Perawat yang menyerahkan

Perawat yang menerima

:...................................................................................
:...................................................................................

Observasi Dasar
Suhu : .............

Jenis Anestesi

:...................................................................................

Nadi

: .............

Jam Datang
Jam Keluar

:...................................................................................
:...................................................................................

Alergi

: .............

C
x/mn
t

TD

:.........../...........

mmHg

RR

:.......................

x/mnt

TENSI / JAM
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40

Input
1. AKTIVITAS:
Cairan(mampu
Infus bergerak
:
atas kemauan
Darah,sendiri
dll atau: atas perintah)
1.
ALDRETTE
2. SKOR
PERNAFASAN:

4 anggota gerak Output

:2
2 anggota gerak Urine
:1 :
Pendarahan
:
0 anggota gerak
:0
Menit
Jam
Keluar
Tidak Sesak Nil
:2
(Pasca
Anestesi
General padaNafas dangkal ai
(mampu
menarik nafas
& pendek-pendek
:
1
0 15 30 45 1 2 3
pasien
dalamdewasa)
dan batuk spontan)
Tak bernafas atau Apneic
:0
A
Sirkulasi TD 20% dari pre anestesi
2
L 3. SIRKULASI:
1
20% - 49% dari pre anestesi
TD berbeda
D
Tek. Darah
+ 20 mmHg dibandingkan sebelum
:2
0 anestesi
TD 50% dari pre anestesi
R
Tek. Darah berbeda + 20-50 mmHg dibandingkan sebelum anestesi
:1
E Kesadara Sadar penuh
2
Tek. Darah
berbeda
+
50
mmHg
dibandingkan
sebelum
anestesi
:0
T n
Respon terhadap panggilan
1
Sadar
baik
:2
E 4. KESADARAN:
Tidak ada
respon
0
Berespon
bila dipanggil
:1
Oksigena Sp02 > 92%
(dengan
udara
2
S si
bebas) Tidak ada respon
1
:0
C
Sp0OKSIGEN
0
2 > 92% (dengan supplemen
5.
SATURASI
O
oksigen)
SaturasiSp0
mampu
bertahan > 92% pada udara kamar
:2
R
2 < 90% (dengan supplemen
E
Perlu bantuan
O2 inhalasi untuk mempertahankan Saturasi > 90%
:1
oksigen)
Pernafas
menarik
nafas dalam
batuk
SaturasiBisa
O2 tetap
<90% meskipun
mendapat
bantuan 2
O2 inhalasi
:0
an
bebas
1
TOTAL
Keterbatasan pernafasan (sesak)
0
1. Pulih sadar sempurna bila skor Aldrete 10
Apnea/tidak bernafas
2. Koma bila
skor Aldrete 0 semua
Aktifitas
Menggerakkan
2
3. Diulangekstremitas
setiap 15 menit
1
Menggerakkan
2 ekstremitas
0
4. Pasien bisa
dikeluarkan (discharge)
dari Ruang Pulih Sadar
bila didapatkan skor >9
Tidak mampu menggerakkan
Skor Nyeri
ekstreitas
Tanda Tangan
Catatan :
Total
Infus

Produksi Drain :

Total Score 8 atau lebih, pasien boleh pindah ke ruang biasa.

Total Score kurang dari 8 pertahankan di RR sampai target score tercapai atau pindahkan ke
Terapi
O2 intensif
ruang
Pembalut luka
2. BROMAGE SCORE (Pasca Anestesi SAB)
Perdarahan
Dapat menekuk lutut secara maksimal
Drainase
Muntah
Dapat menggerakkan telapak kaki dan bisa menggerakkan lutut
Urine
Obat-obatan
Dosis
Hanya dapat menggerakkan telapak kaki
Perawat yg menyerahkan:
Tidak mampu menggerakkan telapak kaki
(Nama & TT)
Perawat yg menenma:
Jika bromage
skor kurang atau sama
(Nama
& TT)

0
1
Jam

TT

2
3

dengan 2 pasien bisa pindah ke ruangan

3. SKOR STEWARD
(Pasca Anestesi General pada pasien anak)

Keluar RR Ke :

Ruangan

IPI

Hal Khusus

PuIang Nilai
Menit
Jam
Keluar

Malang, ...................................................

( ..................................... )

No. RM
Nama
Tgl. Lahir/Umur
Alamat
No. Tlp./Hp

RSU AULIA LODOYO

Jl. Raya Utara No 3, Kembangarum, Sutojayan
Tlpn (0342)444168 Fax (0342)444289

Tanggal Operasi

: ..................................
:

Dokter Anestesi

: ..................................

Ass. Anestesi

Dokter Bedah

: ..................................

Ass. Anestesi

:
:
:
:
:

.................................................
...........................................L/P
.................................................
.................................................
.................................................

: ..................................

ASSESMENT PRA ANESTESI / SEDASI

Pemeriksaan (Tanggal : .......................................................................... Oleh :..........................................................................................................................................................)
Diagnosis

: .........................................................................................................................................................................................................................................................

Rencana Operasi

: .........................................................................................................................................................................................................................................................

