gol / Nrp : -
Nama : Syarifah Fadhea.
U m u r : 18 Tahun.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C
Catatan :
Tensi Darah : 110/80 mm Hg


Gol / Nrp : -
Nama : Andi Iskandar
U m u r : 32 Tahun.
A l a m a t : Jl. Karya II No. 57 A Rt. 052 Rw. 011


mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / SIPD – 90 / SDK - C
Catatan :


Gol / Nrp : -
Nama : Fikri Hakim.
U m u r : 17 Tahun


tanggal 31 Juli 2018 dinyatakan SEHAT.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Ida Royani


Gol / Nrp : -

Nama : Utin Aulia Maulidya
U m u r : 23 Tahun.
A l a m a t : Jl. Merpati Gg. Merak No. 01 Rt. 003 Rw. 001



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C
Catatan :



Gol / Nrp : -
Nama : U. Ardhianis E
U m u r : 18 Tahun.
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
A l a m a t : Jl. Dsn. Merpati Rt. 001 Rw. 002

Samalantan.

pada tanggal 30 Juli 2018 dan dinyatakan SEHAT dan Tidak Buta Warna.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C
Catatan :


Gol / Nrp : -
Nama : Anifudin
U m u r : 40 Tahun.
A l a m a t : Jl. Sagatani Asrama Brimob Rt. 008 Rw. 002

Kel. Sijangkung Singkawang Selatan.


mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / 94 / Yankes - A
Catatan :

Gol / Nrp : -
Nama : Bukhari Muslim
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl. Yos Sudarso Komplek Kowina 2 rt. 006 rw.

002
Singkawang Barat


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK –C
Catatan :

Gol / Nrp : -
Nama : Bachrul Samad
U m u r : 76 Tahun.
A l a m a t : Jl. Yos Sudarso No. 93 Rt. 006 Rw. 02

Kel. Kuala Singkawang


mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / SIPD – 90 / SDK - C
Catatan :


Gol / Nrp : -
Nama : Marsela
U m u r : 53 Tahun.
A l a m a t : Jl. Sebakuan No. 69 Rt. 001 Rw. 001

Mayasopa.

pada tanggal 12 Juli 2018 dan dinyatakan SEHAT

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK -C


Gol / Nrp : -
Nama : Abdul Haris
U m u r : 48 Tahun.
A l a m a t : Jl. Tengah No. 34 Rt. 001 Rw. 001

Kel. Tengah Kec. Singkawang Barat.

pada tanggal 12 Juli 2018 dan dinyatakan SEHAT
mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK -C


Gol / Nrp : -
Nama : Djuz’ie
U m u r : 51 Tahun.
A l a m a t : Jl. Marhaban Rt. 058 Rw. 009



mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / 94 / Yankes - A


Gol / Nrp : -
Nama : Darmadi
U m u r : 46 Tahun.
A l a m a t : Jl. Raya Sedau Rt. 032 Rw. 006



mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / 94 / Yankes - A


Gol / Nrp : -

Nama : Dessy Maulana.
U m u r : 26 Tahun.
A l a m a t : Jl. Kaliasin Luar No. 5 Rt. 022 Rw. 004



mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / 94 / Yankes - A


Gol / Nrp : -
Nama : H. Suriyadi MS.,S.SOS,M,SI.
U m u r : 53 Tahun.
A l a m a t : Jl. Karya Baru Komp. Karya Baru Permai No. C

58
Rt. 003 Rw. 003 Kel. Parit Tokaya
Kec. Pontianak Selatan.
.

mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / 94 / Yankes - A


Gol / Nrp : -
Nama : Arini Karavelia
U m u r : 18 Tahun.



mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / 94 / Yankes - A


Gol / Nrp : -
Nama : Ika Rantika
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Raya Tj. Gundul Rt. 002 Rw. 001

Karimunting Kec. Sungai Raya Kepulauan.


mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / 94 / Yankes - A

Gol / Nrp : -
Nama : Theofilus Nungkat
U m u r : 56 Tahun.
A l a m a t : Jl. Disomet Rt. 013 Rw. 003

Kel. Nyarumkop Kec. Singkawang Timur.


mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / 94 / Yankes - A

Gol / Nrp : -
Nama : Apriyanti
U m u r : 24 Tahun.
A l a m a t : Jl. H. Bakar Rt. 009 Rw. 004

Kel. Semelagi Kecil Hulu Kec. Singkawang Utara.


mestinya.

Singkawang
Dokter
503 / 94 / Yankes - A


Gol / Nrp : -
Nama : Susilawati
U m u r : 23 Tahun.
A l a m a t : Jl. Gayung Bersambut No. 40 Rt. 001 Rw. 001

Kel. Setapuk Kecil.


mestinya.
Singkawang
Dokter

503 / 94 / Yankes - A


Gol / Nrp : -
Nama : Nico Renaldo Prasetio
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Kalimantan No. 14 Rt. 033 Rw. 007


mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / 94 / Yankes - A


Gol / Nrp : -
Nama : Doni Irawan
U m u r : 15 Tahun.
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan.



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK -C


Gol / Nrp : -
Nama : Nur Aprianti
U m u r : 16 Tahun.
A l a m a t : Jl. Parit Ketapang no. 59 rt. 015 Rw. 003



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK -C


Gol / Nrp : -

Nama : Uray Lastia Murni
U m u r : 49 Tahun.
A l a m a t : Jl. Bukit Tiga No. 53 Rt. 025 Rw. 007

.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK -C


Gol / Nrp : -
Nama : Endang Susilawati.
U m u r : 49 Tahun.

.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK -C


Gol / Nrp : -
Nama : Sri Kurnia Dewi.
U m u r : 24 Tahun.
A l a m a t : Jl. Asmil Yonif 641/Raider..

.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK -C

Gol / Nrp : -
Nama : Alexander Pierre Lovery.
U m u r : 15 Tahun.
A l a m a t : Jl. Alianyang Kodim 1202/Skw Rt. 036 Rw. 014

Kel. Pasiran Kec. Singkawang Barat..
.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK -C

Gol / Nrp : -
Nama : Bambang Agustriadi, SH.
U m u r : 47 Tahun.
A l a m a t : Jl. Tanjung Batu Harapan Rt. 001 Rw. 01

.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK -C

Gol / Nrp : -
Nama : Matheus Tri Ariandi.
U m u r : 15 Tahun.
A l a m a t : Jl. Perwira No. 13


pada tanggal 29 Juni 2018 dinyatakan SEHAT dan Tidak Buta warna.

mestinya.
Sinpgkawang, 29 Juni 2018.

Singkawang
Dokter

503 / SIPD – 90 / SDK - C


Gol / Nrp : -
Nama : Ega Gilang Ramadhan.
U m u r : 15 Tahun.
A l a m a t : Jl. Malindo Teluk Karang Singkawang Selatan.

pada tanggal 29 Juni 2018 dinyatakan SEHAT dan Tidak Buta warna.

mestinya.

Singkawang
Dokter
503 / SIPD – 90 / SDK - C


Gol / Nrp : -
Nama : Alan Budi Kusuma.
U m u r : 29 Tahun.
A l a m a t : Jl. Alianyang No. 121 Rt. 019 Rw. 004

Rt. 019 Rw. 004 Kel. Melayu Singkawang.
.

mestinya.
Singkawang
Dokter

503 / 94 / Yankes - A


Gol / Nrp : -
Nama : Kristyadi Widi Kusumo
U m u r : 25 Tahun.
A l a m a t : Jl. Bukit Tiga No. 59 rt. 025 Rw. 007

.
mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / 94 / Yankes - A


Gol / Nrp : -
Nama : Riki Alfianto
U m u r : 15 Tahun.

A l a m a t : Jl. Siaga Gg. Sepakat II No. 83
Kel. Roban Kec. Singkawan Tengah.
.
pada tanggal 28 Juni 2018 dan dinyatakan SEHAT dan Tidak Buta Warna.

mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / 94 / Yankes - A


.
Gol / Nrp : -
Nama : Dewi
U m u r : 28 Tahun.
A l a m a t : Jl. Pasir Panjang Rt. 004 Rw. 010



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / 04 / Yankes - A


.
Gol / Nrp : -

Nama : Sony Setiawan
U m u r : 15 Tahun.
A l a m a t : Sedau Rt. 035 Rw. 006

Kel. Sedau.

pada tanggal 26 Juni 2018 dinyatakan SEHAT dan Tidak Buta Warna.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / 04 / Yankes - A


Gol / Nrp : -

Nama : Jayadi.
U m u r : 53 Tahun
A l a m a t : Jl. Tani Gg. Meranti I



mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / SIPD – 90 / SDK - C



Gol / Nrp : -
Nama : Sumberanto Tjitra, SH.
U m u r : 46 Tahun
A l a m a t : Jl. Alianyang Gg. Duta Mas No. 334

Singkawang.


mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / SIPD – 90 / SDK - C


Gol / Nrp : -
Nama : Nuniek Surasmi, A.MA.SH.
U m u r : 58 Tahun
A l a m a t : Jl. Raya Singkawang Bengkayang Rt. 003 Rw.

001
Kel. Bagak Sahwa.


mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / SIPD – 90 / SDK - C


Gol / Nrp : -
Nama : Risa Damayanti.
U m u r : 15 Tahun
A l a m a t : Jl. Jeruk III No. 34 Rt. 059 Rw. 013

Perumnas Roban.


mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / SIPD – 90 / SDK - C

.
Gol / Nrp : -
Nama : Kelvin
U m u r : 16 Tahun.
A l a m a t : Sedau Rt. 035 Rw. 006

Kel. Sedau.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / 04 / Yankes - A

.
Gol / Nrp : -
Nama : Tri Wahyudi
U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Jl. Raya Tanjung Gundul.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / 04 / Yankes - A


.
Gol / Nrp : -
Nama : Iqmal
U m u r : 16 Tahun.
A l a m a t : Jl. Raya Tanjung Gundul

Bengkayang.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / 04 / Yankes - A


Gol / Nrp : -
Nama : Saputra.
U m u r : 15 Tahun.
A l a m a t : Jl. Raya Sedau

Singkawang Selatan.
.
pada tanggal 05 Juni 2018 dan dinyatakan SEHAT dan TIDAK BUTA WARNA.

mestinya.
Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Saputra.
U m u r : 15 Tahun.

Singkawang Selatan.
.
mestinya.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Yudha Syahbanda.
U m u r : 14 Tahun.
A l a m a t : Jl. Raya Sedau.

.

mestinya.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Resy Nirawati.
U m u r : 31 Tahun.
A l a m a t : Jl. P.H Husin 2 Komp. Pemda Jalur III No. 43

Rt. 002 Rw. 006 Bansir Barat PTK Tenggara.
.

mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / 94 / Yankes - A


Gol / Nrp : -

Nama : Yanitri.
U m u r : 56 Tahun.
A l a m a t : Jl. Tuang Besi Rt. 006 Rw. 003

Kel. Sagatani Kec. Singkawang Selatan.
.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK -C


.
Gol / Nrp : -
Nama : Winki Pratama
U m u r : 14 Tahun.
A l a m a t : Jl. Raya Sedau.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / 04 / Yankes - A


Nomor : SKD / / V / 2018

Gol / Nrp : -
Nama : Muhardi
U m u r : 26 Tahun
A l a m a t : Dsn. Tanah Hitam Desa Serumpun Kec. Salatiga.

.

mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / 94 / Yankes - A

Gol / Nrp : -
Nama : dr. Novia.
U m u r : 26 Tahun.
A l a m a t : Jl. Gm. Situt No. 39 Rt. 007 w. 009

.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK -C

Gol / Nrp : -
Nama : Marja’i.
U m u r : 45 Tahun

Kel. Bukit Batu Singkawang.


mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / SIPD – 90 / SDK - C

Nomor : SKD / / V / 2018
Gol / Nrp : -
Nama : Veni Rahmadaniar
U m u r : 29 Tahun



mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / SIPD – 90 / SDK - C

Nomor : SKD / / V / 2018
Gol / Nrp : -
Nama : U. Normansyah
U m u r : 58 Tahun
A l a m a t : Jl. H. U. Bawadi No. 03 Rt. 020 Rw. 004



mestinya.

Singkawang
Dokter
503 / SIPD – 90 / SDK - C


Nomor : SKD / / V / 2018
Gol / Nrp : -
Nama : Iswan
U m u r : 49 Tahun
A l a m a t : Jl. Lembah Murai No. 28 Rt. 013 Rw. 003



mestinya.

Singkawang
Dokter
503 / SIPD – 90 / SDK - C


Nomor : SKD / / V / 2018
Gol / Nrp : -
Nama : Rusni Zulia
U m u r : 45 Tahun



mestinya.
Singkawang
Dokter

503 / SIPD – 90 / SDK - C


Nomor : SKD / / V / 2018
Gol / Nrp : -
Nama : Tartila
U m u r : 44 Tahun
A l a m a t : Jl. Pramuka Gg. Amat Syafir No. 72 Rt. 006 Rw.

002

mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / SIPD – 90 / SDK - C


Nomor : SKD / / V / 2018
Gol / Nrp : -
Nama : Siswandi
U m u r : 58 Tahun
A l a m a t : Jl. Pramuka Gg. Amat Syafir Rt. 006 Rw. 002


mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / SIPD – 90 / SDK - C


Nomor : SKD / / V / 2018
Gol / Nrp : -
Nama : Sabrina
U m u r : 39 Tahun




mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / SIPD – 90 / SDK - C


Nomor : SKD / / V / 2018
Gol / Nrp : -
Nama : Ny. Susi Yulianti

U m u r : 39 Tahun



mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / SIPD – 90 / SDK - C


Nomor : SKD / / V / 2018
Gol / Nrp : -

Nama : Siswi Ratih
U m u r : 31 Tahun



mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / SIPD – 90 / SDK - C


Nomor : SKD / / V / 2018

Gol / Nrp : -
Nama : Neneng.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Gemuruh Rt. 11 Rw. 06

Kel. Selakau Tua Kec. Selakau Timur.
.
pada tanggal 21 Mei 2018 dan dinyatakan SEHAT dan TIDAK BUTA WARNA.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK -C


Nomor : SKD / / V / 2018
Gol / Nrp : -
Nama : Nuraysih.
U m u r : 25 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Hilir Rt. 002 Rw. 001

Ds. Sungai Daun Kec. Selakau.
.
pada tanggal 21 Mei 2018 dan dinyatakan SEHAT dan TIDAK BUTA WARNA.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK -C


Nomor : SKD / / V / 2018
Gol / Nrp : -
Nama : Muslia.
U m u r : 34 Tahun.

.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK -C

Nomor : SKD / / V / 2018
Gol / Nrp : -
Nama : Duwi Normayanti
U m u r : 17 Tahun
A l a m a t : Jl. A Yani Dalam No. 33 B Rt. 034 Rw. 004

.

mestinya.

Singkawang
Dokter

503 / 94 / Yankes - A


Nomor : SKD / / V / 2018
Gol / Nrp : -
Nama : Atono.
U m u r : 53 Tahun.
A l a m a t : Jl. Sagatani gg. Talino GareRt. 013 Rw. 003

Kel. Sijangkung Kec. Singkawang Selatan.
.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK -C


Nomor : SKD / / V / 2018
Gol / Nrp : -
Nama : Masri
U m u r : 51 Tahun


mestinya.

Singkawang
Dokter


Nomor : SKD / / V / 2018
.
Gol / Nrp : -
Nama : Ria Silvia Turnif
U m u r : 26 Tahun.

A l a m a t : Jl. Rambutan No. 134 Rt. 039 Rw. 013



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
503 / 04 / Yankes - A


Nomor : SKD / / V / 2018
Gol / Nrp : -
Nama : U Tasya Irmansyah Putri

U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Jl. Pembangunan No. 09 Rt. 005 Rw. 002



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


Nomor : SKD / / V / 2018
Gol / Nrp : -

Nama : Gusfendra
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Veteran Gg. Djumani No. 56 Rt. 037 Rw. 006

Kel. Roban Kec. Sigkawang Tengah.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan pembuatan Sim C.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


Nomor : SKD / / V / 2018
Gol / Nrp : -
Nama : Lulu
U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Jl. Pendidikan Rt 007 004 Dsn. Tengah

Ds. Sarang Burung Usrat Kec. Jawai.

pada tanggal 07 Mei 2018 dinyatakan SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


Nomor : SKD / / V / 2018
Gol / Nrp : -
Nama : Alya Salsabila.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Sungai Raya Rt. 002 Rw. 004 Ds. Sungai Raya

Kec. Sungai Raya Kab. Kubu Raya.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie

Nomor : SKD / / V / 2018
Gol / Nrp : -
Nama : Widiya Dwi Cahyati.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Ds. Keraban Jaya Kec. Subah

Kab. Sambas.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie

Nomor : SKD / / V / 2018
Gol / Nrp : -
Nama : Fidya Muharni.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Akcaya Rt. 001 Rw. 001 Ds. Sungai

Pangkalan I
Kec. Sungai Raya.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie

Nomor : SKD / / V / 2018
Gol / Nrp : -
Nama : Agus Widodo.
U m u r : 38 Tahun.
A l a m a t : Jl. Veteran Gg.Mesjid No. 118 Rt. 036 Rw. 005



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie

Nomor : SKD / / V / 2018
Gol / Nrp : -
Nama : Romiadi Dharma.
U m u r : 36 Tahun.
A l a m a t : Jl. Veteran Gg.Mesjid



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


Nomor : SKD / / V / 2018
Gol / Nrp : -
Nama : Try Yanto.
U m u r : 39 Tahun.
Tinggi / Berat : Cm / Kg.



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


Nomor : SKD / / V / 2018
Gol / Nrp : -
Nama : Buci Harven Parjoko.
U m u r : 27 Tahun.
A l a m a t : Jl. Veteran Gg.Mesjid No. 82


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


Nomor : SKD / / V / 2018
Gol / Nrp : -
Nama : Septi Siswati.
U m u r : 21 Tahun.
A l a m a t : Jl. Mawar No. K 57


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


Gol / Nrp : -
Nama : Khadafi Mahardika.
U m u r : 23 Tahun.

A l a m a t : Jl. Semai Rt. 012 Rw. 004



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


Nomor : SKD / / V / 2018
Gol / Nrp : -
Nama : Andi Ayu Fitri Lestari.
U m u r : 35 Tahun.



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Yuliani


Nomor : SKD / / V / 2018
Gol / Nrp : -

Nama : Andi Ayu Fitri Lestari.
U m u r : 35 Tahun.



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Yuliani


Nomor : SKD / / V / 2018
Gol / Nrp : -

Nama : Edi Gusairi, ST.
U m u r : 34 Tahun.



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Yuliani


Nomor : SKD / / V / 2018
Gol / Nrp : -

Nama : Tn. Imran
U m u r : 52 Tahun
A l a m a t : Jl. Raya Sanggau Kulor Rt. 04 Rw. 01

Kel. Sanggau Kulor Kec. Singkawang Timur.


mestinya.

Singkawang
Dokter


Nomor : SKD / / V / 2018

Gol / Nrp : -
Nama : Syarif Abdurahman
U m u r : 29 Tahun
A l a m a t : Jl. Merpati Gg. Merak No. 01 Rt. 003 Rw. 001



mestinya.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Suhadi Yatno.
U m u r : 28 Tahun.



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Yuliani

Gol / Nrp : -
Nama : Novriadona.
U m u r : 31 Tahun.
A l a m a t : Jl. Lembah Murai Gg. Cendana I Rt. 014 Rw. 003



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Yuliani

Gol / Nrp : -
Nama : U Fajar Murdianto.
U m u r : 27 Tahun.

Kel. Condong Kec. Sigkawang Tengah.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Yuliani

Gol / Nrp : -
Nama : Novriadona.
U m u r : 31 Tahun.



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Yuliani


Gol / Nrp : -
Nama : Adriansyah.
U m u r : 35 Tahun.

Condong Kec. Singkawang Tengah.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Yuliani


Gol / Nrp : -
Nama : Novriadona.
U m u r : 31 Tahun.



mestinya.
Singkawang
Dokter
dr. Yuliani


Gol / Nrp : -
Nama : Adriansyah.
U m u r : 35 Tahun.

Condong Kec. Singkawang Tengah.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Yuliani


Nomor : SKD / / V / 2018
Gol / Nrp : -
Nama : Lilis Setia Ningsih
U m u r : 18 Tahun


mestinya.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Sigit Saputra Aji
U m u r : 19 Tahun


Kel. Condong Singkawang.
.

mestinya.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -

Nama : Renita As’ari
U m u r : 23 Tahun

.

mestinya.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -

Nama : Marintik
U m u r : 45 Tahun

Kel. Bukit Batu Singkawang.
.

mestinya.

