RUMAH SAKIT UMUM

“SATITI PRIMA HUSADA”

Ds. Balesono – NgunutTulungagung
Telp / fax (0355) 591637, 591749
Email : rsusatitiprimahusada@yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SATITI PRIMA HUSADA

NOMOR :/ /SK/PPI/II/2019

TENTANG
PANDUAN PELAKSANAAN ASESSMENT RESIKO INFEKSI
RUMAH SAKIT UMUM SATITI PRIMA HUSADA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SATITI PRIMA HUSADA,

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya pelayanan pasien yang bermutu di Rumah
Sakit Umum Satiti Prima Husada terkait pelaksanaan
pengendalian infeksi di rumah sakit, maka diperlukan asesmen
risiko terhadap terjadinya infeksi di rumah sakit.
b. Bahwa agar pelaksanaan asesmen risiko pengendalian infeksi
tersebut dapat terlaksana dengan baik perlu adanya Panduan
Asesmen Risko Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit Umum
Satiti Prima Husada sebagai landasan dalam pelaksanaan
tugas.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir 1 dan 2 perlu ditetapkan dengan Peraturan
Direktur Rumah Sakit Umum Satiti Prima Husada.

Mengingat : 1. Undang-undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran;
2. Undang-Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Permenkes No. 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit;
 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan
Lingkungan RS;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 270/Menkes/2007
tentang Pedoman Manajerial PPI di Rumah Sakit dan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Lainnya;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan
Keselamatan Kerja di rumah Sakit;
8. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit
dan fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya, Depkes RI, 2011;
9. Surat Keputusan Direktur PT Satiti Prima Husada Nomor :
03/PT-STT/KEP/I/2016 tentang pendelegasian wewenang di
RSU Satiti Prima Husada;
10. Surat Keputusan PT. Satiti Prima Husada Tulungagung
Nomor : 02/PT-STT/KEP/I/2016 pada tanggal 2 Januari
2016 Tentang Pengangkatan Direktur RSU Satiti Prima
Husada;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SATITI

PRIMA HUSADA TENTANG PANDUAN ASESMEN RISIKO
PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT UMUM
SATITI PRIMA HUSADA.
Pertama : Pelaksanaan kegiatan asesmen risiko pengendalian infeksi di
Rumah Sakit Umum Satiti Prima Husada wajib dilaksanakan
berdasarkan ketentuan sebagaimana Lampiran Peraturan ini.
Kedua : Pelaksanaan kegiatan asesmen risiko pengendalian infeksi menjadi
tanggung jawab Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
(PPI) Rumah Sakit Umum Satiti Prima Husada
Ketiga : Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di :Tulungagung
Pada tanggal : 6 Februari 2019
DIREKTUR
RSU SATITI PRIMA HUSADA

dr. I Komang Gede Arnawa

NIK. 01.0115.031
 KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, sehingga tersusunnya
Panduan Asesmen Risiko Pengendalian Infeksi ini. Dalam upaya meningkatkan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat, Rumah Sakit Umum Satiti Prima Husada
senantiasa meningkatkan penyelenggaraan peningkatan sarana dan prasarana yang
sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan tehnologi.
Panduan Asesmen Risiko Pengendalian Infeksi ini, merupakan bagian dari
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi terutama upaya pengkajian area atau aktivitas
yang berisiko menimbulkan terjadinya infeksi nosokomial di RS. Tersusunnya
panduan ini, merupakan salah satu upaya untuk memutus mata rantai penularan
kepada petugas, keluarga pasien maupun lingkungan rumah sakit.
Panduan ini, masih akan selalu diperbaharui sesuai dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi.

Kraksaan, 01 Februari 2017

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.................................................Error! Bookmark not defined.

DAFTAR ISI................................................................Error! Bookmark not defined.
BAB I PENDAHULUAN............................................Error! Bookmark not defined.
A. PENDAHULUAN............................................Error! Bookmark not defined.
B. TUJUAN.............................................................................................................7
C. DEFINISI............................................................................................................7
BAB II RUANG LINGKUP........................................Error! Bookmark not defined.
A. KATEGORI ASESMEN RISIKO......................................................................8
B. UNIT KERJA TERKAIT...................................................................................8
C. KETERLIBATAN STAF...................................................................................8
D. PENGENDALIAN INFEKSI............................................................................8
E. PENGENDALIAN INFEKSI...........................................................................13
BAB III TATA LAKSANA.........................................Error! Bookmark not defined.
A. TATA LAKSANA ASESMEN RISIKO.........................................................16
B. TATA LAKSANA ANALISIS RISIKO..........................................................17
C. TATA LAKSANA KONTROL RISIKO.........................................................17
BAB IV DOKUMENTASI..........................................Error! Bookmark not defined.
A. PENCATATAN...............................................................................................18
B. PELAPORAN...................................................................................................21
 BAB 1
PENDAHULUAN

