MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN PERIOPERATIF

“Berbagai prosedur di unit perawatan pascaanestesi dan Pengkajian

pemulangan yang berisi criteria untuk mendukung fakta bahwa pasien stabil
untuk dipulangkan dari unit pascaanestesi”

DOSEN PEMBIMBING :
Ns.Lily Yuniar, S.Kep. M.Pd
NIP. 19700508 199403 2 003

DISUSUN OLEH :
ANBIYA GALIH UTAMA 20176313004
ARDIANSYAH 20176311007
DONI HERYANSYAH 20176313011
WANDAH SARI 20176323047

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SINGKAWANG
TAHUN 2020/2021

1
 KATA PENGANTAR
Alhamdulillahirabbil ‘alamin segala puji bagi Allah Tuhan yang Maha Esa
yang telah senantiasa melimpahkan Rahmat-Nya kepada kami sehingga kami
dapat menyelesaikan tugas Makalah Mata Kuliah DOKUMENTASI
KEPERAWATAN PERIOPERATIF dengan tepat waktunya. Kami juga
berterimakasih kepada seluruh pihak yang telah membantu kami dalam proses
penyelesaian makalah ini, kepada para Penulis yang telah menyediakan bahan
untuk refrensi makalah ini kami ucapkan terima kasih.
Kami sampaikan terima kasih kepada semua pembaca yang membaca
makalah ini. Di dalam penulisan makalah ini kami menyadari masih jauh dari kata
sempurna. Masih banyak terdapat kesalahan baik dari penulisan, isi, dan lain
sebagainya, oleh karena itu kritik dan saran yang membangun sangat kami
perlukan demi kesempurnaan penulisan makalah yang selanjutnya. Kami selalu
berprinsip “dikritik itu seperti orang sakit yang minum obat, rasanya memang
pahit namun obat tersebut bukan membawa rasa sakit tetapi akan menyembuhkan
penyakit”

Singkawang, 8 September 2020

Penyusun

2
DAFTAR ISI

3
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Anastesi adalah suatu tindakan menahan rasa sakit ketika melakukan
pembedahan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada
tubuh. Istilah anastesi pertama kali digunakan oleh Oliver Wendel Holmes
Sr pada tahun 1846.
Ada beberapa jenis anastesi yang menyebabkan hilangnya kesadaran
sedangkan jenis lainnya hanya menghilangkan nyeri dari bagian tubuh
tertentu dan pemakaiannya tetap sadar. Pembiusan lokal adalah suatu jenis
anastesi yang hanya melumpuhkan sebagian tubuh manusia dan tanpa
menyebabkan manusia kehilangan kesadaran. Obat bius ini bila digunakan
oleh dokter spesialis anastesi atau anastesiologis. Dokter spesialis
anastesiologis selama pembedahan berperan memantau tanda-tanda vital
pasien karena sewaktu-waktu dapat terjadi perubahan yang memerlukan
penanganan segera.
PACU (post anastesi care unit) tidak lagi membatasi lingkup mereka
hanya pada perawatan pasien pasca operasi. Saat ini PACU (post anastesi
care unit) adalah unit perawatan krisis khusus yang digunakan untuk
berbagai prosedur yang berkaitan dengan sedasi,seperti pemberian blok
epidural, kardioversi elektif, terapi konvulsif, dan prosedur pascaangiogram.
Peran utama pada PACU adalah memastikan bahwa pasien dapat pulih
dengan selamat dari anastesi. Kepatuhan terhadap standar asuhan
keperawatan untuk pasien PACU (post anastesi care unit) hanya dapat
divalidasi dengan dokumentasi yang tepat waktu, faktual dan akurat. Tanpa
memperhatikan metodologi dokumentasi yang digunakan (misal naratif,
data subjektif, data objektif, pengkajian, perencanaan (SOAP), problem,
intervensi, dan evaluasi (PIE), atau dokumentasi terkomputerisasi),
dokumentasi desensif PACU )post anastesi care unit) harus menyampaikan
pesan bahwa pasien dirawat oleh perawat yang berpengetahuan, yang
dididik dengan tepat dalam pearwatan kritis dan anastesi serta melakukan
standar perawatan PACU (post anastesi care unit) yang telah disetujui.

4
B. Rumusan masalah
1. Bagaimana alur perawatan pascaanastesi ?
2. Apa saja pengkajian yang diburuhkan pada pasien pascanastesi ?
3. Bagaimana pemuliahan pascaanastesi spinal ?
4. Apa saja komplikasi yang mungkin terjadi pascaanastesi ?
5. Bagaimana prosedur pada unit keperawatan pascaanastesi ?

