PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

RS PKU MUHAMMADIYAH
GOMBONG

ITMUHAMM
SAK AD
H
A
IYAH
RUM

Disusun Oleh:
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gombong
Alamat : Jl. Yos Sudarso No. 461 Gombong - 54412

Telp : (0287) 471780, 471422, 471639 Fax. 473614

Email : pkumuh_gombong@yahoo.co.id/websiterspkugombong.com
 DAFTAR ISI

Daftar Isi i
Visi, Misi, Tujuan, Motto, Nilai-Nilai Pelayanan dan Kebijakan
Mutu ii
SK Direktur Utama RS PKU Muhammadiyah Gombong
tentang Panduan Identifikasi Pasien di RS PKU Muhammadiyah
Gombong iv
Bab I : Pendahuluan 1
Bab II : Ruang Lingkup 2
Bab III : Tata Laksana 3
A. Prinsip dan Kebijakan 3
B. Prosedur Identifikasi Pasien 3
C. Warna padad Gelang Pasien 5
D. Prosedur yang Membutuhkan Identifikasi Pasien dengan
Benar 6
E. Pasien dengan Identitas Nama & Nama Ibu Kandung yang
Sama di Ruang Rawat Inap 8
F. Pasien yang Identitasnya Tidak Diketahui 8
G. Pasien yang Meninggal 9
H. Melepas Gelang Pasien 9
I. Pelaporan Insiden/Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien 9
J. Revisi dan Audit 11
K. Algoritma Identifikasi Pasien 12
L. Audit Gelang Pengenal pada Pasien Rawat Inap 13
Bab IV : Dokumentasi 14
Penutup 15
 FALSAFAH, VISI, MISI, MOTTO, NILAI-NILAI PELAYANAN
DAN KEBIJAKAN MUTU
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

FALSAFAH
Pelayanan yang Islami dalam rangka mengharap Ridho Alloh SWT

VISI
Rumah Sakit dengan pelayanan Islami, Prima dan Terpercaya

MISI
1. Mengemban fungsi dakwah sebagai Amal Usaha Muhammadiyah di
bidang Kesehatan.
2. Meningkatkan kesejahteraan, penampilan, pelayanan dan seluruh sumber
daya Rumah Sakit.
3. Mewujudkan Rumah Sakit Kelas B Pendidikan Utama.
4. Berperan serta aktif dalam pelayanan Kesehatan kepada seluruh
masyarakat termasuk Kaum Dhuafa.

TUJUAN
1. Terselenggaranya pelayanan kesehatan yang Islami.
2. Tercapainya kepuasan pelanggan.
3. Terlaksananya paradigma tamu dalam pelayanan pelanggan di seluruh
unit.
4. Terwujudnya kemandirian pelayanan spesialistik.
5. Terlaksananya fungsi pendidikan, pelatihan, penelitian dan pengembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi kesehatan.
6. Terwujudnya seluruh pegawai menjadi Kader Muhammadiyah.

MOTTO
Melayani dengan Ramah, Santun dan Islam
 NILAI-NILAI PELAYANAN
1. Siddiq : Bekerja sesuai tanggungjawab dan kewenangannya dengan penuh
ikhlas dan mengharap Ridho Alloh SWT.
2. Amanah : Bekerja sesuai kompetensi, tekun, teliti dan optimal dalam
menyelesaikan tugas.
3. Tabligh : Menjadi kader dakwah di bidang kesehatan dan Persyarikatan
Muhammadiyah.
4. Fathanah : Memiliki kreatifitas dalam bekerja, dan mampu mengikuti
perkembangan terbaru di bidang kesehatan dan aplikasi nilai-nilai
keislaman.

KEBIJAKAN MUTU
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Pelayanan yang Islami dan sepenuh hati dengan mengedepankan pelayanan prima
dan terpercaya didukung oleh sumber daya yang handal, guna memberikan rasa
aman dan nyaman kepada semua pelanggan.

Direktur
RS PKU Muhammadiyah gombong
Lamp : SK Direktur Utama RS PKU Muhammadiyah Gombong tentang
Panduan Identifikasi Pasien di RS PKU Muhammadiyah Gombong
Nomor : /KEP/IV.6.AU/A/2015
Tanggal : 02 Maret 2015

BAB I
PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Identifikasi dapat diartikan sebagai tanda kenal diri, bukti diri,
penentu atau penetapan identitas seseorang , benda dan sebagaimya.
Mengidentifikasi adalah menentukan atau menetapkan identitas (orang,
benda atau sebagainya). Dalam memperoleh data identitas pasien harus
diperoleh data selengkap mungkin sehingga dalam proses pelayanan
kesehatan selanjutnya akan berjalan dengan baik.

Kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi

dihampir semua aspek atau tahapan diagnosis dan pengobatan. Kesalahan
identifikasi pasien bisaterjadi pada pasien yang dalam keadaan terbius,
mengalami disorientasi, tidak sadar, bertukar tempat tidur/kamar/lokasi di
rumah sakit, ada kelainan sensori, atau akibat situasi lain. Maksud dari
proses identifikasi ini adalah untuk melakukan dua kali pengecekan yaitu:
pertama, untuk mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan
menerima pelayanan kesehatan atau pengobatan; kedua, untuk kesesuaian
pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut.

Bila sistem identifikasi ini tidakdijalankan dengan baik, maka masalah

yang akan timbul menyebabkan kerugian rumah sakit karena akan terjadi
pemborosan waktu, tenaga, materi maupun pekerjaan yang tidak efisiensi
dan lebih jauh akan merugikan pasien itu sendiri jika terjadi kesalahan
dalam pemberian obat atau terapi, tindakan medis dan lain sebagainya.

B. TUJUAN
Tujuan dari identifikasi pasien ini adalah:
1. Mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima
pelayanan atau pengobatan
2. Melakukan verifikasi kesesuaian pelayanan atau pengobatan yang akan
diberikan kepada pasien
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. RUANG LINGKUP AREA

1. Panduan itu diterapkan kepada semua pasien baik rawat jalan , IGD,
penunjang maupun rawat inap yang akan menjalani suatu prosedur
2. Pelaksana panduan ini adalah para tenaga (medis, perawat, farmasi,
bidan, dan tenaga kesehatan lainnya); staf diruang rawat, staf
administrative dan staf pendukung yang bekerja dirumah sakit

B. KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB

1. Seluruh Staff Rumah Sakit
a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien
b. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat,
darah atau produk darah; pengambilan darah dan specimen lain
untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau
tindakan lain
c. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien; termasuk hilangnya
gelang pasien
2. Perawat yang bertugas (perawat penanggung jawab pasien)
a. Memastikan kebenaran data yang tercatat digelang pasien atau
karcis pendaftaran rawat jalan pasien
b. Memastikan gelang pasien terpasang dengan baik, jika terjadio
kesalahan data, maka gelang pasien harus dilaporkan dan bebas
coretan
3. Kepala Unit (Kepala Ruang)
a. Memastikan seluruh staf diinstalasi memahami prosedur
identifikasi pasien dan menerapkannya
b. Menyelidiki segala insiden salah identifikasi pasien dan
memastikan terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah
terulangnya kembali insiden tersebut
4. Kepala Instalasi(Kepala Bagian)
a. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola
oleh kepala unit atau kepala ruangan
b. Menjaga standarisasi dalam penerapan panduan identifikasi pasien
 BAB III
TATA LAKSANA

A. PRINSIP DAN KEBIJAKAN

1. Semua pasien baik rawat jalan, IGD, penunjang maupun rawat inap
yang akan menjalani suatu prosedur harus diidentifikasi dengan benar
mulai dari pendaftaran sampai dengan pasien pulang.
2. Identifikasi dilakukan sekurang – kurangnya menggunakan 2 data
wajib yaitu nama pasien dan tanggal lahir atau alamat pasien.
3. Pasien rawat inap menggunakan Gelang Pasien sebagai tanda pengenal
2 data wajib yaitu nama pasien dan tanggal lahir atau alamat pasien
serta ditambah dengan nomor rekam medis pasien sebagai data cross
check internal. Sedangkan indentifikasi pasien rawat jalan
menggunakan slip pendaftaran rawat jalan sebagai tanda pengenal.
4. Tanda pengenal ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi
pasien ketika pemberian obat, darah atau produk darah; pengambilan
darah dan specimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian
pengobatan atau tindakan lain.
5. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang
pasien.

