PANDUAN

ASESMEN PASIEN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
GRAND FAMILY
TAHUN 2018

1
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GRAND FAMILY
NOMOR : 092/SK/DIR/RSIAGF/V/2018

TENTANG

PANDUAN ASESMEN PASIEN

DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GRAND FAMILY

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GRAND FAMILY

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung keberhasilan pengobatan pasien perlu proses

Asesmen Pasien yang harus segera dilakukan dan berkelanjutan serta
pelayanan yang terencana terkait kondisi pasien berubah;
b. bahwa untuk proses Asesmen Pasien perlu mengumpulkan informasi
data pasien, menganalisa informasi, dan mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan kesehatan pasien;
c. bahwa sebagai pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam poin a dan b
tersebut diatas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah
Sakit Ibu dan Anak Grand Family.

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang

Rumah Sakit;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang
Praktik Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2017
Tentang Akreditasi Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 Tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis;
 8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

GRAND FAMILY TENTANG PANDUAN ASESMEN PASIEN
DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GRAND FAMILY.

KESATU : Panduan Asesmen Pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak Grand Family
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;

KEDUA : Manajemen rumah sakit menyelenggarakan Asesmen Pasien secara

komprehensif sesuai kebutuhan pasien dan mengutamakan prinsip
keselamatan pasien.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 02 Mei 2018

Direktur

dr. Sari Dewi Rosady, M.Gizi., MM

 KATA PENGANTAR

.
Segala puji bagi Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan kuasa–Nya sehingga kami selaku
penyusun mampu menyelesaikan “Panduan Asesmen Pasien” ini sebagai pedoman bagi
petugas rumah sakit dalam melakukan Asesmen Pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak Grand
Family dan memenuhi persyaratan akreditasi.
Buku panduan ini tentang “Panduan Asesmen Pasien” menjelaskan bahwasanya “Panduan
Asesmen Pasien” merupakan hal yang harus diperhatikan untuk meningkatkan pelayanan di
rumah sakit. Hal inilah yang menjadi latar belakang penulis untuk membuat suatu “Panduan
Asesmen Pasien”.
Tak lupa penyusun mengucapkan terima kasih kepada banyak pihak yang membantu dalam
penyusunan “Panduan Asesmen Pasien” ini sehingga panduan ini dapat selesai dan dan
diaplikasikan dalam kegiatan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Grand Family .
Semoga panduan ini dapat meningkatkan pelayanan kepada pasien di Rumah Sakit Ibu dan
Anak Grand Family. Penyusun sadar bahwa panduan ini masih banyak kekurangan dan jauh
dari sempurna. Untuk itu, kami mengharapkan kritik dan saran dari pembaca demi perbaikan
pembuatan panduan ini.
.

Jakarta, Mei 2018

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KEPUTUSAN DIREKTUR
KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii
BAB I. DEFINISI 1
BAB II. RUANG LINGKUP 3
BAB. III. TATA LAKSANA 5
A. Asesmen Rawat Jalan 5
B. Asesmen Rawat Inap 5
C. Asesmen Gawat Darurat 9
D. Asesmen Nyeri 10
E. Asesmen Risiko Jatuh 13
F. Asesmen Pra Anestesi 17
G. Asesmen Perioperatif 17
H. Asesmen Awal Pasien Tahap Terminal 19
I. Asesmen Pasien dengan Risiko Mendapatkan Kekerasan Fisik 19
J. Asesmen Ulang 20
BAB IV. DOKUMENTASI 21

ii
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GRAND FAMILY
TANGGAL : 02 Mei 2018
NOMOR : 092/SK/DIR/RSIAGF/V/2018

BAB I
DEFINISI

1. Asesmen Pasien adalah serangkaian proses penilaian kondisi pasien sejak awal sebelum
masuk rumah sakit (fase pre-rumah sakit), saat di rumah sakit (fase rumah sakit) dan
sesudah keluar rumah sakit (fase pasca-rumah sakit), yang dilakukan secara terus menerus
dan dinamis pada rawat inap dan rawat jalan.
2. Asesmen Rawat Jalan adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter, perawat maupun
tenaga kesehatan lainnya pada pasien yang datang untuk mendapatkan pelayanan rawat
jalan.
3. Asesmen Rawat Inap adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter, perawat maupun tenaga
kesehatan lainnya pada pasien yang datang dan dilakukan proses rawat inap.
4. Asesmen Awal adalah suatu proses asesmen yang dilakukan pada proses awal pelayanan
kepada pasien yang memberikan informasi untuk memahami pelayanan apa yang dicari
pasien, memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien, menetapkan diagnosis awal,
memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya dengan tujuan untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan.
5. Asesmen Awal Populasi Tertentu atau Asesmen Individu adalah asesmen awal yang
dilakukan pada pasien dengan tipe dan populasi tertentu yang dimodifikasi sehingga dapat
mengidentifikasi kebutuhan pasien dengan tepat.
6. Asesmen Ulang adalah asesmen yang dilakukan pada interval tertentu dalam menetapkan
respon terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan
pasien.
7. Asesmen Khusus atau Tambahan adalah asesmen yang lebih mendetail, yang terbatas
pada kebutuhan tertentu yang sebelumnya telah teridentifikasi pada asesmen awal.
8. Asesmen Tempat Kejadian adalah asesmen yang dilakukan segera setelah menemukan
kasus di tempat kejadian
9. Asesmen Gawat Darurat adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter dan perawat pada
pasien yang datang dengan kasus gawat darurat
10. Asesmen Nyeri adalah asesmen terhadap rasa nyeri yang dirasakan oleh pasien dengan
menggunakan metode dan skala tertenu sesuai keadaan pasien untuk selanjutnya
dilakukan tatalaksana baik non farmakologis maupun farmakologis.
11. Asesmen Jatuh adalah asesmen pada pasien untuk menentukan ada tidaknya risiko jatuh
pada pasien dengan metode tertentu dengan tujuan untuk mencegah kejadian jatuh pada
pasien dengan risiko tinggi.
12. Asesmen Pra Anestesi adalah asesmen yang dilakukan oleh perawat dan Dokter Spesialis
Anestesi saat pasien dilakukan pemeriksaan untuk mempersiapkan tindakan anestesi
sebagai bagian dari persiapan tindakan operasi atau bedah.