Singkawang
Dokter


Nomor : SKD / / V / 2018
Gol / Nrp : -
Nama : Rizal.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Dsn. Sutera Rt. 004 Rw. 001

Ds. Parit Baru Kec. Selakau Kab. Sambas.
.
pada tanggal 09 Mei 2018 dan dinyatakan SEHAT / TIDAK BUTA WARNA.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi

SIP : 503 / SIPD – 93 / SDK -C


Gol / Nrp : -
Nama : Lusiana.
U m u r : 53 Tahun.
A l a m a t : Jl. Pramuka Gg. Beringin I Rt. 004 Rw. 001

Kel Condong Kec. Singkawang Tengah.
.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi


Gol / Nrp : -
Nama : Tarmini.
U m u r : 47 Tahun
A l a m a t : Jl. Hansip No. 27 Rt. 004 Rw. 001



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
SIP : 503 / 64 / Yankes - A

Gol / Nrp : -
Nama : Ika Veronika.
U m u r : 30 Tahun



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie

Gol / Nrp : -
Nama : Melda Astuti.
U m u r : 34 Tahun



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


Gol / Nrp : -
Nama : Vivin Wilyandini.
U m u r : 29 Tahun



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


Gol / Nrp : -
Nama : Bambang Purnomo.
U m u r : 64 Tahun



mestinya.
Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


Gol / Nrp : -
Nama : Zita Jasima.
U m u r : 51 Tahun
A l a m a t : Jl. Pramuka Gg. Umar Rt. 005 Rw. 001


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


Gol / Nrp : -
Nama : Kamarudin.
U m u r : 27 Tahun



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


Gol / Nrp : -
Nama : U Ramilah Hadi.
U m u r : 45 Tahun
A l a m a t : Jl. Pramuka Gg. Umar B Rt. 005 Rw. 001



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


Gol / Nrp : -

Nama : Riyan Rizaldi.
U m u r : 16 Tahun
A l a m a t : Jl. Pramuka Gg. Umar B Rt. 005 Rw. 001



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


Gol / Nrp : -

Nama : Sri Wahyuni.
U m u r : 39 Tahun



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


Gol / Nrp : -
Nama : Ilyas.
U m u r : 29 Tahun



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


Gol / Nrp : -
Nama : Maytiyah.
U m u r : 32 Tahun



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie

Gol / Nrp : -
Nama : Tugianto.
U m u r : 47 Tahun



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie

Gol / Nrp : -
Nama : Mursalen.
U m u r : 41 Tahun



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie

Gol / Nrp : -
Nama : Abdul Munif Marsayu.
U m u r : 48 Tahun

Kel. Condong Kec. Singkawangf Tengah.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie

Gol / Nrp : -
Nama : Budi.
U m u r : 27 Tahun.
A l a m a t : Dsn.Damai Rt.013 Rw.002 Ds.Parit baru

Kec.Selakau
Kab.Sambas. .
.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


Gol / Nrp : -
Nama : Muhammad Rizki Abadi.
U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Risau Rt. 006 Rw. 003

Kec. Jagoi Kec. Jagoi Babang.
.
pada tanggal 20 April 2018 dinyatakan SEHAT/TIDAK BUTA WARNA.

mestinya.
Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Gustiansyah
U m u r : 17 Tahun

Kel. Setapuk Besar.
.

mestinya.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Suherlan
U m u r : 39 Tahun.


.

mestinya.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Aris Sumantri

U m u r : 24 Tahun.

.

mestinya.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -

Nama : Agit Purwanto
U m u r : 26 Tahun.

.

mestinya.

Singkawang
Dokter



Gol / Nrp : -
Nama : Jamaluddin
U m u r : 34 Tahun.
A l a m a t : Jl. Jendral Sudirman Gg. Moris No. 74

Rt. 009 Rw. 002 Kel. Condong
.

mestinya.

Singkawang
Dokter

Gol / Nrp : -
Nama : Agustino
U m u r : 32 Tahun.
A l a m a t : Jl. H. Thalib Rt. 008 Rw. 002

Kel. Condong Kec. Singkawqang Tengah.
.

mestinya.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Sunarti.
U m u r : 30 Tahun.
A l a m a t : Jl. H. Thalib No. 02 Rt. 008 Rw. 002

.

mestinya.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Marsudi
U m u r : 42 Tahun.
A l a m a t : Jl. H. Thalib Rt. 008 Rw. 002

.

mestinya.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Siska Maulidiyah
U m u r : 33 Tahun.
A l a m a t : Jl. H. Thalib No. II Rt. 008 Rw. 002

.

mestinya.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Firmansyah
U m u r : 28 Tahun.
A l a m a t : Jl. Sei Musi Rt. 038 Rw. 006

.

mestinya.
Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Kholil.
U m u r : 29 Tahun.
A l a m a t : BTN. Agung Lestari Rt. 016 Rw. 005

Kel. Sei Wie. .

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


Gol / Nrp : -
Nama : Hotma Bayu Adwika.
U m u r : 23 Tahun

A l a m a t : Jl. H. Muslim No. 41 Rt. 007 Rw. 010
Pondok Labui Cilandak.

tanggal 11 April 2018 dinyatakan SEHAT.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Idsa Royani


Gol / Nrp : -
Nama : Dudy Ritoko, SH.

U m u r : 35 Tahun.
A l a m a t : Jl. Pramuka Komp. Griya Bukit Permai

Rt. 009 Rw. 003 Kel. Bukit Batu
Kec. Singkawang Tengah. .


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


N a m a : dr. Chaiyathullah Asmonie.
Gol / Nrp : -

Nama : Ulfainas Khansa.
U m u r : 23 Tahun
A l a m a t : Jl. Wahyu Asri Dalam V/CC 75 rt. 008 Rw. 006

Tambak Haji Ngaliyan Semarang.


mestinya.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Tyas Ema Kurniawati.
U m u r : 23 Tahun
A l a m a t : Mega Bukit Mas Blok B-10 Rt. 011 Rw. 006

Pudak Payung Banyumanik Semarang.


mestinya.

Singkawang
Dokter



Gol / Nrp : -
Nama : Dariani Permatasari .
U m u r : 23 Tahun
A l a m a t : Teladan Barat Medan Kota.


mestinya.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Muslimah
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl.Selamat Gg.Asoka No.8

BTN Bhayangkara Ria I Rt 011/003
Sei Garam Hilir Singkawang Utara.
.
pada tanggal 18 April 2018 dinyatakan SEHAT dan Tidak Buta Warna.

mestinya.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Muhammad Zico Ferio Ginting.
U m u r : 16 Tahun.
A l a m a t : Jl. Alianyang No.15 Rt 041 Rw. 015

.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai kelengkapan
Administrasi Paskibraka.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi


Gol / Nrp : -
Nama : Hardi
U m u r : 17 Tahun
A l a m a t : Dusun Sungai Baru Dusun Banau

Kec. Teluk Keramat Kab. Sambas.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Ida Royani


Gol / Nrp : -
Nama : Sukirno.
U m u r : 50 Tahun.
A l a m a t : Jl. Sejahtera Blok C No. 17 Rt. 011 Rw. 003

Kel. Sungai Garam hilir Kec. Singkawang Utara.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie

Gol / Nrp : -
Nama : Lia Immelda Purwono.
U m u r : 26 Tahun
A l a m a t : Jl. Nenas No. 25 Rt. 002

Kel. Tanjung Sekayam Kec. Kapuas.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


Gol / Nrp : -
Nama : Sdr. Ahmad Rifaldi .
U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Jl. Jendral Sudirman No. 6 Rt. 10 Rw. 03

.
pada tanggal 17 April 2018 dinyatakan SEHAT/TIDAK BUTA WARNA DAN TIDAK
TULI.

mestinya.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Purnimasari.
U m u r : 55 Tahun.

Kel. Sekip Lama Kec Singkawang Tengah.
.
mestinya.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Agus Wahyuni, A.Md.
U m u r : 38 Tahun.

A l a m a t : Jl. KHW. Hasyim Gg. Amal; No. 05 Rt. 005 Rw.
001
Kel. Tengah Kec. Pontianak Kota.
.

mestinya.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Suriyatna.
U m u r : 26 Tahun.
A l a m a t : Jl. Veteran Gg. Hidayah No. 09 Rt. 034 Rw. 004

.

mestinya.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -

Nama : Rita Zulistiana.
U m u r : 54 Tahun.
A l a m a t : Jl. Merpati No. 25 Rt. 006 Rw. 001

.

mestinya.

Singkawang
Dokter



Gol / Nrp : -
Nama : Ongky Diaz Sembowo.
U m u r : 35 Tahun.
A l a m a t : Jl. Cempaka No. 17 Rt. 013 Rw. 005



mestinya.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Rita Zulistiana.
U m u r : 54 Tahun.
A l a m a t : Jl. Merpati No. 25 Rt. 006 Rw. 001

.

mestinya.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Yetti Prasentiawati.
U m u r : 55 Tahun.
A l a m a t : Jl. Pahlawan No. 199 Rt. 026 Rw. 009

.

mestinya.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Tn. Rinto.
U m u r : 37 Tahun.
A l a m a t : Jl. H. U. Bawadi Gg. Famili No. 28 Rt. 019 Rw.

009

tanggal 15 Februari 2018 dinyatakan SEHAT.

mestinya.

Singkawang
Dokter


Nomor : SKD / / I / 2018
Gol / Nrp : -
Nama : Hendra.
U m u r : 29 Tahun.

Kel. Setapuk Kecil Singkawang.


mestinya.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Syafri Yudiarto
U m u r : 29 Tahun.
A l a m a t : Jl. Sentagi Luar Rt. 03 Rw. 002

Kel. Sebalo Kec. Bengkayang.
.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi


Gol / Nrp : -
Nama : Azzam Juyo Dirgantara.
U m u r : 04 Bulan.
A l a m a t : Jl. Pembangunan Gg. Sukaramai.

.

mestinya.
Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


Nomor : SKD / / I / 2018
Gol / Nrp : -
Nama : M. Kurdi .
U m u r : 35 Tahun.
A l a m a t : Jl. Tani Rt. 004 Rw. 002


Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


Gol / Nrp : -
Nama : Raisya Putri Ariani.
U m u r : 22 Tahun.

A l a m a t : BTN. Agung Lestari III Blok E 14 Rt. 016 Rw. 005

Kel. Sungai Wie Singkawang..


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


Nomor : SKD / / I / 2018
Gol / Nrp : -
Nama : Hadiman, Amd.Far

U m u r : 32 Tahun.
A l a m a t : Jl. Tanjung Batu Harapan

Gg. Seribu Dinas Rt. 001 Rw. 001 Kel. Sedau.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi


Gol / Nrp : -

Nama : dr. Ari Prabowo, Sp.P.
U m u r : 37 Tahun.
A l a m a t : Jl. Gunung Bawang No. 94ª



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi


Gol / Nrp : -
Nama : .
U m u r : Tahun.
Jenis Kelamin : .
A l a m a t :


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


Gol / Nrp : -
Nama : Mas’ud.
U m u r : 30 Tahun.
A l a m a t : Jl. Kridasana No. 59 Rt. 023 Rw. 109


pada tanggal 11 Desember 2017 dinyatakan SEHAT / Tidak Buta Warna.

mestinya.

Singkawang
Dokter

Gol / Nrp : -
Nama : Ameta N.K Br. Sembiring.
U m u r : 23 Tahun
A l a m a t : Jln. T. Fahruddin No. 8 A Lubuk Pakam III

Lubuk Pakam Deli Serdang.


mestinya.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : dr. Petrus Boli, Sp S.
U m u r : 54 Tahun.
A l a m a t : Jl. Bukit Batu Singkawang.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie

Gol / Nrp : -
Nama : Lufti Hajri, Amd.Rad.
U m u r : 31 Tahun.
A l a m a t : Jl. Perwira

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan untuk Perpanjangan
STR.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie

Gol / Nrp : -
Nama : Wiwik Musnita.
U m u r : 26 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Mulia Rt. 004 Rw. 006

Seburing Semparuk.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi


Gol / Nrp : -
Nama : Mariyati.
U m u r : 31 Tahun.
A l a m a t : Jl. Sekip Lama Rt. 016 Rw. 006



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Yuliani


Gol / Nrp : -
Nama : Lufti Hajri, Amd.Rad.
U m u r : 31 Tahun.
A l a m a t : Jl. Perwira

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan untuk Perpanjangan
STR.
Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


N a m a : dr. Ruchanihadi, Sp.PD.
Gol / Nrp : -
Jabatan : Dokter Spesialis Rumah Sakit Tk. IV

Singkawang.
Nama : Fredy Kristian Pria Yonatal.
U m u r : 54 Tahun.
A l a m a t : Asmil Kodim 1202/Skw.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Ruchanihadi, Sp.PD

503 / 16 / Yankes - A


Gol / Nrp : -
Nama : M. Ikhsan.
U m u r : 26 Tahun.
A l a m a t : Jl. Gn. Merapi No. 35 Rt. 029 Rw. 012


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


Gol / Nrp : -
Nama : Adi Santosa.
U m u r : 20 Tahun.

A l a m a t : Jl. Sijangkung

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan persyaratan

Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Kemenkumham.

Singkawang
Dokter
=
dr. Herlilie


Gol / Nrp : -
Nama : Eka Saputra.

U m u r : 13 Tahun.

Singkawang.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi


Gol / Nrp : -

Nama : Armykha Putri Ramadhani.
U m u r : 7 Tahun.

Singkawang.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi


Gol / Nrp : -
Nama : Moch Ryan Maulana.
U m u r : 21 Tahun.
A l a m a t : Jl. Gn. Sari No. 9 Rt. 054 Rw. 013


Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan melengkapi

persyaratan Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Kemenkumham.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


Nomor : SKD / / X / 2017

Gol / Nrp : -
>
Nama : Yeni Setiyawati Devi
U m u r : 24 Tahun.
A l a m a t : Asmil Brigif 19/Kh Rt. 015 Rw. 005



mestinya.

Singkawang
Dokter

Gol / Nrp : -
Nama : Kresensia Kwintina, Amd.Kep
U m u r : 39 Tahun
A l a m a t : Jl. Swadaya No. 33 Rt. 001 Rw. 001

Kel Pasiran Kec. Singkawang Barat.


mestinya.
2017.
Singkawang
Dokter
dr. Ida Royani


Gol / Nrp : -
Nama : Nurlaili.
U m u r : 28 Tahun



mestinya.
2017.
Singkawang
Dokter
dr. Ida Royani


Gol / Nrp : -
Nama : Tn. Nur Komarudin.
U m u r : 30 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ratu Sepudak Rt. 003 rw. 002



mestinya.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : dr. Bowo Hery Prasetyo, Sp.S.
U m u r : 40 Tahun.
A l a m a t : Jl. Perwira H-15



mestinya.
2017.
Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : dr. Ridwan Mataram, Sp.B.
U m u r : 40 Tahun
A l a m a t : Jl. Majapahit No. 191 Rt. 004 Rw. 001

Kel. Gayamsari Kec. Gayamsari


mestinya.
2017.
Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Yuliani Eka Putri.
U m u r : 27 Tahun
Tinggi / Berat : 1 Cm / Kg.
A l a m a t : Jl.

mestinya.
2017.
Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Erfian Rinando.
U m u r : 26 Tahun
A l a m a t : Jl. Teluk Karang Rt. 041 Rw. 007

Kel.Sedau Kec. Singkawang Selatan

mestinya.
2017.
Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Fitri Friani Sandra.
U m u r : 30 Tahun

A l a m a t : Jl. Sahwa Rt. 04 Rw. 007

Kel. Sedau Kec. Singkawang Timur


mestinya.
2017.
Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Claudiaz aan Prayoga.
U m u r : 24 Tahun

A l a m a t : Jl. Alianyang Gg. Nusa Rt. 03 Rw. 01 No. 69
Kel. Jwa Kec. Singkawang Tengah.


mestinya.
2017.
Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Jat’s Surya Lesmana.
U m u r : 27 Tahun
A l a m a t : Jl. Ra. Kartini Gg. Patora No. 48



mestinya.
2017.
Singkawang
Dokter


Nomor : SKD / / X / 2017
Gol / Nrp : -

Nama : Bima Putra Jawara.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Perwira No. G8



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


Gol / Nrp : -

Nama : Wibowo Malik, SH.LLM.M,Kn.
U m u r : 32 Tahun.
A l a m a t : Jl. Sejahtera No. 37 Rt. 052 Rw. 005

Singkawang.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie



N a m a : dr. Hartono kurniawan, Sp.PD.
Pangkat / Nrp : -
Jabatan : Dokter Spealis Penyakit Dalam Rumah Sakit


.
Nama : Evaritus Eko .
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl. Asmil Rindam XII/Tpr.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Hartono kurniawan, Sp.PD


Nomor : SKD / / X / 2017

Gol / Nrp : -
Nama : Fitriyeni.
U m u r : 31 Tahun.
A l a m a t : Jl. Aspol


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi


Gol / Nrp : -
Nama : Fiqri Nasrullah.
U m u r : 23 Tahun.


pada tanggal 27 November 2017 dinyatakan SEHAT / Tidak Buta Warna.

mestinya.

Singkawang
Dokter

Gol / Nrp : -
Nama : Bodi Eko Febrianto.
U m u r : 24 Tahun.
A l a m a t : Jl. Alianyang Asmil Kodim 1202Rt. 036 Rw. 014



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi


Gol / Nrp : -
U m u r : 28 Tahun.
A l a m a t : Jl. Khalishah Resudence No. E 6 Rt. 019 Rw.

007


mestinya.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Yuliana
U m u r : 23 Tahun.
A l a m a t : Jl. RE. Martadinata Gg. Miri Rt. 001 Rw. 012

Kel. Sungai Jawi Dalam Kec. Pontianak Barat.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi


Gol / Nrp : -
Nama : Yulia Farahdini, Amd.Kep
U m u r : 30 Tahun.
A l a m a t : Jl. Jendral Sudirman Gg. RDKS 1 No. 25

Rt. 012 Rw. 003 Kel. Condong
Kec. Singkawang Tengah


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Noprima Setyadi


Gol / Nrp : -
Nama : Muhammad Haris.
U m u r : 21 Tahun.



mestinya.
Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


Gol / Nrp : -
Nama : Mujtahidin.
U m u r : 37 Tahun.
A l a m a t : Jl. Turusan Gg. Minahasa Rt. 001 Rw. 009

Ds. Harapan Kec. Pemangkat.

pada tanggal 14 November 2017 dinyatakan SEHAT / Tidak Buta Warna.

mestinya.
Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


Gol / Nrp : -
U m u r : 28 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ra Kartini .

mestinya.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Suciati Ranila.
U m u r : 19 Tahun.

Kel. Sungai Bulan Kec. Singkawang Utara
.


mestinya.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Yudha Saputra.
U m u r : 26 Tahun.
A l a m a t : Jl. U.Dahlan M Suka Rt. 003 Rw. 001



mestinya.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -

Nama : Lilis.
U m u r : 20 Tahun.
Jenis Kelamin : Laki-laki. / Perempuan



mestinya.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -

Nama : Ully Hartwin.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl. Damai GI N
o. 22 BTN. Bhayangkari Ria I
Rt. 010 Rw. 003 Sui Garam Hilir Singkawang
Utara

pada tanggal 10 Juli 2017 dinyatakan SEHAT dan Tidak Buta Warna.

mestinya.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Ading Hemamalini.
U m u r : 21 Tahun.
A l a m a t : Jl. Dusun Karti Rt. 003 Rw. 002

Kel. Tanjung Kerucut Kec. Teluk Keramat.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie

Gol / Nrp : -

Nama : Juliana.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl.Raya Monterado Rt. 007 Rw. 001

Kel. Monterado Bengkayang.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie

Gol / Nrp : -
Nama : Kurnia Setiyo Rini.
U m u r : 23 Tahun.
A l a m a t : Jl. Tanjung Batu Harapan Gg. Sejati

Rt. 006 Rw. 001 Kel Sedau Singkawang.


mestinya.

Singkawang
Dokter

Nomor : SKD / / V / 2017
Gol / Nrp : -
Nama : Aisyah Salsabila.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Kacang Kel. Sekip Lama


pada tanggal 31 Mei 2017 dinyatakan Tidak Buta Warna.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie

Gol / Nrp : -
Nama : Winda.
U m u r : 20 Tahun.
A l a m a t : Dusun Perigi Parit Rt. 005 Rw. 003

Kel. Sebagu Kec. Teluk Keramat.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


Nomor : SKD / / V / 2017
Gol / Nrp : -
Nama : Hj. Zulita SH.MH.
U m u r : 51 Tahun.



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


Nomor : SKD / / V / 2017
Gol / Nrp : -
Nama : Tn. Syamsul Dinata.
U m u r : 27 Tahun.
A l a m a t : Jl. Pasir Panjang Asmil Rindam XII/Tpr.


mestinya.
Singkawang
Dokter


Nomor : SKD / / V / 2017
Gol / Nrp : -
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ratu Sepudak BTN. Polri Blok B No. 29

Rt. 012 Rw. 004 Kel. Sungai Garam Hilir
Singkawang

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


Nomor : SKD / / V / 2017
Gol / Nrp : -
Nama : Deby Rahadatul Aisy Irawan.
U m u r : 16 Tahun.

A l a m a t : Jl. Sagatani Asrama SPP SPMA

Singkawang Selatan.


mestinya.

Singkawang
Dokter


Nomor : SKD / / V / 2017
Gol / Nrp : -
Nama : Herwadi.
U m u r : 35 Tahun.
A l a m a t : Dusun Sarapan Rt. 002 Rw. 001

Kel. Kumba Kec. Jagoi Babang.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


Nomor : SKD / / V / 2017
Gol / Nrp : -

Nama : Zulita Damayanti.
U m u r : 24 Tahun.
A l a m a t : Jl. Tengah No. 21



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


Gol / Nrp : -
Nama : Tn. Yasman.
U m u r : 46 Tahun.

Kel. Pasiran Kec. Singkawang


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


Gol / Nrp : -
Nama : An. Lutfy Alby Fahri.
U m u r : 7 Bulan.
Berat Badan : 7,8 Kg.
A l a m a t : Jl. Asmil Kiban Yonif 643/Wls

naik pesawat.

Singkawang
Dokter
dr. yuliani

Gol / Nrp : -
Nama : Juni.
U m u r : 42 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Sebandut Rt. 005 Rw. 002

Ds. Sebandut Kel. Capkala Kab. Bengkayang..

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai Persyaratan
Calon Kepala Desa.