B. PROSEDUR INDENTIFIKASI PASIEN

1. Pasien baru diidentifikasi sesuai dengan tanda pengenal atau identitas
yang berlaku (KTP,KK, atau Akta Kelahiran).
2. Pasien lama diidentifikasi sesuai dengan kartu berobat pasien atau
KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).
3. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian
obat, darah atau produk darah; pengambilan darah dan specimen lain
untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan
lain.
4. Prosedur pemasangan gelang
a. Pakaikan gelang pasien di pergelangan tangan pasien, pastikan
gelang terpasang dengan baik dan nyaman untuk pasien.
b. Pada pasien dengan fistula arterio-vena (pasien hemodialisis),
gelang pasien tidak boleh dipasang disisi lengan yang terdapat
fistula.
c. Jika tidak dapat dipakaikan dipergelangan tangan, pakaikan
dipergelangan kaki. Pada situasi dimana tidak dapat dipasang
dipergelangan kaki, gelang pasien dapat diletakkan pada selang
 infuse pasien di area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di
rekam medis pasien. Gelang pasien harus dipasang ulang jika
selang infuse pasien diganti dan selama belum dilakukan
pemasangan gelang, petugas harus selalu menyertai pasien
sepanjang waktu.
d. Gelang pasien hanya boleh dilepas saat keluar/pulang dari rumah
sakit.
e. Label pada gelang pasien sekurang – kurangnya memenuhi 2 detail
WAJIB yang dapat mengidentifikasi pasien, yaitu :
 Nama pasien
 Tanggal lahir atau alamat pasien
 Ditambah dengan nomer rekam medis pasien

Jika pasien baru lahir, maka label gelang pasien mencakup:

 Nama ibu dengan ditambah “By Ny” (sesuai dengan system

penamaan)
 Nomor rekam medis
 Tanggal lahir bayi dan jam lahir
f. Detail lainnya adalah warna gelang pasien sesuai dengan jenis
kelamin pasien.
g. Nama tidak boleh disingkat. Nama harus sesuai dengan yang
tertulis di rekam medis.
h. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang pasien.
Laporkan gelang pasien jika terdapat kesalahan penulisan data.
i. Jika gelang pasien terlepas, segera berikan gelang pasien yang baru
j. Gelang pasien harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan
dirumah sakit
5. Jelaskan prosedur identifikasi (verifikasi) dan tujuannya kepada pasien
6. Berikan ulang 2 detail data dan nomor RM di gelang pasien sebelum
dipakaikan
7. Saat menanyakan identitas pasien selalu gunakan pertanyaan terbuka,
misalnya “siapa nama anda?” (jangan menggunakan pertanyaan
tertutup), misalnya “apakah nama anda ibu Lusi?”
8. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya, pasien
tidak sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa) verifikasi pasien dilakukan
kepada keluarga atau pengantarnya karena pada pasien dengan kondisi
tersebut, gelang pasien tidak dapat dijadikan satu – satunya bentuk
identifikasi. Tanya ulang nama dan nama ibu kandung pasien,
kemudian bandingkan jawaban keluarga atau penanggung jawab
pasien dengan data yang ada digelang pasien
 9. Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur
menggunakan 1 gelang pasien
10. Pengecekan gelang pasien dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat
11. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan
benar dan pastikan gelang pasien terpasang dengan baik
12. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas
pasien dan membandingkan data yang diperoleh dengan yang
tercantum digelang pasien
13. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang;
a. Hal ini dikarenakan berbagai macam sebab, seperti
 Menolak penggunaan gelang pasien
 Gelang pasien menyebabkan iritasi kulit
 Gelang pasien terlalu besar/tidak cukup
 Pasien melepas Gelang pasien
b. Pasien harus diinformasikan akan resiko yang dapat terjadi jika
gelang pasien tidak dipakai. Alasan pasien harus ditulis di rekam
medis pasien
c. Jika pasien menolak menggunakan Gelang pasien, maka gelang
pasien dipasang pada selang infuse pasien. Jika pasien tidak
memakai infuse, maka gelang pasien pasien dipasang ditempat
tidur pasien diarea yang jelas terlihat. pemasangan gelang pasienini
harus dicatat di rekam medis.

