PEDOMAN

IDENTIFIKASI PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM SATITI PRIMA

HUSADA 2022

RUMAH SAKIT UMUM SATITI PRIMA

HUSADA DS.BALESONO-NGUNUT

TULUNGAGUNG TELP (0355) 591637

i
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum wr.wb

Puji syukur kehadirat Allah Swt atas berkat , rahmat dan ridho-nya telah tersusun

Panduan identifikasi pasien Rumah Sakit Umum Satiti Prima Husada Tulungagung Tahun

2022. Salawat serta salam selalu tercurahkan kepada suri tauladan kita nabi Muhammad

SAW.

Dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang obtimal dirumah sakit diperlukan

adanya suatu sasaran dari keselamatan pasien yang mendorong perbaikan spesifik dalam

keselamatan pasien, salah satunya adalah identifikasi pasien dirumah sakit. Dengan disusunya

buku panduan ini diharapkan dapat menjadi panduan bagi para pemberilayanan di rumah

sakit untuk meningkatkan ketepatan indentifikasi pasien dan menggurangi kesalahan akibat

mengidentifikasi pasien dirumah sakit

Disadari masih abnyak yang mengkin belum tertampung dalam buku panduan ini,

dengan kata lain bahwa buku ini masih jauh dari sempurna, kritikan yang membangun dan

saran-saran dari berbagai pihak guna perbaikan dimasa mendatang.

Terimaksih Wassalamualaikum Wr.wb

Tulungagung, 2022

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

Halaman judul

Kata Pengantar ii

Daftar isi iii

Surat Keputusan v

BAB 1 1
IDEFINISI 1
A. Definisi identifikasi pasien 1
B. Tujuan 1

BAB II RUANG LINGKUP 2

A. Ruang Lingkup 2
B. Prinsip 2
C. Kewajiban dan tanggung jawab---------------------------------------2
BAB III TATA LAKSANA 4
A. Tatalaksana Gelang Identifikasi Pasien-----------------------------4
B. Macam-macam penandaan 6
C. Tindakan/Prosedure Yang Membutuhkan Identifikasi------------6
D. Tatalaksana Identifikasi Pasien Rawat Jalan,
Rawat Inap, IGD 7
E. Tatalaksana Identifikasi Nama Pasien Yang Sama
Di Ruang Inap 9
F. Tatalaksana Identifikasi Pasien Yang Menjalani
Tindakan Operasi 9
G. Tatalaksana Identifikasi Pasien Yang Akan
Dilakukan Pengambilan Dan Pemberian Darah--------------------9
H. Tatalaksana Identifikasi Dan Pemasangan Gelang Identitas
Pada Bayi Baru Lahir/Neonatus--------------------------------------10
I. Tatalaksana identifikasi pasien saat pemberian
diet/penyajian makan pasien 10
J. Tatalaksana identifikasi pasien saat pelebelan ASI----------------10

iii
K. Tatalaksana Identifikasi Pasien pada
pemberian obat-obatan/terapi 11
L. Tatalaksana Identifikasi pasien yang menjalani
pemeriksaan Radiologi 11
M. Tatalaksana Identifikasi Pasien Yang Identitasnya
Tidak Diketahui 12
N. Tatalaksana Identifikasi Pasien Yang Meninggal Dunia----------12
O. Tata laksana Identifikasi pasien koma-------------------------------12
P. Melepas Gelang Identifikasi 13

iv
 RUMAH SAKIT UMUM
“SATITI PRIMA HUSADA”
Ds. Balesono – Ngunut, Tulungagung
Telp / fax (0355) 591637, 591749
Email : rsusatitiprimahusada@yahoo.co.id

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SATITI PRIMA HUSADA

Nomor : 016 /SK/DIR/III/2022

TENTANG
PANDUAN KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM SATITI PRIMA HUSADA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SATITI PRIMA HUSADA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit diperlukan
adanya buku Panduan Ketepatan Identifikasi Pasien Rumah Sakit Umum
Satiti Prima Husada;

b. Bahwa sesuai butir a dan b tersebut di atas perlu ditetapkan dengan

Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Satiti Prima Husada.

Menggingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2017 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;

v
 MEMUTUSKAN :

MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PANDUAN

IDENTIFIKASI PASIEN RUMAH SAKIT UMUM SATITI

PRIMA HUSADA

PERTAMA : Memberlakuhkan Panduan Ketepatan Identifikasi Pasien

Rumah Sakit Umum Satiti Prima Husada sebagaimana dimaksud

dalam Diktum Pertama harus dijadikan acuan untuk setiap tenaga
kesehatan dalam memberikan pelayanan di Rumah Sakit Umum
Satiti Prima Husada ;

KEDUA : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan

apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini,

akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan

apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini,

akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tulungagung
Pada tanggal : 12 Maret 2022

vi
 BAB I

DEFINIS

A. Definisi Identifikasi Pasien

Identifikasi adalah pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan tentang bukti

– bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan mempersamakan keterangan

tersebut dengan individu seseorang.

Pasien adalah seorang individu yang mencari atau menerima perawatan medis.

Identifikasi pasien adalah suatu sistem identifikasi kepada pasien untuk membedakan

antara pasien satu dengan yang lain sehingga memperlancar atau mempermudah dalam

pemberian pelayanan kepada pasien.

Pengertian identifikasi adalah proses pengumpulan data dan pencatatan segala

keterangan tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan

menyamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang.

Gelang identifikasi pasien adalah suatu alat berupa gelang identifikasi yang

dipasangkan kepada pasien secara individual yang digunakan sebagai identitas pasien

selama dirawat di Rumah Sakit.

B. Tujuan

1. Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam

identifikasi pasien selama perawatan di rumah sakit.

2. Mengurangi kejadian / kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi.

Kesalahan ini dapat berupa: salah pasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi,

kesalahan transfusi, dan kesalahan pemeriksaan diagnostic.

3. Mengurangi kejadian cidera pada pasien.

1
 BAB II

RUANG LINGKIUP

A. Ruang Lingkup

1. Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, pasien Instalasi Gawat

Darurat (IGD), dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur.

2. Pelaksana panduan ini adalah semua tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan,

dan tenaga kesehatan lainnya); staf di ruang rawat, staf administratif, dan staf

pendukung yang bekerja di rumah sakit.

B. Prinsip

1. Semua pasien rawat inap, IGD, dan yang akan menjalani suatu prosedur, harus di

identifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama masa perawatannya.

2. Pasien rawat inap harus menggunakan gelang identifikasi dengan minimal 2 data

(nama pasien, tanggal lahir) dari 4 data yaitu nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam

medis dan nomor induk kependudukan.

3. Tujuan utama tanda identifikasi ini adalah untuk mengidentifikasi pemakainya.

4. Gelang Identifikasi ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika

pemberian obat, darah, atau produk darah,pengambilan darah dan spesimen lain untuk

pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.

C. Kewajiban dan Tanggung Jawab

1. Seluruh staf Rumah Sakit

a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien

b. Memastikan identifikasi pasien yang benar

 ketika tindakan intervensi yaitu pemberian obat, pengambilan darah dan

spemberian darah / produk darah, melakuhkan terapi radiasi , lebel ASI yang

disimpan untuk bayi yang sedang dirawat

 melakuhkan tindakan saat memasang jalur intarvena dan hemodialisis

 menyajikan makanan pasien

2. SDM yang bertugas (Staf Admission/ Perawat Penanggung Jawab Pasien)

2
 a. Bertanggung jawab memakaikan gelang identifikasi pasien dan memastikan

kebenaran data yang tercatat di gelang pengenal.

b. Memastikan gelang identifikasi terpasang dengan baik. Jika terdapat kesalahan

data, gelang identifikasi harus diganti, dan bebas coretan.

3. Kepala Instalasi / KepalaRuang

a. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur identifikasi pasien dan

menerapkannya.

b. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan memastikan

terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insidens

tersebut.

4. Manajer

a. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan baik

oleh Kepala Instalasi.

b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien.

3
 BAB III

TATA LAKSANA

A. Tatalaksana Gelang Identifikasi Pasien adalah sebagai berikut

1. Semua pasien rawat inap wajib meggunakan gelang identitas pasien tanpa terkecuali

2. Gelang pengenal pasien (Gelang Pink/ Gelang Biru) sebaiknya menggunakan 2

identitas dari 4 detail yang dapat mengidentifikasi pasien, yaitu:

 Nama pasien Sesuai KTP -el

 Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun)

 Nomor rekam medis pasien

 Nomor induk kependudukan Sesuai KTP -el

3. Detail warna gelang pengenal sesuai jenis kelamin pasien. Gelang biru untuk pasien

laki-laki dan gelang pink untuk pasien perempuan.

4. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien. Pemasangan gelang

identitas dilakukan oleh perawat/bidan.

5. Pada saat pemasangan gelang identifikasi pasien perawat/bidan menanyakan ‘Siapa

nama Anda?’ (jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti ‘Apakah nama anda

Ibu Susi? ) dan perawat mencocokan gelang yang akan dipasang dengan jawaban

pasien.

Bila gelang identitas dan jawaban pasien sesuai dengan gelang identitas maka perawat

memasang gelang identitas pada pergelangan tangan kanan pasien (sesuai dengan

kondisi).

6. Pada situasi gelang pasien tidak dapat dipasang ditangan dan kaki, gelang identitas

dapat dipakaikan di baju pasien di area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di

rekam medis pasien. Gelang identitas harus dipasang ulang jika baju pasien diganti

dan harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu.

7. Pada kondisi tidak memakai baju, gelang identifikasi harus menempel pada badan

pasien dengan menggunakan perekat transparan/tembus pandang. Hal ini harus dicatat

di rekam medis pasien.

4
 8. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien tidak sadar,

bayi, disfasia, gangguan jiwa), verifikasi identitas pasien kepada keluarga /

pengantarnya. Jika mungkin, gelang pengenal jangan dijadikan satu-satunya bentuk

identifikasi sebelum dilakukan suatu intervensi. Tanya ulang nama dan tanggal lahir

pasien, kemudian bandingkan jawaban pasien dengan data yang tertulis di gelang

pengenalnya.

9. Gelang pengenal dan gelang alergi hanya boleh dilepas saat pasien keluar/pulang dari

rumah sakit. Gelang risiko jatuh hanya boleh dilepas apabila pasien sudah tidak

berisiko jatuh.

10. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang identifikasi. Ganti gelang

identifikasi jika terdapat kesalahan penulisan data.

11. Jika gelang identifikasi terlepas, segera berikan gelang identifikasi yang baru.

12. Gelang Identifikasi harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di rumah sakit.

13. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan pastikan

gelang identifikasi terpasang dengan baik dan mencocokan dengan rekam medic

pasien

14. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien dan

membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang identifikasi dan

data rekam medis.

15. Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang identifikasi

tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam medis.

B. Macam – Macam Penandaan

Stiker penanda identifikasi pasien yang tersedia adalah sebagai berikut :

a. Stiker berwarna merah untuk pasien dengan alergi tertentu.

Catatan : Semua pasien harus ditanyakan apakah mereka memiliki alergi obat. Semua

jenis alergi harus dicatat pada rekam medis pasien.

b. Stiker berwarna kuning untuk pasien dengan risiko jatuh.

Catatan : Semua pasien harus dikaji apakah mereka berisiko jatuh dan dicatat pada

rekam medisnya.

5
 c. Stiker warna ungu untuk pasien yang memiliki harapan hidup rendah( do not

resuscitation).

C. Tindakan/Prosedure Yang Membutuhkan Identifikasi

a. Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien:

Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum melakuhkan

tindakan:

 intervensi,/terapi (pemberian obat, pemberian darah, atau produk darah, terapi

radiasi, pembedahan dan prosedur invasif lainnya)

 melakuhkan tindakan (pemasangan jalur intravena, atau hemodialisis)

 sebelum tindakan diagnostic (pengambilan darah dan specimen lain untuk

pemeriksaan laboratorium penunjang, atau sebelum melakuhkan kateterisasi

jantung, ataupun tindakan radiologi diagnostic

 menyajikan makan pasien

 pelebelan ASI yang disimpan untuk bayi yang sedang dirawat

 Transfer pasien

 Konfirmasi kematian

b. Para staf RSU Satiti Prima husada harus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan

benar dengan menanyakan minimal 2 identitas dari 4 detail identifikasi pasien yaitu

nama dan tanggal lahir pasien, kemudian membandingkannya dengan yang tercantum

di rekam medis dan gelang pengenal. Jangan menyebutkan nama, tanggal lahir, dan

alamat pasien dan meminta pasien untuk mengkonfirmasi dengan jawaban ya / tidak.

D. Tatalaksana Identifikasi Pasien Rawat Jalan, Rawat Inap, IGD

1. Tatalaksana Identifikasi Pasien IGD

Identifikasi pasien IGD dilakukan oleh dokter dan perawat di Instalasi Gawat

Darurat (IGD). Prosedur Identifikasi Pasien IGD : Dokter/ perawat IGD meminta

keluarga pasien atau pengantar pasien untuk menyebutkan nama, tanggal lahir.