Singkawang
Dokter

Gol / Nrp : -
Nama : Fatwa Hutrian.
U m u r : 14 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Sunsung Rt. 11 Rw. 03

Ds. Saing Rambi Kab. Sambas


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie

Gol / Nrp : -
Nama : Tjung Kui Hiong
U m u r : 28 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ratu sepudak Gg. Harapan Rt. 006/001



Singkawang
Dokter
dr. Herlilie

Gol / Nrp : -
Nama : Denny Saputro
U m u r : 23 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ra Kartini Gg. Sukun No. 06 Rt. 012 Rw. 004


Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan pembuatan SKCK dan
Melamar Pekerjaan.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie
/

Gol / Nrp : -
Nama : Wahapan
U m u r : 21 Tahun.
A l a m a t : Jl. Gayung Bersambut Rt. 009/001

Kel. Setapuk Kecil Kec. Singkawang

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan pembuatan SIM A.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


Gol / Nrp : -
Nama : Sudrajad Rohmadiyanto.
U m u r : 48 Tahun.
A l a m a t : Jl.Sagatani Simajat Rt. 025 Rw. 005

Kel. Sijangkung Kec. Singkawang Selatan.


mestinya.
Singkawang
Dokter


N a m a : .
Pangkat / Nrp : Mayor Ckm Nrp. 11030006240177.
Jabatan : Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Rumah

Sakit
Nama : Ny.Islimarni.
U m u r : 34 Tahun.
Gol / Nip : -
Kesatuan : -
A l a m a t : Gg.M.Taufik No.19 Rt.001 Rw.001 Tengah

Singkawang Barat.

pada tanggal 18 Juli 2016 dinyatakan HAMIL.
Keterangan : Dengan Usia Kehamilan ± 39 mgg dengan
rencana
Operasi persalinan (SC) tanggal 18 Juli 2016.

mestinya.

Kepala Rumah Sakit Tk.IV
Singkawang
Dokter Yang Memeriksa
Mayor Ckm NRP. 11030006240177


Gol / Nrp : -
Nama : Ririn Pustika.
U m u r : 34 Tahun.
A l a m a t : Jln.Demang Akub Btn Bumi Sinka Permai Blok. A

No.05 Rt 001/001 Kel Sungai Bulan..

mestinya.
2016.
Singkawang
Dokter
dr. Herlilie

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / / VI / 2016
N a m a :
Jabatan : Kepala Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01

Singkawang.
Berdasarkan Sumpah Jabatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Rafa Maulana Dzularsyir .
Nama Orang Tua : - Ayah : Tanto.

- Ibu : Ratih Dwi Purnalestari.SP.
A l a m a t : Jl.Jendral Sudirman Gg.Amal 2 Roban

Singkawang Tengah.
Nama tersebut diatas memang benar lahir di Rumah Sakit Tk.IV Singkawang
pada :
a. Tanggal : 17 Juli 2011.
b. Jam lahir : 13.38 Wib.
c. Jenis Kelamin : Laki-laki.
d. Berat badan : 2.700 Gram.
e. Panjang Lahir : 45 Cm.

mestinya.
Singkawang, 21 Juni 2016

Singkawang


Gol / Nrp : -
Nama : Khotib.
U m u r : 51 Tahun.
A l a m a t : Jln.Murni Rt 02/ 04
Kel.Bukit Batu Singkawang Tengah.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan membuat Sim A.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


N a m a : dr. Ricka Sandra Naibaho.
Gol / Nrp : -

Nama : Gusti Rizki Desniardi.
U m u r : 33 Tahun.
A l a m a t : Jl.Tani No.141 Rt.3 Kel.Kuala

Kec. Singkawang Barat.

pada tanggal 21 Juli 2016 dinyatakan SEHAT ( Hasil Pemeriksaan Terlampir ).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr.Ricka Sandra Naibaho


Gol / Nrp : -

Nama : Yusuf Rachman.
U m u r : 50 Tahun.
A l a m a t : Jl. Yos Sudarso No.11 Rt.008 Rw.002 Kuala

Singkawang Barat.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan perpanjangan SIM B1.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Tri Oktaviani.
U m u r : 23 Tahun.
A l a m a t : Jl.DR.Sutomo Pasiran Singkawang Barat.

pada tanggal 18 Juli 2016 dinyatakan SEHAT ( Hasil Pemeriksaan Terlampir).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


N a m a : dr. Fandy Yefta.
Gol / Nrp : -
Nama : Bono Susanto.
U m u r : 53 Tahun.
A l a m a t : Jl. Sepakat II No 72 Roban

Singkawang Tengah.

C.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta

Gol / Nrp : -
Nama : Hardiansyah.
U m u r : 24 Tahun.
Jenis Kelamin : laki-laki.
A l a m a t : Jl. Ratu Sepudak Rt 008 / Rw 103

Kel. Sungai Rasau Kec. Singkawang Utara.

pada tanggal 01 Juni 2016 dinyatakan SEHAT / Hbs Ag ( - ) Negatif Hasil
Pemeriksaan Terlampir.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Nomor : SKD / / V / 2016
Gol / Nrp : -
Nama : Ryan Mulya Abdurahman.
U m u r : 26 Tahun
A l a m a t : Dsn.Kaum Rt.003 Rw.001 Kel.Dalam Kaum

Kec.Sambas.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Ida Royani


N a m a : dr. Fandy Yefta
Gol / Nrp : -
Nama : Cholil.
U m u r : 35 Tahun.
A l a m a t : Asmil Yonif 641/Raider.


Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Gol / Nrp : -
Nama : Yulisa Handayani.
U m u r : 24 Tahun.
A l a m a t : Jl.Pramuka Gg.Amat Syafir No.09 Rt.008 Rw.002

Condong Singkawang Tengah.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


Nomor : SKD / / V / 2016
Gol / Nrp : -
Nama : M.Haris.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl.Trisula Rt.012 Rw.004 Bukit Batu Singkawang.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Gol / Nrp : -
Nama : Risna Tri Putra.
U m u r : 25 Tahun.


Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


N a m a : dr. Anton Tri Prasetiyo,Sp.OG.

Sakit
Nama : Ny.Novita Sari,S.pd.
U m u r : 28 Tahun.
Gol / Nip : III a / Penata Muda / 19881006 201402 2 002.
Kesatuan : SDN 74 kota Singkawang.
A l a m a t : Jl.Semai No.14 Rt.002 Rw.002 Sungai Garam

Hilir
Singkawang Utara.

pada tanggal 12 Juli 2016 dinyatakan HAMIL.
Keterangan : Dengan Usia Kehamilan ± 32 mgg, Perkiraan
melahirkan Tgl 02 September 2016.

mestinya.

Singkawang
dr. Anton Tri Prasetiyo, Sp. OG

Mayor Ckm NRP. 11030006240177


Gol / Nrp : -
Nama : Sumarni.
U m u r : 34 Tahun.
A l a m a t : Jl. Satria Muda Rt.009 Rw.003 Kel.Bukit Batu

Singkawang Tengah.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan pembuatan Sim A.

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Angga Arindas.D.
U m u r : 23 Tahun.

A l a m a t : Jl. Veteran Gg.Mandiri Rt.035 Rw.004 Roban
Singkawang Tengah.


Singkawang
Dokter
dr.Herlilie


N a m a : dr. Sumardi Fransiskus S,Sp.A,Biomed.
Gol / Nrp : -
Jabatan : Dokter Spesialis Anak Rumah Sakit Tk. IV

12.07.01
Singkawang

Nama : Gionard Geraldo Londar.
U m u r : 2 Bulan.
Panjang / Berat : 58 Cm / 4,7 Kg.
A l a m a t : Jl.Asmil Yonif 641/R Kel.Pajintan Singkawang.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Sumardi Fransiskus

S,Sp.A,Biomed


Gol / Nrp : -

Nama : Reza Nugraha
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Sejahtera Rt 001 005

Ds.Harapan Kec. Pemangkat.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


N a m a : dr. Ivan Paulus Gunata.
Pangkat / NRP : Lettu Ckm NRP. 11110030810681.
Jabatan : Ka Instalwatlan Rumah Sakit Tk.IV12.07.01

Singkawang.
Nama : Nurhayati.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Dsn.Perigi Nyatu Rt.017 Rw.008 Kel.Matang

Danau Kec.Paloh Kab.Sambas.

pada tanggal 02 Juni 2016 dinyatakan Hbs Ag ( - ) NEGATIF ( Hasil Pemeriksaan
Terlampir ).
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Ivan Paulus

Gunata
Lettu Ckm NRP. 11110030810681



Gol / Nrp : -
Nama : Utin Eka Handayani.
U m u r : 26 Tahun.
A l a m a t : Jl. Merpati Gg.Merak No.1 Rt.003 Rw.001

Kel.Melayu
Kec.Singkawang Barat.

pada tanggal 18 Februari 2016 dinyatakan SEHAT / TIDAK BUTA WARNA.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan mendapatkan Surat
Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM).

Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -
Nama : Hasbi Andre Pradana.
U m u r : 17 Tahun
A l a m a t : Jl.Tani Gg.Tani 2 Rt.009 Rw.003 Kel.Kuala

Singkawang Barat.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan Memperpanjang Sim
B.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta

Gol / Nrp : -
Nama : Alvi Albari.
U m u r : 22 Tahun
A l a m a t : Jl.Ratu Sepudak Rt.004 Rw.003 Kel.Sui Garam

Singkawang Timur.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan memperpanjang Sim
C.

Singkawang
Dokter



Sakit
Nama : Ny. Ropiati.
U m u r : 23 Tahun.
Pekerjaan : -
A l a m a t : Dusun Pentek Ds. Penyuak

Kec. Sadaniang Kab. Mempawah.

pada tanggal 17 Desember 2015 dinyatakan Hamil.
Keterangan : Usia Kehamilan ± 28 Minggu.

mestinya.


Mayor Ckm NRP. 11030006240177

Gol / Nrp : -
Nama : Hendra Permana.
U m u r : 27 Tahun.
A l a m a t : Jl.U.dahlan M.Suka Rt.004 Rw.002 Sekip lama

Singkawang Tengah.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr.Ida Royani

Gol / Nrp : Lettu Ckm/11110030810681
Jabatan : Ka Instalwatlan Rumkit Tk IV Singkawang.
Nama : Deny Afriansyah.
U m u r : 36 Tahun.
A l a m a t : Jl.Ra Kartini Gg.Mesjid Rt.005 Rw.002 Sekip

lama
Singkawang Tengah.

A.

Singkawang
Dokter
dr. Ivan Paulus Gunata
Lettu Ckm Nrp. 11110030810681


Gol / Nrp : -
Nama : Masyhadini, SE
U m u r : 25 Tahun
A l a m a t : Jl.Alianyang Rt.001 Rw.001 Kel.Jawa

Singkawang Barat.

C.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Gol / Nrp : -
Nama : dr.Ivan Paulus Gunata.
U m u r : 34 Tahun.
A l a m a t : Jl.Perwira Mess Rumkit Tk.IV Singkawang

Tengah.


mestinya.
Singkawang
Dokter
dr.Herlilie


Gol / Nrp : -
Nama : Ricky Tendo.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl.Ks Tubun No.01 Rt.052 Rw.011 Roban

Singkawang Tengah.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan pembuatan Sim C dan
SIM A.

Singkawang
Dokter
dr.Herlilie


Gol / Nrp : -
Nama : Nelson Romado.
U m u r : 21 Tahun.

A l a m a t : Jl.Ks Tubun No.25 Rt.49 Rw.10 Roban
Singkawang Tengah.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan pembuatan Sim A.

Singkawang
Dokter
dr.Herlilie


Nomor : SKD / / I / 2016
Jabatan : Ka Instalwatlan Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01
Singkawang
Nama : Wakhid Endro Utomo.
U m u r : 25 Tahun.
A l a m a t : Jl.Pahlawang Gg.manggis no.15 Rt.026 Rw.009

Roban Singkawang Tengah.
Telah diperiksa Kesehatanya di Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang pada

tanggal 15 Januari 2016 dinyatakan SEHAT.

mestinya.

Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP. 11110030810681


Gol / Nrp : -
Nama : Windi Jaya.

U m u r : 20 Tahun.
A l a m a t : Jl.Ra Kartini Gg.patora No.55 Rt.017 Rw.006

Kel.Sekip Lama Singkawang Tengah.


Singkawang
Dokter


Gol / Nrp : -

Nama : Nardianto.
U m u r : 23 Tahun.
A l a m a t : Jl.Sagatani Rt.004 Rw.002 Kel.Sagatani

Singkawang
Selatan.


mestinya.
2015.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Gol / Nrp : -

Nama : Wulan Purnama.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Dsn.matang Putus Rt.021 Rw.010 Kel.Matang

Danau
Kec.Palong.

pada tanggal 20 November 2015 dinyatakan Hbs Ag (-) Negatif ( Hasil
Pemeriksaan Terlampir).

mestinya.

Singkawang
Dokter



Gol / Nrp : -
Nama : Wiwik Dwi Astuti.
U m u r : 33 Tahun.
A l a m a t : Jl.Cempaka Gg. Cempaka Dalam Rt.003 Rw.001

Kel. Sungai Wie Singkawang Tengah.
.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan memperpanjang

SIM C.
Singkawang, 20 Nopember 2015.

Singkawang
Dokter
dr.Fandy Yefta


Gol / Nrp : -
Nama : Wibowo Ponco Winoto.
U m u r : 49 Tahun.
A l a m a t : Jl.Marhaban Rt.058 Rw. 009


C.

Singkawang
Dokter
dr.Herlilie


Gol / Nrp : -
Nama : Sri Ardiantini.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Gelamak Rt.020 Rw.010 Ds. Pangkalan

Kongsi
Kec.Tebas Kab.Sambas.

pada tanggal 20 Nopember 2015 dinyatakan Hbs Ag (-) Negatif ( Hasil
Pemeriksaan Terlampir).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie

Gol / Nrp : -
Nama : Lufti Hajri,Amd Rad.
U m u r : 29 Tahun.
Pekerjaan : TNI AD.
A l a m a t : Jl.Perwira No.G 5 Sekip Lama Singkawang

Tengah.

tanggal 20 November 2015 dinyatakan SEHAT.

mestinya.

Singkawang
Dokter


N a m a : dr. Diana Bancin,Sp A.
Gol / Nrp : -
Jabatan : Dokter Specialis Anak Rumah Sakit Tk. IV

12.07.01
Singkawang.
Nama : By. Michaela Kayana B.K.
U m u r : 03 Bln.
Panjang / Berat : 58 Cm / 5,3 Kg.
A l a m a t : Jl.Gunung Merapi No.90 Pasiran

Singkawang Barat.


mestinya.

Singkawang
dr. Diana Bancin,Sp.A


Gol / Nrp : -
Nama : Nn.Novianti.
U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Jl.Hansip No.38 rt.06 Rw.02 Sekip Lama

Singkawang Tengah.

tanggal 18 September 2015 dinyatakan SEHAT.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Elsa Widya Aprilia.

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : SKS / / III / 2016
Pangkat / No SIP : 50 3/ 64 Yankes - A
Nama : dr.Ivan Paulus Gunata.
U m u r : 34 Tahun.
Jabatan : Kanit Rikkes Rumah Sakit Tk.IV Singkawang.
Kesatuan : Kesdam XII/Tpr.
A l a m a t : Jl.Perwira Mess Rumkit Tk.IV Singkawang


mestinya.
Dokter
dr. Herlilie
No. SIP 50 3/ 64 Yankes - A



Sakit
Nama : Ny.Santi.
U m u r : 34 Tahun.
Gol / NIP : -
Pekerjaan : -
A l a m a t : Dsn.Mukmin Rt.006 Rw.003 Selakau Tua Timur

Sambas.

pada tanggal 10 Desember 2015 dinyatakan Hamil.
Keterangan : Usia Kehamilan ± 33 Minggu dengan jenis kelamin Laki-laki.

mestinya.


Mayor Ckm NRP. 11030006240177


Jabatan : Kanit Rikkes Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01
Singkawang
Nama : Sewa.
U m u r : 21 Tahun.

A l a m a t : Dsn.Tawang Rt.003 Rw.002 Kel.Tawang
Kec.Siding
Kab.Bengkayang.
Telah diperiksa Kesehatanya di Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang pada

tanggal 01 September 2015 dinyatakan Hbs Ag (-) Negatif ( Hasil Pemeriksaan
Terlampir).

mestinya.
2015.
Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP. 11110030810681


Nomor : SKD / / X / 2015
N a m a : dr.Herlilie.
Gol / Nrp : -
Nama : Ponty Pripagumi.T.
U m u r : 32 Tahun.

A l a m a t : Jl.Bukit Barisan No.9 A Rt.051 Rw.016

Pasiran Singkawang Barat.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr.Herlilie


N a m a : dr. Ricka.
Gol / Nrp : -

Nama : Nurul Muazi.
U m u r : 24 Tahun.
A l a m a t : Dsn.Betung Rt.010 rw.004 Kel.Lorong

Kec.Sambas.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Ricka

Gol / Nrp : Lettu Ckm NRP. 11110030810681.
Jabatan : Kanit rikes Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01

Singkawang.

Nama : Ny.Sri Agustina Vespiana.
U m u r : 36 Tahun.
Gol / NIP : -
Pekerjaan : Honorer Rs Jiwa Singkawang.
Alamat : Dsn. Semano Rt.003 Rw.001 Samalantan.

tanggal 24 Agustus 2015 dinyatakan :
`
Keterangan : Diberikan Istirahat selama 7 ( Tujuh ) hari tmt, 25
Agustus 2015 s/d 31 Agustus 2015.

mestinya.

Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP. 11110030810681



Sakit
Nama : Ny.Sri Agustina Vespiana.
U m u r : 36 Tahun.
Gol / NIP : -
Pekerjaan : Honorer Rs Jiwa Singkawang.
Alamat : Dsn. Semano Rt.003 Rw.001 Samalantan.

tanggal 24 Agustus 2015 dinyatakan :
`
Keterangan : Diberikan Istirahat selama 7 ( Tujuh ) hari tmt, 25
Agustus 2015 s/d 31 Agustus 2015.

mestinya.


Mayor Ckm NRP. 11030006240177


N a m a : dr.Fandy Yefta.
Pangkat / NRP : -
Jabatan : Dokter Rumah Sakit Tk.IV12.07.01 Singkawang.
Nama : eni Haryani .
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Dsn.Teratai Rt.001 Rw.006 Kel.Karimunting

Kec.Sungai Raya Kepulauan.

pada tanggal 27 Juli 2015 dinyatakan SEHAT / TIDAK BUTA WARNA.

Singkawang
Dokter
dr.Fandy Yefta




Sakit
Nama : Ny. Sutiyah.
U m u r : 38 Tahun.
Gol / NIP : III / d Penata Tk.I / 19770313 200502 2 002.
Pekerjaan : PNS. :
A l a m a t : Jl.Ratu Sepudak Singkawang Utara.

pada tanggal 27 Juli 2015 dinyatakan SC pada tanggal 13 Juli 2015
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakanSebagaimana

mestinya.


Mayor Ckm NRP. 11030006240177


Pangkat / NRP : -
Nama : Freti Puji Lestari.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl.Suhada No.46 Rt.013 Rw.003 Kel.Condong

Singkawang Tengah.

pada tanggal 27 Juli 2015 dinyatakan Hbs Ag (-) Negatif ( hasil pemeriksaan
terlampir ).

Singkawang
Dokter
dr.Fandy Yefta

Jabatan : Kanit Rikkes Rumah Sakit Tk.IV12.07.01

Singkawang.
Nama : Tania Ramdani Putri.
U m u r : 23 Tahun.
A l a m a t : Jl.Alianyang Asmil Kodim 1202 Skw Rt.36 Rw.14

Pasiran Singkawang Barat.


Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP. 11110030810681

Nomor : SKD / / V / 2015
Pangkat / Nrp : -
Nama : Syarifah Nurul Chalisah.
U m u r : 22 Tahun.
A l a m a t : Jl.Siaga Gg.Sepakat II Rt.003 Rw.001 Roban

Singkawang Tengah.

Singkawang, 04 Mei 2015

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta



Singkawang.
Nama : Agustina.
U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Jl.P.Diponegoro Gg.Merdeka No.5 Rt.002

Rw.001
Kel.Pasiran Singkawang Barat.

pada tanggal 16 April 2015 dinyatakan SEHAT .
Singkawang, 16 April 2015

Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP. 11110030810681



Singkawang.
Nama : Aden Rio Pernanda.
U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Jl.Bambang Ismoyo Rt.8 Rw.3 Kel.Sekip Lama

Singkawang Tengah.

pada tanggal 16 April 2015 dinyatakan SEHAT
Singkawang, 16 April 2015

Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP. 11110030810681



Singkawang.
Nama : Kresensia Kwintinta.
U m u r : Tahun.
A l a m a t : Jln.Swadaya No.73 Rt.001 Rw.001 Kel.Pasiran

Singkawang Barat.

Singkawang, 30 Maret 2015

Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP. 11110030810681



Singkawang.
Nama : Yudha Pratama .
U m u r : Tahun.
A l a m a t : Dusun Nahoda Rt.007 Rw.005 Kel.Kuala

Kec.Selakau.


Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP. 11110030810681



Singkawang.
Nama : Oktaviarni .
U m u r : Tahun.

A l a m a t : Jl.Kowina Perumnas Rt.061 Rw.013 Kel.Roban
Singkawang Tengah.


Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP. 11110030810681


Nama : Sartono.
.
U m u r : 49 Tahun.
A l a m a t : Jl.Bhinneka Bhakti No.60 Rt.05 Rt.01

Singkawang

pada tanggal 30 Maret 2015 dinyatakan Tambal Gigi.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan untuk Pembuatan SIM A
dan Memperpanjang SIM C.

Singkawang
Dokter
dr. Ivan Paulus Gunata.

Lettu Ckm NRP. 11110030810681.


Pangkat / NRP : -

Nama : Roby Oktriadi.
U m u r : 32 Tahun.
Pekerjaan : Swasta.
A l a m a t : Ds.Sungai Adong Kec.Sui Raya Kepulauan.

pada tanggal 31 Maret 2015 dinyatakan Tambal Gigi.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta



Singkawang.

Nama : Oktaviarni .
U m u r : Tahun.
A l a m a t : Jl.Kowina Perumnas Rt.061 Rw.013 Kel.Roban

Singkawang Tengah.


Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP. 11110030810681



Singkawang.
Nama : Fitri Friani Sandra.
U m u r : 27 Tahun.
A l a m a t : Jl.Sahwa Rt.4 Rw.2 Kel.Bagak Sahwa

Singkawang Timur.


Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP. 11110030810681




Singkawang.
Nama : Retna Ekawaty.
U m u r : 35 Tahun.
A l a m a t : Asmil Yonif 641/Bru Rt.014 Rw.005 Pajintan

Singkawang Timur.


Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP. 11110030810681



Singkawang.
Nama : Suhardi.
U m u r : 48 Tahun.
A l a m a t : Jl.Alianyang Rt.012 Rw.004 Kel.Sei Wie

Singkawang
Tengah.


Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP. 11110030810681



Singkawang.
Nama : Rahmawati Sukarni.
U m u r : 25 Tahun.
A l a m a t : Asmil secata B Rt.060 Rw.010 Kel.Sedau

Singkawang Tengah.


Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP. 11110030810681



Singkawang.
Nama : Ayu Eka Kristia.
U m u r : 25 Tahun.
A l a m a t : Jl.Nek Bagak No.27 Rt.001 Rw.001 Kel.Bagak

Sahwa
Singkawang Tengah.


Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP. 11110030810681


Singkawang.
Nama : Apriyanti.
U m u r : 26 Tahun.
A l a m a t : Jl.Alianyang Gg.sawi Rt.4 Rw.2 Kel Jawa

Singkawang Tengah.


Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP. 11110030810681


Singkawang.
Nama : Fitriana.
U m u r : 30 Tahun.
A l a m a t : Jl.Ra Kartini Rt.020 Rw.007 No.61 Sekip Lama

Singkawang Tengah.


Singkawang
Dokter
Lettu Ckm NRP. 11110030810681


Pangkat / NRP : -
Nama : Herlina.
U m u r : 28 Tahun.
A l a m a t : Jl.Ratu Sepudak Gg.Famili Sungai Garam Hilir

Singkawang Utara.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan Pembuatan SIM C.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


Nomor : SKD / / V / 2015

Sakit
Nama : Ny. Ririn Herlawati
U m u r : 26 Tahun.
Pekerjaan : - :
A l a m a t : JLAsmil Yonif 641/Raider

Kel.Pajintan Kec.Singkawang Timur.

Keterangan :

mestinya.

Mayor Ckm NRP. 11030006240177


Pangkat / Nrp : -
Nama : Edy Marianto.

.
U m u r : 52 Tahun.
A l a m a t : Jl. Manggis No. 91 Kel. Roban Singkawang

Tengah.

SIM B1.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta



Singkawang.
Nama : Robby Rimbantara.
Tempat/ Tanggal Lahir : Sintang, 25 Mei 2000. :

A l a m a t : Asrama Dodik Lat Pur
Rindam XII / Tpr.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan Untuk mendaftar
sekolah SMA Taruna.

Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP. 11110030810681


Pangkat / Nrp : Kapten Ckm Nrp. 11030006240177.

Sakit
Nama : Ny. Ika Nuryanti.
U m u r : 27 Tahun.
Pekerjaan : - :
A l a m a t : JL. Perwira No. G5 Singkawang.

Keterangan :

mestinya.


Kapten Ckm NRP. 11030006240177.


Pangkat / Nrp : -
Nama : Sherly Dwi Natalia.

.
U m u r : 20 Tahun.
A l a m a t : Jl.Jendral Sudirman GG.Mungguk Periuk Rt.012

Rw.003 Roban Singkawang Tengah.

pada tanggal 26 Maret 2015 dinyatakan SEHAT / TIDAK BUTA WARNA.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan untuk Kelengkapan
Administrasi PKWTT PT.Pegadaian.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta



Pangkat / Nrp : -
Nama : Dessy Suwarni.

.
U m u r : 25 Tahun.
A l a m a t : Jl. Karya Bhakti Rt.006 Rw.003

Pangmilang Singkawang Selatan.

pada tanggal 26 Maret 2015 dinyatakan SEHAT / TIDAK BUTA WARNA.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan untuk melengkapi
Persyaratan Kerja.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Mariyati.
.
U m u r : 29 Tahun.
A l a m a t : Dusun Sekunang Rt 02 / Rw 02
Ds. Sei Nyirih Kec Selakau.


Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta

Pangkat / Nrp : -
Nama : Robby Rimbantara.

.
U m u r : 14 Tahun.
A l a m a t : Asrama Dodik Lat Pur

Rindam XII /Tpr.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan untuk mendaftar sekolah
SMA Taruna.+

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta



Singkawang.
Nama : Tn. Mustafa.
U m u r : 46 Tahun.
A l a m a t : Asmil Rindam XII/Tpr

Jl. Raya Pasir Panjang.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan Untuk Pembuatan SIM
A dan SIM C.

Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP. 11110030810681

Pangkat / Nrp : -
Nama : Martha Julianto.

.
U m u r : 23 Tahun.
A l a m a t : Jl. P. Antasari Gg. Palapa No. 71 Rt 043 / Rw

016
Pasiran.


Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta



Singkawang.
Nama : Ny. Marsia.
U m u r : 43 Tahun.
A l a m a t : Jl. Jendral Sudirman Gg. RDKS I Rt 012/ Rw 003


Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan Untuk Pembuatan SIM
C.

Singkawang
Dokter
Lettu Ckm NRP. 11110030810681


Jabatan : Kannit Rikes Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01

Singkawang.
Nama : Nn. Niken Wulandari.
U m u r : 24 Tahun.
A l a m a t : Jl. Jendral Sudirman Gg. RDKS I Rt 012/ Rw 003


Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan memperpanjang SIM C.

Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP. 11110030810681


Pangkat / Nrp : -
Nama : Ribut Ali Wibowo.

.
U m u r : 24 Tahun.
A l a m a t : Jl. Veteran Gg. Berkah Rt 032 / Rw 006

Roban.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan Sebagaimana mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta

Gol / Nrp : -
Nama : Muhammad Saka.

.
U m u r : 39 Tahun.
A l a m a t : Jl. Demang Akub Rt 010 / Rw 005

Kel. Semelagi Kecil.

mestinya.

Singkawang
Dokter
Dr. Herlilie


Gol / Nrp : -
Nama : Nuraini.
.
U m u r : 37 Tahun.
A l a m a t : Jl. Demang Akub Akub Rt 010 / Rw 005

Kel. Semelagi Kecil.

mestinya.

Singkawang
Dokter
Dr. Herlilie


Jabatan : Paurmed Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01

Singkawang.
Nama : Jenny.
.
U m u r : 17 Tahun.

A l a m a t : Jl. Pahlawan No.12 Rt.044 Rw.009 Roban

Singkawang Tengah.

pada tanggal 14 Nopember 2014 dinyatakan TIDAK BUTA WARNA.

mestinya.

Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP. 11110030810681


Pangkat / Nrp : -

Nama : Ny.Endang Wahyuni.
.
U m u r : 37 Tahun.
A l a m a t : Asmil Brigif 19/Kh Singkawang.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -

Nama : dr.Sumardi Fransiskus S, Sp.A.M.Biomed.

.
U m u r : 38 Tahun.
A l a m a t : Jl. Bukit Barisan Komplek Rumah Dinas Spesialis

RSUD Abdul Aziz Singkawang Barat.


Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Erwinsyah.
.
U m u r : 21 Tahun.
A l a m a t : Jl.H.U Bawadi Gg.Famili No.27 Rt.19 Rw.4



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Nomor : SKD / / X / 2014

Pangkat / Nrp : -
Nama : Supardi.
.
U m u r : 30 Tahun.
A l a m a t : Jl.Khatulistiwa Brigif 19 /Kh Singkawang

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakanpembuatan SIM B.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Nomor : SKD / / X / 2014
Gol / Nrp : -
Nama : Feny Ristika Wijayanti.

.
U m u r : 27 Tahun.
A l a m a t : Aspol Bambang Ismoyo No.7 Kel. Kampung

Jawa
Singkawang.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Herlilie

Nomor : SKD / / X / 2014

Singkawang.
Nama : Elly Warty Ateng.

.
U m u r : 30 Tahun.
A l a m a t : Jl. Putri Daranante Gg.Sudihati Pontianak.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan Pembuatan SIM A.

Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP. 11110030810681

Nomor : SKD / / X / 2014

Singkawang.
Nama : Adi Nadhim.

.
U m u r : 51 Tahun.
A l a m a t : Jl. H. Bakar Rt 011 / Rw 005

Kel. Semelagi Kecil Kec. Singkawang Tengah.


mestinya.

Singkawang
Dokter
Lettu Ckm NRP. 11110030810681


Nomor : SKD / / X / 2014
N a m a : dr. Ratih Dwi Ary Merdekawati.
Gol / Nrp : III b / 19850813 201012 2 003.
Nama : Nonong Hayati.

.
U m u r : 42 Tahun.
A l a m a t : Jl. Veteran No.50 Rt.035 Rw.004 Roban

Singkawang Tengah.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakanpersyaratan PLPG.

Singkawang
Dokter
dr. Ratih Dwi Ary Merdekawati

III b / 19850813 201012 2 003


Nomor : SKD / / X / 2014
Pangkat / Nrp : -
Nama : Haryanto.
.
U m u r : 33 Tahun.
A l a m a t : Jl.Rumah Sakit Jiwa Rt.006 Rw.002

Kel.Bagak Sahwa.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakanpembuatan SIM A.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Lusi Adi Setyowati.

.
U m u r : 32 Tahun.
A l a m a t : Jl.Tanjungpura Gg.Baiduri 1 No.48 Rt.004

Rw.011
Benua Melayu Darat Pontianak Selatan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan mengikuti
Pendidikan dan latihan Dasar Tahun 2014.

Dengan Catatan : An. Kepala Rumah Sakit Tk.IV
Singkawang
Tidak sedang hamil Dokter
dr. Fandy Yefta


Nomor : SKD / / X / 2014

Singkawang.
Nama : dr.Sumardi Fransiskus S, Sp.A.M.Biomed.

.
U m u r : 38 Tahun.
A l a m a t : Jl.Bukit Barisan Gg.Teratai 2 Rumah Dinas

RSUD
Dr.Abdul Aziz Singkawang.


mestinya.

Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP. 11110030810681



Singkawang.
Nama : dr.Herlilie.
.
U m u r : 26 Tahun.
A l a m a t : Jl. Cempaka Dalam Kel.Jawa Singkawang.


mestinya.

Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP. 11110030810681


Pangkat / Nrp : -

Nama : Hendra Cipta

.
U m u r : 28 Tahun.
A l a m a t : Gn.Sari No.6 B Rt.054 Rw.013 Pasiran

Singkawang Barat.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta



Singkawang.
Nama : Ririn Haryanti.
U m u r : 22 Tahun.
A l a m a t : Jl. Padat Karya Rt.005 Rw.002 Sungai Wie

Singkawang.


mestinya.
2014.
Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP. 11110030810681


Pangkat / Nrp : -
Nama : Ade Mukhlis Praja Wisuda.

.
U m u r : 30 Tahun.
A l a m a t : Jl.Gst Sulung Lelanang Rt.006 Rw.002 Ds.Pasir

Kec.Mempawah Hilir Kab.Pontianak.

pada tanggal 22 September 2014 dinyatakan SEHAT / TIDAK BUTA WARNA / TIDAK
TULI.

memperpanjang Kontrak kerja.

Dengan Catatan : An. Kepala Rumah Sakit Tk.IV
Singkawang
Yang bersangkutan pengidap Dokter
Hepatitis B dan Kencing Manis
dr. Fandy Yefta

Pangkat / Nrp : -
Nama : Trio Angga Sukarna.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl.Hansip Gg.Pendidikan No.88 A Kel.Condong

Singkawang Tengah.

pada tanggal 19 September 2014 dinyatakan TIDAK BUTA WARNA.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Ida Royani


Pangkat / Nrp : -
Nama : Rusida.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ratu Sepudak Rt 001 / Rw 001

Setapuk Besar Singkawang Utara.

pada tanggal 18 September 2014 dinyatakan SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Nurhan.
U m u r : 46 Tahun.
A l a m a t : Jl.Siaga Gg.Bersama Rt.003 Rw.001 Kel.Roban

Singkawang Tengah.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan mengikuti

Pendidikan dan Latihan Propesi Guru ( PLPG ).

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Desi Natalia.
U m u r : 21 Tahun.
Jenis Kelamin : Perempuan .
A l a m a t : Dsn.Damai Rt.003 Rw.002 Kel.Parit Baru

Kec.Selakau Kab.sambas.

pada tanggal 17 september 2014 dinyatakan TIDAK BUTA WARNA.

mestinya.
2014.
Singkawang
Dokter
dr. Herlilie


N a m a : dr. Ricka.
Pangkat / Nrp : -
Nama : Lekota.
U m u r : 28 Tahun.
Jenis Kelamin : Laki-laki .
A l a m a t : Dsn.Perabi Rt.02 Ds.Mamek Kec.Manyuke

Kab.Landak.

pada tanggal 25 Agustus 2014 dinyatakan SEHAT .

mestinya.
2014.
Singkawang
Dokter
dr. Ricka


N a m a : dr. Dian Arifiani.
Pangkat / Nrp : -
Nama : Hanzarani Nurbudi.
U m u r : 18 Tahun.
Jenis Kelamin : Laki-laki .
A l a m a t : Jl. Bambang Ismoyo No.45 Rt .06 / Rw. 02

Kel.Jawa Singkawang Tengah.

pada tanggal 25 Agustus 2014 dinyatakan SEHAT / TIDAK BUTA WARNA.
mestinya.
2014.
Singkawang
Dokter
dr. Dian Arifiani


Pangkat / Nrp : -
Nama : Mustamir.
U m u r : 41 Tahun.

A l a m a t : Jl.SDN No.4 Gang.Mahbar Yusuf Rt.007 Rw.008
Ds.Harapan Kec.Pemangkat.

pada tanggal 09 September 2014 dinyatakan SEHAT / TIDAK BUTA WARNA / TIDAK
TULI.

memperpanjang Kontrak kerja.
2014.
Singkawang
Dengan Catatan : Dokter
Pengidap Kencing Manis (DM),
Cholesterol Tinggi, Gangguan
Penurunan fungsi ginjal.
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Saiful Anam.
U m u r : 36 Tahun.
A l a m a t : Jl. Nusantara No. 3 A Rt.017 Rw.004

Kel.Condong Kec.Singkawang Tengah.


sebagaimana mestinya.
2014.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta

.


Pangkat / Nrp : -

Nama : Sri Dewi Yanti.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Pramuka Rt 001 / Rw 001



mestinya.
2014.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta

.



Singkawang.
Nama : Iqbal Aidipta.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Siaga No.48 Rt.014 Rw.002 Kel.Roban



mestinya.
2014.
Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP. 11110030810681


Pangkat / Nrp : -
Nama : Ida Yuniarti,A.MA.
U m u r : 51 Tahun.
A l a m a t : Jl.Ra Kartini Gg.Dulhaji No.16 Rt.016.006

Kel.Sekip Lama Kec.Singkawang Tengah.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan untuk Pelatihan
PLPG.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta

Pangkat / Nrp : -
Nama : Rezha Fianandra.
U m u r : 23 Tahun.
A l a m a t : Jl.Jendral Sudirman Gg.Amal I Rt.011 Rw.002

Kel.Roban Kec.Singkawang Tengah.


mestinya.
2014.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta

.


Singkawang.
Nama : Rijal Saputra.
U m u r : 20 Tahun.
A l a m a t : Jl.Sagatani Pakunam Rt.021 Rw.004

Kel.Sijangkung Kec.Singkawang Selatan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan untuk pembuatan SIM
A.
2014.
Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP.
11110030810681


Singkawang.
Nama : Azrina.
U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Jl.Veteran Gg.Tak Sangka Singkawang Tengah.

pada tanggal 11 Agustus 2014 dinyatakan TIDAK BUTA WARNA.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan untuk sebagaimana
mestinya.
2014.
Singkawang
Dokter
Lettu Ckm NRP.
11110030810681


N a m a : dr. Dewi Tri Qurotaa’ Yunin.
Pangkat / Nrp : -
Nama : Dewi Citra Wana.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ds Tanjung Kerucut Dsn. Karti Rt 03 / Rw 02

Kec. Teluk Keramat Sambas.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Ida Royani.


N a m a : dr. Desi Tri Wulandari .
Pangkat / Nrp : -
Nama : Ade Riady.
U m u r : 22 Tahun.
A l a m a t : Jl. Sei Barito No.177 Rt.039 Rw.013 Kel.Roban


Demikian surat keterangan ini dibuat untuk Persyaratan pembuatan Sim

Singkawang
Dokter
dr. Desi Tri Wulandari


Pangkat / Nrp : -
Nama : Yudha Priyanto
U m u r : 35 Tahun.
A l a m a t : Jl. Pramuka Gg.Kapima No.49 Rt.002 Rw.001

Kel.Condong Singkawang Tengah.
pada tanggal 16 Juli 2014 dinyatakan TIDAK BUTA WARNA.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Seberta.
U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Jl. Sagatani Rt 01 / Rw 01
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan untuk Pembuatan SIM
C.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Nomor : SKD / / V / 2014
Pangkat / Nrp : -
Nama : Dani Firmansyah,ST.
U m u r : 27 Tahun.

A l a m a t : Jl. Ratu Sepudak No. E 9 Rt 08 / Rw 01


C.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Nomor : SKD / / V / 2014
Pangkat / Nrp : -
Nama : Nurvita.
U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Jl. Demang Akub No. 37 Rt 24 / Rw 12

Kel. Setapuk Besar.

C.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Jabatan : Kannit Rikkes Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01

Singkawang.

Nama : Fany Shabika Utami.
U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Jl.Sepakat Gg. Baru 4 No.72 Roban Singkawang

Tengah.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan untuk pembuatan Sim
C.

Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP.
11110030810681



Singkawang.
Nama : Stepanus Lumban Siantar.
U m u r : 20 Tahun.
A l a m a t : Jl.Sungai Musi No.178 Rt. 060 / Rw. 013



Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP.
11110030810681


Pangkat / Nrp : -
Jabatan : Dokter Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01

Singkawang.
Nama : Restu Nur Ramadhan.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl.Siaga Rt.04 Rw.01 Kel.Roban



Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Suparna.
U m u r : 46 Tahun.
A l a m a t : Jl.Mawar Rt.007 / Rw.03Singkawang Tengah.

C.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Nomor : SKD / / V / 2014
Pangkat / Nrp : -
Nama : Yulita Sari.
U m u r : 18 Tahun.
Tinggi / Berat : 157 / 52 Kg.
A l a m a t : Jl.Demang Akub No.55 Rt.10 / Rw.05

Semelagi Kecil Hulu.


Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Nomor : SKD / / v / 2014

Pangkat / Nrp : -
Nama : Eric Liandi.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl.Hansip Gg.Cengkeh Rt. 006 / Rw. 002

Kel. Sekip Lama Kec.Singkawang Tengah.


Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Anike Wahyu Harsono Putri.
U m u r : 16 Tahun.
A l a m a t : Jl. Cendana No. 12 B


Singkawang, 18 Maret
2014.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Tri Indra Putra.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl. Manggis 2 No. 86 Rt. 026 Rw. 009

2014.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : Lettu Ckm NRP.11110030810681.

Singkawang.
Nama : Ny.Kurniati.
U m u r : 43 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ra Kartini Gg.Patora Rt.18 Rw.6 Sekip Lama

Singkawang Tengah.


Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP.11110030810681


Singkawang.
Nama : Safitri Syahlianti.
U m u r : 15 Tahun.
A l a m a t : Jl. Alianyang No. 6



Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP.11110030810681


Singkawang.
Nama : Venny Alvionita.
U m u r : 16 Tahun.
A l a m a t : Jl. Sei Musi I No. 9

Kel.Roban Kec. Singkawang Tengah.

Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP.11110030810681



Singkawang.

Nama : Ezzy Gusnandaz.
U m u r : 16 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ra. Kartini Gg. Padi No. 12 A



Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP.11110030810681


Singkawang.
Nama : Desirma Cipta Masnaly.
U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Jl. Bineka Bakti No. 07



Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP.11110030810681


Singkawang.
Nama : M. Sidiq Nur.
U m u r : 16 Tahun.
A l a m a t : Jl. Cendana II No. 39



Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP.11110030810681



Singkawang.
Nama : Niken Ayu Istiqomah.
U m u r : 16 Tahun.

A l a m a t : Jl. Sei Barito No. 146 Rt 59 Rw 013

Kel.Roban Kec. Singkawang Tengah.


Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP.11110030810681




Singkawang.
Nama : Tri Sudarno.
U m u r : 44 Tahun.
A l a m a t : Jl. Sentosa No. 32


pada tanggal 11 Maret 2014 dinyatakan SAKIT.
Dengan Catatan : Singkawang, 11 Maret 2014.

Hepatitis B (+) An. Kepala Rumah Sakit Tk.IV
Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP.11110030810681


Singkawang.
Nama : Ryan Pramunda.
U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Jl. Padat Karya BTN. Agung Lestari No. 16

Kel. Sui Wie Singkawang.


Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP.11110030810681

Pangkat / Nrp : -
Nama : Edi Ghazali.
U m u r : 30 Tahun.
A l a m a t : Jl. Hansip Gg. Kecubung Rt. 05 Rw. 01 No. 01


Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan pembuatan SIM C dan
SIM A.
2014.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -

Nama : Elly Farikhatul Jannah.
U m u r : 30 Tahun.
A l a m a t : Jl. Hansip Gg. Kecubung Rt. 05 Rw. 01 No. 01


2014.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta

Pangkat / Nrp : -
Nama : Sulis.
U m u r : 44 Tahun.
Pangkat / NRP : Kopka / 639482.
Jabatan : Ta Caraka Rindam XII/Tpr.
A l a m a t : Jl. Ks. Tubun Gg. Kami


2014.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta



Singkawang.
Nama : Sri Ajeng Jatry Ningsih.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Angkasa Gg. Sepakat No. 32 Rt. 15 Rw. 02


2014.
Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP.11110030810681



Singkawang.
Nama : Devi Hardiyanti.

U m u r : 17 Tahun.


2014.
Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP.11110030810681


Singkawang.
Nama : Devi Hardiyanti.
U m u r : 17 Tahun.


pada tanggal 27 Februari 2014 dinyatakan Tidak Buta Warna ( NORMAL ).
2014.
Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP.11110030810681

N a m a : dr.Diana B , Sp A.
Gol / Nrp : -

12.07.01
Singkawang.
Nama : Elang Juan Rana.
U m u r : 01 Bulan.
Jenis Kelamin : Laki - laki .
A l a m a t : Jl Pembangunan Gg.Suka Ramai
RT 007/ 002 Singkawang Tengah.

tanggal 24 Agustus 2015 dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestiya.

