RUMAH SAKIT UMUM

“SATITI PRIMA HUSADA”

Ds. Balesono – Ngunut Tulungagung
Telp / fax (0355) 591637, 591749
Email : rsusatitiprimahusada@yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT SATITI PRIMA HUSADA
NOMOR : /SK/RSSPH/TB/I/2020

TENTANG
PENUGASAN KLINIS KERJA PERAWAT
DI RUMAH SAKIT SATITI PRIMA HUSADA

DIREKTUR RUMAH SAKIT SATITI PRIMA HUSADA

MENIMBANG: a. Bahwa telah dilakukan kredensial tenaga keperawatan

untuk menilai kemampuan kerja klinis perawat dan
menentukan penugasan kerja klinisnya di Rumah Sakit
SATITI PRIMA HUSADA sebagai upaya untuk menjaga
keselamatan pasien di Rumah Sakit SATITI PRIMA
HUSADA
b. bahwa Komite Keperawatan merupakan syarat untuk
diterapkan di semua rumah sakit yang diakreditasi oleh
Komisi Akreditasi Rumah Sakit;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

pada huruf a, perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit;

MENGINGAT: a. Undang-Undang No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga

Kesehatan;

b. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;

c. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit;

d. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan

Kesehatan;

e. Undang-Undang No. 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;

f. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit;

g. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;

h. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/

 VIII/2011 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;

i. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012

tentang Akreditasi Rumah Sakit;

j. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor nomor 28 Tahun

2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan Nasional;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SATITI

PRIMA HUSADA TENTANG PENUGASAN KERJA
KLINIS PERAWAT

PERTAMA : Memberikan Penugasan Kerja Klinis Perawat kepada

tenaga perawat tersebut di bawah ini :
Nama : Maulana Dwi Prasetya, Amd.Kep
Tempat, tanggal lahir : Blitar, 30-10-1988
Alamat : jl. Mentawai no.19, Sananwetan,
Kota Blitar
Unit Kerja : Kamar Bedah

KEDUA : Rincian Kerja Klinis Perawat untuk tenaga perawat yang

dimaksud dalam diktum pertama adalah sebagaimana
tercantum dalam lampiran Keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini berlaku 2 (DUA) tahun sejak tanggal

ditetapkan

KEEMPAT : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam

keputusan ini akan diadakan perubahan kembali
sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN : Tulungagung

PADA TANGGAL : 1 Januari 2020

Direktur
RS SATITI PRIMA HUSADA

dr. Anton Fery Ananda

Tembusan :
1. Ketua komite keperawatan
2. Ketua bidang pelayanan
3. Ketua bidang keperawatan
4. Ketua tim akreditasi RS SPH
 LAMPIRAN SURAT
KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT SATITI PRIMA HUSADA
NOMOR : /SK/RSSPH/TB/I/2020

TENTANG
PENUGASAN KLINIS KERJA PERAWAT
DI RUMAH SAKIT SATITI PRIMA HUSADA
 RUMAH SAKIT UMUM
“SATITI PRIMA HUSADA”
Ds. Balesono – Ngunut Tulungagung
Telp / fax (0355) 591637, 591749
Email : rsusatitiprimahusada@yahoo.co.id

KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT SATITI PRIMA HUSADA
NOMOR : /SK/RSSPH/TB/I/2020

REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yuniar Puji Astuti S.Kep.Ns
NIK : 01.0121.172
Jabatan : Ketua Komite keperawatan

Dengan ini memberikan kewenangan klinis kepada :

Nama : Maulana Dwi Prasetya, Amd.Kep
Jabatan : Perawat Anestesi

Sebagai
Perawat Anestesi

Kewenangan klinis tersebut :

1. Sebagaimana tercantum dalam daftar kompetensi dari standar profesi
keperawatan Indonesia Tahun 2005
2. Kewenangan klinis tersebut mencakup dimensi pelayanan, pendidikan dan
penelitian dalam ruang lingkup keperawatan.
3. Kewenangan klinis untuk pelayanan tersebut berlaku di lingkungan RS
SATITI PRIMA HUSADA, sepanjang :
a. STR dari MTKI masih berlaku
b. SIP dari Suku Dinas Pelayanan Kesehatan masih berlaku
c. Sesuai dengan undang-undang No. 38 tahun 2014 tentang Keperawatan
d. Sesuai dengan kode etik keperawatan
e. Sesuai standar profesi dan perhimpunan perawat Indonesia.
f. Sesuai standar pelayanan asuhan keperawatan dari staf fungsional
keperawatan di Rumah Sakit SATITI PRIMA HUSADA.

4. Kewenangan klinis untuk program pendidikan perawat di lingkungan Rumah

Sakit SATITI PRIMA HUSADA, sepanjang :
a. Sesuai dengan kurikulum, pedoman/ panduan dan Look Book
pendidikan perawat.
b. Sesuai dengan kode etik pendidikan perawat.
c. Sesuai dengan sistem pendidikan dalam Hospital Bylows dan staf
fungsional perawat di rumah sakit SATITI PRIMA HUSADA.
 5. Kewenangan klinis untuk penelitian keperawatan di lingkungan Rumah Sakit
SATITI PRIMA HUSADA, sepanjang :
a. Sesuai dengan kode etik penelitian kesehatan/ keperawatan
b. Sesuai dengan sistem penelitian dalan Hospital Bylows (HBL) dan staf
fungsional di RS SATITI PRIMA HUSADA.