Bila pada saat anamnesa dokter IGD menganjurkan rawat inap maka keluarga

kebagian pendaftran untuk mendaftra rawat inap dan menyerahkan KTP el pasien

tuntuk proses pendaftraran, petugas pendaftran memberikan gelang identifikasi pasien

6
dan sebelum gelang dipasang oleh perawat sebelumnya meminta pasien menyebutkan

7
 nama pasien dan tgl lahir lalu dicocokan dengan gelang dan register pasien sebelum

tindakan pemasangan jalur intravena/ tindakan lainya dilakuhkan.

Bila terjadi bencana untuk korban yang di evakuasi pertama misal perempuan

yang belum diketahui identitas dan tidak belum bisa menyebutkan nama dan tgl lahir

bisa di edukasi untuk dilakuhkan pemasangan gelang sementara dengan Isentitas Ms.

Y(untuk korban perempuan), Mr.X (untuk korban laki-laki), tgl masuk ,bulan, tahun.

Misal korban perempuan (Ms.Y-16062021).

Untuk korban yang bisa menyebutkan nama dan tgl lahir bisa dilakuhkan

identifikasi di gelang pasien menggunakan identitas keterangan dari korban/keluarga

korban. Perawat memasang gelang identifikasi pasien dengan tetap menanyakan nama

dan tanggal lahir.

2. Tatalaksana Identifikasi Pasien Rawat Jalan

a. Tidak perlu menggunakan gelang pengenal

b. Sebelum melakukan suatu prosedur/ terapi, tenaga medis/ perawat harus

menanyakan identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir. Data ini harus sesuai

dengan yang tercantum pada rekam medis.

c. Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum / puskesmas / layanan kesehatan

lainnya, surat rujukan harus berisi identitas pasien berupa nama lengkap, tanggal

lahir, dan alamat. Jika data ini tidak ada, prosedur / terapi tidak dapat dilaksanakan.

Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data

dengan menanyakan keluarga / pengantar pasien.

3. Tatalaksana Identifikasi Pasien Rawat Inap

Identifikasi pasien rawat inap dilakukan oleh dokter,perawat dan bidan di ruang

perawatan.

Prosedur Identifikasi Pasien Rawat Inap:

a. Sebelum melakukan pemeriksaan dan tindakan dokter/ perawat/ bidan ruangan

meminta pasien untuk menyebutkan setidaknya 2 identitas pasien yaitu nama,

tanggal lahir, kemudian cocokan data yang diperoleh dengan yang tercantum di

gelang identitas dan dokumen rekam medis.

8
 b. Bila ada apabila pasien yang mengalami penurunan kesadaran Dokter/ perawat/

bidan ruangan meminta keluarga pasien untuk menyebutkan nama, tanggal lahir

dan atau membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang

identitas dan dokumen rekam medis.

E. Tatalaksana Identifikasi Nama Pasien Yang Sama Di Ruang Inap

1. Sebelum melakukan pemeriksaan dan tindakan dokter/ perawat/ bidan ruangan

meminta pasien untuk menyebutkan nama, tanggal lahir pasien kemudian cocokan

data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang identitas dan dokumen rekam

medis.

2. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada perawat

yang bertugas setiap kali pergantian jaga.

3. Berikan label / penanda berupa ‘pasien dengan nama yang sama’ di lembar pencatatan,

lembar obat-obatan, dan lembar tindakan.

4. Tambahkan 2 suku kata pada nama pasien

F. Tatalaksana Identifikasi Pasien Yang Menjalani Tindakan Operasi

1. Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien meminta pasien untuk

menyebutkan nama, tanggal lahir , kemudian cocokan data yang diperoleh dengan

yang tercantum di gelang identitas dan dokumen rekam medis sebelum tindakan oprasi

dilakuhkan.

2. Jika diperlukan untuk melepas gelang identifikasi selama dilakukan operasi,

tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi untuk bertanggungjawab melepas dan

memasang kembali gelang identifikasi pasien.