1
13. Asesmen Perioperasi Kamar Bedah adalah asesmen yang dilakukan pada pasien yang
akan dilakukan tindakan bedah baik yang sudah direncanakan maupun sebagai tindakan
darurat (cito).
14. Asesmen Pasien Dengan Risiko Mendapat Kekerasan Fisik adalah asesmen yang
dilakukan oleh dokter dan perawat terhadap pasien yang datang dengan risiko atau
kemungkinan telah mendapatkan kekerasan dalam bentuk fisik sebelum pasien datang ke
rumah sakit.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

Asesmen pasien terdiri dari tiga proses utama dengan Metode IAR, yaitu:
1. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal – hal sesuai d sd n, tersebut dibah.
Pada SOAP adalah S – Subyektif dan O – Obyektif;
2. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakuakn analisis terhdap informasi yang
menghasilkan diagnosis, masalah dan kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien.
Pada SOAP adalah A – Asesmen;
3. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyususn solusi untuk mengatasi atau memperbaiki
kelainan kesehatan sesuai butir 2. Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan
pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P – Plan;
Isi minimal Asesmen Awal antara lain :
4. Status fisik;
5. Psiko- sosio-spiritual;
6. Ekonomi;
7. Riwayat kesehatan pasien;
8. Riwayat alergi;
9. Asesmen nyeri;
10. Risiko jatuh;
11. Asesmen fungsional;
12. Risiko nutrisional;
13. Kebutuhan edukasi;
14. Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning).
Asesmen Pasien meliputi Asesmen Medis, Asesmen Keperawatan dan Asesmen Oleh Tenaga
Kesehatan Lain yang kompeten. Asesmen pasien dilakukan pada pasien rawat jalan maupun
rawat inap.
Asesmen yang dilakukan terdiri dari :
1. Asesmen Awal Medis Pasien Gawat Darurat;
2. Asesmen Awal Keperawatan Gawat Darurat;
3. Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Pasien Kebidanan dan Kandungan;
4. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan Pasien Kebidanan dan Kandungan;
5. Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Pasien Anak;
6. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan Pasien Anak;
7. Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Pasien Gigi dan Mulut;
8. Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Pasien Bedah;
9. Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Pasien Penyakit Dalam
10. Asesmen Awal Pasien Fisioterapi;
11. Asesmen Awal Medis Rawat Inap Pasien Anak;
12. Asesmen Awal Medis Rawat Inap Pasien Neonatus;
13. Asesmen Awal Medis Rawat Inap Pasien Dewasa;
14. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Pasien Anak;
15. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Pasien Neonatus;

3
16. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Pasien Dewasa;
17. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Pasien Neonatus Intensive Care Unit (NICU);
18. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Pasien Pediatric Intensive Care Unit (PICU);
19. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Pasien High Care Unit (HCU);
20. Asesmen Awal Kebidanan Pasien Kamar Bersalin;
21. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Pasien Lanjut Usia;
22. Asesmen Pasien Yang Mendapat Kekerasan Fisik;
23. Asesmen Ulang dan Intervensi Risiko Jatuh Pasien Anak;
24. Asesmen Ulang dan Intervensi Risiko Jatuh Pasien Dewasa;
25. Asesmen Ulang dan Intervensi Nyeri;
26. Asesmen Awal Gizi Rawat Inap Pasien Dewasa;
27. Asesmen Awal Gizi Rawat Inap Pasien Anak;
28. Asesmen Awal Gizi Rawat Inap Pasien Neonatus;
29. Asesmen Awal Gizi Rawat Inap Pasien Lanjut Usia;
30. Asesmen Pra Bedah;
31. Asesmen Pra Anestesi;
32. Asesmen Skrining Lanjut.
Seluruh data yang diperoleh dalam proses asesmen didokumentasikan dalam Rekam Medis
pasien.

4
 BAB III
TATA LAKSANA

Proses Asesmen Pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang
harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau
pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.
A. Asesmen Rawat Jalan
1. Asesmen Rawat Jalan terdiri dari Asesmen Medis, Asesmen Keperawatan dan Asesmen
Oleh Tenaga Kesehatan Lain (bila ada);
2. Semua yang melakukan Asesmen Rawat Jalan adalah tenaga yang kompeten yang telah
melalui proses kredensial atau rekredensial. Asesmen Awal Medis dilakukan oleh dokter
umum atau spesialis, Asesmen Keperawatan dilakukan oleh tenaga keperawatan sedangkan
asesmen lain dilakukan oleh tenaga kesehatan lain seperti Fisioterapis, Ahli Gizi, dll;
3. Isi minimal Asesmen Rawat Jalan yang dilakukan oleh Perawat adalah identitas pasien,
tanggal dan jam asesmen, data subjektif yang terdiri dari keluhan utama dan riwayat
penyakit, data objektif meliputi pemeriksaan fisik (kondisi klinis, tanda – tanda vital, dan
antropometri), masalah utama pasien sebagai kesimpulan dari data subjektif dan objektif,
planning berupa rencana terhadap pasien tersebut (tindakan mandiri, observasi, pendidikan
kesehatan, melibatkan pasien dan/ atau keluarga, kolaborasi dengan dokter), serta nama dan
tanda tangan tenaga keperawatan;
4. Semua hasil pengkajian perawat didokumentasikan pada Catatan Medis Pasien Rawat
Jalan;
5. Isi minimal Asesmen Rawat Jalan yang dilakukan oleh dokter adalah anamnesa (termasuk
riwayat kesehatan, psikologis, sosial dan ekonomi), pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, diagnosa, terapi (pengobatan dan/ atau tindakan), konsultasi, pendidikan
kesehatan, tanda tangan, nama (yang melakukan asesmen) dan profesi (dokter);
6. Semua hasil pengkajian dokter didokumentasikan pada Catatan Medis Pasien Rawat Jalan;
7. Untuk persetujuan tindakan bila diperlukan didokumentasikan dalam Formulir Persetujuan
Tindakan Kedokteran;
8. Isi minimal Asesmen Rawat Jalan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan lain adalah
tanggal dan jam asesmen, keluhan pasien dan rencana tindakan, tanda tangan, nama dan
profesi;
9. Asesmen Awal Rawat Jalan akan menghasilkan diagnosa awal dan semuanya
didokumentasikan pada Catatan Medis Pasien Rawat Jalan yang harus dilengkapi dalam
waktu 2 (dua) jam setelah pasien diperiksa.