Singkawang
Dokter
dr.Diana B, Sp A


Pangkat / Nrp : -
Nama : Tn. Nestor M.T.
U m u r : 20 Tahun.
A l a m a t : Jl. Raya Alianyang Asmil Kodim


2014.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Tn. Mizwar.
U m u r : 26 Tahun.


2014.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Tn. Yoyok Setyo Umboro.
U m u r : 30 Tahun.
A l a m a t : Jl. Raya Alianyang Asmil Kodim 1202/Skw


2014.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Tn. Kurniawan.
U m u r : 35 Tahun.


2014.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Tn. Sugito.
U m u r : 35 Tahun.

2014.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Abdul Hadi.
U m u r : 26 Tahun.


2014.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta



Singkawang.
Nama : Veni Melinda Ahmad.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ra. Kartini Gg. Patora Dalam 2 Rt. 018 Rw.

006

pada tanggal 24 Februari 2014 dinyatakan Tidak Buta Warna ( NORMAL ).
2014.
Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP.11110030810681


Singkawang.
Nama : Hendra Pratowo.
U m u r : 121 Tahun.

Kel. Sedau kec. Singkawang Selatan.

2014.
Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP.11110030810681



Singkawang.

Nama : Ferry Setiawan.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl. Hermansyah No. 39 Rt. 039 Rw. 010


2014.
Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP.11110030810681


Singkawang.
Nama : Slamet Adhi Susanto.
U m u r : 39 Tahun.
A l a m a t : Jl.Pahlawan Gg.Gusti Abidin No.38 Rt.023

Rw.007
Kel.Roban Singkawang Tengah.

2014.
Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP.11110030810681

Pangkat / Nrp : -
Nama : Deny Suhendar.
U m u r : 22 Tahun.
A l a m a t : Jl. Yos sudarso Gg. Nelayan No. 55 A Rt. 017

Rw. 004
Kel. Melayu Kec. Singkawang Tengah.

2014.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -

Nama : Cristiar Samosir.
U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Jl. Satria Gg. Melur 2 No. 30 Rt. 010 Rw. 004

Kel. Jawa Kec. Singkawang Kode Pos. 79116.
.

pada tanggal Maret 2014 dinyatakan SEHAT.
Singkawang, Maret 2014.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Syamsul Hidayat, SH, M. Hum.
U m u r : 57 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ismail Tahir


2014.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Agung Budiman.
U m u r : 22 Tahun.
A l a m a t : Jl. Pahlawan Gg. Susti Abidin No. 50 Rt. 023 Rw.

007

2014.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Tai Se Lin.

U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ks. Tubun Gg. Damai Rt. 049 Rw. 010


2014.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Nomor : SKD / / I / 2014
Pangkat / Nrp : -
Nama : Agus Sugiono.
U m u r : 32 Tahun.
A l a m a t : Jl. Raya Bengkayang Asmil Yonif 641/Bru


Singkawang, 27 Januari
2014.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Nomor : SKD / / I / 2014
Pangkat / Nrp : -
U m u r : 47 Tahun.


pada tanggal 22 Januari 2014 dinyatakan Tidak Buta Warna ( NORMAL ).
2014.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Nomor : SKD / / I / 2014
Pangkat / Nrp : -
U m u r : 47 Tahun.


2014.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Nomor : SKD / / I / 2014

Pangkat / Nrp : -
Nama : Erwin.
U m u r : 29 Tahun.
A l a m a t : Jl. Parit H Husin II

Komplek Mitra Indah Utama 4 No. B22.

2014.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Nomor : SKD / / I / 2014
Pangkat / Nrp : -
Nama : Juanda.
U m u r : 26 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ratu Sepudak Rt. 08 Rw. 03 No. 17


2014.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Nomor : SKD / / I / 2014
N a m a : dr. Anton Tri Prasetiyo, SpOG.
Pangkat / Nrp : Kapten Ckm NRP. 11030006240177.

Sakit
Tk.IV 12.07.01 Singkawang.
Nama : Ayu Utami.
U m u r : 20 Tahun.
Pangkat / NRP : -
Kesatuan : -
A l a m a t : Jl. Raya Bengkayang Nyarumkop

Singkawang Timur.
Keterangan : Hamil 32+5 Minggu.

Singkawang
Dokter
dr. Anton Tri Prasetiyo, SpOG

Kapten Ckm NRP. 11030006240177


Nomor : SKD / / I / 2014
Pangkat / Nrp : -

Nama : u. Yani Sufardi.
U m u r : 35 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ra. Kartini Gg. Dulhaji No. 15 Rt. 016 Rw. 006

2014.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Nomor : SKD / / I / 2014

Singkawang.
Nama : Sethepanus Cahya Maendra.
U m u r : 25 Tahun.


2014.
Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP.11110030810681

Nomor : SKD / / I / 2014

Singkawang.
Nama : Asrianus Bulo.
Pangkat / NRP : Letkol Inf / 32690.
Jabatan : Wadan Rindam XII/Tpr
A l a m a t : Jl. Asmil Rindam XII/Tpr..

2014.
Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP.11110030810681


Nomor : SKD / / I / 2014
Pangkat / Nrp : -
Nama : Agustinus Setiawan.

U m u r : 25 Tahun.
A l a m a t : Jl. Damai No. 23 Blok GI BTN Sungai Garam Hilir

Singkawang Utara.

2014.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta

Nomor : SKD / / I / 2014
Pangkat / Nrp : -
Nama : Dewi Sartika.
U m u r : 26 Tahun.


2014.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Nomor : SKD / / I / 2014
Pangkat / Nrp : -
Nama : Firmanto.
U m u r : 15 Tahun.
A l a m a t : Jl. Padat Karya Gg. Keluarga No. 24 Rt. 07 Rw.

02

2014.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Nomor : SKD / / I / 2014
N a m a : dr. Desi Triwulandari.
Pangkat / Nrp : -
Nama : Rilo Pramono.
U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Jl. U. Dahlan M Suka No. 89 Rt. 003 Rw. 001


Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan pembuatan SIM.
2014.
Singkawang
Dokter
dr. Desi Triwulandari


Nomor : SKD / / I / 2014
Pangkat / Nrp : -
Nama : Sutarno.
U m u r : 53 Tahun.
A l a m a t : Jl. U. Dahlan M Suka No. 89 Rt. 003 Rw. 001


Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan pembuatan SIM.
2014.
Singkawang
Dokter


N a m a : dr. Aqua Rossalinda Br Sinaga.
Pangkat / Nrp : -
Nama : Djami’an Amd.Kep.
U m u r : 35 Tahun.


Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan pembuatan SIM A dan
SIM C.
2013.
Singkawang
Dokter
dr. Aqua Rossalinda Br Sinaga


Pangkat / Nrp : -
Nama : Nia Magdalena.
U m u r : 29 Tahun.
A l a m a t : Jl. Bedak Putih Rt. 002 Rw. 012

Kel. Harapan Kec. Pemangkat.

2013.
Singkawang
Dokter
dr. Ida Royani


Pangkat / Nrp : -
Nama : Borhan.
U m u r : 45 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Semparuk Kuala Rt. 12 Rw. 04

Kel. Semparuk Kec. Sambas.

2013.
Catatan Hasil Pemeriksaan : An. Kepala Rumah Sakit Tk.IV
Singkawang
- Hipertensi Dokter
- Susp. DM
- LBBB (Susp Pjk)
dr. Ida Royani


Pangkat / Nrp : -
Nama : Siska Trimurtijuvita.
U m u r : 30 Tahun.

Kel. UNGAI Wie Kec. Singkawang Tengah.

2013.
Singkawang
Dokter



Pangkat / Nrp : -
Nama : Luri Junice Hutajulu.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl. Asmil Yonif 641/Raider


2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Fitriandono.
U m u r : 29 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Damai Rt. 002 Rw. 002 Ds. Parit Baru

Kec. Selakau Kab. Sambas.

pada tanggal 10 Desember 2013 dinyatakan SEHAT dan Tidak Buta Warna.
2013.
Singkawang
Dokter


Pangkat / Nrp : -
Nama : Ahmad Imaduddin.
U m u r : 29 Tahun.
A l a m a t : Jl.Tanjung Raya II Gg.Delima Mandiri No.26

Rt. 06 Rw. 07 Kel. Banjar Serasan Pontianak
Timur.
pada tanggal 10 Desember 2013 dinyatakan SEHAT dan Tidak Buta Warna.
2013.
Singkawang
Dokter


Pangkat / Nrp : -

Nama : Bestyanti Ine Prasetyo.
U m u r : 16 Tahun.

2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Endang Wahyudi.
U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Jl. Manggis No. 15 Rt. 026 Rw. 09


2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Nanang Muzaini.
U m u r : 42 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Semparuk Lorong Rt. 027 Rw. 09

Ds. Semparuk Kec. Semparuk Kab. Sambas.

pada tanggal 06 Desember 2013 dinyatakan BEBAS DARI NARKOBA (Hasil
pemeriksaan terlampir).
2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -

Nama : Tn. Saldi M Yusuf.
U m u r : 45 Tahun.
A l a m a t : Jl. Asmil Kodim 1202/Skw..

2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta

Pangkat / Nrp : -
Nama : Nn. Ayu Rahayu.
U m u r : 24 Tahun.
A l a m a t : Jl. Batu Harapan No. 26 Rt. 001 Rw. 001

Kel. Sedau Kec. Singkawang Selatan..

2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta



Singkawang.
Nama : Budry Suhartono.
U m u r : 30 Tahun.
A l a m a t : Jl. Gunung Bawang Rt. 30 Rw. 12

Kel. Pasiran Kec. Singkawang Barat..

2013.
Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP.11110030810681



Singkawang.
Nama : Jorsella Wandika.
U m u r : 22 Tahun.
A l a m a t : Jl. Jendral Sudirman Gg. Sekawan No. 66 B

Rt.16 Rw.02

2013.
Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP.11110030810681


Nama : dr.Djefri Frederik Longdong,Sp.An;M.Kes.
Pangkat : Mayor Ckm NRP. 11010003600672.
Jabatan : Kepala Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang
Kesatuan : Rumkit Tk. IV Singkawang.
Nama : dr. Ivan Paulus Gunata.
U m u r : 32 Tahun.

2013.
Singkawang
dr.Djefri Frederik
Longdong,Sp.An;M.Kes
Mayor Ckm NRP.
11010003600672

Nama : Rina.
U m u r : 35 Tahun.
A l a m a t : Jl. Khatulistiwa Asmil Brigif 19/Kh

2013.
Singkawang
dr.Djefri Frederik
Mayor Ckm NRP.
11010003600672


Nama : Agus Tandra.
U m u r : 39 Tahun.

2013.
Singkawang
dr.Djefri Frederik
Mayor Ckm NRP.
11010003600672


Pangkat / Nrp : -
Nama : Nn. Yulia Farahdini, SKM.
U m u r : 26 Tahun.
A l a m a t : Jl. Jendral Sudirman Gg. RDKS I No. 25

Rt. 12 Rw. 03 Kel. Condong Kec. Singkawang
Tengah.

2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Nama : Joni Irawan, Amd.Kep.
U m u r : 29 Tahun.
A l a m a t : Jl. H. Matali No. 18 Rt. 01 Rw. 07


2013.
Singkawang
dr.Djefri Frederik
Mayor Ckm NRP.
11010003600672


Pangkat / Nrp : -
Nama : Ida Yuniarti.
U m u r : 50 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ra. Kartini No. 16 Rt. 016

Kel. Sekip Lama Kec. Singfkawang Tengah.

2013.
Singkawang
Dokter
dr. Ida Royani



Singkawang.
Nama : Isbandi Idris.
U m u r : 22 Tahun.
A l a m a t : Jl. Akasia Rt. 008 Rw. 003


2013.
Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP.11110030810681

Pangkat / Nrp : -
Nama : Ririn Pustika.
U m u r : 27 Tahun.
A l a m a t : Jl. Asmil Kima Yonif 641/Bru


2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Ny. Hairunnah, Spd. I.
U m u r : 47 Tahun.


Singkawang
Dokter
dr. Dian Arifiani


Pangkat / Nrp : -

Nama : Saerah.
U m u r : 33 Tahun.
A l a m a t : Jl. Dusun Jirak Rt. 002/001

Kel. Samalantan Kec. Samalantan.

2013.
Singkawang
Dokter
dr.Desi Triwulandari

Pangkat / Nrp : -
Nama : Ita Yuliana.
U m u r : 29 Tahun.
A l a m a t : Jl. Namtet Rt. 001/002

Kel. Yarumkop Kec. Singkawang Timur.

2013.
Singkawang
Dokter

Nomor : SKD / / X / 2013
Pangkat / Nrp : -
Nama : Tn. Puadi.
U m u r : 52 Tahun.
Jenis Kelamin Laki - Laki.
A l a m a t : Jl. RA. Kartini Rt. 017 Rw. 06 No. 4


2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Nomor : SKD / / X / 2013
Pangkat / Nrp : -

Nama : Nurbiansyah.
U m u r : 26 Tahun.
A l a m a t : Jl. Aspol Pelabuhan Rt. 04 Rw. 01

Pelabuhan Pemangkat Kec. Sambas.

2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta

Nomor : SKD / / X / 2013
Pangkat / Nrp : -
Nama : Agustian.
U m u r : 28 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Seradi Rt. 04 Rw. 02 Ds. Bakau

Kec. Jawai Kec. Sambas.

2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Okti Yuliani.
U m u r : 25 Tahun.


2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Tarmadi.
U m u r : 36 Tahun.

A l a m a t : Dsn. Teluk Limau Manis Rt. 011 Rw. 006


2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta



Pangkat / Nrp : -
Nama : Marlina.
U m u r : 34 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Teluk Limau Manis Rt. 011 Rw. 006


2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Iwan.
U m u r : 34 Tahun.
A l a m a t : Jl. Khatulistiwa Asmil Brigif 19/Kh.

2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Nova Ruliyanto .
U m u r : 27 Tahun.
A l a m a t : Gg. Gotong Royong No. 20 Rt. 007 Rw. 002

Kel. Tengah Singkawang .
2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta



Singkawang.
Nama : Sapriansyah.
U m u r : 25 Tahun.
A l a m a t : Jl. Parit H Husin Rt. 002 Rw. 008


2013.
Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP.11110030810681


Singkawang.
Nama : Masdiani.
U m u r : 22 Tahun.
A l a m a t : Jl. Pramuka Gg. Beringin I Rt 004 Rw. 001


2013.
Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP.11110030810681


Singkawang.
Nama : Erwinsyah.
U m u r : 21 Tahun.
A l a m a t : Jl. H. U. Bawadi Gg. Famili No. 27 Rt. 019 Rw.

004
Kel. Condong kec. Singkawang Tengah.

2013.
Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP.11110030810681



Singkawang.
Nama : Agung Budiman.
U m u r : 22 Tahun.
A l a m a t : Jl. Pahlawan Gg. Gusti. Abidin No. 50 Rt. 030

Rw. 007

2013.
Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP.11110030810681


Singkawang.
Nama : Erwinsyah.
U m u r : 22 Tahun.
A l a m a t : Jl. Pahlawan Gg. Gusti. Abidin No. 50 Rt. 030

Rw. 007

2013.
Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP.11110030810681

Pangkat / Nrp : -
Nama : Makhid Endro Utomo .
U m u r : 23 Tahun.
A l a m a t : Jl. Pahlawan Gg. Manggis No. 15 Rt. 026 Rw.

009

2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -

Nama : Anggah Anggara .
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl. Jendral Sudirman Gg. RDKS I No. 25 Rt. 12

Rw. 03

2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Awang Irvandi.
U m u r : 23 Tahun.
A l a m a t : Jl. Veteran Gg. Awang Sani Rt. 037 Rw. 005


pada tanggal 09 September 2013 dinyatakan Tidak Bertindik, Tidak Bertato,Tidak
Buta Warna (NORMAL) .
2013.
Singkawang
Dokter
dr. Dian Arifiani


Pangkat / Nrp : -
U m u r : 23 Tahun.


pada tanggal 09 September 2013 dinyatakan SEHAT (Tidak Bertindik dan Tidak
Bertato).
2013.
Singkawang
Dokter
dr. Dian Arifiani



Singkawang.

Nama : Erwinsyah.
U m u r : 21 Tahun.


Bertato).
2013.
Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP.11110030810681


Singkawang.
U m u r : 23 Tahun.


Bertato).
2013.
Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP.11110030810681

Pangkat / Nrp : -
Nama : Tn. Zamhari
U m u r : 36 Tahun.
A l a m a t : Jl. Khatulistiwa Asmil Brigif Rt. 02 Rw. 01


2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Melpha Fajura.
U m u r : 19 Tahun.

.

2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Ayu. W.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : BTN. Kowina No. 10 Rt. 06 Rw. 02


2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Heru Basuki.
U m u r : 23 Tahun.
A l a m a t : Jl. Mawar Asrama Natuna Blok 5 No. 3 Rt. 07

Rw. 03

Bertato).
2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Heru Basuki.
U m u r : 23 Tahun.

Rw. 03

Bertato).
2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta



Pangkat / Nrp : -
Nama : .
U m u r : 23 Tahun.

Rw. 03

2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Devi Widiawati.
U m u r : 23 Tahun.

Rt. 014 Rw. 05 Kel. Pajintan Kec. Singkawang
Timur.

2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Tn. Hermanu .
U m u r : 30 Tahun.


2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Yanti PM Sihombing.
U m u r : 23 Tahun.
A l a m a t : Jl. Atot Ahmad No. 180 Perumnas 2 Rt. 05 Rw.

011
Kel. Sungai Beliung Kab. Pontianak Barat.

2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta



Singkawang.
Nama : Tn. Deki Achmadi .
U m u r : 17 Tahun.


2013.
Singkawang
Dokter

Lettu Ckm
NRP.11110030810681

Pangkat / Nrp : -
Nama : Tn. Hermanu .
U m u r : 30 Tahun.

2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -

Nama : Tn. Saidi .
U m u r : 32 Tahun.
A l a m a t : Jl. Raya Bengkayang Rt. 005 Rw. 002


2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Joko Sabran. G, S.Pd.
U m u r : 31 Tahun.
Golongan / NIP : / 19820516 201001 1 020.
Pekerjaan : PNS.
A l a m a t : Jl. Ra. Kartini Gg. Turi No. 75


pada tanggal 02 September 2013 dinyatakan SAKIT.
Keterangan : Dirawat Di Rumah Sakit Tk.IV Singkawang

TMT. 02 September 2013 s/d Sekarang.
2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Tn. Safari .
U m u r : 47 Tahun.
A l a m a t : Jl.Semai No. 49 Rt. 7 Rw. 3

Kel. Naram Hulu Kec. Singkawang Utara.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan pembuatan SIM B I.
2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta



Singkawang.
Nama : Vikki Virgiawan .

U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Pembangunan No. 17 Rt. 06 Rw. 02

Telah diperiksa kesehatannya di Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Sin

gkawang pada tanggal 02 September 2013 dinyatakan SEHAT.

Dokter

Lettu Ckm NRP.11110030810681



Pangkat / Nrp : -
Nama : Zulfan Lasadi .
U m u r : 25 Tahun.


2013.
Singkawang
Dokter
dr. Dian Arifiani


Pangkat / Nrp : -
Nama : Ny.Lasmiah .
U m u r : 48 Tahun.
A l a m a t : Jl.Nyiur Gading Rt.013 Rw.004 Sungai Wie

Singkawang Tengah.

2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
U m u r : 10 Tahun.
Pangkat / NRP : Serda / 31950532551275.
Kesatuan : Rindam XII/Tpr.
A l a m a t : Jl. Pramuka Gg. Kafima Rt. 01

Kel. Condeong Kec. Singkawang Tengah.
pada tanggal 02 September 2013 dinyatakan SAKIT.
Keterangan :
2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


N a m a : dr.Djefri Frederik Longdong,Sp.An;M.Kes
Pangkat / Nrp : Mayor Ckm NRP. 11010003600672

Singkawang.
Nama : Azisoko
U m u r : 29 Tahun.
Jenis Kelamin Laki-Laki.
A l a m a t : Jl. Veteran No.18 Rt.17 Rw.04


2013.
Singkawang
dr.Djefri Frederik
Mayor Ckm NRP.
11010003600672

N a m a : dr. Liau Sungkono, Sp.OG.
Pangkat / Nrp : -

Sakit
Nama : Ny. Elly Silvana.
U m u r : 30 Tahun.
Gol / NIP : II B / 1982120720060402019.
Kesatuan : Rumah Sakit Abdul Aziz Singkawang.
A l a m a t : BTN. Kowina Indah Blok J Rt. 013 Rw. 004


pada tanggal 12 April 2013 dinyatakan SAKIT.
Keterangan :
Singkawang, Agustus
2013.
Singkawang
Dokter
dr. Liau Sungkono, Sp.OG


Pangkat / Nrp : -
Nama : Helda Okparyuni .
U m u r : 18 Tahun.

2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Erwenly
.
U m u r : 28 Tahun.
A l a m a t : Jl. Gunung Sari No. 75ª Rt. 030 Rw. 012


2013.
Singkawang
Dokter
dr. Dian Arifiani


Pangkat / Nrp : -
Nama : Suyana .
U m u r : 46 Tahun.
A l a m a t : Jl. Veteran Rt. 034 Rw. 04 Sekip Baru


2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Lili Damayanti .
U m u r : 37 Tahun.
A l a m a t : Jl. Veteran Rt. 034 Rw. 04 Sekip Baru


2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -

Nama : Yusup.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Gayung Bersambut Rt. 014 Rw. 07

Kel. Semelagi Besar Kec. Selakau Kab,.
Sambas.

2013.
Singkawang
Dokter
dr. Dian Arifiani


Pangkat / Nrp : -
Nama : Mauludin .
U m u r : 28 Tahun.