3. Gelang identifikasi yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam medis pasien

G. Tatalaksana Identifikasi Pasien Yang Akan Dilakukan Pengambilan Dan Pemberian

Darah (Tranfusi Darah)

1. Sebelum melakukan pemeriksaan petugas laborat meminta pasien untuk menyebutkan

nama, tanggal lahir, kemudian cocokan data yang diperoleh dengan yang tercantum di

gelang identitas dan dokumen rekam medis

9
 2. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan komponen darah

(transfusi) merupakan tanggung jawab petugas yang mengambil darah.

3. Dua orang staf RS yang kompeten harus memastikan kebenaran: data demografik pada

kantong darah, jenis darah, golongan darah pada pasien dan yang tertera pada kantong

darah, waktu kadaluasanya, dan identitas pasien pada gelang pengenal.

4. Staf RS harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya

5. Jika staf RS tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan lakukan

transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.

H. Tatalaksana Identifikasi Dan Pemasangan Gelang Identitas Pada Bayi Baru

Lahir/Neonatus

1. Gunakan gelang pada pergelangan tangan kanan

2. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di gelang pengenal

berisikan jenis nama ibu, tanggal lahir bayi, nomor rekam medis bayi dan nik

3. Gunakan gelang pengenal berwarna merah muda (pink) untuk bayi perempuan dan

biru untuk bayi laki-laki.

4. Libatkan lekuarga saat pemasangan gelang identitas bayi

I. Tatalaksana identifikasi pasien saat pemberian diet/penyajian makan pasien

Petugas gizi memastikan tepat identifikasi pasien dengan menanyakan nama pasien, tanggal

lahir dan mencocokan dengan gelang pasien dengan nampan makanan yang berisi menu

pasien, bila data dianggap benar menu pasien bisa di berikan kepada pasien.

J. Tatalaksana identifikasi pasien saat pelebelan ASI

Ibu bayi yang sedang menyusui/ bayi sedang di rawat di ruang perinatologi/ diruang rawat

inap bisa tetap menyerahkan ASI yang sudah dipompa dengan mencantumkan nama bayi

dan tanggal lahir bayi serta jam asi dipompa. Petugas ruang perinatologi/ rawat inap

mengecek kembali kebenaran identitas dan melabeli dengan barcode yang sdh disediakan

untuk menghindari ASI yang tertukar.

K. Tatalaksana Identifikasi Pasien pada pemberian obat-obatan/terapi

A. Perawat/bidan harus memastikan identitas pasien dangan benar debelum melakuhkan

prosedure , dengan cara

1
  Meminta pasien untuk menyebutkan minimal 2 identitas pasien seperti nama lengkap

dan tanggal lahir

 Periksa dan bandingkan pada gelang pengenal dangan rekam medis jika ada data yang

diperoleh sama, lakuhkan prosedure dan berikan obat. Jika terdapat kurang lebih dari

2 pasien diruang rawat inap dengan nama yang sama periksa ulang identitas pasien

misal menyebutkan nama lengkan dan dicocokan di register pasien.

B. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum pemberian

obat dilakuhkan misal dengan informasi keluarga pasien

L. Tatalaksana Identifikasi pasien yang menjalani pemeriksaan Radiologi

A. Petugas radiologi harus memastikan identifikasi pasien dengan benar sebelum

melakuhkan tindakan

 Memninta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya

 Periksa dan bandingkan data pada gelang pasien dengan data direkam medis pasien

dengan data permintaan radiologi. Jika data yang diperoleh sama maka lakuhkan

tindakan radiologi

 Jika terdapat lebih dari 2 pasien didepartemen radiologi dengan nama yang sama,

periksa ulang identitas pasien misal dengan nama lengkap dan tanggal lahir bila

mungkin libatkan keluarga pasien

M. Tatalaksana Identifikasi Pasien Yang Identitasnya Tidak Diketahui

1. Gelang pasien yang tidak diketahui identitas menurut prosedur RSU Satiti Prima

Husada sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar. Contoh pelabelan yang

diberikan berupa: Mr X Untuk Pria dengan gelang biru, tanggal ditemuakan, bulan

ditemukan, tahun ditemukan misal Mr.X 06082021 dan Ms. Y Wanita dengan gelang

pink untuk pasien yang titak diketahui identitasnya, tanggal ditemukan, bulan

ditemuakan, tahun ditemukan.

2. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang identitas baru sesuai dengan

identitas yang didaftarkan oleh keluarga pasien.

