NAMA :

TANGGAL LAHIR :

JENIS KELAMIN :

ALAMAT AGAMA :

PEKERJAAN :

TANGGAL PEMERIKASAAN :

KONSULAN :

A. ANAMNESA :

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKRANG /DAHULU :

C. PEMERIKSAAN

1.TANDA VITAL 3.Spesialistik Fisioterapi 5. Pemeriksaan Fisoterapi

[IPPA, NMRS, MMT, LGS,
TD : ………mmHg - Neuorlogi Pemeriksaan khusus, gerak
RR : ………x/menit - Muskuloskeletal dasar, spastisitas,dll}
Nadi : …….x/menit - Pediatri
Suhu : ……..C - Olah Raga
Skala Nyeri :…….. - Kardio Respirasi Vasculer
- Integumen
BB : ………… Kg, TB : ………cm - …………….

2. Kemampuan Fungsional 4.Pemeriksaan penunjang 6. Pemeriksaan Fungsional

- Tidur/terlentang/gendong [radiologi, scan, MRI, lab,
- Jalan sendiri EKG,dll ]
- Alat bantu
- Prothese
- Deformitas
- Resiko jatuh
- Lain lain

D. DIAGNOSA FISIOTERAPI : ICD :…………

ICF :………..
E. DIAGNOSA FISIOTERAPI :

Body function and body structure impairman [ICD 10] :

Activity Limitation :

Disability/partipation restriction :

F. Program Fisioterapi :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

G. Dokumentasi :

No Tanggal Intervensi Evaluasi Keterangan

[diisi dengan format SOAP] [nama, tanda
tangan ]