Risiko berhubungan dengan ketidakpastian ini terjadi oleh karena kurang atau
tidak tersedianya cukup informasi tentang apa yang akan terjadi. Sesuatu yang tidak
pasti (uncertain) dapat berakibat menguntungkan atau merugikan. Ketidak pastian
yang menimbulkan kemungkinan menguntungkan dikenal dengan istilah peluang
(opportunity), sedangkan ketidak pastian yang menimbulkan akibat yang merugikan
dikenal dengan istilah risiko (risk). Selama mengalami kerugian walau sekecil apapun
hal itu dianggap risiko.
Manajemen risiko merupakan disiplin ilmu yang luas. Seluruh bidang
pekerjaan di dunia ini pasti membutuhkan. Makin besar risiko suatu pekerjaan, maka
main besar perhatiannya pada aspek manajemen risiko ini. Rumah sakit adalah
sebuah institusi dimana aktifitasnya meliputi beberapa bidang yang kompleks,
menyangkut berbagai personil yang terlibat dan penuh dengan berbagai risiko, sudah
selayaknya menerapkan hal ini. Manajemen risiko di rumah sakit meliputi kegiatan
klinis dan administratif yang dilakukan untuk mengidentifikasi, evaluasi, dan
mengurangi risiko cedera pada pasien, staf, pengunjung, dan risiko kerugian untuk
organisasi itu sendiri.Unsur penting dari manajemen risiko adalah analisis dari risiko,
seperti sebuah proses untuk melakukan evaluasi terhadap kejadian nyaris cedera dan
proses risiko tinggi lainnya, yang kegagalannya dapat berakibat terjadinya kejadian
sentinel. Dalam melakukan pelayanan di rumah sakit, diperlukan kerja sama dengan
beberapa aktifitas yaitu mulai melibatkan para klinisi, perawat, tenaga medis, tenaga
administrasi, pasien, pengunjung yang harus menggunakan fasilitas peralatan
kesehatan, peralatan penunjang listrik, fisik bangunan dan lainnya. Oleh sebab itu
rumah sakit perlu melakukan identifikasi untuk mengurangi risiko termasuk analisis
terhadap kelemahan yang mengandung bahaya dengan memperhatikan proses-proses
risiko tinggi, demi keselamatan pasien dan staf.
Asesmen Risiko Pengendalian Infeksi (Infection Control Risk Assessment –
ICRA) merupakan bagian dari kegiatan Manajemen Risiko terkait Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi. Kegiatan ini ditujukan untuk menilai aktivitas, fasilitas, dan
bangunan di rumah sakit yang berpotensi untuk menimbulkan risiko terhadap pasien,
staf dan pengunjung rumah sakit.
A. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mencegah adanya kejadian terkait pengendalian infeksi yang berakibat buruk
bagi rumah sakit yang pada dasarnya bisa dilakukan pencegahan secara
proaktif.
2. Tujuan Khusus
Risiko infeksi yang berdampak selama pelayanan di rumah sakit dapat
diturunkan untuk mengurangi risiko infeksi selama pelaksanaan kegiatan
pelayanan kepada pasien dan difokuskan pada koodinasi dan kesinambungan
sistem secara menyeluruh sehingga dapat mendorong perbaikan dalam
pelayanan kepada pasien dan memuaskan pelanggan.

B. DEFINISI
1. Manajemen Risiko adalah upaya terstruktur untuk mengidentifikasi, menilai
dan melakukan upaya penurunan kemungkinan terjadinya risiko terhadap
pasien, pengunjung, staf dan asset organisasi (dalam hal ini rumah sakit).
Manajemen Risiko dapat pula diartikan sebagai suatu program untuk
mengurangi insiden kejadian dan kecelakaan yang dapat dicegah untuk
meminimalisasi kerugian finansial terhadap perusahaan (dalam hal ini rumah
sakit).
2. Infection Control Risk Assessment (ICRA) adalah kegiatan terstruktur untuk
melakukan identifikasi risiko infeksi yang diperoleh dan ditransmisikan
berdasarkan lokasi geografi, asuhan, dan analisis kegiatan surveilans dan
identifikasi risiko setiap atau dan bila terjadi perubahan yang signifikan.
3. Failure Mode Effect Analysis (FMEA) adalah metode terstruktur untuk
menganalisis sistem, proses dan alur atas kemungkinan terjadinya risiko
SEBELUM terjadi
4. Root Cause Analysis (RCA) adalah teknik analisis berbasis sistem yang
digunakan SETELAH terjadi kejadian yang tidak diharapkan untuk mencegah
terulangnya kejadian tersebut (wajib untuk kejadian sentinel).
 BAB 2
RUANG LINGKUP