B. Asesmen Rawat Inap

Pengkajian (Asesmen) Awal Pasien Rawat Inap:
1. Semua yang melakukan proses asesmen adalah tenaga yang kompeten yang telah melalui
proses kredensial atau rekredensial. Asesmen Medis dilakukan oleh Dokter Umum atau
Spesialis, Asesmen Keperawatan dilakukan oleh perawat atau bidan, Asesmen Gizi
dilakukan oleh Ahli Gizi yang dalam proses penapisannya dapat dilakukan oleh perawat

5
 yang telah dilatih untuk melakukan Skrining Gizi Pasien Rawat Inap sedangkan asesmen
lain dilakukan oleh tenaga yang kompeten di bidang tersebut;
2. Asesmen Awal Medis dan Keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 (dua puluh empat)
jam sesudah pasien masuk Rawat Inap dan tersedia untuk digunakan bagi mereka yang
memberikan pelayanan kepada pasien;
3. Bila kondisi pasien mengharuskan, maka Asesmen Awal Medis dan Keperawatan
dilaksanakan dan tersedia lebih dini/ cepat. Jadi, untuk pasien gawat darurat, asesmen harus
segera dilakukan dan kebijakan dapat menetapkan bahwa kelompok pasien tertentu harus
dinilai lebih cepat dari 24 (dua puluh empat) jam;
4. Bila Asesmen Medis Awal dilaksanakan di Ruang Praktek Pribadi Dokter atau diluar
rumah sakit sebelum dirawat di rumah sakit, maka hal ini harus terjadi sebelum 30 (tiga
puluh) hari;
5. Apabila waktu 30 (tiga puluh) hari terlampaui maka riwayat kesehatan harus diperbaharui
dan pemeriksaan fisik diulangi;
6. Untuk Asesmen Medis yang dilakukan dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sebelum dirawat
inap, maka setiap perubahan penting dari kondisi pasien harus dicatat sejak asesmen atau
pada waktu admisi. Proses memperbaharui dan atau pemeriksaan ulang ini dapat dilakukan
seseorang yang kompeten;
7. Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap akan menghasilkan diagnosa awal dan semuanya
didokumentasikan pada lembar Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap yang termasuk dalam
berkas Rekam Medis tunggal dan terpadu;
8. Isi minimal Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap adalah:
a. Pengkajian Medis:
1) Anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu,
riwayat penyakit keluarga, riwayat penggunaan obat dan riwayat alergi);
2) Pemeriksaan fisik (keadaan umum, kesadaran, GCS, tanda – tanda vital serta
pemeriksaan status generalis dan lokalis);
3) Pemeriksaan penunjang;
4) Diagnosis kerja;
5) Diagnosis banding;
6) Penatalaksanaan/ perencanaan pelayanan;
7) Tanggal dan waktu selesai pengkajian medis;
8) Tanda tangan dan nama dokter.
b. Pengkajian Keperawatan
1) Identitas pasien;
2) Tanggal dan waktu pasien tiba di ruangan dan dilakukan pengkajian;
3) Pengkajian diperoleh dari siapa dan bagaimana hubungan dengan pasien;
4) Cara pasien masuk, asal pasien dan nama primary nurse yang melakukan
pengkajian awal;
5) Anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu,
riwayat penyakit keluarga, riwayat penggunaan obat, riwayat alergi, riwayat
transfusi darah, riwayat kemoterapi, riwayat radioterapi);

6
6) Pemeriksaan Fisik yang meliputi:
a) Keadaan umum, kesadaran, skor GCS, tanda vital, berat badan, golongan
darah dan rhesus;
b) Pengkajian per sistem.
7) Kenyamanan
Berupa Asesmen Awal Nyeri yang didalamnya termasuk ada tidaknya nyeri, tipe
nyeri (akut atau kronik), deskripsi dan frekuensi nyeri. Skor awal nyeri ditentukan
dengan metode Wong Baker Faces;
8) Pola kehidupan sehari – hari;
9) Sosial dan budaya;
10) Proteksi
a) Termasuk di dalam pengkajian proteksi adalah: status mental, status psikologis,
penggunaan restrain, dan pengkajian risiko jatuh;
b) Risiko Jatuh dinilai dengan menggunakan metode tertentu sesuai dengan usia
pasien (penjelasan lebih lengkap ada di bagian asesmen jauh)
c) Asesmen Psikologis menetapkan status emosional pasien (contoh: pasien
depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang
lain);
d) Pengumpulan informasi sosial pasien tidak dimaksud untuk mengelompokkan
pasien. Tetapi, konteks sosial, budaya, keluarga, dan ekonomi pasien
merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap
penyakit dan pengobatan;
e) Keluarga dapat sangat menolong dalam asesmen untuk perihal tersebut dan
untuk memahami keinginan dan preferensi pasien dalam proses asesmen ini;
f) Faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari Asesmen Sosial atau dinilai secara
terpisah bila pasien dan keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh
atau sebagian dari biaya selama dirawat atau waktu pemulangan pasien;
g) Pengkajian Risiko Jatuh dilakukan dengan melakukan penilaian menurut skala
Humpty Dumpty, Morse dan Geriatri (Sydney). Gelang warna kuning dipasang
pada pasien dengan hasil Asesmen Risiko Tinggi untuk kemudian dilakukan
talaksana pencegahan pasien jatuh
11) Pengkajian fungsi
a) Kemampuan aktivitas sehari – hari;
b) Aktivitas;
c) Berjalan;
d) Alat ambulasi;
e) Ekstremitas atas;
f) Ekstremitas bawah;
g) Kemampuan menggenggam;
h) Kemampuan koordinasi;
i) Kesimpulan gangguan fungsi.

