;PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POLEWALI

Jl. Dr. Ratulangi No. 50 Polewali Kode Pos 91315
Telp 21451 Fax. 0428 - 22543

BERITA ACARA KREDENSIAL

Nomor:

Pada hari ini …Jumat Tanggal…25 Maret 2022 . di Ruang Komite Keperawatan Rumah Sakit
Umum Polewali, yang dihadiri oleh, :
1. Ketua Komite Keperawatan RSU Polewali
2. Mitra Bestari Kredensial
Menyatakan telah dilakukan Kredensial Perawat Klinik Level I
An. Dengan jumlah Kewenangan Klinis ( KK ) sebagai berikut :
Jumlah KK sesuai level PK Jumlah KK Khusus/Tambahan

Berwenang Penuh Berwenang Dengan Berwenang Penuh Berwenang dengan

Supervisi supervise

Catatan : Rincian Kewenangan Klinis Terlampir

Rekomendasi CPD :

Sidang kredensial memutuskan bahwa Perawat yang dikredensial di setujui

diberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik
Perawat (SIPP).
Demikian uraian hasil kredensial dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mitra Bestari 1 Mitra Bestari 2

( Edy dwi Iswanto.SKM,MM) (Sumantri , S,ST)

Mengetahui,
Ketua Komite Keperawatan
RSUD Polewali

NURHASPIAH, S.Kep,Ns
NIP: 19780630 199903 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POLEWALI
 Jl. Dr. Ratulangi No. 50 Polewali Kode Pos 91315
Telp 21451 Fax. 0428 - 22543

PAKTA INTEGRITAS
Pada hari ini, ,Jumat 25 Maret 2022 saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Nurul Cahaya,Amd.Kep
Status Pegawai : ASN
Telah melalui proses kredensial berdasarkan surat pengajuan tanggal 25 Maret 2022 untuk
mendapatkan kewenangan klinis dalam menjalankan tugas sebagai Perawat Klinik Level I
Di RSUD Polewali. Oleh karena itu, bila sayamenerima surat penugasan klinis, maka saya
mendeklarasikan pakta integritas diri saya bahwa :
1. Sebagai pegawai/ staf keperawatan saya bersedia mematuhi dan melaksanakan segala
peraturan yang berlaku di RSUD Polewali termasuk aturan yang tertera dalam peraturan
internal staf keperawatan di RSUD Polewali.
2. Saya bersedia melaksanakan penugasan yang diberikan oleh pimpinan RSUD Polewali
dengan sebaik baiknya.
3. Saya bersedia bekerja sebagai tenaga perawat penuh waktu, untuk dan RSUD Polewali
dibawah koordinasi Bidang Pelayanan Medik Dan Keperawatan RSUD Polewali.
4. Saya bersedia melaksanakan kegiatan dan program untuk peningkatan mutu pelayanan
keperawatan di RSUD Polewali.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, diatas kertas
bermaterai dan disaksikan oleh pejabat RSUD Polewali dan pejabat Komite Keperawatan
RSUD Polewali.

Dibuat di : Polewali
Pada Tanggal : 25 Maret 2022

Yang Membuat Pernyataan

(Nurul Cahaya,Amd.Kep )

Mengetahui,
Ketua Komite Keperawatan RSUD Polewali

NURHASPIAH, S.Kep,Ns
NIP: 19780630 199003 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POLEWALI
 Jl. Dr. Ratulangi No. 50 Polewali Kode Pos 91315
Telp 21451 Fax. 0428 – 22543

REKOMENDASI
Rekomendasi Mitra Bestari 1: Rekomendasi Mitra Bestari 2:

Mitra Bestari 1 Mitra Bestari 2:

Tanda Tangan Tanda Tangan

Saran Perawat Untuk Kegiatan Kredensialing Perawat Klinik :

Nurul Cahaya,Amd.Kep
Tanda Tangan

Polewali, …25 Maret 2022……………………

PERSETUJUAN

Ketua Komite Kredensial

Tanggal :25 Maret 2022

Nama : JULIANA, S.Kep,Ns

Tanda Tangan :