C. WARNA PADA GELANG PASIEN

1. Seluruh pasien yang tidak mempunyai alergi terhadap pemakaian
gelang pasien, harus menggunakan gelang pasien sesuai dengan jenis
kelaminnya. Biru untuk laki – laki, merah muda untuk perempuan,
merah untuk kasus kepolisian dan kasus penganiayaan, putih untuk
pasien tanpa / jenis kelamin yang tidak dapat ditemtukan
2. Semua pasien harus ditanyakan tentang alergi yang dimilikinya]
3. Jika pasien memiliki alergi, diberikan ident alert berwarna merah pada
gelang pasien. Riwayat alergi harus dicatat di rekam medis
4. Untuk pasien dengan resiko jatuh, diberikan ident alert berwarna
kuning pada gelang pasien
5. Untuk pasien dengan kondisi terminal yang menolak atau indikasi
tidak dilakukan resusitasi diberikan ident alert berwarna ungu
6. Untuk pasien dengan nama dan nama ibu kandung yang sama
diberikan ident alert berwarna putih
D. PROSEDUR YANG MEMBUTUHKAN IDENTIFIKASI PASIEN
DENGAN BENAR
Proses verifikasi identifikasi pasien dapat dilakukan pada saat sebelum
pemberian obat, sebelum tranfusi darah, sebelum pengambilan sampel
untuk pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi serta sebelum
dilakukan tindakan medis. Prosedur dalam melakukan identifikasi sebelum
dilakukannya tindakan tersebut dapat dijelaskan sebagai berikut:

1. Pasien Radiologi
a. Operator harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
melakukan prosedur, dengan cara:
 Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengakap dan
tanggal lahir atau alamat pasien
 Periksa dan bandingkan data pada gelang pasien dengan surat
permintaan (SP) jika pasien rawat inap. Dan bandingkan
dengan slip pendaftaran pasien rawat jalan atau pemeriksaan
penunjang. Jika data yang diperoleh sama, lakukan tindakan
 Jika terdapat lebih dari atau sama dengan 2 pasien di instalasi
radiologi dengan nama yang sama , periksa ulang identitas
dengan melihat no. rekam medis dan alamat rumahnya.
b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus
diperoleh sebelum pajanan radiasi (exposure) dilakukan. Bila data
tidak lengkap, identifikasi dapat dilakukan dengan verifilkasi
langsung pada pengantar atau keluarga dan melaporkan ketidak
lengkapan data identitas pasien pada bagian rekam medis.
2. Pasien yang menjalani tindakan
a. Petugas dikamar oprasi harus menginformasikan identitas pasien
dengan menanyakan nama dan nama ibu kandung pasien kemudian
membandingkan dengan data pada gelang pasien
b. Jika diperlukan untuk melepas gelang pasien selama dilakukan
operasi, tugaskanlah perawat diruang operasi untuk bertanggung
jawab melepas dan memasang kembali gelang pasien
c. Gelang pasien yang dilepas harus ditempelkan pada dokumen
rekam medis pasien
3. Pengambilan dan pemberian produk/komponen darah
a. Identifukasi pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan
penyerahan komponen darah (tranfusi) merupakan tanggung jawab
petugas yang mengambil darah
b. 2 orang petugas yang kompeten harus memastikan kebenaran; data
demografik pada kantong darah, jenis darah, golongan darah, pada
 pasien dan yang tertera pada kantong darah, waktu kadaluarsanya
dan identitas pasien pada gelang pasien
c. Petugas harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap
dan tanggal lahir atau alamatnya
d. Jika petugas tidak yakin/ragu akan kebenaran identitas pasien,
jangan lakukan tranfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas
pasien dengan benar

4. Identifikasi bayi baru lahir atau neonates

a. Gelang pasien dipasangkan segera setelah bayi lahir dan dilakukan
di depan ibu yang baru melahirkan bayi tersebut atau saksi lain bila
ibu dalam keadaan tidak sadar
b. Kenakan gelang pasien di salah satu exstrimitas nama ibu dengan
ditambah “By Ny” (sesuai dengan system penamaan), nomor
rekam medis ibu, tanggal lahir bayi dan jam lahir
c. Gunakan gelang pasien berwarna merah muda (perempuan) dan
biru (laki – laki)
d. Pada kondisi dimana jenis kelamin bayi sulit ditentukan gunakan
gelang pasien berwarna putih
5. Identifikasi pasien rawat jalan
a. Identifikasi pasien rawat jalan menggunakan slip pendaftaran rawat
jalan.
b. Pasien yang akan menjalani prosedur tindakan invasif harus
menggunakan gelang identitas.
c. Sebelum melakukan suatu prosedur/terapi, tenaga medis harus
melakukan identifikasi pasien dengan menanyakan nama dan
tanggal lahir atau alamat. Data ini harus dicocokan dengan yang
tercantum pada slip pendaftaran.
d. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri,
maka verifikasi data dengan menanyakan keluarga atau pengantar
pasien
6. Prosedur identifikasi pasien gangguan jiwa rawat inap
a. Kapanpun dimungkinkan, pasien gangguan jiwa harus
menggunakan gelang pasien
b. Identifikasi pasien dilakukan oleh petugas yang dapat diandalkan
untuk mengidentifikasi pasien, dan lakukan pencatatan di rekam
medis
c. Pada kondisi dimana petugas tidak yakin dengan identitas pasien
(misalnya, saat pemberian obat) petugas dapat menanyakan nama
 dan tanggal lahir atau alamat pasien (jika memungkinkan) dan
dapat dicek ulang di rekam medis