7
 12) Kebutuhan komunikasi/ pendidikan dan pengajaran
a) Meliputi: cara bicara, bahasa yang digunakan, perlu tidaknya penerjemah,
hambatan belajar, cara belajar yang disukai dan asesmen tentang informasi apa
yang diinginkan pasien atau keluarga;
b) Kebutuhan privasi pasien meliputi: keinginan waktu/ tempat khusus saat
wawancara dan tindakan, pengobatan, kondisi penyakit, transportasi.
c. Asesmen Gizi/ Skrining Gizi
1) Skrining Status Nutrisi masuk dalam Asesmen Awal Pasien Rawat Inap yang
dilakukan oleh perawat dengan melakukan penilaian/ scoring pada pasien;
2) Pasien dinyatakan berisiko tinggi bila ada:
a) Penurunan nafsu makan (nilai: 1);
b) Penurunan berat badan yang tidak diinginkan sebanyak lebih dari 10% dalam
6 (enam) bulan terakhir (nilai: 1);
c) Penyakit yang menyertai pasien seperti: diabetes melitus, obesitas, kanker,
penyakit paru kronis, hipertensi > 170/100 mmHg, gangguan fungsi hati,
gangguan fungsi ginjal, diare/ malabsorpsi, dan hiperkalemi (nilai: 2).
3) Jika skor < 2 maka perawat akan memberikan diet sesuai instruksi DPJP;
4) Jika skor ≥ 2 maka perawat berkoordinasi dengan Ahli Gizi untuk Pengkajian Gizi
Lanjutan atau dikonsultasikan dengan Dokter Spesialis Gizi Klinik daftar masalah
keperawatan.
d. Daftar masalah keperawatan;
e. Perencanaan perawatan interdisiplin/ referal;
f. Perencanaan Pulang (Discharge Planning)
Discharge Planning terutama dilakukan pada pasien yang pemulangannya kritis seperti
karena umur, kesulitan mobilitas/ gerak, kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan
berkelanjutan atau bantuan dalam aktivitas hidup sehari – hari.
Karena perencanaan proses pemulangan pasien dapat membutuhkan waktu agak lama,
maka proses asesmen dan perencanaan dapat dimulai segera setelah pasien diterima
sebagai pasien rawat inap.
g. Pasien dengan kasus kebidanan (pasien wanita hamil atau dalam proses persalinan)
dilakukan Asesmen Kebidanan saat pasien masih di Kamar Bersalin kemudian
dilanjutkan dengan Asesmen Awal Pasien Rawat Inap. Asesmen Kebidanan meliputi:
1) Tanggal dan jam masuk kamar bersalin;
2) Asesmen Medis oleh dokter:
a) Anamnesis: keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat penggunaan obat, riwayat alergi
obat/ makanan;
b) Pemeriksaan fisik dan status generalis;
c) Pemeriksaan penunjang/ diagnostic;
d) Diagnosis;
e) Prognosis ibu dan bayi;
f) Rencana tindakan dan pengobatan.

8
 3) Asesmen Khusus Kebidanan oleh bidan:
a) Anamnesis, baik anamnesis tentang keluhan utama pasien dan tanda – tanda
persalinan maupun anamnesis tentang kehamilan sekarang, yaitu:
(1) HPHT;
(2) Pemeriksaan antenatal;
(3) Penyakit selama kehamilan;
(4) Riwayat operasi;
(5) Komplikasi kehamilan sebelumnya;
(6) Riwayat imunisasi;
(7) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas;
(8) Kebiasaan ibu waktu hamil.
b) Pemeriksaan kebidanan (TFU, TBJ, letak, presentasi, penurunan, kontraksi/ his
dengan kekuatan dan lamanya, gerak janin, BJJ, tanggal dan jam pemeriksaan
dalam, portio, pembukaan seviks, ketuban dan penilaian hodge);
c) Pemeriksaan penunjang (inspekulo, CTG, USG, laboratorium dan tes lakmus);
d) Pemeriksaan panggul (bila diperlukan).
h. Pasien anak dilakukan Asesmen Awal Pasien Rawat Inap dilanjutkan Pengkajian
Khusus Pediatrik (oleh perawat) meliputi:
1) Riwayat prenatal yang terdiri dari lama kehamilan, ada tidaknya komplikasi,
masalah neonatus dan masalah maternal;
2) Riwayat tumbuh kembang yang terdiri dari berat badan dan panjang badan anak
saat lahir, riwayat ASI, penggunaan susu formula, makanan padat, makanan
tambahan, usia tengkurap, usia duduk, usia berdiri dan usia berjalan;
3) Riwayat imunisasi, meliputi imunisasi dasar dan tambahan
i. Pasien neonatus dilakukan asesmen awal pasien rawat inap neonatus meliputi:
1) Asesmen Medis
2) Asesmen Keperawatan
3) Asesmen Gizi/ Skrining oleh perawat
4) Daftar Masalah Keperawatan
5) Perencanaan Perawatan Interdisiplin/ Referal
6) Perencanaan Pulang (Discharge Planning).