Kel. Condong kec. Singkawang Tengah.

2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Budi Kurniawan.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Senujuh Rt.02 Rw.01 Sari Laba B Jawai

Selatan
Sambas.

pada tanggal 13 Agustus 2013 dinyatakan TIDAK BUTA WARNA.
2013.
Singkawang
Dokter

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : SKBN / / VIII / 2013
N a m a : dr.Desi TriWulandari.
Pangkat / Nrp : -
Nama : Khairunnisa.
U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Jl. Alianyang Gg.Sawi IV Rt.004 Rw.002

Kel.Jawa Kec.Singkawang Tengah.
.

pada tanggal 13 Agustus 2013 dinyatakan BEBAS DARI NARKOBA (Hasil
2013.
Singkawang
Dokter

Pangkat / Nrp : -
Nama : Chabib Hifzhy.
U m u r : 23 Tahun.


SIM C.
2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : S.A. Pradika.
U m u r : 22 Tahun.


SIM C.
2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Tulus Apriyanto.
U m u r : 23 Tahun.


2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Ahmad Feri Susanto.
U m u r : 22 Tahun.


SIM C.
2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Riki Krisman Zebua.
U m u r : 22 Tahun.


2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Paskalis.
U m u r : 24 Tahun.


SIM C.
2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta



Pangkat / Nrp : -
Nama : Muhardi Setiawan.
U m u r : 37 Tahun.


2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Taufiqku Rohman.
U m u r : 21 Tahun.


2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Agusman J Zendrato.
U m u r : 23 Tahun.


2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -

Nama : Hendrik.
U m u r : 25 Tahun.


2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Ardiansyah Baco.
U m u r : 21 Tahun.


2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Warsito.
U m u r : 31 Tahun.


2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Al Mustapa.
U m u r : 32 Tahun.


SIM C.
2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Pasipikus Morpowadi.
U m u r : 25 Tahun.


2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Prasadi.
U m u r : 23 Tahun.



Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Florentina Anggun M.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Alianyang
Asmil Kodim 1202 / Skw.


Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Aditya. S.
U m u r : 23 Tahun.


SIM C.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : dr. Djefri Frederik Longdong, Sp.An;M.Kes
Pangkat / NRP : Mayor Ckm NRP. 11010003600672.
Jabatan : Kepala Rumkit Tk.IV 12.07.01 Singkawang.
Kesatuan : Rumkit Tk.IV 12.07.01 Singkawang.



Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Wijayanto.
U m u r : 33 Tahun.


Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan pembuatan SIM C dan
SIM B.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -

Nama : Agus Rianto.
U m u r : 26 Tahun.


SIM C.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Zainudin.
U m u r : 22 Tahun.



Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Nixon Noldy K.
U m u r : 40 Tahun.



Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


N a m a : dr. Ranu Anggara.
Pangkat / Nrp : Letda Ckm NRP. 11120031890786.
Jabatan : Kanitrikes Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01

Singkawang.
Nama : Mardiana.
U m u r : 24 Tahun.

A l a m a t : Dsn. Segarau Rt. 01 Rw. 01 Ds. Gapura

Kec. Sambas Kab. Sambas.


Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786




Singkawang.
Nama : Yunita.
U m u r : 24 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Rantau Timur Rt. 010 Rw. 005 Ds. Rantau

Panjang
Kec. Sebawi Kab. Sambas.


Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786


Singkawang.
Nama : Vika.
U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Jl. Dsn. Kenanga No. 16 Rt. 25 Rw. 50

Kel. Tebas Sungai Kec. Tebas Kab. Sambas


Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786


Singkawang.
Nama : Subandri.
U m u r : 19 Tahun.

Catatan Hasil Pemeriksaan : Singkawang, 24 Juli 2013.

Hepatitis : (+) Positif An. Kepala Rumah Sakit Tk.IV
Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786



Singkawang.
Nama : Ari Bela Agung.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Semparuk Sutera Rt. 05 Rw. 02 Ds.

Semparuk
Kec. Semparuk Kab. Sambas.


Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786

Pangkat / Nrp : -
Nama : Ujang Sobandi.
U m u r : 26 Tahun.
Pekerjaan : TNI AD.
A l a m a t : Jl.Khatulistiwa Asmil Brigif 19/Kh Bukit Batu

.


Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Yasinta.
U m u r : 43 Tahun.
A l a m a t : Jl. P. Antasari No. 68


Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -

Nama : Pudji Sadirin.
U m u r : 41 Tahun.
A l a m a t : Jl. Sei Kapuas No. 153 Rt. 038 Rw. 006



Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Novha Herawaty.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Gunung Merapi Gg. Warga No. 44 A Rt. 029

Rw. 012
Singkawang.


Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Dyah Kusminarny.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ra Kartini No. 67 Rt. 19 Rw. 07



Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Nurhasanah.
U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Jl. Jendral Sudirman Gg. Amal I No. 36



Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta



Singkawang.
Nama : Ade Sukma Hardianti.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Dusun Sukaraja Rt. 007 Rw. 002

Kel. Dalam Kaum Kab. Sambas.


Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786

Pangkat / Nrp : -
Nama : Arasti Ditasari Hamdi.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl. Sei Musi No. 175 Rt. 060 Rw. 013



Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Arasti Ditasari Hamdi.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl. Sei Musi No. 175 Rt. 060 Rw. 013

pada tanggal 16 Juli 2013 dinyatakan Tidak Buta Warna.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -

Nama : Lulu Meiliyanti.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. P. Diponegoro No. 44



Singkawang
Dokter



Singkawang.
Nama : Budi Sutrisno.
U m u r : 20 Tahun.
A l a m a t : Jl. Tanjung Batu Rt. 01 Rw. 02 Komplek Akbid


Catatan Hasil Pemeriksaan :

Varises Kaki Kanan dan Kiri : (+) Positif
TI -TI

Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786


Singkawang.
Nama : Jimi Hardiyanto.
U m u r : 18 Tahun.


Visus OD = 3/6
Visus OS = 4/6

Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786



Singkawang.
Nama : Roy Andian.

U m u r : 26 Tahun.


Varises Kaki Kiri : (+) Positif

Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786



Singkawang.
Nama : Israq Hariyanto.
U m u r : 18 Tahun.



Varikokel : (+) Positif

Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786


Singkawang.
Nama : Vinka Aliandi.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Sedau Rt. 008 Rw. 004

Suah Api Jawai Selatan.


Varikokel : (+) Positif
Membran Tympani Kanan : (-) Negatif

Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786



Singkawang.
Nama : Rendi Mulya.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. P. Anom Rt. 005 Rw. 003

Durian Kab. Sambas.


Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786



Singkawang.
Nama : Winda Widya Ningrum.
U m u r : 18 Tahun.

Rt. 64 Rw. 10 Kel. Sedau Kec. Singkawang
Selatan.

pada tanggal 10 Juli 2013 dinyatakan SEHAT dan Tidak Buta Warna.

Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786


Singkawang.
Nama : Jamad.
U m u r : 20 Tahun.
A l a m a t : Jl. Rawasari Gg. Bersama Rt. 03 Rw. 01



Varises Kaki Kanan dan Kiri : (+) An. Kepala Rumah Sakit Tk.IV
Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara
Letda Ckm NRP.
11120031890786



Singkawang.
Nama : Iyan Siregar.
U m u r : 18 Tahun.

A l a m a t : Jl. Tani Gg. Nusa Indah Rt. 039 Rw. 015


Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786




Singkawang.
Nama : Akbar Gumelar Sukarno.
U m u r : 18 Tahun.



Hemoroid Interna Grade I An. Kepala Rumah Sakit Tk.IV
Singkawang
Varises Grade III Dokter
TI - TI
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786


Singkawang.
Nama : Heriaman Saragih.
U m u r : 20 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Sungsung Rt. 002 Rw. 003

Ds. Saing Rambi Kab. Sambas.


Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786

Pangkat / Nrp : -
Nama : Martha Suciliana.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Pasar Kulor No. 21



Singkawang
Dokter


Pangkat / Nrp : -

Nama : Oktariani.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Sagatani No. 11.


Singkawang
Dokter

Pangkat / Nrp : -
Nama : Rizka Wahyuli.
U m u r : 18 Tahun.



Singkawang
Dokter


Pangkat / Nrp : -
Nama : Henda Sari.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl. Saliung Rt. 004 Rw. 001

Kel. Sungai Pinyuh Kec. Sungai Pinyuh Kab.
Pontianak.


Singkawang
Dokter


N a m a : dr. Desi Wulandari.
Pangkat / Nrp : -
Nama : Selvi Selvira.
U m u r : 18 Tahun.

A l a m a t : Dsn. Rimbun Rt. 012 Rw. 06 Ds. Serindang
Kec. Tebas Kab. Sambas.


Singkawang
Dokter
dr. Desi Wulandari


N a m a : dr. Desi Wulandari.

Pangkat / Nrp : -
Nama : Rika Rosjana.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl. Karang Intan Rt. 007 Rw. 002



Singkawang
Dokter
dr. Desi Wulandari


Pangkat / Nrp : -
Nama : Uray Ryanto.
U m u r : 31 Tahun.
A l a m a t : Jl. Angkasa Rt. 017 Rw. 04


Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan memperpanjang SIM C.

Singkawang
Dokter
dr. Dian Arifiani


Pangkat / Nrp : -
Nama : Bintari Dwidianti.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Pendidikan Gg. Kita Rt. 024 Rw. 07


Singkawang
Dokter
dr. Dian Arifiani


Pangkat / Nrp : -
Nama : Lisnawati.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Gayung Bersambut Rt. 01 Rw. 01



Singkawang
Dokter
dr. Dian Arifiani

Pangkat / Nrp : -
Nama : Karolina.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Ds. Tanjung Seteliung Rt. 01 Rw. 01

Kec. Serasan Natuna.


Singkawang
Dokter
dr. Dian Arifiani


Pangkat / Nrp : -
Nama : Nilla Sari
U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Jl. Bakti Nyata Rt. 004 Rw. 002

Kel. Pajintan Kec. Singkawang timur.


Singkawang
Dokter
dr. Dian Arifiani


Pangkat / Nrp : -
Nama : Ririn Noviani
U m u r : 19 Tahun.

A l a m a t : Jl. Moh. Sohor Rt. 002 Rw. 001
Kel. Pemangkat Kec. Pemangkat.


Singkawang
Dokter
dr. Dian Arifiani


Pangkat / Nrp : -
Nama : Sumbrati
U m u r : 20 Tahun.



Singkawang
Dokter
dr. Dian Arifiani


Pangkat / Nrp : -
Nama : Riska
U m u r : 20 Tahun.
A l a m a t : Jl. Jendral Sudirman Gg. Ali Aman



Singkawang
Dokter
dr. Dian Arifiani


Pangkat / Nrp : -
Nama : Wulansari
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Senseng Rt. 011 Rw. 06

Ds. Segedong Kec. Tebas.

Singkawang
Dokter
dr. Dian Arifiani


Pangkat / Nrp : -
Nama : Nurhikmah
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Raya Galing Rt. 04 Rw. 02

Ds. Galing.


Singkawang
Dokter
dr. Dian Arifiani



Singkawang.
Nama : Eko Sumarjaya.
U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Jl. Pramuka Gg. Masnun



Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786

Pangkat / Nrp : -
Nama : Rahmawati
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ampera No. 11 Rt. 11 Rw. 01

Kec. Selakau Kab. Sambas.


Singkawang
Dokter
dr. Dian Arifiani


Pangkat / Nrp : -
Nama : Rina Supriana
U m u r : 18 Tahun.

Singkawang Selatan.

Singkawang
Dokter
dr. Dian Arifiani


Pangkat / Nrp : -

Nama : Fitriani.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl. Sei Nyirih No. 36 Rt. 01 Rw. 01

Kec. Jawai Kab. Sambas.


Hepatitis : (+) Positif An. Kepala Rumah Sakit Tk.IV
Singkawang
Dokter
dr. Dian Arifiani



Singkawang.
Nama : Randi Ahmadi.
U m u r : 18 Tahun.



Telinga Kanan : Serumen (+) Positif
Telinga Kiri : Serumen (-) Negatif
Varises Kanan Kiri : (+) Positif

Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786


Singkawang.
Nama : Aditya Nurikhlas.
U m u r : 16 Tahun.
A l a m a t : Jl. Raya Sedau Gg. Mangga No. 14 Rt. 44 Rw.

07

Hemoroid : (+) Positif
Varises Kanan : (+) Positif

Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786


Pangkat / Nrp : -
Nama : M. Pascal.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl. Suhada No. 23 Rt. 007 Rw. 002




Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786


Pangkat / Nrp : -
Nama : M. Pascal.
U m u r : 19 Tahun.




Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786


Singkawang.
Nama : Vicky Ade Prananda.
U m u r : 19 Tahun.



Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786



Singkawang.
Nama : Tn. Joko Prayogo.
U m u r : 19 Tahun.

A l a m a t : Jl. Teluk Karang Rt. 040 Rw. 01


Telinga Kanan dan Kiri : Otitis Media Supuratif Kronik.

Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786



Pangkat / Nrp : -
Nama : Nita Tri Madya Ratri.
U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Jl. Jendral Sudirman Gg. Moris



Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Fajar Sanjaya.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Veteran Gg. Bhakti Rt. 037 Rw. 06 No. 114



Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Dian Nurbaiti.
U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Jl. Murni Rt. 002 Rw. 004


Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta



Singkawang.

Nama : Arif Rachman.
U m u r : 20 Tahun.
A l a m a t : Ds. Sabaran Rt. 011 Rw. 005

Kec. Jawai Selatans Kab. Sambas.


Buta Warna : (+) Positif

Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786



Singkawang.
Nama : Bagus Nizar.
U m u r : 20 Tahun.
A l a m a t : Jati Srono Barat 3/8 Rt. 009 Rw. 014

Kel. Ujung Mampir Surabaya.


Indeks Massa Tubuh : 25,6

Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786


Singkawang.
Nama : Iqbal.
U m u r : 19 Tahun.
Tinggi / Berat : 165,5 Cm / 50,5 Kg.



Visus : 3/6

Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786



Singkawang.
Nama : Sri Kurnia Sari.
U m u r : 18 Tahun.

A l a m a t : Ds. Sabarah Rt. 011 Rw. 05



Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786




Singkawang.
Nama : Niko Amanda Putra.
U m u r : 20 Tahun.



Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786

Pangkat / Nrp : -
Nama : Dedik. R.
U m u r : 27 Tahun.

Kel. Sedau Kec. Singkawang Utara.


Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Lisken Marpaung, S.TH.
U m u r : 42 Tahun.
Gol / NIP : III a / 197101142010012002.
Kesatuan : Guru SMP N 10 Singkawang.
A l a m a t : Jl. Manggis Perumnas

Keterangan : Di Rawat Di Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01

Singkawang
TMT. 25 Juni 2013 s/d Sekarang.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta



Singkawang.
Nama : Jamal Suparto.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Jagoi Babang Rt. 04 Rw. 02 Ds. Jagoi

Kec. Jagoi Babang Kab. Bengkayang.
.


Flat Foot Telapak Kaki Kanan & Kiri
Varises Kaki Kanan & Kiri : (+) Positif

Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786


Singkawang.
Nama : Beje.
U m u r : 21 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Jagoi Babang Rt. 04 Rw. 02 Ds. Jagoi

Kec. Jagoi Babang Kab. Bengkayang.


Tinggi Badan : 161,5 Cm

Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786



Singkawang.
Nama : Budi Santoso.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl. Sagatani Gg. Pepaya Rt. 019 Rw. 04

Kel Sijangkng Kec. Singkawang Selatan.


Varises : (+) Positif
Tremor : (+) Positif

Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786



Singkawang.
Nama : Agil Firman Nurhuda.
U m u r : 18 Tahun.



Tekanan Darah : 140/100

Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786


Singkawang.
Nama : Sunarto.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl. Raya Pasir Panjang Rt. 065 Rw. 010


Catatan :
Varises : (+) Positif Kaki Kanan dan Kiri
Flat Foot Kedua Telapak Kaki

Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara
Letda Ckm NRP. 11120031890786



Singkawang.
Nama : Martinus Ajong.
U m u r : 21 Tahun.
A l a m a t : Dusun Pa’up Rt. 001 Rw. 001

Siding Kab. Bengkayang.
.

Hbs Ag : (+) Positif

Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786



Singkawang.
Nama : Julianus Freddo Semeon.
U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Jl. Antasari Gg. Palapa No. 68 Rt. 016

Kel. Pasiran Kec. Singkawag Barat.


Varises Kaki Kanan : (-) Negatif (NORMAL)
Hepatitis : (-) Negatif (NORMAL)
Visus Kiri : 4/6
Visus Kanan : 6/6 (NORMAL)
Varicocle : (-) Negatif (NORMAL)
Hemoroid : (-) Negatif (NORMAL)

Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786



Singkawang.
Nama : Jangkung Bima Adi Saputro.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Anjungan Dalam.


Cacing Enterobius Vermicularis
Hepatitis : (+) Positif

Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786



Singkawang.
Nama : Nor Aguisnani Prafairi.
U m u r : 21 Tahun.
A l a m a t : Anjungan Dalam.


Varises Kaki Kiri & kanan : (+) Positif
Hepatitis : (+) Positif

Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786

N a m a : dr. Djefri Frederik Longdong,Sp An.M.Kes.
Jabatan : Kepala Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01

Singkawang.
Nama : Yoyok Setyo Umboro.
U m u r : 29 Tahun.
Pangkat / NRP : Sersan Satu / 21060210050684.
Jabatan : Ba Pemegang Buku Harian Pekas Gabrah 112

NA.2.17.03
Kesatuan : Kudam XII/Tpr.
A l a m a t : Asmil Kodim 1202/Skw.

pada tanggal 12 Juni 2013 dinyatakan SAKIT / SEHAT.
Keterangan :

dr. Djefri Frederik Longdong,Sp

An.M.Kes
Mayor Ckm NRP. 11010003600672

Pangkat / Nrp : -
Nama : Renol Sasmita Aji.
U m u r : 16 Tahun.
A l a m a t : Jl. Alianyang Asmil Kodim



Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta

Pangkat / Nrp : -
Nama : GST.Mifrul Yassi.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : P.Kusuma Jaya Rt.001 Rw.001 Kel.Mulia Kerta

Kec.Benua Kayong.


Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta

Pangkat / Nrp : -
Nama : Tri Wahyuni.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Siatung Rt. 005 Rw. 004 Ds. Parit Baru

Kel. Parit Baru Kec. Selakau.


Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Saparianto.
U m u r : 47 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Asam Lakum Rt. 021 Rw. 011 Ds. Tebas

Kuala


Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Saparianto.
U m u r : 47 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Asam Lakum Rt. 021 Rw. 011 Ds. Tebas

Kuala

pada tanggal 11 Juni 2013 dinyatakan Tidak Buta Warna.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Dessy Ariani.
U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Jl. Tirtasari Gg. Dharma No. 212 Rt. 020 Rw. 010


Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : H. Simamora.
U m u r : 49 Tahun.
A l a m a t : Jl. Pasir Panjang Asmil Rindam XII/Tpr


SIM C.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta



Singkawang.
Nama : Jangkung Bima Adi Saputra.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Batu Barat Rt. 002 Rw. 002

Kel. Pulau Lemukutan Kec. Sei Raya Kepulauan.

Catatan Hasil :
Pemeriksaan Hemoroid : (-) Negatif
Pemeriksaan Mata : Buta Warna Negatif (Normal)

Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786



Singkawang.
Nama : Suhartono
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Kucipu Rt. 03 Rw. 02 Ds. Capkala

Kec. Capkala Kab. Bengkayang.

Catatan Hasil :
Pemeriksaan Hemoroid : (-) Negatif

Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786


Singkawang.
Nama : Eta Bernadeta Aprila. E
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Jl. Sadar No. 67 Rt. 019 Rw. 010

Kel. Bumi Emas Kec. Bengkayang.

Catatan Hasil :
Pemeriksaan Varises : (+) Positif

Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786

Pangkat / Nrp : -
Nama : Suryati Ningsih.
U m u r : 19 Tahun.


Catatan Hasil :
Pemeriksaan Hepatitis : Negatif (-)

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta



Sakit
Nama : Indah Sri Wilujeng.
U m u r : 34 Tahun.
Pangkat / NRP : Bripka / 79011026.
Kesatuan : Polres Singkawang.
A l a m a t : Jl. Trisula No. 01


pada tanggal 07 Juni 2013 dinyatakan SAKIT / SEHAT.
Keterangan :

Singkawang
Dokter



Pangkat / Nrp : -
Nama : Oktavianus Beny.
U m u r : 28 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Aping Rt. 02 Rw. 01 Ds. Sebunga

Kec. Sajingan Besar Kab. Sambas.

Catatan Hasil :
Pemeriksaan THT : Dalam Batas Normal
Pemeriksaan Mata : Normal (Tidak Buta Warna)

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Nelly Asmita.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Batu Bedinding Rt. 002 Rw. 001 Sungai

Toman
Salatiga Kab. Sambas.

pada tanggal 04 Juni 2013 dinyatakan Tidak Buta Warna.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Nelly Asmita.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Batu Bedinding Rt. 002 Rw. 001 Sungai

Toman
Salatiga Kab. Sambas.


Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


N a m a : dr. Liau Sungkono, Sp.OG.
Pangkat / Nrp : -

Sakit
Nama : Ny. Nurkumalasari.
U m u r : 26 Tahun.
Pangkat / NRP : -
Kesatuan : Rumah Sakit Jiwa Provinsi Kalimantan Barat.
A l a m a t : Jl. Raya Bengkayang Rt. 005 Rw. 002


Keterangan :

Singkawang
Dokter
dr. Liau Sungkono, Sp.OG


Pangkat / Nrp : -
Nama : Lukman Mandala.
U m u r : 17 Tahun.


pada tanggal 03 Juni 2013 dinyatakan Tidak Buta Warna ( Normal).