E. PASIEN DENGAN IDENTITAS NAMA DAN TANGGAL LAHIR

ATAU ALAMAT SAMA DIRUANG RAWAT INAP
Pasien dengan identitas nama dan tanggal lahir atau alamat yang sama
dapat diidentifikasi dengan nama ibu kandung. Untuk prosedur identifikasi
pasien dengan identitas sama diruang perawatan yang sama dapat
dilakukan dengan langkah – langkah sebagai berikut:
1. Jika terdapat pasien dengan identitas yang sama, harus diinformasikan
kepada perawat setiap kali pergantian jaga
2. Berikan symbol berupa tanda “bintang” dilembar pencatatan pada
berkas rekam medis, lembar obat dan lembar tindakan
3. Pasien dengan identitas yang sama harus dipasang ident alert berwarna
putih pada gelang pasien agar petugas dapat memverifikasi identitas
pasien
4. Pasien dengan identitas nama dan tanggal lahir atau alamat yang sama
dapat diidentifikasi dengan data identitas lain seperti nama ibu
kandung.

F. PASIEN YANG IDENTITASNYA TIDAK DIKETAHUI

1. Pasien diberi label Mr.X atau Ny.Y sesuai dengan jenis kelaminnya
2. Apabila kondisi bencana atau ditemukan pasien tanpa identitas lebih
dari satu, maka pasien akan diberi label dengan format Tn/Ny X,
inisial petugas pendaftaran, dan urutan pasien yang diidentifikasi.
Label ini dapat dipakai sampai pasien dapat teridentifikasi
Contoh pelabelan:
Tn.Xf1 untuk pasien dengan identitas pertama yang didaftar oleh
petugas pendaftaran yang berinisial F.NyF2 untuk pasien tanpa
identitas kedua, Tn.Xn1 untuk pasien tanpa identitas pertama yang
didaftar oleh petugas pendaftaran yang berinisial N, dan seterusnya
3. Pelabelan pada pasien yang identitasnya belum diketahui juga
diberlakukan pada proses identifikasi pasien bencana
4. Saat pasien sudah diidentifikasi, berikan pasien dengan gelang yang
baru dengan identitas yang benar.
G. PASIEN YANG MENINGGAL
1. Pasien yang meninggal di ruang rawat inap harus dilakukan konfirmasi
terhadap identitasnya dengan gelang pasien dan rekam medis (sebagai
bagian dari proses verifikasi pasien meninggal).
2. Surat keterangan kematian dibuat oleh dokter yang memeriksa pasien
terakhir dan dicocokkan dengan data pada rekam medis dan keluarga
pasien.

H. MELEPAS GELANG PASIEN

1. Gelang pasien dilepas hanya saat pasien pulang atau keluar rumah
sakit.
2. Yang bertugas melepas gelang pasien adalah perawat yang
bertanggung jawab terhadap pasien selama masa perawatan dirumah
sakit.
3. Gelang pasien dilepas setelah semua proses selesai dilakukan. Proses
ini meliputi pemberian obat dan pemberian penjelasan mengenai
perawatan selanjutnya kepada pasien dan keluarga, serta proses
administrasi selesai.
4. Gelang pasien yang sudah tidak dipakai harus dihilangkan identitas
dan labelnya sebelum dibuang ketempat sampah.
5. Terdapat kondisi – kondisi dimana memerlukan proses pelepasan
gelang pasien sementara masih dirawat, misalnya lokasi pemasangan
gelang pasien mengganggu suatu prosedur. Segera setelah selesai
prosedur dilakukan, gelang pasien dipasang kembali.