C. Tujuan penulisan
1. Menegtahui alur pearawatan pascaanastesi
2. Mengetahui bagian pengkajian yang dibutuhkan pascanastesi
3. Mengetahui cara pemulihan pascaanastesi
4. Menegetahui komplikasi yang mungkin terjadi saat pascaanastesi
5. Mengetahui prosedur pada unit keperawatan pascaanastesi

5
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Alur unit perawatan pascaanastesi
setelah selesai tindakan pembedahan, pasien harus dirawat sementara
diruang pulih sadar (recovery room) sampai kondisi pasien stabil,tidak
mengalami komplikasi operasi dan memenuhi syarat untuk dipindahkan
keruang perawatan (bangsal perawatan).
PACU atau RR biasanya terletak berdekatan dengan ruang operasi.
Alat monitoring yang terdapat diruangan ini digunakan untuk memberikan
penilaian terhadap kondisi pasien.selain alat, pasien pascaanastesi juga
harus ditempatkan pada tempat tidur khusus yang nyaman dan aman serta
memudahkan akses bagi pasien. Pasien tetap berada dalam PACU sampai
pulih sepenuhnya dari pengaruh anastesi., yaitu tekanan darah stabil,
fungsi pernafasan adekuat, saturasi oksigen minimal 95% dan tingkat
kesadaran yang baik. Kriteria penilaian yang digunakan untuk menentukan
kesiapan pasien untuk dikeluarkan dari PACU adalah:
- fungsi pulmonal yang tidak terganggu
- hasil oksimetri nadimenunjukkan saturasi oksegen yang adekuat
- tanda-tanda vital stabil
- orientasi pasien terhadap tempat, waktu dan orang
- pengeluaran urine tidak kurang 30 ml/jam

B. Pengkajian pasien
- Suhu kulit (misal: hangat, pucat, kering, turgor, lembab)
- warna kulit (misal: normal,pucat, bercak-bercak, ikterus, sianosis)
- ventilasi (misal: spontan, sesak, frekuensi dan irama teratur)
- metode pemberian oksigen (misal: nasal, kanul, masker)
- jenis ventilasi banman (misal: selang endotrakeal, T-piece, presentase
Fio2, kecepatan dan volume ventilator)
- bunyi nafas (misal: pengkajian bilateral, gambaran hasil auskultasi)
- nadi apikal (misal: teratur,tidak teratur) jika menggunakan monitor
jantung, catat jenis iramanya.

6
 - Nadi radial dan femoral, catat kualitasnya
- Selang drainase (misal: nasogastrik,foley, gastlostomi, hemovac,
constavac, jackson pratt, dada)
- Jalur invasif (misal: subklavia, jugular, tekanan vena sentral, jalur
arteri, kateter arteri pulmonar) catat area kondisinya.
- Tingkat kesadaran (misal: sadar, letargi, berorientasi terhadap waktu,
tempat dan nama, mematuhi perintah, berespon terhadap stimulus
verbal, berespon terhadap rangsangan nyeri(bertujuan), berespon
terhdap rangsangan nyeri (tidak bertujuan),tidak berespon terhadap
rangsangan nyeri.
- Pengkajian neurologis (,isal: gerakan ekstremitas atas dan bawa,
sensasi di ekstremitas, pupil)
- Tanda vital meliputi tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, dan
oksimetri nadi.

C. Pemulihan dari anastesi spinal

Anastesi spinal (misal: Anastesi subaraknoid atau intratekal) men
yebabkan blokade simpatik, sensorik, dan motorik. Perawat harus
mencatat efek yang merugikan dari anastesi spinal, seperti hipotensi,
bradikardi, retensi urin, mual, mual, atau sakit kepala spinal postdural.
Pengetahuan tentang jenis anastetik, yang digunakan selama anastesi
spinal berperan sebagai indikator tentang kapan fungsi motorik pasien
akan kembali. Kemampuan motorik biasanya kembali lebih dulu dari
fungsi sensorik.
Dokumentasi harus berpusat pada pengkajian fungsi motorik dan
sensorik, serta ketika gerakan bilateral ibu jari dan tungkai kembali
muncul. Pasien seharusnya tidak dipulangkan sampai mereka dapat
menggerakkan kakinya.