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Nomor : SKD / / V / 2013
Pangkat / Nrp : -
Nama : Lulu Meliyanti.
U m u r : 18 Tahun.


pada tanggal 29 Mei 2013 dinyatakan Tidak Buta Warna.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Nomor : SKD / / V / 2013
Pangkat / Nrp : -
Nama : Isnendi.
U m u r : 16 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ra. Kartini No. 92 Asrama Yasti



Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta

Nomor : SKD / / V / 2013
Pangkat / Nrp : -
Nama : Indra Aguswanti S S
U m u r : 39 Tahun.
Pekerjaan : PNS
Gol / NIP : IIId Penata Tk I / 197408271999032001.
A l a m a t : Jl. Pisangan Lama I / 35 Rt. 004 Rw. 005

Kel. Pisangan Timur Kec. Pulogadung.


Singkawang
Dokter
dr. Yulian



Singkawang.
Nama : Sakti Dewi Sapitri.
U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Melati Rt. 012 Rw. 006 Ds. Tebas Sungai

Kec. Tebas Kec. Sambas.

Catatan Hasil : Singkawang, 05 Juni 2013.

Pemeriksaan Hepatitis : (-) Negatif An. Kepala Rumah Sakit Tk.IV
Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786


Nomor : SKD / / V / 2013

Singkawang.
Nama : Faisal M Darip.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Ahmad Marzuki Rt. 02 Rw. 01

Kel. Tanjung Bugis Kec. Sambas.

Catatan Hasil : Singkawang, 27 Mei 2013.

Pemeriksaan THT : Dalam Batas Normal An. Kepala Rumah Sakit Tk.IV
Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786


Nomor : SKD / / V / 2013

Singkawang.
Nama : Heri Junaidi.
U m u r : 33 Tahun.
A l a m a t : Jl. Dusun Sebuluh Rt. 02 Rw. 01

Kel. Sebubus Kec. Paloh Kab. Sambas.


THT = AD : Perforasi Membran Tympani An. Kepala Rumah Sakit Tk.IV
Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786


Nomor : SKD / / V / 2013

Singkawang.
Nama : Johari.
U m u r : 27 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Manggis Rt. 07 Rw. 03

Kel. Tumuk Manggis Kec. Sambas.


Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786


Nomor : SKD / / V / 2013
Pangkat / Nrp : -
Nama : I Ketut Sudarmayasa
U m u r : 53 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ra. Kartini Rt. 09 No. 20



Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Nomor : SKD / / V / 2013
Pangkat / Nrp : -
Nama : Tn. Dodis AR
U m u r : 23 Tahun.



Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Nomor : SKD / / V / 2013

Singkawang.
Nama : Rizky Triyono.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Raya Pajintan Rt. 02 Rw. 01



Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786


Nomor : SKD / / V / 2013
Pangkat / Nrp : -
Nama : Tn. Khairul.
U m u r : 29 Tahun.
A l a m at : Jl. A. Kadir Kasim No. 63


Singkawang, 15 Mei
2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Nomor : SKD / / V / 2013
Pangkat / Nrp : -
Nama : Muhammad Iqbal.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m at : Jl. Ratu Sepudak Gg. Famili Rt. 004 Rw. 003

Kel. Sui Garam Kec. Singkawang Utara.

Singkawang, 14 Mei
2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Nomor : SKD / / V / 2013
Pangkat / Nrp : -
Nama : Kartika Cahyawati.
U m u r : 18 Tahun.


Singkawang, 14 Mei
2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Nomor : SKD / / V / 2013

Singkawang.
Nama : Suhardi, Amd.Kep
U m u r : 46 Tahun.
A l a m a t : Jl. Alianyang Gg. Harapan Rt. 012 Rw. 004



Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786


Nomor : SKD / / V / 2013

Singkawang.
Nama : Reindo Pratama Aritonang
U m u r : 18 Tahun.
Tinggi / Berat : 174 Kg / 62 Kg.
A l a m a t : Jl. H Urai Bawadi No. 50 Rt. 017 Rw. 004


pada tanggal 13 Mei 2013 dinyatakan SEHAT dan Tidak Buta Warna.

Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786


Nomor : SKD / / V / 2013
Pangkat / Nrp : -
Nama : Deka Ariyani.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Pahlawan Gg. Gusti Abidin No. 51Rt. 023 Rw.

007

Singkawang, 08 Mei
2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Nomor : SKD / / V / 2013
Pangkat / Nrp : -
Nama : Uray Sadidi.
U m u r : 46 Tahun.
A l a m a t : Jl. Sagatani Gg. Pepaya Rt. 0419 Rw. 004


Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan pemuatan SIM C.
Singkawang, 08 Mei
2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Nomor : SKD / / V / 2013
Pangkat / Nrp : -
Nama : Karyadi.
U m u r : 42 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Senja Rt. 003 Rw. 002

Ds. Bekut Kec. Tebas.

Catatan Hasil : Singkawang, 08 Mei

2013.
Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Nomor : SKD / / V / 2013
Pangkat / Nrp : -
Nama : Tn. Rudianto.
U m u r : 44 Tahun.
Pangkat / NRP : Serma / 634587.
Kesatuan : Rindam XII / TPR.
A l a m a t : Jl. Raya Pasir Panjang Asmil Rindam Rt 60 Rw

10

pada tanggal 20 Mei 2013 dinyatakan SAKIT.
Keterangan :

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Nomor : SKD / / V / 2013
Pangkat / Nrp : -
Nama : Juniarsih Cane.
U m u r : 41 Tahun.
A l a m a t : Jl. Jendral Sudirman Gg. RDKS I Rt. 012 Rw.

003


Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Nomor : SKD / / V / 2013
Pangkat / Nrp : -
Nama : Rizky Budiman.
U m u r : 18 Tahun.

003


Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Nomor : SKD / / V / 2013
Pangkat / Nrp : -
Nama : Juniarsih Cane.
U m u r : 41 Tahun.

003


Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Nomor : SKD / / V / 2013

Singkawang.
Nama : Kukuh.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Perwira No. 113 Rt. 009 Rw. 003


Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan mememuhi Persyaratan
Masuk Akademi Kepolisian TA. 2013.
Catatan : Singkawang, 06 Mei 2013.

Hemoroid : (+) An. Kepala Rumah Sakit Tk.IV
Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786

Nomor : SKD / / V / 2013

Singkawang.
Nama : Emalia Pahlevi.
U m u r : 18 Tahun.
A l a m a t : Jl. Cendrawasih Rt. 003 Rw. 001

Kel. Tengah Kec. Singkawang Tengah.

pada tanggal 06 Mei 2013 dinyatakan HEPATITIS NEGATIF ( Hasil pemeriksaan
terlampir).

Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786

Nomor : SKD / / V / 2013
Pangkat / Nrp : -
Nama : Julianus Freddo Semeon.
U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Jl. Antasari Gg. Palapa No. 68 Rt. 043 Rw. 016


Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan Pembuatan SIM A.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta

Nomor : SKD / / V / 2013

Singkawang.
Nama : Hermansyah.
U m u r : 19 Tahun.
A l a m a t : Dsn. Seradi Rt. 005 Rw. 003

Kel. Bakau Jawai.


Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786


Singkawang.
Nama : Rahmad Hidayat.
U m u r : 19 Tahun.



Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786

Nomor : SKD / / V / 2013
Pangkat / Nrp : -
Nama : Mursid
U m u r : 21 Tahun.
Pangkat / NRP : Prada / 31120596331992.
Kesatuan : Yonif 641/Bru.


pada tanggal 08 Mei 2013 dinyatakan SAKIT.
Keterangan :

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Brenda Christyanna.
U m u r : 06 Tahun.
Pangkat / NRP : -
Kesatuan : Pelajar SDN.

pada tanggal 29 April 2013 dinyatakan SAKIT
Keterangan : Diberikan Istirahat Selama 7 (Tujuh)

Tmt. 29 Mei 2013 s/d 03 Mei 2013.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Nomor : SKD / / V / 2013
Pangkat / Nrp : -.
Nama : Yolanda Simanjuntak.
U m u r : 17 Tahun.
A l a m a t : Jl.Ratu Sepudak Rt.008 Rw.003

Kel.Setapuk Kecil Kec.Singkawang Utara.

pada tanggal 03 Mei 2013 dinyatakan HEPATITIS NEGATIF ( Hasil pemeriksaan
terlampir).

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta



Sakit
Nama : Novita Sari.
U m u r : 27 Tahun.
Gol / NIP : II / 198611292011012008.
Kesatuan : Kantor Camat Selakau.
A l a m a t : Jl. Jendral Sudirman Gg. Sekawan No. 77


pada tanggal 28 April 2013 dinyatakan SAKIT.
Keterangan :

Singkawang
Dokter



Singkawang.
Nama : Eki Kusnadi.
U m u r : 38 Tahun.
Pangkat / NRP : -.
A l a m at : Dusun Nelayan Rt. 003 Rw. 001

Kel. Sungai Jaga B Kab. Bengkayang.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan Untuk memenuhi
persyaratan Pemilihan Kepala Desa.

Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786


Singkawang.
Nama : dr. Liau Sungkono, Sp.OG.
U m u r : 43 Tahun.




An.M.Kes
Mayor Ckm NRP. 11010003600672

N a m a : dr. Yuliani

Singkawang.
Nama : Irvan Asyrofi Hamdi.
U m u r : 17 Tahun.
A l a m at : Jl. Sei Musi No. 175 Rt. 060 Rw. 013



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Yuliani

Pangkat / Nrp : -
Nama : Nur Purwanti
U m u r : 16 Tahun.
A l a m at : Jl. Yos Sudarso No. 39 Rt.008 Rw.002

Kel. Kuala Kec.Singkawang Barat.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Yuliani

Nomor : SKD / / V / 2013
Pangkat / Nrp : -
Nama : Ny.Herlina Nurtisla
U m u r : 32 Tahun.
Pangkat / NRP : -
Kesatuan : -
A l a m a t : Jl.Trisula Gg.Famili Rt.003 Rw.001

Kel.Bukit Batu Kec.Singkawang Tengah.

Keterangan : Ybs Tidak Sedang Hamil

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Ny. Kartika Asri.
U m u r : 43 Tahun.
A l a m at : Jl. Gusti Abidin



Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta



Sakit
Nama : Cut Irawati i/d Cece Junawar.
U m u r : 24 Tahun.
Pangkat / NRP : Serka / 21020097490581.
Kesatuan : Yonif 641/Bru.


Keterangan : Usia Kehamilan 27 Minggu

Kehamilan dalam Keadaan SEHAT.

Singkawang
Dokter



Singkawang.
Nama : Brian.
U m u r : 12 Tahun.
Pangkat / NRP : -
Kesatuan : -
A l a m a t : Asmil Rindam XII/Tpr Pasir Panjang Singkawang.

Keterangan : Dirawat di Rumah Sakit tk.IV Singkawang

Tmt, 15 April 2013 s/d 18 April 2013.


An.M.Kes
Mayor Ckm NRP. 11010003600672



Singkawang.
Nama : Brian.
U m u r : 12 Tahun.
Pangkat / NRP : -
Kesatuan : -
A l a m a t : Asmil Rindam XII/Tpr Pasir Panjang Singkawang.
Bahwa dirawat di Rumah Sakit Tk.IV Singkawang pada tanggal tmt, 15 April 2013
s/d
18 April 2013 dengan jumlah biaya total rincian : Rp. 1.393.000,- ( Satu Juta Tiga
Ratus Sembilan Puluh Tiga Ribu Rupiah ).
Pihak Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang tidak menarik biaya rincian yang
bersangkutan.


An.M.Kes
Mayor Ckm NRP. 11010003600672

Pangkat / Nrp : -
Nama : Tn. Prasetyo.
U m u r : 24 Tahun.
Pangkat / NRP : Pratu / 31071424020488.
Kesatuan : Brigif 19/Kh .


Keterangan :

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta

Pangkat / Nrp : -
Nama : Rinni Mariani.
U m u r : 24 Tahun.
A l a m at : Gg. Bukit Tiga No. 59 Rt. 024 Rw. 007



Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Singkawang.
U m u r : 38 Tahun.
Pangkat / NRP : -.



Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786



Singkawang.
Nama : Ny. Asnoni.
U m u r : 48 Tahun.
Pangkat / NRP : -
Kesatuan : -
A l a m a t : Jl. Dsn. SGU Kota Sanggau Ledo.

pada tanggal 09 Maret 2013 dinyatakan SAKIT
Keterangan : Dirawat Di Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01

TMT. 09 Maret 2013 s/d 12 Maret 2013.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786


Singkawang.
Nama : Tn. Erno Joko Santoso.
U m u r : 43 Tahun.
Pangkat / NRP : -
Kesatuan : PT. Nusantara Surya Sakti (NSS) Singkawang.
A l a m a t : Jl. Jeruk Perumnas Singkawang.

Keterangan : Berobat Jalan Di Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01

Singkawang Tanggal 17 April 2013.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786


Singkawang.
U m u r : 38 Tahun.
Pangkat / NRP : -.



Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786


Pangkat / Nrp : -
Nama : Akhmad Jafar.
U m u r : 51 Tahun.
A l a m at : Jl. Raya Pasir Panjang Asmil Rindam

XII/Tanjungpura


Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Putri Army Kriswanti.
U m u r : 20 Tahun.
A l a m at : Jl. Raya Pasir Panjang Rt. 064 Rw. 010


Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : An. Justin Jordan.
U m u r : 11 Tahun.
Pangkat / NRP : -
Kesatuan : Pelajar Kelas IV SD Santo Yoseph.
A l a m a t : Jl. Pastoran No.60



Singkawang
TMT. 13 April 2013 s/d Sekarang..

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Siti Umiati.
U m u r : 13 Tahun.
Pangkat / NRP : -
Kesatuan : Pelajar Kelas II SMP N 12 Singkawang .
A l a m a t : Jl. Tambak Sui Bulan Singkawang.


Singkawang
TMT. 15 April 2013 s/d Sekarang.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta



Singkawang.
Nama : An. Justin Jordan.
U m u r : 11 Tahun.
Pangkat / NRP : -
Kesatuan : Pelajar Kelas IV SD Santo Yoseph.
A l a m a t : Jl. Pastoran No.60



Singkawang
TMT. 13 April 2013 s/d Sekarang.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786


Singkawang.
Nama : Akhmad Jafar.
U m u r : 51 Tahun.
Pangkat / NRP : Kapten Inf / 617062.
A l a m at : Jl. Raya Pasir Panjang Asmil Rindam

XII/Tanjungpura


Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786

Pangkat / Nrp : -
Nama : Muhammad Rudito.
U m u r : 41 Tahun.
Pangkat / NRP : Aipda / 72040418.
Kesatuan : Polres Singkawang .
A l a m a t : Jl. Nyiur BTN Kowina H.3


Keterangan : Diberikan Isrtirahat Selama 2 (Dua) hari

TMT. 13 April 2013 s/d 14 April 2013.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


N a m a : dr. Fandy Yefta .
Pangkat / Nrp : -
Nama : Ny. Bibi Sakina.
U m u r : 52 Tahun.
A l a m at : Jl. Gunung Ceremai Gg. Teratai No. 51 Rt. 035

Rw. 016


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
U m u r : 41 Tahun.




Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
U m u r : 52 Tahun.

Rw. 016


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
U m u r : 41 Tahun.




Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
U m u r : 52 Tahun.

Rw. 016


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
U m u r : 41 Tahun.




Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
U m u r : 52 Tahun.

Rw. 016


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Tn. Muhaimin.
U m u r : 41 Tahun.
A l a m at : Jl. Hansip Gg. Pendidikan Rt. 005 Rw. 002

Kel. Sekip Lama Kec. Singkawag Tengah.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
U m u r : 52 Tahun.

Rw. 016

pada tanggal 11 April 2013 dinyatakan BEBAS DARI NARKOBA ( Hasil pemeriksaan
terlampir).

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


N a m a : dr. Djefri Frederik Longdong, Sp.An;M.Kes.
Jabatan : Kepala Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang.
Nama : Tn. Amir Faisal.
U m u r : 46 Tahun.
Pangkat / NRP : Kopka / 621258.
Jabatan : Babinsa Ramil 1202-06/Sry Dim 1202/Skw.
Kesatuan : Kodim 1202/Skw.
A l a m a t : Dusun Sukma Rt. 006 Rw. 002

Kel. Sungai Keran Kec. Sungai Raya Kepulauan
Kab. Bengkayang.

pada tanggal 15 Maret 2013 dinyatakan Sakit.

Singkawang

dr. Djefri Frederik Longdong,
Sp.An;M.Kes
Mayor Ckm NRP. 11010003600672


Pangkat / Nrp : -
Nama : Yohanes Suyama.
U m u r : 46 Tahun.
A l a m at : Jl. Tanjung Batu Harapan No. 17 Rt. 005 Rw. 003


Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Nn. Monica Puspita Ayu.
U m u r : 21 Tahun.
Gol / NIP : -
Kesatuan : STIKES Unjani Cimahi.
A l a m a t : Jl. Sejahtera No. 11 BTN Sei Garam


Keterangan : Dirawat Di Rumah sakit Tk.IV Singkawang

TMT. Tanggal 30 Maret 2013 s/d Sekarang.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta



Sakit
Nama : Ny. Pusilawati.
U m u r : 26 Tahun.
Gol / NIP : -
Pekerjaan : -
A l a m a t : Jl. Jendral Sudirman No. 32


Diagnosa :
Keterangan : Dirawat Di Rumah sakit Tk.IV Singkawang

TMT. Tanggal 28 Maret 2013 s/d 31 Maret 2013.

mestinya.

Singkawang
Dokter


N a m a : dr. Djefri Frederik Longdong, Sp.An;M.Kes.
Jabatan : Kepala Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang.
Nama : Tn. Dedy Fitriyadi.
U m u r : 23 Tahun.
Pangkat / NRP : Letda Chb / 11120020900490.
Jabatan : Paja Brigif 19/Kh.
Pekerjaan : TNI-AD.
A l a m a t : Asmil Brigif 19/Kh.

pada tanggal 03 April 2013 dinyatakan Tidak Ada Kelainan.
Keterangan : Hasil Rontgen Dalam Batas Normal.

dr. Djefri Frederik Longdong,
Sp.An;M.Kes
Mayor Ckm NRP. 11010003600672


N a m a : dr. Ricka Sandra.
Pangkat / Nrp : -
Nama : Ersi Rosanti.
U m u r : 17 Tahun.
Gol / NIP : -
Pekerjaan : -
A l a m a t : Jl. Ratu Sepudak Gg. Tanjung Rt 008 / Rw 002

Kel. Sungai Wei Kec. Singkawang Tengah.


Singkawang
Dokter
dr. Ricka Sandra


N a m a : dr. Ricka Sandra.
Pangkat / Nrp : -
Nama : Nn. Ersi Rosanti
U m u r : 17 Tahun.
A l a m at : Jl. Ratu Sepudak Gg. Tanjung Rt 008 / Rw 002

Kel. Sungai Wei Kec. Singkawang Tengah.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunkan sebagaimana

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Ricka Sandra


Pangkat / Nrp : -
Nama : Rakim Prasetyo.
U m u r : 28 Tahun.
A l a m at : Jl. Raya Pajintan Rt. 005 Rw. 002


Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan memperpanjang

SIM C.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : Letda Ckm / 11120031890786

Singkawang.
Nama : Ny. Erni Aprilianti.
U m u r : 27 Tahun.
Gol / NIP : -
Pekerjaan : Karyawan BRI Roban Singkawang.
A l a m a t : Sui Wie Padat Karya Gg.Keluarga I Singkawang.


Singkawang
TMT. Tanggal 04 April 2013 s/d Sekarang.

Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara
Letda Ckm NRP. 11120031890786


Pangkat / Nrp : -
Nama : Intan Permatasari.
U m u r : 25 Tahun.
A l a m at : Jl. Tani Gg Halil Rt. 006 /002

Kel. Sei Wei Kec. Singkawang Tengah.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Ida Royani


Pangkat / Nrp : Letda Ckm / 11120031890786

Singkawang.
Nama : Ny. Sri Mujiastuti.
U m u r : 37 Tahun.



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara


Pangkat / Nrp : -
Nama : Tn. Rahmat Dani Sejati.
U m u r : 18 Tahun.


pada tanggal 27 Maret 2013 dinyatakan BEBAS DARI NARKOBA ( Hasil

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Jabatan : Dokte Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang.
Nama : Tn. Rahmat Dani Sejati.
U m u r : 18 Tahun.



mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Isti Fahma.
U m u r : 17 Tahun 9 Bulan.
A l a m at : Dusun. Simpuan Rt. 003 Rw. 001

Kel Singaraya Kec. Semparuk.


Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Jabatan : Dokte Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang.
Nama : Isti Fahma.
U m u r : 17 Tahun 9 Bulan.
A l a m at : Dusun. Simpuan Rt. 003 Rw. 001

Kel Singaraya Kec. Semparuk.

pada tanggal 27 Maret 2013 dinyatakan SEHAT dan Tidak Buta Warna.

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Jabatan : Dokter Jaga Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01

Singkawang.
Nama : Tn.Elpiansyah.
U m u r : 31 Tahun.
A l a m at : Jl.Semangka Rt.03 Rw.03 Kel.Setia budi

Kab.Bengkayang.


mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : Letda Ckm / 11120031890786.

Singkawang.
Nama : Nur Ade Kurnia.
U m u r : 17 Tahun.
A l a m at : Jl. Singkawang Tengah.

pada tanggal 06 Maret 2013 dinyatakan TIDAK BUTA WARNA

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786

Pangkat / Nrp : Letda Ckm / 11120031890786.

Singkawang.
Nama : Ny.Musrifah.
U m u r : 39 Tahun.
A l a m at : Jl.Jendral Sudirman Roban Singkawang Tengah.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan melaksanakan Ibadah
Umroh ke Tanah Suci Mekkah.

Singkawang
Dokter
dr. Ranu Anggara

Letda Ckm NRP. 11120031890786

Pangkat / Nrp : -
Nama : Ny. Maria.
U m u r : 52 Tahun.
Gol / NIP :
Pekerjaan : Guru SD N 8 Sui Wie Singkawang Tengah.
A l a m a t : BTN. Agung Lestari 3 Blok E No. 13 Rt. 016 Rw.