C. Asesmen Gawat Darurat

Pada keadaan gawat darurat, Asesmen Awal Medis dan Keperawatan, dapat dibatasi pada
kebutuhan dan kondisi yang nyata. Juga apabila tidak ada waktu untuk mencatat riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari seorang pasien gawat darurat yang perlu
dioperasi, dibuat catatan pada diagnosis praoperatif sebelum tindakan dilaksanakan.
Isi minimal catatan gawat darurat adalah:
1. Triage, meliputi:
a. Level Triage (1 – 5)
Catatan Gawat Darurat digunakan untuk pasien dengan Level Triage 1 – 3 sedangkan
pasien dengan Level Triage 4 dan 5 menggunakan Catatan Medis Rawat Jalan.
b. Cara pasien masuk, apakah pasien datang sendiri atau diantar.

9
 2. Pengkajian Perawat, meliputi:
a. Data Subyektif
1) Data subyektif bisa didapatkan dari pasien itu sendiri (autoanamnesis) maupun
dari keluarga atau pengantar pasien (alloanamnesis) untuk pasien bayi dan anak
atau apabila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk dilakukan anamnesa;
2) Data subjektif terdiri dari data alergi dan riwayat penyakit dahulu.
b. Data Obyektif
Data obyektif yang harus diperoleh adalah: keadaan umum, tanda – tanda vital, saturasi
oksigen, dan berat badan.
c. Pengkajian nilai nyeri, dilakukan dengan berbagai metode yang disesuaikan dengan
keadaan penderita. Pilihan metode yang terdapat pada catatan gawat darurat adalah:
Wong Baker Faces, VAS, BPS dan FLACCS. Penjelasan lebih detail tentang
pengkajian nilai nyeri akan dibahas pada bagian Asesmen Nyeri.
3. Rencana Tindakan Keperawatan
Setelah perawat melakukan pengkajian selanjutnya perawat menentukan rencana tindakan
keperawatan yang akan dilakukan.
Tanda tangan dan nama lengkap perawat dicantumkan di bagian akhir dari asesmen
perawat pada Catatan Gawat Darurat.
4. Pemeriksaan Dokter, meliputi:
a. Anamnesis;
b. Data obyektif;
c. Diagnosa kerja;
d. Diagnosa banding;
e. Tindakan – pengobatan;
f. Tindak lanjut;
g. Kondisi pulang.
Tanda tangan dan nama lengkap dokter dicantumkan di bagian akhir dari Asesmen Dokter.

D. Asesmen Nyeri
1. Perawat atau dokter melakukan Asesmen Awal mengenai nyeri terhadap semua pasien
yang pertama kali masuk rawat inap, saat pasien kontrol, pasca tindakan, saat akan pulang,
saat akan pindah ruangan dan setiap ada perubahan kondisi dari pasien;

10
2. Penilaian derajat nyeri menggunakan:
a. FLACCS (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability Scale)
Digunakan untuk menilai nyeri pada pasien neonatus, bayi berusia 28 hari – 1 tahun
dan anak sampai usia 3 tahun
Wajah a. Tidak ada ekspresi yang khusus (seperti senyum); 0
b. Kadang meringis atau mengerutkan dahi, menarik diri; 1
c. Sering/ terus menerus mengerutkan dahi, rahang 2
mengatup, dagu bergetar.
Ekstremitas a. Posisi normal/ rileks; 0
b. Tidak tenang, gelisah, tegang; 1
c. Menendang atau menarik kaki. 2
Gerakan a. Berbaring tenang, posisi normal, beegerak mudah; 0
b. Menggeliat – geliat, bolak – balik berpindah, tegang; 1
c. Posisi tubuh meringkuk, kaku/ spasme atau 2
menyentak.
Menangis a. Tidak menangis; 0
b. Merintih, merengek, kadang mengeluh; 1
c. Menangis tersedu – sedu, terisak – isak, menjerit. 2
Kemampuan a. Senang, rileks; 0
Ditenangkan b. Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, atau 1
berbicara, dapat dialihkan;
c. Sulit/ tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, 2
sentuhan atau distraksi.
Keterangan
Skor:
0 : Pasien rileks dan nyaman (tidak nyeri)
1–3 : Nyeri ringan
4–6 : Nyeri sedang
7 – 10 : Nyeri berat
b. Wong Baker Faces Pain Scale
Untuk anak usia 3 – 8 tahun atau pasien dewasa dan geriatri dengan gangguan
komunikasi yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka,
gunakan asesmen (gambar wajah tersenyum – cemberut – menangis)

1. 2 4 6 8 10
Keterangan:
Nilai 0 : Tidak ada nyeri
Nilai 2 : Nyeri dirasakan sedikit saja (nyeri ringan)
Nilai 4 : Nyeri dirasakan sedikit banyak (nyeri ringan)
Nilai 6 : Nyeri dirasakan sedikit banyak (nyeri ringan)

11
 Nilai 8 : Nyeri dirasakan keseluruhan (nyeri berat)
Nilai 10 : Nyeri sekali dan pasien menjadi menangis (nyeri sangat berat)
c. Numeric Rating Scale (NRS) atau Visual Analogue Scale (VAS)
Untuk anak usia > 8 tahun atau anak pasien dewasa, geriatri, dan pasien bersalin yang
bisa menyampaikan nyeri secara verbal, untuk
Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.
a. 0 : Tidak nyeri
b. 1 – 3 : Nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari – hari)
c. 4 – 6 : Nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
d. 7 – 9 : Nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)9
e. 10 : Nyeri sangat berat