A. KATEGORI ASESMEN RISIKO

1. Asesmen Risiko Pemberian Obat i.v.
2. Asesmen Risiko Sterilisasi dan Linen
3. Asesmen Risiko Pembuangan Sampah
4. Asesmen Risiko Pelayanan Makanan dan Permesinan
5. Asesmen Risiko Renovasi/Demolisi

B. UNIT KERJA TERKAIT

Asesmen risiko terkait Pengendalian Infeksi di RS perlu dilaksanakan dan
melibatkan unit kerja sebagai berikut:
1. Unit Farmasi
2. Unit Sterilisasi
3. Unit Linen/Laundry
4. Unit Sanitasi
5. Unit Gizi
6. Unit Pemeliharaan Sarana

C. KETERLIBATAN STAF
Asesmen risiko terkait Pencegahan Infeksi perlu melibatkan koordinasi dan
kerjasama interdisiplin, yang melibatkan diantaranya
1. Tim PPI RS (IPCO, IPCN, IPCLN)
2. Staf medis
3. Staf keperawatan
4. Sanitarian/staf Kesehatan Lingkungan
5. Staf Gizi
6. Staf laboratorium
7. Staf farmasis
8. Teknisi

D. PENGENDALIAN INFEKSI
Manajemen Risiko terkait Pencegahan dan Pengendalian Infeksi bertujuan untuk
mencegah transmisi infeksi terhadap pasien, pengunjung, dan staf. Upaya yang
dilakukan meliputi:
1. Asesmen Risiko
a. Identifikasi risiko
Identifikasi risik merupakan proses untuk mengidentifikasi apa yang bias
terjadi, mengapa dan bagaimana hal tersebut bias terjadi. Untuk dapat
melaksanakan identifikasi risiko diperlukan peran staf interdisiplin.
Instrumen identifikasi meliputi:
1) Laporan insiden
2) Komplain dan litigasi
3) Risk profiling
4) Surveilans
b. Analisis risiko
1) Risk Grading Matrix
Risiko sebagai suatu fungsi dari probabilitas (chance likelihood) dari
suatu kejadian yang tidak diinginkan, dan Tingkat Keparahan atau
besarnya dampak dari kejadian tersebut.

Risk = Probability (of the event) x Consequences

Risk matrix sering digunakan untuk memetakan risiko terhadap

probabilitas dan dampak. Risk matrix efektif, karena mudah digunakan
dan dimengerti, mempunyai deskripsi detil dan definitive, dan
menerangkan bagaimana risiko dapat dimitigasi pada tingkat yang bisa
ditolerir.
 Probability Likelihood

Level DESKRIPSI

1 0–5% – extremely unlikely or virtually impossible

Very low HAMPIR TIDAK MUNGKIN TERJADI

2 6–20% – low but not impossible

Low JARANG TAPI BUKAN TIDAK MUNGKIN TERJADI

3 21–50% – fairly likely to occur

Medium MUNGKIN TERJADI / BISA TERJADI

4 51–80% – more likely to occur than not

High SANGAT MUNGKIN

5 81–100% – almost certainly will occur

Very high HAMPIR PASTI AKAN TERJADI

Skor Dampak

1 2 3 4 5

INSGNIF MODERA MAJO CATAST

MINOR
I-CANT TE R ROPHIC

CEDERA Tidak ada Dapat Berkurangn Cedera Kematian

PASIEN cedera diatasi ya fungsi luas
dengan motorik / Kehilan
pertolonga sensorik gan
n pertama Setiap fungsi
kasus yang utama
memperpan perman
jang ent
perawatan

PELAYANA Terhenti Terhenti Terhenti Terhenti Terhenti

N/ lebih dari lebih dari lebih dari 1 lebih permanen
OPERASIO 1 jam 8 jam hari dari 1
NAL minggu

BIAYA / Kerugian Kerugian Kerugian Kerugia Kerugian

KEUANGA kecil lebih dari lebih dari n lebih lebih dari
N 0,1% 0,25 % dari 1%
anggaran anggaran 0,5% anggaran
anggara
n

PUBLIKASI Rumor - media - media Media Media

lokal lokal nasional nasional
- waktu - waktu kurang lebih dari 3
singkat lama dari 3 hari
hari