D. Dokumentasi masalah umum pascaanastesi

Komplikasi dapat terjadi setelah dilakukan berbagai prosedur bedah.
Agen anastetik, masalah kesehatan sebelumnya atau usia pasien, dan

7
pembedahan darurat hanyalah beberapa faktor yang dapat meningkatkan
insiden komplikas pascabedah.perawat PACU harus tetap mewaspadai
komplikasi potensial yang berhubungan dengan pembedahan spesifik,
harus mengenali, mencatat dan melaporkan prubahan kondisi pasien, dan
harus segera mengintervensi sebelum terjadi efek yang mengganggu
kesehatan psien. Berikut ini menggambarkan beberapa komplikasi yang
mungkin terjadi di PACU.
a) Hipotensi
Jika pasien mengalami hipovolemik, dokumentasi perawatan
harus mencatat detail peningkatan volume darah yang menggunakan
cairan IV,peningkatan volume, atau prodik darah, dan pemantauan
kadar hemoglobin serta hematokrit.
Dalam situasi hipotensi akibat penurunan resistensi vaskuler
perifer, dokumentasi harus mencakup tindakan akibat penurunan
resistensi vaskuler perifer, dokumentasi harus mencakup tindakan
seperti pemberia obat peningkatan volume atau vasopresor (misal :
efedrin, dopamin, neosynephrin)

b) Pemasangan laringospasme
Pasien yang di ekstubasi kerika berada dalam keadaan anastesi
ringan lebih rentan terhadap laringospasme. Dokumentasi
keperawatan harus mencakup hal-hal berikut:
- Tingkat kesadaran (misal: sadar sepenuhnya, gelisah, konfusi,
somnolen)
- Adanya bunyi nafas yang bising ( misal: crowing, stridor)
- Penggunaan otot-otot interkostal untuk bernafas
- Oksimetri nadi
- Warna kulit
- Tanda vital
Dokumentasi harus mencermikan pemberitahuan yang segera kepada
ahli anastesi atau CRNA, waktu panggilan, dan waktu responnya.

8
 Perawat harus mencatat waktu dan teknik yang digunakan untuk
mengatasi laringospasme, efektivitasnya dan respon pasien.

c) Sindrom distres pernafasan dewasa

Selain pengkajian umum pasien, dokumentasi keperawatan harus
mencerminkan tindakan yang dilakukan untuk memaksimalkan
pemberian oksigen.hal tersebut termasuk hal-hal berikut:
- pembacaan oksimetri nadi
- Sedasi
- Intubasi endotrakeal dan dukungan ventilator dengan tekanan
ekspirasi akhir positif (positive end expiratory presure. PEEP)
Dokumentasi standar asuhan keperawatan pasien dengan ventilator
harus mencakup:
- Jenis ventilator
- Presentase oksigen
- Volume tidal
- Kecepatan vemtilator
Perawat PACU juga harus mengobservasi dan mendokumentasikan
komplikasi yang terjadi akibat penggunaan PEEP.

d) Demam pascaoperasi
Catat adanya menggigil, lemah, hipotensi, takikardi, takipnea,
atau ruam. Batuk demam yang paling mengancam kehidupan adalah
hipertermi malignan (MH). Karena demam adalah tanda akhir dari
MH, maka dokumentasi perawatan harus berfokus kepada pengenalan
dan pelaporan tanda-tanda dini gejala ini: takikardi, disritmia,
diaforesis, kaku otot, sianosis, tekanan darah yang tidak stabil, dilatasi
pupil.

e) Anafilaksis
Reaksi anafilaktik dapat terjadi karena sensitivitas terhadap
lateks.perawat PACU harus mencatat penggunaan semua peralatan

9
 nonlateks dalam kasus alergi lateks. Harus didokumentasikan juga
pelepasan semua alat invasif yang terbuat dari lateks, seperti kateter,
dan selang ET, serta pemasangan kembali alat-alat nonlateks.
Selain pencegahan khusus alergi lateks, catatan PACU harus
mencerminkan pemantauan dasar terhadap pasien, terutama evaluasi
jalan nafas.

E. Berbagai prosedur di unit perawatan pascaanastesi

a) Ekstubasi
Pasien sering diekstubasi di PACU. Catatan PACU harus berisi
informasi yang tepat untuk mrendukung bahwa pasien siap untuk
diekstubasi.kriteria dokumentasi yang diterima adalah sebagai berikut:
- pasien sadar sepenuhnya dan mampu mengikuti perintah
- kemampuan pasien untuk mengangkat kepala
- volume tidal minimal 15 ml/kg
- kapasitas vital 15 ml/kg
- saturasi oksigen lebih dari 90%, dengan Fio2 kurang dari 40%
atau kekuatan inspirasi negatif lebih dari -20cm dari air
Setelah ekstubasi, dokumentasi harus dibuat berdasarkan pengkajian
pernafasan dasar. Dokumentasi yang tepat tentang waktu memang
sangat penting, tetapi intervensi yang tepat waktu adalah yang paling
penting.