d. Behavioral Pain Scale

Digunakan untuk pasien dengan penurunan kesadaran yang terpasang alat bantu napas
mekanik
Wajah a. Tenang; 1
b. Sebagian muka menegang (dahi mengernyit); 2
c. Seluruh muka menegang (kelopak mata metutup) 3
Pergerakan a. Tenang; 1
Atau Posisi b. Menekuk sebagian di daerah siku; 2
Ektremitas c. Menekuk total dengan disertai jari – jari mengepal; 3
Atas d. Menekuk total secara terus menerus. 4
Toleransi a. Dapat mengikuti pola ventilasi; 0
Terhadap b. Batuk tetapi masih dapat mengikuti pola ventilasi; 1
Ventilasi c. Melawan pola ventilasi; 2
Mekanik d. Pola ventilasi tidak ditoleransi.
Keterangan:
Nilai < 5 : Pasien bebas nyeri
Nilai > 5 (nyeri berat) : Pasien mengalami nyeri yang perlu diterapi
3. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri kepada
pasien;
4. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada Asesmen Awal, pasien dirujuk atau rumah sakit
melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran:
a. Intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter nyeri (ditusuk – tusuk, menanggung
beban berat di dada, terasa panas, rasa tidak nyaman di ulu hati, nyeri tumpul dll);
b. Kekerapan/ frekuensi;

12
 c. Lokasi nyeri;
d. Pola penjalaran/ penyebaran dan lamanya;
e. Onset, durasi, dan faktor pemicu;
f. Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya;
g. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari – hari;
h. Obat – obatan yang dikonsumsi pasien.
5. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang, asesmen dan
penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau
verbal akan rasa nyeri;
6. Asesmen Ulang Nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan
menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
a. Lakukan Asesmen Nyeri yang komprehensif setiap shift atau sesuai kondisi pasien
yaitu pada:
1) Pasien yang mengeluh nyeri,
2) 1 (satu) jam setelah tata laksana nyeri kemudian dilanjutkan 8 (delapan) jam atau
setiap shift minimal sekali (pada pasien yang sadar/ bangun);
3) Pasien yang menjalani prosedur menyakitkan;
4) Sebelum transfer pasien;
5) Sebelum pasien pulang dari rumah sakit;
6) Saat pasien kontrol di instalasi rawat jalan.
b. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang setiap 5
(lima) menit setelah pemberian nitrat atau obat – obat intravena;
c. Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam setelah
pemberian obat nyeri.
7. Tata laksana nyeri:
a. Tatalaksana non farmakologis:
1) Berikan heat/ cold pack;
2) Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien;
3) Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama/ pola teratur,
dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan;
4) Distraksi/ pengalih perhatian.
b. Tata laksana farmakologis, diberikan dengan dosis yang disesuaikan dengan umur dan
berat badan pasien berdasarkan konsep WHO Analgesic Ladder.
8. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
A. Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri;
B. Menenangkan ketakutan pasien;
C. Tata laksana nyeri;
D. Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa
nyeri tersebut bertambah parah.

E. Asesmen Risiko Jatuh

1. Asesmen Risiko Jatuh dilakukan pertama kali pada saat Pengkajian Awal Pasien Rawat
Inap;

13
2. Penilaian dilakukan dengan berdasarakan skala tertentu yang dipilih sesuai dengan umur
pasien, yaitu:
a. Skala Humpty Dumpty Untuk Pasien Anak
Parameter Kriteria Skor
Dibawah 3 tahun 4
3 - 7 tahun 3
Umur
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Perubahan dalam oksigenasi ( masalah saluran
nafas, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop/ 3
Diagnosa sakit kepala dll)
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Gangguan Kognitif Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh dari TT saat bayi / anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau box atau
3
Faktor Lingkungan mebel
Pasien berada berada di tempat tidur 2
Pasien diluar ruang rawat 1
Respon Terhadap Dalam 24 jm 3
Operasi/ Obat Dalam 48 jam 2
Penenang/ Efek
>48 jam 1
Anestesi
Bermacam – macam obat yang digunakan ; obat
sedatif (kecuali pasien HCU yang
menggunakan sedasi dan paralisis), hipnotik, 3
Penggunaan Obat barbiturate, fenotiazin, antidepresan, laksans/
diuretika, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
Kategori:
Risiko tinggi : ≥ 12
Risiko sedang : 7 – 11
Risiko rendah : 0–6

14
b. Skala Morse Untuk Pasien Dewasa Dan Pasien yang Dirawat di Ruang Non
Intensif
Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Ya 25
Riwayat Jatuh
Tidak 0
Diagnosis Sekunder Ya 15
(≥ 2 Diagnosis Medis) Tidak 0
Berpegangan pada perabot 30
Tongkat/ alat penopang 15
Alat Bantu
Tidak ada/ kursi roda/ perawat/
0
tirah baring
Ya 20
Terpasang Infus
Tidak 0
Terganggu 20
Gaya Berjalan Lemah 10
Normal/ tirah baring/ imobilisasi 0
Sering lupa akan keterbatasan
15
yang dimiliki
Status Mental
Sadar akan kemampuan diri
0
sendiri
Total
Kategori:
Risiko tinggi : ≥ 51
Risiko sedang : 25 – 50
Risiko rendah : 0 – 24
c. Skala Sydney Untuk Pasien Geriatrik
No. Tingkat Risiko Skor
1 Gangguan gaya berjalan (diseret , menghentak , diayun) 4
2 Pusing / pingsan pada posisi tegak 3
3 Kebingungan setiap saat 3
4 Nokturia / inkontinen 3
5 Kebingungan intermiten 2
6 Kelemahan umum 2
7 Obat – obat beresiko tinggi (diuretic, narkotik, sedative, anti 2
psikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat
hipoglikemik, anti depresan, neuroleptik, NSAID )
8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2
9 Osteoporosis 1
10 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 1
11 Usia 70 tahun keatas 1

15
 Kategori:
Risiko tinggi : ≥ 4
Risiko rendah : 1 – 3
3. Bila dari Asesmen Awal didapatkan hasil risiko tinggi maka dipasangkan gelang risiko
berwarna kuning untuk pasien;
4. Lakukan tata laksana risiko jatuh dengan memberikan edukasi sebelumnya pada pasien
dan/atau keluarga;
5. Pengawasan pasien dengan risiko jatuh dilakukan dengan lembar Monitor Harian;
6. Setiap pasien akan dinilai ulang tiga kali sehari (sesuai shift kerja perawat), saat transfer ke
unit lain, setelah dilakukan tindakan bedah (pasca operasi) dan saat terdapat perubahan
kondisi pasien;