REPUTASI Rumor Dampak Dampak Dampak Menjadi

kecil thd bermakna serius masalah
moril thd moril thd berat bagi
karyawan karyawan moril pr
dan dan karyawa
kepercayaa kepercayaa n dan
n n keperca
masyaraka masyarakat yaan
t masyara
kat

Matrix Assessment

Action
 2) Root Cause Analysis (RCA)
Langkah Root Cause Analysis
a) Identifikasi insiden yang akan dilakukan investigasi
b) Tentukan Tim Investigator
c) Kumpulkan data (observasi, dokumentasi, interview)
d) Petakan kronologis kejadian (narrative chronology, timeline,
tabular timeline, time person grid)
e) Identifikasi masalah (brainstorming, brainwriting, nominal group
technique)
f) Analisis informasi (5 why’s, analisis perubahan, analisis
penghalang, fish bone, dll.)
g) Rekonedasi dan rencana kerja untuk improvement.
3) Failure Modes and Effects Analysis (FMEA)
Langkah-langkah Analisis Modus Kegagalan dan Dampak (AMKD
atau FMEA)
a) Tetapkan topic AMKD
b) Bentuk Tim
c) Gambarkan Alur Proses
d) Buat Hazzard Analysis
e) Tindakan dan Pengukuran Outcome
c. Evaluasi risiko
1) Risk Ranking
2) Prioritize the Risk
3) Cost Benefit Analysis (setelah diranking, biaya untuk mengurangi
risiko dibandingkan dengan biaya kalau terjadi risiko
4) Determine (is the risk to be accepted or not)

Kriteria Evaluasi Risiko

Keputusan untuk menerima risiko dan pengelolaannya berdasarkan
pertimbangan:
1) Kriteria klinis, operasional, teknis, kemanusiaan
2) Kebijakan, tujuan
 3) Sasaran dan kepentingan stakeholder
4) Keuangan, hokum, sosial
2. Pengelolaan Risiko
a. Pengendalian risiko
1) Determining the risk of transmission
2) Enforcement of procedures dan protocols to manage the risk
3) Provide training for staffs to use barriers dan APD
4) Provide vaccination agains Hepatitis B
5) Prevent the transmissions of blood-borne infection
b. Pembiayaan risiko

E. PENGENDALIAN INFEKSI
Fokus upaya pencegahan dan pengendalian infeksi terutama ditujukan pada
peralatan medis yang mem-bypass the natural defence mechanism of the patients:
 Vascular catheters  blood stream infections (BSI)
 Urinary catheters  urinary tract infections (UTI)
 Ventilators  ventilator associated penumonias (VAP)
 Surgical  surgical site infections (SSI)

Penyebab infeksi yang biasanya didapatkan di rumah sakit:

1. Virus
a. Adenovirus
b. HIV
c. Common cold virus
d. Cytomegalovirus (CMV)
e. Enterovirus
f. Epstein-barr virus
g. Hepatitis A, B, C, D, E, F dan G virus
h. Herpes simplex virus
i. Herpes Zooster virus
j. Influenza virus
k. Noxovirus
l. Parainfluenza virus
m. Rotavirus
n. Rubella virus
o. Vareicella-zooster virus
2. Bakteri
a. Berdasarkan bentuk
1) Bacillus
2) Coccus
3) Spirillus
b. Berdasarkan dinding sel
1) Gram positif
2) Gram negatif
c. Lainnya
1) Staphyllococcus
2) Streptococcus
3) E. coli
4) Salmonella
5) Shigella
6) Neisseria
3. Fungi
a. Candida sp.
b. Fusarium
c. Trichosporon
d. Malassezia sp
4. Parasit
a. Malaria
b. Ascaris
c. Hookworms
d. Whipworms
e. Filaria
f. Schistosomes
5. Arion (bagian dari virus)
a. Bovine spongiform encephalopathy (BSE)
b. Mad cow disease
c. Variant Creutzfeld-Jacob disease
d. Gertsmann-Straussler-Scheinker syndrome
e. Fatal familial insomnia
f. Kuru
g. Chronic Wasting disease (CWD)
h. Scrapie
Manajemen Risiko terkait Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan
melalui identifikasi faktor-faktor yang meliputi:
1. Kewaspadaan Infeksi
a. Universal Precaution
1) Hand Hygiene
2) APD
b. Kewaspadaan Transmisi
1) Blood Stream Infection Risk : IADP, CLABSI
2) Respiratory Airborne Precaution (biru): VAP
3) Droplet Precaution (hijau): Tuberculosis
4) Contact Precaution (orange)
c. Kewaspadaan Isolasi
2. Kewaspadaan Wabah
3. Vaksinasi Staf
 BAB III
TATA LAKSANA