KOMITE KEPERAWATAN
 REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS
CLINICAL PRIVILAGE
No : /KomKep-RKK/XI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURHASPIAH, S.Kep,Ns

NIP : 19780630 199003 2 001
Jabatan : Ketua Komite Keperawatan

Dengan ini memberikan Rekomendasi Kewenangan Klinis kepada :

Nama : Nurul Cahaya,Amd.Kep

Jabatan : ASN
Sebagai

PELAKSANA KEPERAWATAN
PERAWAT KLINIS (PK) I

Kewenangan Klinis tersebut :

Sebagaimana tercantum dalam Profesi Keperawatan pada tanggal ..01 Desember 2014Nomor
Ijasah .000469.UN55-B, Nomor induk Mahasiswa : B0111258
Kewenangan Klinis tersebut mencakup dimensi pelayanan dalam ruang lingkup Asuhan
Keperawatan
Kewenangan Klinis untuk pelayanan tersebut berlaku di lingkungan RSUD Polewali, dengan
memperhatikan :
1. Masa berlaku Surat tanda Registrasi (STR) Perawat/Bidan
2. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. UU No. 38 tahun 2014 tentang Keperawatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 49 Tahun 2013 tentang Komite Keperawatan Rumah
Sakit
5. Standar Profesi dan Kode Etik Perawat Indonesia
6. Standar Profesi dan Kode Etik Bidan Indonesia
7. Hospital By Laws
8. Pedoman Praktik Klinik (PPK) Asuhan Keperawatan/Kebidanan
9. Buku Putih (White Paper) Keperawatan

Dengan ruang lingkup sebagaimana terlampir dalam lembar penilaian (Clinical Appraisal).
Dalam implementasi pelaksanaan Kewenangan Klinis ini tersebut :
1. Segi administrasi bertanggung jawab kepada Direktur melalui Kasie Umum, Sumber
Daya Manusia dan Pendidikan
2. Segi Etik dan Mutu Profesi bertanggung jawab kepada Komite Keperawatan melalui Sub
Komite Mutu dan Sub Komite Etik dan Disiplin profesi
3. Segi Pelayanan bertanggung jawab kepada Direkturmelalui Kabid Medik dan
Keperawatan
Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan dengan ruang lingkup sebagaimana
terlampir untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Polewali, 26 Maret 2022……….
Ka. Sub Komite Kredensial Ketua Komite Keperawatan

JULIANA, S.Kep.Ns NURHASPIAH, S.Kep,Ns

 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POLEWALI
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RSUD POLEWALI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKITUMUM DAERAH

Menimbang : bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan
meningkatkan keselamatan pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan Klinis
dengan Rincian Kewenangan Klinis.
Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan No. 49 Tahun 2013 Tentang Komite
Keperawatan Rumah Sakit.
dst…

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Menetapkan
KESATU : Nama Ahmad Harry Suhardi S.Kep.Ns Kualifikasi: .Perawat mendapat Surat
Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis di Lingkungan RSUD
Polewali.
KEDUA : Surat penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang bersangkutan untuk
melaksanakan kegiatan profesinya di lingkungan RSUD Polewali sesuai
dengan Rincian Kewenangan Klinis.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian kewenangan klinis diberikan kepada Perawat dalam melaksanakan prosedur/tindakan
perawat dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
agar supaya bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian kewenangan klinis ini diberikan kepada:

Nama : Ahmad Harry Suhardi S.Kep.Ns

 Kualifikasi : Perawat/ Ners
No.STR: 28 01 7 1 1 18-2362159
Masa Berlaku STR : 12 Juli 2023
Masa Berlaku SPK : 01 April 2022 s/d 01 April 2025

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan pelayanan keperawatan
dengan rincian untuk prosedur/tindakan Keperawatan terlampir.
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
kebidanan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat
lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Ditetapkan di : Polewali
Pada tanggal :01 April 2022..
Direktur RSUD Polewali

dr. ANITA
NIP. 19811015 200604 2 017
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
IDENTITAS
NAMA :Arfiyanti Umar S.Kep.Ns
UNIT KERJA : IBS
PENDIDIKAN FORMAL : Profesi Ners
KOMPETENSI PERAWAT KLINIS 1I