7. Faktor predisposisi untuk risiko jatuh:

Intrinsik Ekstrinsik
(berhubungan dengan kondisi (berhubungan dengan
pasien) lingkungan)
Dapat 1. Riwayat jatuh sebelumnya; 1. Lantai basah/ silau, ruang
diperkirakan 2. Inkontinensia; berantakan, pencahayaan
3. Gangguan kognitif/ psikologis; kurang, kabel longgar/
4. Gangguan lepas;
keseimbangan/mobilitas; 2. Alas kaki tidak pas;
5. Usia > 65 tahun; 3. Dudukan toilet yang
6. Osteoporosis; rendah;
7. Status kesehatan yang buruk. 4. Kursi atau tempat tidur
beroda;
5. Rawat inap
berkepanjangan;
6. Peralatan yang tidak aman;
7. Peralatan rusak;
8. Tempat tidur ditinggalkan
dalam posisi tinggi.
Tidak dapat 1. Kejang; Reaksi individu terhadap obat –
diperkirakan 2. Aritmia jantung; obatan.
3. Stroke atau Serangan Iskemik
Sementara (Transient
Ischaemic Attack-TIA);
4. Pingsan;
5. Serangan jatuh (drop attack).

8. Etiologi jatuh:
a. Ketidaksengajaaan: 31%;
b. Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17%;
c. Vertigo: 13%;
d. Serangan jatuh (drop attack): 10%;

16
 e. Gangguan kognitif: 4%;
f. Hipotensi postural: 3%;
g. Gangguan visus: 3%;
h. Tidak diketahui: 18%.
9. Pencegahan risiko jatuh:
a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
i. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien;
ii. Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur
tepasang dengan baik;
iii. Ruangan rapi;
iv. Benda – benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol
panggilan, air minum, kacamata);
v. Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien);
vi. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang);
vii. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan
berfungsi);
viii. Pantau efek obat – obatan.
b. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga.
c. Untuk kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal – hal berikut:
1) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan
tangan pasien;
2) Sandal anti licin;
3) Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
4) Nilai kebutuhan akan:
a) Fisioterapi dan terapi okupasi;
b) Alarm tempat tidur;
c) Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station).

F. Asesmen Pra Anestesi

1. Asesmen yang dilakukan oleh perawat meliputi: tanggal pengkajian, pengkajian sosial,
kebiasaan, pengobatan, riwayat keluarga, riwayat penyakit pasien, dan hasil pemeriksaan
penunjang;
2. Khusus pasien perempuan dilakukan pengkajian tentang jumlah kehamilan, jumlah anak,
menstruasi terakhir dan apakah pasien sedang menyusui atau tidak;
3. Asesmen yang dilakukan oleh dokter menggunakan metode SOAP (Subjective, Objektive,
Asessment dan Planning) dengan mencantumkan nilai ASA dan jenis anestesi yang akan
dipilih saat dilakukan tindakan operasi;
4. Perawat dan dokter yang melakukan pengkajian atau pemeriksaan menuliskan nama jelas
dan tanda tangan.

G. Asesmen Perioperatif
1. Asesmen Perioperatif harus dilakukan dengan ketentuan tidak boleh lebih dari 30
(tigapuluh) hari sebelum pasien dilakukan tindakan

17
2. Bila asesmen sudah lebih dari 30 (tigapuluh) hari maka harus dilakukan pemeriksaan
ulang.
3. Pada asesmen tersebut harus dicantumkan tanggal pengkajian dan diagnosa medis
4. Isi Asesmen Perioperatif Kamar Bedah adalah:
a. Asesmen Medis Pra Operasi oleh dokter, meliputi:
ix. Anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu,
riwayat penyakit keluarga, riwayat penggunaan obat, riwayat alergi obat/makanan);
x. Pemeriksaan fisik dan status generalis;
xi. Pemeriksaan penunjang/ diagnostik;
xii. Diagnosis pra operasi;
xiii. Rencana tindakan dan pengobatan.
b. Asesmen Perioperasi Keperawatan, dilakukan oleh perawat Kamar Operasi dan
perawat ruangan atau bidan, yang meliputi:
2) Pra Operasi
a) Keluhan utama, riwayat penyakit pasien, riwayat operasi, komplikasi operasi,
riwayat alergi, riwayat penyakit keluarga, indikasi operasi, jenis operasidan
tanda – tanda vital;
b) Riwayat psikososial atau spiritual;
c) Skala nyeri menurut Visual Analog Scale (VAS);
d) Survei sekunder (dilakukan secara head to toe secara prioritas);
e) Terdapat Asesmen Khusus untuk pasien obstetri atau ginekologi;
f) Check list verifikasi pasien dan persiapan fisik pasien;
g) Perawat Kamar Operasi dan perawat ruangan atau bidan yang melakukan
asesmen menuliskan tanda tangan dan nama.
3) Intra Operasi, dilakukan oleh perawat Kamar Operasi yang meliputi
a) Waktu dimulainya anestesi dan pembedahan;
b) Jenis anestesi, posisi operasi, lokasi pemsangan dan interitasi kulit sebelum
pemasangan patient plate, dan catatan anestesi;
c) Perawat Kamar Operasi yang melakukan asesmen menuliskan tanda tangan
dan nama.
4) Pasca Operasi, dilakukan oleh perawat ruang pulih sadar dan dokter yang meliputi:
a) Tanggal dan jam pasien pindah ke ruang pulih sadar atau NICU/ PICU/ HCU;
b) Keluhan saat di RR, keadaan umum, tanda – tanda vital, kesadaran;
c) Khusus untuk pasien post SC (Sectio Caesarea) dilakukan pemantauan tinggi
fundus uteri dan kontraksi uterus;
d) Perawat Ruang Pulih Sadar yang melakukan asesmen menuliskan tanda tangan
dan nama;
e) Setelah pasien dinyatakan siap untuk pindah dari Ruang Pulih Sadar ke
ruangan atau dari kamar operasi ke NICU /PICU/HCU, dokter melakukan
Asesmen Post Operasi pada Formulir Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap;
f) Setibanya di ruangan, Primary Nurse melakukan pengkajian berupa
pemeriksaan fisik di perawatan, skala nyeri menurut VAS (Visual Analogue
Scale), tingkat pengetahuan pasien atau orang tua pasien tentang penyakit,

