KLINIK NUR INSAN

Jln. Raya Gambarsari Rt.006/Rw.002 Pagaden Subang

Telp.085317642622 Kode Pos. 41252
No Izin 445.5.2 / 008 / Dinkes / KRI / XII / 2017

SURAT PERNYATAAN
KOMITMEN MENJAGA MUTU PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Hj. Caswati, S.ST
NIP : 196802011991012002
Jabatan : Direktur/Pimpinan Fasyankes
Bertindak untuk dan atas nama : Pimpinan Klinik Nur Insan
Alamat : Kp. Mekarsari RT/RW. 006/002. Ds.
Gambarsari. Kec. Pagaden. Kab.Subang
Telepon : 085224912524
Email : nurinsanklinik@gmail.com
Dengan ini menyatakan bahwa Puskesmas/ Rumah Sakit/ Klinik Nur Insan berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang bermutu secara berkesinambungan dengan:
1. Melakukan persiapan survey akreditasi sesuai dengan standar akreditasi.
2. Melakukan pemenuhan standar mutlak untuk dilakukan survey sesuai ketentuan.
3. Mendaftarkan untuk dilakukan survey akreditasi pada aplikasi DFO pada tanggal 15
Januari 2024.
Demikian surat pernyataan komitmen mutu ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Subang, 15 Januari 2024

Piminan Klinik Nur Insan,

Hj. Caswati, S.ST

NIP.196802011991012002