I. PELAPORAN INSIDEN/KEJADIAN KESALAHAN IDENTIFIKASI

PASIEN
1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi
pasien harus segera melapor kepada petugas yang berwenang di rawat
inap / uni tersebut, kemudian melengkapi laporan insiden
2. Petugas harus berdiskusi dengan kepala instalasi / kepala unit
mengenai pemilihan cara terbaik dan siapa yang memberitahukan
kepada pasien / keluarga mengenai kesalahan yang terjadi akibat
kesalahan identifikasi
3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah:
a. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis
b. Kesalahan informasi di gelang pasien
c. Tidak adanya gelang pasien yang terpasang
d. Kesalahan identifikasi data / pencatatan direkam medis
 e. Kesalahan identifikasi pada pemeriksaan radiologi (rontgen)
f. Salah identifikasi laporan investigasi
g. Salah identifikasi pada pasien pendaftaran pada perjanjian
(appointment)
h. Registrasi ganda saat masuk rumah sakit
i. Salah memberikan obat pada pasien
j. Pasien menjalani prosedur yang salah
k. Salah pelabelan identitas pada sampel darah
4. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya kesalahan
identifikasi, dengan atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insiden
yang hampir terjadi dimana kesalahan identifikasi terdeteksi sebelum
dilakukan suatu prosedur.
5. Beberapa penyebab umum terjadinya kesalahan identifikasi adalah:
a. Kesalahan pada administrasi/tata usaha
 Salah memberi label
 Kesalahan mengisi formulir
 Kesalahan memasukkan nomer / angka pada rekam medis
 Penulisan alamat yang salah
 Pencatatan yang tidak benar/tidak lengkap/tidak terbaca
b. Kegagalan identifikasi pasien
 Tidak adekuatnya / tidak adanya standar prosedur identifikasi
pasien
 Tidak mematuhi standar prosedur identifikasi untuk verifikasi
identitas pasien
c. Kesulitan berkomunikasi
 Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien,
atau keterbatasan bahasa
 Kegagalan untuk pembacaan kembali
 Kurangnya kultur / budaya organisasi
d. Jika terjadi insiden akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan
hal berikut:
a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
b. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cidera telah dilakukan
c. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau
dilakukan ditempat yang salah, petugas harus memastikan
bahwa langkah – langkah yang penting telah diambil untuk
melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang tepat
d. Petugas yang menemukan insiden harus melaporkan kejadian
tersebut kepada atasan langsung sesuai prosedur pelaporan
insiden
J. REVISI DAN AUDIT
1. Kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 3 tahun
2. Rencana audit akan disusun dengan bantuan kantor audit medic dan
akan dilaksanakan dalam waktu 6 bulan setelah implementasi
kebijakan. Audit klinis ini meliputi:
a. Jumlah presentasi pasien yang menggunakan gelang pasien
b. Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat di gelang pasien
c. Alas an mengapa pasien tidak menggunakan gelang pasien
d. Efikasi cara identifikasi lainnya
e. Insiden yang terjadi dan berhubungan dengan kesalahan
identifikasi
3. Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan identifikasi pasien
akan dipantau dan ditindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan
K. ALGORITMA IDENTIFIKASI PASIEN
Pasien berobat di RS PKU Muhammadiyah
Gombong
L. AUDIT GELANG PENGENAL PADA PASIEN RAWAT INAP
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Dokumentasi identifikasi pasien di rekam medik, gelang identifikasi

pasien dan di semua dokumen pasien

2. Pelaporan dan Audit

a. Rencana audit akan disusun dengan bantuan audit medik dan panitia
keselamatan pasien serta akan dilaksanakan dalam waktu 6 bulan
setelab implementasi kebijakan. Audit klinis ini meliputi :
1) Jumlah presentase pasien yang menggunakan gelang pengenal
2) Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat di gelang pengenal
3) Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang pengenal
4) Insiden yang terjadi dan berhubungan dengan misidentifikasi
pasien akan dipantau dan ditindaklanjuti saat dilakukan revisi
kebijakan.
b. Setiap laporan insiden dan berhubungan dengan identifikasi
pasien akan dipantau dan ditindaklanjuti saat dilakukan revisi
kebijakan.
 PENUTUP

Demikian panduan identifikasi pasien Rumah Sakit PKU Muhammadiyah

Gombong ini dibuat sebagai standar melakukan identifikasi pasien di Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Gombong. Mudah – mudahan dengan adanya
panduan ini, dapat lebih memudahkan semua pihak yang terkait dengan pelayanan
pasien dan hubungan antar sesame manusia di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Gombong. Semoga senantiasa Alloh SWT memberikan kita semua limpahan
Taufik dan Hidayah-Nya kepada hamba-hamba yang selalu berlomba dalam
kebaikan dan berusaha secara terus menerus memperbaiki amaliahnya , amiin