18
 terapi, pengelompokan data (subjektif dan obyektif) serta rumusan masalah
keperawatan;
g) Primary Nurse yang melakukan asesmen menuliskan tanda tangan dan nama.

H. Asesmen Awal Pasien Tahap Terminal

1. Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan Asesmen dan Asesmen
Ulang sesuai kebutuhan individual mereka;
2. Asesmen untuk pasien tahap terminal bersifat khusus karena pasien tahap terminal
memiliki kebutuhan yang khusus pula;
3. Asesmen dan Asesmen Ulang perlu dilaksanakan secara individual untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan keluarga apabila pasien mendekati kematian;
4. Asesmen dan Asesmen Ulang, sesuai kondisi pasien, harus mengevaluasi:
a. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan;
b. Faktor – faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik;
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien;
d. Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan kelompok agama
e. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa, penderitaan, rasa
bersalah atau pengampunan;
f. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkungan rumah
yang memadai apabila diperlukan perawatan di rumah, cara mengatasi, dan reaksi
pasien dan keluarga atas penyakit pasien;
g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite services) bagi pasien,
keluarga dan pemberi pelayanan lain;
h. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain;
i. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi
patologis atas kesedihan.
5. Asesmen Awal Pasien Tahap Terminal meliputi:
a. Asesmen Dokter, terdiri dari: tanggal asesmen dan asal informasi, anamnesa,
pemeriksaan umum/ fisik, diagnosa, penatalaksanaan;
b. Penilaian pemberi asuhan lainnya;
c. Asesmen Perawat, terdiri dari: tanggal asesmen dan asal informasi, asesmen, masalah,
perencanaan keperawatan dan keluarga yang diinformasikan tentang perencanan
pelayanan disertai dengan tanda tangan petugas dan keluarga tersebut.

I. Asesmen Pasien dengan Risiko Mendapatkan Kekerasan Fisik

1. Pada asesmen ini dilakukan anamnesa untuk mendapatkan informasi tentang:
a. Bentuk kekerasan;
b. Tempat kejadian;
c. Dampak yang terjadi pada korban kekerasan perkosaan;
d. Dampak yang terjadi pada korban kekerasan dalam rumah tangga;
e. Dampak kekerasan pada anak;
f. Penelantaran fisik pada anak;
g. Tanda – tanda yang didapatkan pada korban kekerasan;
h. Tanda kemungkinan kekerasan seksual.

19
 2. Diagnosa (diagnosa kerja dan diagnosa banding);
3. Penatalaksanaan;
4. Kebutuhan alternatif pelayanan;
5. Kebutuhan privasi pasien;
6. Pemberian informasi kepada keluarga tentang perencanaan pelayanan supaya keluarga
dapat mengambil keputusan;
7. Petugas dan keluarga atau saksi harus menandatangani hasil asesmen dilengkapi dengan
nama dan waktu.

J. Asesmen Ulang
1. Semua pasien rawat inap dilakukan Asesmen Ulang pada interval tertentu yang reguler atas
dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respon terhadap pengobatan dan untuk
merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien;
2. Asesmen Ulang dilakukan oleh staf yang kompeten yaitu oleh setiap pemberi asuhan, yang
memiliki kompetensi yang sama dengan pemberi asuhan sebelumnya;
3. Asesmen Ulang oleh dokter terintegrasi dalam proses asuhan pasien yang sedang
berlangsung;
4. Dokter melakukan Asesmen Pasien Gawat Darurat setiap hari, termasuk akhir minggu, dan
bila sudah ada perubahan yang signifikan pada kondisi pasien;
5. Apabila Asesmen Ulang dilakukan oleh dokter ruangan maka DPJP terkait harus
melakukan verifikasi atas asesmen dokter ruangan;
6. Asesmen Ulang di dokumentasikan pada Catatan Medis Pasien Rawat Inap terintegrasi
dalam Rekam Medis pasien.

20
 BAB IV
DOKUMENTASI
.
Temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan
pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk asesmen ulang. Oleh karena itu sangat perlu
bahwa Asesmen Medis, Keperawatan dan Asesmen Lain yang berarti, didokumentasikan
dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam Rekam Medis atau
dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh staf yang melayani pasien.
Secara khusus, asesmen medis dan keperawatan terdokumentasi dalam waktu 24 (duapuluh
empat) jam setelah penerimaan sebagai pasien rawat inap, Asesmen Medis Pasien Bedah
dicatat sebelum operasi. Hal ini tidak menghalangi penempatan tambahan hasil asesmen yang
lebih detail pada lokasi lain yang terpisah dalam rekam medis pasien, sepanjang tetap mudah
diakses bagi mereka yang melayani pasien.
Semua Asesmen Pasien yang telah dibuat, baik Asesmen Medis, Keperawatan dan Asesmen
Lainnya didokumentasikan dalam berkas Rekam Medis Rawat Inap, Rawat Jalan dan formulir
– formulir yang telah ditetapkan oleh Panitia Rekam Medis. Cara pengisian berkas Rekam
Medis mengacu pada Panduan Penerapan Berkas Rekam Medis Tunggal dan Terpadu.

21