6. Dalam implementasi pelaksanaan kewenangan klinis tersebut:

a. Segi administrasi dan kepegawaian bertanggung jawab kepada direktur
Rumah Sakit SATITI PRIMA HUSADA
b. Segi etik dan mutu profesi bertanggung jawab kepada komite
keperawatan melalui supervisor keperawatan
c. Segi pelayanan bertanggung jawab kepada kepala ruangan atau kepala
instalasi tempat pelayanan tersebut.

Demikian kewenangan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tulungagung, 01 Januari 2020

Ketua Komite Keperawatan

Yuniar Puji Astuti S.Kep.NS

NIK. 01.0121.172
Lampiran Surat keputusan Direktur rumah sakit SATITI PRIMA HUSADA

Nomor : /SK/RSU.SPH/TB/I/2020

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

NO KEWENANGAN KLINIS

1 Melakukan kunjungan ke pasien di ruangan rawat nginap(pre anestesi)

2 Melakukan pemeriksaan dan penilaian status fisik pasien
Melakukan kolaborasi dengan spesialis lain yang mendukung diagnose bila
3
diperlukan atas pelimpahan tugas dari dr spesialis anestesi
4 Membuat assesment pre anestesi
5 Melakukan inform consent tindakan anestesi
6 Membuat resume hasil kunjungan pre anestesi
7 Membuat dokumentasi pemberian informasi tindakan anestesi umum
8 Membuat dokumentasi pemberian informasi tindakan anestesi regional
9 Menyiapkan alat /mesin anestesi dan mesin monitor tanda - tanda vital pasien.
Melakukan persiapan obat medikasi dan alkes sesuai dengan jenis anestesi
10
(STATICS) pada general anestesi
11 Menyiapkan trolley emergency/emergency kit
12 Melakukan pengecekan kembali dokumen status pasien.
13 Melakukan premedikasi,ringan dan sedang
14 Melakukan premedikasi,sedang dan dalam.
15 Melakukan evaluasi pasca pemberian obat pre medikasi
16 Melakukan pendokumentasian sebelum masuk keruangan operasi
Melakukan persiapan tindakan teknik anestesi sesuai jenis anestesi
17
(umum,regional dll )
18 Melakukan pemasangan alat monitor invasif dan non invasif
19 Melaksanakan induksi anestesi pada pasien operasi elektif
20 Melaksanakan induksi anestesi pada pasien operasi emergency
21 Melakukan pemberian oxygenasi dalam rangka pemberian cadangan oxygen
Melaksanakan tindakan intubasi dalam rangka pemasangan endotracheal tube
22
pada pasien operasi elektif.
Melaksanakan tindakan intubasi dalam rangka pemasangan endotracheal tube
23
pada pasien operasi elektif dengan pendampingan dr anestesi/penata anestesi
 level IV
24 Melaksanakan tindakan intubasi dalam rangka pemasangan endotracheal tube
pada pasien emergency dengan pendampingan dr anestesi/ penata anestesi
level IV
25 Melaksanakan tindakan intubasi dalam rangka pemasangan endotracheal tube
pada pasien emergency
26 Pemberian anstesi umum dengan pemasangan face mask dengan
pendampingan dr anestesi /penata anestesi PK V
27 Pemberian anstesi umum dengan pemasangan face mask
28 Pemberian anstesi umum dengan pemasangan Laringeal mask dengan
pendampingan dr anestesi dan peneta anestesi PK V
29 Pemberian anstesi umum dengan pemasangan Laringeal mask
30 Melakukan pengaturan posisi pasien untuk operasi
31 Melakukan pemeriksaan tanda -tanda vital sebelum pembedahan di mulai
32 Melakukan pemantauan kedalaman anestesi dengan pemberian obat -obatan
dan gas anestesi selama operasi dengan pendampingan dr anesesi dan penata
anestesi PK V
33 Melakukan pemantauan kedalaman anestesi dengan pemberian obat -obatan
dn gas anestesi selama operasi
34 Monitoring TTV pada fase anestesi
35 Melakukan pemeliharaan cairan dan elektrolit selama operasi
36 Melakukan pemberian obat dalam rangka pemulihan kesadaran sesuai
instruksi DPJP anestesi
37 Membuat catatan pelaporan selama proses anestesi
38 Melakukan pemberian oksigenasi dalam rangka pemulihan kesadaran
39 Melakukan pembersihan saluran nafas dengan suction
40 Melakukan ekstubasi pipa endotrakhea dengan pendampingan dr anestesi
/penata anestesi PK V dan
41 Melakukan ekstubasi pipa endo trakhea
42 Melakukan ekstubasi pipa endo trakhea
43 Memantau respon pasien
44 Memberikan antidutum (reverse )
45 Transportasi pasien ke recovery room atau ke icu
46 Mempersiapkan alat - alat untuk anestesi regional
47 Asistensi pelaksanaan anetesi regional oleh dokter anastesi
48 Melaksanakan induksi anestesi TIVA pada pasien bersama pendampingan
 dokter anatesi/penata anastesi PK V
49 Melaksanakan induksi anestesi TIVA pada pasien
Melakukan pemeriksaan kondisi hemodinamik ( Tekanan darah, nadi,
50
jumlah perdarahan, turgor kuli, serta tingka nyeri pasien)
51 Merapikan kembali kamar operasi
52 Mampu menilai hilangnya efek obat anestesi
53 Mampu menilai keadaan umum pasien berdasarkan ALDRATE SCORE
54 Mampu mengevaluasi hasil pemasangan kateter epidural
55 Mampu memantau tingkat kesadaran dan refleks klien
56 Melakukan resusitasi jantung paru
57 Melakukan management airway pada pasien codeblue diruang resusitasi
58 Melakukan intubasi pada pasien codeblue diruang resusitasi