1
N. Tatalaksana Identifikasi Pasien Yang Meninggal Dunia

1. Pasien yang meninggal di ruang rawat RSU Satiti Prima Husada harus dilakukan

konfirmasi terhadap identitasnya dengan gelang identifikasi dan rekam medis (sebagai

bagian dari proses verifikasi kematian).

2. Satu salinan surat kematian harus ditempelkan di kain kafan. Salinan kedua disimpan

di rekam medis pasien.

O. Tata laksana Identifikasi pasien koma

Identifikasi pasien koma tetap lihat gelang identitas pasien cocokan dengan register

pasien dan libatkan keluarga. Keluarga yang menunggu tetap ditanya nama pasien dan

tanggal lahir pasien untuk memastikan benar identitas pasien, tetap mencocokan dengan

gelang dan rekam medis pasien. Bila benar tindakan bisa dilakuhkan dengan persetujuan

keluarga.

Identifikasi pasien koma yang tidak ada keluarga/ penunggu bisa dilakuhkan verivikasi

dengan dobel chek yaitu dengan 2 petugas ruangan yang akan melakuhkan tindakan secara

bersama melihat data identitas pasien pada gelang pasien dan mencocokan dengan data

rekam medis pasien / lembar permintaan tindakan /lebel botol sampel yang akan diambil

P. Melepas Gelang Identifikasi

Gelang pengenal (Gelang Pink/ Gelang Biru), hanya dilepas saat pasien pulang atau keluar

dari rumah sakit.

1. Gelang identifikasi dilepas setelah semua proses selesai dilakukan.

2. Gelang identifikasi yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi dibuang ke

tempat sampah.

3. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang identifikasi sementara

(saat masih dirawat di rumah sakit), misalnya lokasi pemasangan gelang identifikasi

mengganggu suatu prosedur. Segera setelah prosedur selesai dilakukan, gelang

identifikasi dipasang kembali.

1
 BAB IV

DOKUMENTAS

A. Pelaporan Insiden/ Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien

1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien harus

segera melapor kepada petugas yang berwenang di ruang rawat / departemen tersebut,

kemudian melengkapi laporan insidens.

2. Petugas harus berdiskusi dengan Kepala Instalasi atau Manajer mengenai pemilihan

cara terbaik dan siapa yang memberitahukan kepada pasien / keluarga mengenai

kesalahan yang terjadi akibat kesalahan identifikasi.

3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah:

a. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis

b. Kesalahan informasi / data di gelang pengenal

c. Tidak adanya gelang pengenal di pasien

d. Misidentifikasi data / pencatatan di rekam medis

e. Misidentifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen)

f. Misidentifikasi laporan investigasi

g. Misidentifikasi perjanjian (appointment)

h. Registrasi ganda saat masuk rumah sakit

i. Salah memberikan obat ke pasien

j. Pasien menjalani prosedur yang salah

k. Salah pelabelan identitas pada sampel darah

4. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya misidentifikasi, dengan

atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insidens yang hampir terjadi di mana

misidentifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur.

5. Beberapa penyebab umum terjadinya misidentifikasi adalah:

a. Kesalahan pada administrasi / tata usaha

 Salah memberikan label

 Kesalahan mengisi formulir

1
 Kesalahan memasukkan nomor / angka pada rekam medis

1
  Penulisan alamat yang salah

 Pencatatan yang tidak benar / tidak lengkap / tidak terbaca

b. Kegagalan verifikasi

 Tidak adekuatnya / tidak adanya protokol verifikasi

 Tidak mematuhi protokol verifikasi

 Kesulitan komunikasi

- Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau

keterbatasan bahasa

- Kegalan untuk pembacaan kembali

- Kurangnya kultur / budaya organisasi

6. Jika terjadi insidens akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut ini:

a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien

b. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan

c. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan di

tempat yang salah, para klnisi harus memastikan bahwa langkah-langkah yang

penting telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang

tepat.

B. Revisi Dan Audit

1. Kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun

2. Rencana audit akan disusun dengan bantuan audit medik dan panitia keselamatan

pasien serta akan dilaksanakan dalam waktu 6 bulan setelah implementasi kebijakan.

Audit klinis ini meliputi:

a. Jumlah persentase pasien yang menggunakan gelang pengenal

b. Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat di gelang pengenal

c. Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang pengenal

d. Efikasi cara identifikasi lainnya

e. Insiden yang terjadi dan berhubungan dengan misidentifikasi

3. Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan identifikasi pasien akan dipantau

dan ditindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.

1
1