A. TATA LAKSANA ASESMEN RISIKO

1. Persiapan dan perencanaan
a. Formulir-formulir
1) Formulir evaluasi pengorganisasian PPI
2) Formulir persiapan asesmen risiko
b. Standar
c. Laporan
d. Pengetahuan tentang isu yang terjadi saat ini
2. Rekrutmen Tim
a. Undangan
b. Minta informasi dan usulan-usulan peningkatan
1) Masalah PPI apa yang paling penting
2) Penyebab apa yang sering ditemukan pada waktu visit, admisi,
pelaksanaan prosedur, dll.
3. Pertemuan Asesmen Risiko
a. Tim PPI menggkoordinasikan pertemuan dengan para kepala unit kerja
untuk mensosialisasikan konsep dan tata laksana kegiatan asesmen risiko
pengendalian infeksi (ICRA) di unit kerja masing-masing.
b. Tim PPI menjelaskan proses asesmen risiko pengendalian infeksi (ICRA).
c. Setelah para kepala unit kerja melakukan asesmen risiko pengendalian
infeksi di unit kerja masing-masing, selanjutnya dilakukan rekapitulasi
dan hasil rekapitulasi tersebut dipaparkan dalam pertemuan antara Tim
PPI dan para kepala unit kerja.
d. Dilakukan brainstorming dan diskusi untuk pembahasan mengenai risiko
yang ada di masing-masing unit kerja, dan langkah-langkah alternatif
untuk mengendalikan infeksi tersebut.
e. Secara periodik dilakukan pertemuan untuk mengevaluasi hasil kegiatan
pengendalian infeksi tersebut.
B. TATA LAKSANA ANALISIS RISIKO
1. Analisis risiko dilakukan dengan beberapa cara:
a. Risk Grading Matrix
b. Root Cause Analysis (RCA)
c. Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
2. Analisis risiko infeksi dapat dilakukan oleh masing-masing kepala unit kerja
berdasarkan kertas kerja yang dibuat oleh Tim PPI, hasil analisis tersebut
selanjutnya diserahkan kepada Tim PPI untuk dilakukan analisis lebih lanjut
sebagai bahan kajian untuk menentukan langkah-langkah kontrol risiko.
3. Pada kasus tertentu dimana telah terjadi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
atau Kejadian Nyaris Cidera (KNC), atau kejadian lainnya terkait kasus
infeksi, Tim PPI dapat melakukan Root Cause Analysis (RCA) dengan
melibatkan kepala unit maupun pihak-pihak terkait lainnya.

C. TATA LAKSANA KONTROL RISIKO

1. Risk Acceptance
2. Exposure Avoidance
3. Loss Prevention
4. Loss Reduction
5. Exposure Segregation
6. Contractual Transfer
 BAB IV
DOKUMENTASI

A. PENCATATAN
1. Risk Assessment

TINDAKAN
KATEGORI PERINGKAT
NO DAMPAK PROBABILITAS SKOR PENCEGAHAN BIAYA
RISIKO RISIKO
MITIGASI
  Device related            
infection
1  BSI            
2  VAO            
3  ISK            
 2. Kertas Kerja Risk Grading Matrix

INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT DI IGD

PROBABILITY RISK IMPACT CURRENT SYSTEM

Berkurang
Cedera Dapat
fungsi
luas di atasi Tida
motorik /
kehilanga dengan k ada scor
POTENSIAL RISK PROBLEM sensorik
n fungsi pertolon cider e
perpanjanga
utama g a

kematian
Expectit
n rawat

Maybe
Likely

Never
permanen pertama

Rare

Good
None

Solid
Poor
inap

Fair
4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Antibiotika -resistent organism
MRSA                                
MRSA Diagnostik                                
MRSA Infeksi Kasus                                
MDRAB                                
ESBL / gram negative bacteria                                
VRE                                
Aktivitas pencegahan infeksi yang tidak berjalan

kurangnya pelaksanaan cuci tangan                                

kurangnya pelaksanaan etika batuk                                
pasien dengan kateter urine                                
pasien dengan CVC                                

3. Pencatatan monitoring pelaksanaan menggunakan form sebagai berikut:

IDENTIFIKASI TINDAKAN REKOMENDASI

TANGGUNG REVIEW
NO RISIKO DAMPAK PROBABILITAS SKOR YANG TINDAKAN LAIN BIAYA
JAWAB TGL
KORBAN SUDAH ADA Tgl MULAI

                   
                   
                   
                   
                   
                   
B. PELAPORAN