b) Terapi konvulsif
Catatan PACU harus mencerminkan pemantauan ketat perawat
terhadap tanda vital, penggunaan monitor EKG, pembacaan oksimeter
nadi,dan semua tindakan protektif yang dipakai untuk mencegah
cedera.
Meskipun dokter anastesi bertanggungjawab untuk mencatat semua
aspek keperawatan anastesi,catatan pacu harus mencerminkan hal-hal
berikut.
- Pemberian praoksigenasi

10
 - Dosis dan waktu pemberian semua obat yang diberikan oleh
dokter anastesi dan perawat PACU
- Ada atau tidaknya ektopi: frekuensi syok dan tingkat
keparahannya
- Deskripsi kejang dan lamanya
- Dukungan ventilasi selama prosedur
- Respon pasien
- Ventilasi setelah kejang

c) Implantasi radioaktif
Pasien yag masuk ke PACU dengan zat radioaktif harus
ditempatkan diruang isolasi. Perawat PACU harus menerima
dosimerter saku dari perawat OK dan mencatat pembacaan dosimeter
awal sebelum memasuki ruang isolasi. Selain catatan PACU,
kebijakan rumah sakit juga mememrlukan dokumentasi format “data
pemantauan pajanan staf” sehingga jumlah radiasi yang diterima oleh
semua individu yang berhubungan dengan pasien dapat dicatat dengan
akurat. Informasi semacam ini harus mencakup :
- Nama perawat PACU
- Tanggal
- Lokasi pasien
- Pembacaan dosimeter awal ketika pemberian perawatan PACU
- Waktu pasien meninggalkan PACU
- Pembacaan dosimeter akhir dan jumlah total paparan yang
diterima oleh perawat PACU

F. Pengkajian pemulangan
Catatan PACU haris berisi kriteria yang diperlukan untuk mendukung
fakta bahwa pasien stabil untuk dipulangkan pascaanastesi. Pada
umumnya,pasien harus menunjukan hal-hal berikut :
- Jalan nafas paten
- VT adekuat

11
 - Frekuensi nafas
- Tingkat saturasi oksigen
- Tanda vital dan irama jantung stabil
- Kewaspadaan dan kemampuan pasien untuk meminta bantuan dari
staf perawat.
- Tingkat nyeri yang dapat ditoleransi
- Kembalinya fungsi motorik atau mendekati normal
Perawat PACU harus memberikan laporan lengkap dan catatan waktu
pelaporan, nama perawat yang menerima, dan waktu pasien meninggalkan
PACU pada perawat yang menerima pasien.

12
 BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Kerentanan pasien karena anastesi menekankan peran unik dari unit
perawatan pascaanastesi. Tingkat kecermatan pasien yang lebih tinggi,
semakin berkembangnya teknologi medis, berkembangnya penelitian
medis dan keperawatan, serta restrukturasi rumah sakit memberi tantangan
lebih bagi perawat PACU. Pasien jarang mengingat perawat PACU atau
perawatan yang diberikan disana tetapi, PACU dalah lingkungan yang
berisiko tinggi. Hasil yang merugikan dapat terjadi, tetapi hal tersebut
dapat diminimalkan dengan pemantauan yang cermat terhadap pasien,
pelaporan abnormalitas yang segera, dan dokumentasi yang defensif.

B. Saran
Saat ini, perawat semakin diharuskan untuk memenuhi dan
memperbaiki standar asuhan keperawatan. Perawat yang tertarik dengan
keperawatan PACU dianjurkan untuk mengetahui standar seperti
American Society of Post Anesthesia Nurses (ASPAN) telah membuat
standar perawatan untuk perawatan pascaanastesi, karena perawatan yang
mereka berikan akan dinilai berdasarkan standar.

13
 DAFTAR PUSTAKA

Usmarula,R.”Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem Sensori Visual :

Pre dan Post”.
Iyer, Patricia W & Nancy H. Camp. 2005. “Dokumentasi Keperawatan : Suatu
Pendekatan Proses”. Jakarta:EGC
Sari, Kumala & Arif Muttaqin.2013. “Asuhan Keperawatan Perioperatif.
Konsep,Proses dan Aplikasi”. Jakarta:Salemba Medika
https://id.scribd.com/document/389488909/BAB-I-VI-Pasca-Anastesi (Diunduh
pada tanggal 6 September 2019)

14