Riwayat Penyakit

Asthma

COPD

ISPA

TBC

Effusi Pleura

Hypertensi

PJK

Penyakit Katub Jantung

Pace Maker

Gagal Jantung

Stroke

Epilepsi

Parkinson

Kejang

Keluhan Punggung

DM

Penyakit Ginjal

Thyroid

Sirosis

Gastritis

Malignan Hipertemia

Hepatitis

Alergi

Geriatri

Evaluasi Jalan Nafas

Bebas

: Ya/Tidak

Buka Mulut

: Lebih dan 3 jari / Tidak

Malampathy

: 1 2 3 4 5

Jarak Mentohyold : Lebih dari 4 jari / Tidak

Lain-lain ............................

Leher

: Pendek / Tidak

Gerak leher

: Bebas / Tidak

Gigi palsu

: Ada / Tidak

Lain-lain :

.......................................

Keterangan riwayat penyakit :

Pemeriksaan Fisik:
- Evaluasi jalan nafas :
- ......................................................................................................................................................................

Puasa/Makan terakhir jam :

Puasa/Minum terakhir jam :

Hasil Pemeriksaan Lab :

Hb

: ...................

GDA

: ...................

PPT

: ............./..............

T3

: .........................

BGA, PH : ...................

WBC : ...................

GD 2 jam pp : ...................

APPT

: ............./..............

T4

: .........................

PCO2

...................................

Pit

: .................

Ureum

: ...................

SGOT

: ...................

TSH

: .........................

PO2

...................................

Hct

: .................

Creatinin

: ...................

SGPT

: ...................

BE

: ...................

Na

: .................

Albumin

: ...................

: .................

Gol. Darah

: ...................

Hasil Pemeriksaan Lain (X-Ray, ECG, Echo, CT Scan, MRI, IVP)

_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Kesimpulan Assesment Pra Anestesi / Seadasi

PS ASA

: 1 2 3 4 5 D

Penyulit

Rencana Anestesi

: ...........................................
...........................................

Antisipasi : ..........................................
..........................................

...........................................

..........................................

: General Anesthesi

Rencana Premedikast

........................................................

Regional : SAB / Peridural / Lain-lain

MONITORING DURANTE ANESTHESI I SEDASI

INSTRUKS! Dr. ANESTESI POST OPERASI

Jam :
Obat :

KONTROL

11

12

Tensi, nadi, napas, suhu tiap :

13

______________________________________________________________________

14

10

15

Posisi:

CAIRAN IV

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

DARAH

Cairan Infus / Transfusi:

______________________________________________________________________

Pre lnduksi Keadaan saat tiba di IKO:

Temp

: ............. X/mnt

Nadi

: ............. X/mnt

RR

: ............. %

Tensi

: ............. mm/Hg

SpO2

: ............. oC

Kesadaran

______________________________________________________________________

260

______________________________________________________________________

240
220

Sadar baik
Bereaksi terhadap panggilan
Bereaksi hanya terhadap rangsang nyeri
tidak bereaksi

200
180

GCS : ....... - ....... - ....... 160

140
120
lnduksi
1.

100

GENERALANESTESI
-

Intubasi

: Awake / Non Apnea / Apnea

Jalan Nafas :

80

ETT No. : ................. Cuffed : ................. cm H2O

Klinik / Non klinik

Oral / Nasal

Tampon

Mayo

60
40

LMA No.

: ................. Cuffed : ................. cm H2O

Masker Ketat / Nasal Canula

Trakeostomy

Jackson Rees

Inhalasi dengan:

CVP

TIVa dengan:

MAP

O2/N2O : ..................... / ..................... Lt/menit

20

IBP
SpO2
EtCO2
Suhu

Respirasi : Spontan / Control

Respirator, VT : ............ cc, F : ............ X/mnt

I

: E = ...... : ...... PEEP = ..........

Perdarahan
Urine
Tourinquiet on/off
Masalah / Penyulit

2.

REGIONALANESTESI

Tidak Ada

Airway : ..........................................................

Ada

SAB / Pendurak / Caudal / Lain-lain

Bayi Lahir
Jam
Jenis Kelamin
IDT
AS Menit 1
AS Menit 5

:
:
:
:
:
:

................................................................................................
................................................................................................
L/P
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................

Jenis Jarum

Insersi Setinggi : ......... LCS : ......... Barbotage : ......... LOR : .........

: .............................# : ..........................

Blok Setinggi

: ................................................................

Obat

: ................................................................

JALUR INTRAVENA
Perifer

# : ................................................................................................

Sentral

# : ................................................................................................

KESEIMBANGAN CAIRAN
CAIRAN MASUK:
Pre Op : .......................... CC
Dur Op :
KRISTALOID : ....................................................CC
KOLOID
: ....................................................CC
DARAH
: ....................................................CC
LAIN-LAIN : ....................................................CC
TOTAL
: ....................................................CC

CAIRAN KELUAR:
URINE
DARAH
C.LAMBUNG
LAIN-LAIN
TOTAL
DEFISIT/EKSES

:
:
:
:
:
:

.................................................................CC
.................................................................CC
.................................................................CC
.................................................................CC
.................................................................CC
.................................................................CC

IBP : Radialis / Femoralis / Lain - lain : # .........................................................

Posisi Pasien :................................................................................................
Nama I Macam Operasi : .................................................................................