Bidang Diklat HIPANI

FR-APL-02: FORMULIR PERSETUJUAN ASESMEN DAN KERAHASIAAN

Persetujuan Asesmen ini untuk menjamin bahwa Peserta telah diberi arahan secara rinci tentang
proses asesmen
Nama Calon Peserta
Nama Asesor

No Kode Unit Judul Unit

1 Q.86.KEP.00.016.1 Memberikan asuhan kepada klien/pasien selama menjalani pre-operative

2 Q.86.KEP.00.025.1 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit

3 Q.86.KEP.00.027.1 Memantau Perubahan Kondisi Kesehatan Pasien

4 Q.86.KEP.00.022.1 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa aman (cemas) perioperatif

5 Q.86.KEP.00.035.1 Melakukan kunjungan Pra Operasi

6 Q.86.KEP.00.017.1 Memberikan asuhan kepada klien/pasien selama intra operative

7 Q.86.KEP.00.019.1 Mengukur tanda-tanda vital

8 Q.86.KEP.00.023.1 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen

9 Q.86.KEP.00.024.1 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan sirkulasi/ peredaran darah

10 Q.86.KEP.00.025.1 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit

11 Q.86.KEP.00.026.1 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi Perenteral

12 Q.86.KEP.00.027.1 Memantau Perubahan Kondisi Kesehatan Pasien

13 Q.86.KEP.00.028.1 Memberikan obat secara aman dan tepat

14 Q.86.KEP.00.029.1 Membantu mengelola nyeri dengan bantuan obat

15 Q.86.KEP.00.031.1 Mengelola pemberian darah dan produk darah secara aman

16 Q.86.KEP.00.036.1 Menyiapkan alat dan pasien untuk anestesi general

17 Q.86.KEP.00.037.1 Melakukan asistensi anestesi general

18 Q.86.KEP.00.038.1 Menyiapkan alat dan pasien untuk anestesi regional

19 Q.86.KEP.00.039.1 Melakukan asistensi anestesi regional

20 Q.86.KEP.00.043.1 Mengelola alat invasive monitor

21 Q.86.KEP.00.044.1 Monitoring Umum selama tindakan anestesi

22 Q.86.KEP.00.047.1 Memantau tanda-tanda hipoksia, obstruksi jalan napas

23 Q.86.KEP.00.048.1 Memantau elektrokardiogram (EKG)

No Kode Unit Judul Unit

24 Q.86.KEP.00.049.1 Memantau drainage cairan melalui selang

Bagian Sertifikasi FORM APL-0 1

Bidang Diklat HIPANI
 Bidang Diklat HIPANI

25 Q.86.KEP.00.050.1 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit

26 Q.86.KEP.00.051.1 Managemen mesin anestesi

27 Q.86.KEP.00.018.1 Memberikan asuhan kepada klien/pasien selama Post-Operative

28 Q.86.KEP.00.045.1 Monitoring dan pengelolaan pasien di ruang pulih sadar

29 Q.86.KEP.00.046.1 Memantau status kesadaran

30 Q.86.KEP.00.047.1 Memantau tanda-tanda hipoksia, obstruksi jalan napas

31 Q.86.KEP.00.048.1 Memantau elektrokardiogram (EKG)

32 Q.86.KEP.00.049.1 Memantau drainage cairan melalui selang

33 Q.86.KEP.00.055.1 Melakukan Resusitasi jantung paru

Bukti yang akan dikumpulkan : Tidak / Valid, Reliable, Update, Flexible dan Fair **)

Pelaksanaan asesmen akan dilaksanakan pada:

Hari/ Tanggal :
Tempat :

Peserta Sertifikasi:
Saya setuju mengikuti asesmen dengan pemahaman bahwa informasi yang dikumpulkan hanya
digunakan untuk pengembangan profesional dan hanya dapat diakses oleh orang tertentu saja.

Asesor:
Menyatakan tidak akan membuka hasil pekerjaan yang saya peroleh karena penugasan saya
sebagai asesor dalam pekerjaan Asesmen kepada siapapun atau organisasi apapun selain kepada
pihak yang berwenang sehubungan dengan kewajiban saya sebagai Asesor yang ditugaskan oleh
Bidang Diklat HIPANI.

Tanda tangan Peserta : ………………………………………………… Tanggal : …………………………………..

Tanda tangan Asesor : ……………………………….……….……… Tanggal : …………………………………..

Bagian Sertifikasi FORM APL-0 2

Bidang Diklat HIPANI