005
Kel. Sui Wie Kec. Singkawang Tengah.


Singkawang
TMT. Tanggal 31 Maret 2013 s/d Sekarang.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta



Sakit
Nama : Ny. Noberta Dewi Sandra.
U m u r : 37 Tahun.
Gol / NIP : IIc / 197611072003122010.
Pekerjaan : Puskesmas Lembah Bawang.
A l a m a t : Jl. Veteran No. 159


Keterangan : Diberikan Istirahat Selama 3 (Tiga) Hari

TMT. Tanggal 08 April 2013 s/d 10 April 2013.

Singkawang
Dokter




Sakit
Nama : Ny. Reny Nurmaningsih.
U m u r : 26 Tahun.
Istri dari : Handik Suyanto.
Pangkat / NRP : Praka / 31040289271182.
Kesatuan : Brigif 19/Kh.
A l a m a t : Asmil Brigif Singkawang.

pada tanggal 06 Maret 2013 dinyatakan : Hamil
Keterangan : Sekundigravida Hamil Aterm dengan riwayat SC 19

bulan
Yang lalu a/i DKP.

Singkawang
Dokter
dr. Anton Tri Prasetiyo,SpOG


N a m a : dr. Ranu Anggara
Pangkat / Nrp : Letda Ckm NRP.11120031890786

Singkawang.
Nama : Anugera Heru Bulan Daru.
U m u r : 40 Tahun.
Pangkat / NRP : Lettu / 219300168809723

.
Jabatan : Danki II Secaba Rindam XII/Tpr.
Kesatuan : Rindam XII/Tpr.
A l a m a t : Gg.Family Rt.19 Rw.04 Kel.Condong


pada tanggal 11 Maret 2013 dinyatakan SAKIT.
Keterangan :

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Almunazy
U m u r : 33 Tahun.
A l a m a t : Jl.Khatulistiwa Asmil Brigif 19/Kh

Kel.Bukit Batu Kec.Singkawang Tengah.


Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Age Saputra
U m u r : 22 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tinggi / Berat : .151 Cm / 47 Kg
A l a m a t : Jl.Pahlawan Rt.26 Rw.09

.


Singkawang
Dokter
dr.fandy Yefta

Pangkat / Nrp : -
Nama : Anisa Pertama Sari.
U m u r : 18 Tahun.
Tinggi / Berat : 152 Kg / 47 Cm.
A l a m a t : Jl. H Achmal No. 54 Rt. 005 Rw. 002



Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -
Nama : Anita Purnamawati.
U m u r : 18 Tahun.
Tinggi / Berat : 156 Kg / 48 Cm.
A l a m a t : Gg. H Achmal No. 54 Rt. 005 Rw. 002



Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Singkawang.
Nama : Andre.
U m u r : 18 Tahun.
Pangkat / NRP : -
Kesatuan : Pelajar SMAN 1 Kelas III Selakau.
A l a m a t :
Jl.Parit Baru Selakau Sambas.

pada tanggal 20 Nopember 2012 dinyatakan SAKIT.
Diagnosa : Fr.Basis Cranii + Br.Tertutup Raduis D 1/3 Distal.
Keterangan : Diberikan istirahat selama 8 (delapan) hari tmt, 20

Nopember
2012 s/d 27 Nopember 2012

An. PLH Kepala Rumah Sakit Tk.IV
Singkawang
Dokter

Lettu Ckm NRP.11110030810681

N a m a : dr. Achmad Prihadianto.
Pangkat / Nrp : Lettu Ckm / 11100003020683.
Nama : Tn. Handik
U m u r : 30 Tahun.
Pangkat/Nrp : Praka / 31090289271182
Kesatuan : Brigif 19 / Kh
A l a m a t : Jl. Asrama Natuna


tanggal 15 Maret 2012 dinyatakan SAKIT.
`
Keterangan : dirawat di Rumah Sakit Tk.IV Singkawang
Diberikan Istirahat Selama 3 ( Tiga ) Hari

mestinya.

An.PLH Kepala Rumah Sakit Tk.IV
Singkawang
Dokter
dr. Achmad Prihadianto

Lettu Ckm NRP.
11100003020683

N a m a : dr. I Made Murdalabadi.
Pangkat / Nrp : Mayor Ckm / 11930098730670.
Jabatan : Dokter Rumah Sakit Tk. IV Singkawang.
Nama : Suhendar
Pangkat / Gol : Prajurit Satu.
NRP / NIP : 31060329760987
Jabatan : Ta Munisi Psu Brigif 19/Kh
Kesatuan : Brigif 19/Kh.
A l a m a t : Asmil Brigif 19/Kh Kel.Bukit batu


tanggal 06 April 2011 dinyatakan SEHAT / SAKIT.
Dengan Diagnosa :
Keterangan :

mestinya.

An.Kepala Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01
Singkawang
Dokter
Dr. I.Made Murdalabadi

Mayor Ckm.NRP.11930098730670

N a m a : Dr.Beni Arjihans
Pangkat / Nrp : Lettu Ckm NRP 11070041761076
Jabatan : Wakil Kepala Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01

Singkawang.
Nama : Ny.Bong Tjhiu Djun
U m u r : 72 Tahun.
Pangkat / NRP : -.
Kesatuan : -
A l a m a t : Gg.Dharma bakti II Rt.001 Rw.003

Kel. Siantan Tengah Kec.Pontianak utara.

pada tanggal 30 Maret 2011 dinyatakan SEHAT / SAKIT :
Dengan Diagnosa :
Keterangan :
.

mestinya.

Singkawang
Wakil kepala
Dr.Beni Arjihans
Lettu Ckm NRP 11070041761076
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.04

Nomor : SKD / / V / 2009
N a m a : dr.Andi Eko H.L.
Pangkat / Nrp : Mayor Ckm NRP.1920048281267.

Singkawang.
Kesatuan : Denkesyah Pontianak, Kesdam VI

Tanjungpura.
N a m a : Ny.Netty Herawati .
U m u r : 54 Tahun.
Gol / Nrp / Nip : -
Kesatuan : -
A l a m a t : Jl.Perwira No. G.4 Sekip Lama Singkawang

Tengah.

tanggal :
a. 21 Pebruari 2008
Diagnosa : Hipertensi Diastolik Ringan.
Terapi : - Nipedifin 2 X ½ Tab.

- Farbion 1 X 1 Tab.
b. 15 April 2008
Diagnosa : Cephalgia.
Terapi : - Opineuron 3 X 1 Tab (kalau perlu).

- Renatac 2 X 1 Tab.
c. 19 Nopember 2008
Diagnosa : Diabetes Militus (kencing manis) + Neuropati
Diabetika.
( Laboratorium : Glukosa Sewaktu 210 mg/di).
Terapi : - Relide 2 mg 1 X 1/2 Tab.

- Meloxicam 1 X 1 mg.
- Omeprazole 1 X 1 Tab.
- Yalon 4 mg 3 X 1 Tab.
d. 03 Desember 2008
Diagnosa : Diabetes Militus terkontrol + ISPA.
( Laboratorium : Kolesterol Total 216 mg/di,
Kolesterol
LDL 142 mg, Kolesterol HDL 34 mg/di,
Trigliserida 112
Mg/di, Glukosa Sewaktu 90 mg/di ).
Terapi : - Relide 2 mg 1 X ½.Tab.

- Dextrosin XII 3 X 1 Tab.
- Yalon 4 mg 3 X 1 Tab.
- Ranitidin 2 X 1 Tab.

mestinya.

Kepala Rumah Sakit Tk.IV 06.07.04
Singkawang
Dr.Andi Eko H.L

Mayor Ckm NRP. 1920048281267
KESEHATAN DAERAH MILITER XII / TANJUNGPURA

Nomor : SKD / / / 2011
N a m a : dr.Budi Nugroho. Sp.A
Pangkat / Nrp : -

Singkawang.
Nama :
U m u r :
Gol / NIP :
Kesatuan :
A l a m a t :

pada tanggal 2011 dinyatakan SEHAT / SAKIT :
Dengan Diagnosa :
Keterangan :

mestinya.
Singkawang,
2011
Singkawang
Dokter
dr.Budi Nugroho. Sp.A


Pangkat / Nrp : -

Singkawang.
Nama : An. Ario Ajar Nugroho.
U m u r : 16 Tahun.
Gol / NRP : -
Kesatuan : Siswa Kelas I SMA Man Model Singkawang.
A l a m a t : Jl. Sejahtera No.28 A Roban


pada tanggal 27 Februari 2011 dinyatakan SEHAT / SAKIT :
Dengan Diagnosa :
Keterangan :

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -

Singkawang.
Nama : Tn. Acin.
U m u r : 42 Tahun.
Pangkat / NRP : -.
Kesatuan : -
A l a m a t : Jl. Desa Mandor Rt. 001 Rw. 001

Kel. Capkala Kec. Bengkayang.

pada tanggal 07 Juni 2011 dinyatakan SEHAT / SAKIT :
Dengan Diagnosa :
Keterangan :

mestinya.

Singkawang
Dokter
dr.Fandy Yefta
SURAT KETERANGAN PRAKTEK

Nomor : SKD / / I / 2011

Singkawang.

.
Nama : Edi Noval.
U m u r : 34 Tahun.
Pangkat / NRP : Kopda / 31970625100376.
Kesatuan : Brigif 19 / KH.
A l a m a t : Asmil Brigif 19 /KH.

pada tanggal 10 Januari 2011 dinyatakan SEHAT / SAKIT :
Dengan Diagnosa : Osteo Arthritis.
Keterangan : Yang bersangkutan tidak bisa kerja berat ( Olah

Raga )
Kurang lebih 2 minggu,guna pengobatan.

mestinya.
Singkawang, 10 Januari 2011

Kepala Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang
dr.Andi Eko H.L

Mayor CKM NRP. 19200482881267

Pangkat / Nrp : -
Jabatan : Dokter Rumah Sakit Tk. IV Singkawang.
N a m a : Tn. Hamdan.
Umur : 23 Tahun.
Tinggi / Berat Badan : 165 Cm / 55 Kg.
A l a m a t : Jln. Asmil Brigif

Kec. Bukit Batu Kec. Singkawang Tengah.

tanggal 07 Juni 2011 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Yuliani

Nomor : SKD / / V / 2011
Pangkat / Nrp : -
N a m a : Suprapto.
Umur : 17 Tahun.
A l a m a t : Jln. Asmil Kodim 1202/SKW


tanggal 03 Mei 2011 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Singkawang
Dokter
dr. Fandy Yefta

SURAT KETERANGAN PRAKTEK

Nomor : SKP / / IV / 2011

Singkawang.
N a m a : dr. Ricka Sandra Naibaho.

Tempat dan Tanggal Lahir : Kisaran, 28 September 1976.
Bagian / Unit : Dokter Jaga Rumah Sakit Tk. IV Singkawang.
A l a m a t : Jl. Cendana I No.6 A Rt.042 Tw.006
Yang bersangkutan diatas telah melaksanakan praktek di Rumkit Tk. IV 12.07.01

Singkawang.
Demikian surat keterangan Praktek ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang
dr.Andi Eko H.L

Mayor Ckm NRP. 1920048281267

RUMAH SAKIT TK. IVSINGKAWANG

Pangkat / Nrp : -

Singkawang
N a m a : Muhammad Tegar Nurachman.
U m u r : 12 Tahun.
A l a m a t : Jl. Ratu Sepundak Gg. Famili No. 55

Kel. Sei Garam Hilir Kec. Singkawang
Utara.
Telah diperiksa kesehatannya di Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang pada

tanggal 15 April 2011, dan dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan


Singkawang
dr. Fandy Yefta



N a m a : dr.ta.
Pangkat / Nrp : -

Singkawang.
Kesatuan : Den Kesyah Pontianak, Kesdam VI

Tanjungpura.
N a m a : Mas Ruslan Djuanda.
Tanggal Lahir / Umur : 19 September 1956 / 53 tahun.
A l a m a t : Jl.Pembangunan No.17 Rt.05 Rw.II Kel. Tengah

Singkawang Barat.
Telah diperiksa kesehatannya di Rumah Sakit Tk. IV Singkawang pada tanggal 28

September 2009, dan dinyatakan SEHAT.

sebagaimana persyaratan
Pembuatan SIM A dan SIM C.

Singkawang
Dr.Fandy

N a m a : dr. Beni Arjihans.
Pangkat / Nrp : Lettu Ckm / 11070041761076.
Jabatan : Wakil Kepala Rumah Sakit Tk. IV Singkawang.

N a m a : NY. Fauziah
Umur : 20 Tahun.
A l a m a t : Jl.Cepala RT.10 Rw.05 Kel.Tekarang

Kec.Sambas.

tanggal 14 Maret 2011 dan dinyatakan SEHAT.


Singkawang
Wakil Kepala
Dr. Beni Arjihans

Lettu Ckm NRP 11070041761076


N a m a : Dr.Fandy Yefta.
Pangkat / Nrp : -

Singkawang.
Tanjungpura.
N a m a : Eko Agustianto.
Tanggal Lahir / Umur : 01 Agustus 1990 / 19 tahun.
Pekerjaan : Pelajar.
A l a m a t : Jl.Trisula Rt.06 Rw.II Kel.Naram Singkawang

Utara.

April 2009, dan dinyatakan SEHAT.

Pembuatan SIM C.

Singkawang
Dr.Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -

Singkawang.
Tanjungpura.
N a m a : Fajar Santoso.
Tanggal Lahir / Umur : 27 Februari 1982 / 27 tahun.
Pekerjaan : Honorer Rumah Sakit Tk.IV 06.07.04

Singkawang.
A l a m a t : Jl.Bambang Ismoyo Rt.008 Rw.03 Kel.Sekip

Lama
Singkawang Tengah.


Pembuatan SIM C.

Singkawang
Dr.Fandy Yefta

Pangkat / Nrp : -.

Singkawang.
N a m a : Sari Megawati.
Umur : 25 tahun.
A l a m a t : Jl. Sagatani Saubang Komplek Asrama Brimob

Rt.008
Rw.002 Kel.Sijangkung Kec. Singkawang
Selatan.

tanggal 13 April 2011, dan dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan pembuatan SIM C.

Singkawang
Dr.Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -

Singkawang.

Tanjungpura.
N a m a : Sri Hatuti.
Tanggal Lahir / Umur : 27 Juli 1984 / 25 tahun.
Tinggi / Berat Badan : 153 Cm / Kg.

Singkawang.
A l a m a t : Jl.Mawar Asr.Natuna Rt.009 Rw.03 Kel.Sekip

Lama
Singkawang Tengah.


Pembuatan SIM C.

Singkawang
Dr.Fandy Yefta



Pangkat / Nrp : -

Singkawang.

Tanjungpura.
N a m a : Herlin Panama.
Tanggal Lahir / Umur : 27 Januari 1986 / 23 tahun.

Singkawang.
A l a m a t : Jl.Ra Kartini No.20 Rt.019 Rw.07 Kel.Sekip Lama

Singkawang Tengah.


Pembuatan SIM C.

Singkawang
Dr.Fandy Yefta



Pangkat / Nrp : -

Singkawang.

Tanjungpura.
N a m a : Miswin Islaini.
Tanggal Lahir / Umur : 10 Januari 1983 / 26 tahun.

Singkawang.
A l a m a t : Tg.Batu Harapan Rt.06 Rw.01 Kel.Sedau

Singkawang
Selatan.


Pembuatan SIM C.

Singkawang
Dr.Fandy Yefta


N a m a : Dr.Fandy Yefta
Pangkat / Nrp : -

Singkawang.

Tanjungpura.
N a m a : Marhindri.
Tanggal Lahir / Umur : 07 Maret 1977 / 32 tahun.
Pekerjaan : TNI-AD.
A l a m a t : Asr.Natuna Rt.009 Rw.03 Kel.Sekip Lama

Singkawang
Tengah.


Pembuatan SIM C dan A.

Singkawang
Dr.Fandy Yefta

Pangkat / Nrp : -

Singkawang.

Tanjungpura.
N a m a : Lusie Apris.
Tanggal Lahir / Umur : 14 April 1981 / 28 tahun.

Singkawang.
A l a m a t : Jl.Ratu Sepudak Rt.08 Rw.III Kel.Setapuk Kecil

Singkawang Utara.


Pembuatan SIM C.

Singkawang
Dr.Fandy Yefta

Pangkat / Nrp : -

Singkawang.

Tanjungpura.
N a m a : Mariska Silviana Tanalepy.
Tanggal Lahir / Umur : 25 Desember 1988 / 21 tahun.

Singkawang.
A l a m a t : Jl.Ra Kartini Rt.015 Rw.05 Kel.Sekip Lama

Singkawang
Tengah.


Pembuatan SIM C.

Singkawang
Dr.Fandy Yefta

Pangkat / Nrp : -

Singkawang.

Tanjungpura.
N a m a : Asmaniarti.

Singkawang.
A l a m a t : Jl.Trisula Rt.06 Rw.II Kel.Naram Singkawang

Utara.


Pembuatan SIM C.

Singkawang
Dr.Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -

Singkawang.

Tanjungpura.
N a m a : Mu’in.
Tanggal Lahir / Umur : 05 Agustus 1976 / 33 tahun.
Pekerjaan : Swasta.
A l a m a t : Tg.Batu Harapan Rt.4 Rw.01 Kel.Sedau

Singkawang Selatan.


Pembuatan SIM C.

Singkawang
Dr.Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -

Singkawang.

Tanjungpura.
N a m a : Asriyatno.
Tanggal Lahir / Umur : 02 Pebruari 1986 / 23 tahun.

Singkawang.
A l a m a t : Jl.Mawar Asr.Natuna Rt.009 Rw.03 Kel.Sekip

Lama
Singkawang Tengah.


Pembuatan SIM C.
Singkawang
Dr.Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -

Singkawang.

Tanjungpura.
N a m a : Muslia.

Singkawang.
A l a m a t : Jl.Pramuka Rt.005 Rw.01 Kel.Condong

Singkawang
Tengah.

Pembuatan SIM C.

Singkawang
Dr.Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -

Singkawang.

Tanjungpura.
N a m a : Emmy Liana.
Pekerjaan : PNS.
A l a m a t : Jl.Ratu Sepudak Gg.Famili Rt.04 Rw.III

Kel.Sungai Garam
Hilir Singkawang Utara.

Pembuatan SIM C.

Singkawang
Dr.Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -

Singkawang.

Tanjungpura.
N a m a : Wiwin Juniarti.
Tanggal Lahir / Umur : 30 Juni 1986 / 23 tahun.

Singkawang.
A l a m a t : Jl.Hamid Matali Rt.03 Rw.I Kel.Setapuk Kecil

Singkawang Utara.

Pembuatan SIM C.

Singkawang
Dr.Fandy Yefta


Pangkat / Nrp : -

Singkawang.

Tanjungpura.
N a m a : Wiwik Nurlaeny.

Singkawang.
A l a m a t : Jl.Jendral Sudirman Rt.013 Rw.02 Kel.Roban

Singkawang Tengah.

Pembuatan SIM C.

Singkawang
Dr.Fandy Yefta

Gol / Nrp : -
Nama : Asriyatno.
U m u r : 30 Tahun.
A l a m a t : Jl.Sekawan No 77 Rt 016 / 002 Roban

Singkawang Tengah.


Singkawang
Dokter
dr. Herlilie

Surat Ket Dokter

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Ket Dokter

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA AN DAERAH MILITER

RUMAH SAKIT TK. IV 12.07.01 SINGKAWANG

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang betanda tangan dibawah ini :

Jabatan : Dokter Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang.

Kesatuan : Kesdam XII / Tanjungpura.

Berdasarkan Sumpah Jabatan dengan ini :

Nama : Rista Endrastuti

Jenis Kelamin : Perempuan.

Tinggi / Berat : 155 Cm / 49 Kg.

A l a m a t : Jl. Raya pajintan Rt. 002 Rw. 001

Telah diperiksa kesehatannya di Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan Sebagaimana

Singkawang, 24 Januari 2022.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang betanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. Dewi Tri Qurotaa’ Yunin

Jabatan : Dokter Umum Rumah Sakit Tk.IV

Kesatuan : Kesdam XII / Tanjungpura.

Berdasarkan Sumpah Jabatan dengan ini :

Nama : Pebie Fitri

Jenis Kelamin : Perempuan.

Tinggi / Berat : 153 Cm / 50 Kg.

A l a m a t : Dususn Gaya Baru Rt. 009 Rw. 003

Telah diperiksa kesehatannya di Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang

Singkawang, 04 Januari 2022.

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA AN DAERAH MILITER

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang betanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. Dewi Tri Qurotaa’ Yunin

Jabatan : Dokter Umum Rumah Sakit Tk.IV

Kesatuan : Kesdam XII / Tanjungpura.

Berdasarkan Sumpah Jabatan dengan ini :

Nama : Pebie Fitri

Jenis Kelamin : Perempuan.

Tinggi / Berat : 153 Cm / 50 Kg.

A l a m a t : Dususn Gaya Baru Rt. 009 Rw. 003

Telah diperiksa kesehatannya di Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan untuk

Singkawang, 04 Januari 2022.

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA AN DAERAH MILITER

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang betanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. Dewi Tri Qurotaa’ Yunin

Jabatan : Dokter Umum Rumah Sakit Tk.IV

Kesatuan : Kesdam XII / Tanjungpura.

Berdasarkan Sumpah Jabatan dengan ini :

Nama : Nova Tri Putriyanati, A.Md

Jenis Kelamin : Perempuan.

Tinggi / Berat : 159 Cm / 70 Kg.

A l a m a t : Dusun Keranji Desa Tanjung Mekaar

Telah diperiksa kesehatannya di Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan untuk

Singkawang, 04 Januari 2022.

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA AN DAERAH MILITER

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. Noprima Setyadi.

Jabatan : Dokter Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang.

Kesatuan : Kesdam XII / Tanjungpura.

Berdasarkan Sumpah Jabatan dengan ini :

Nama : Yalenko Afirio.

Jenis Kelamin : Laki-laki.

Tinggi / Berat : 165 Cm / 75 Kg.