ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

Logo RS No. Dokumen No Revisi Halaman

Nomor Dokumen

Ditetapkan,
Direktur Rumah Sakit Umum
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dd/mm/yyyy
(SPO)
Nama direktur
NIP/NIK Direktur
Asesmen awal pasien rawat inap adalah pelaksanaan pencarian data
pasien yang komprehensif sebagai landasan dalam perencanaan
PENGERTIAN pengobatan pasien di rawat inap yang dilakukan dalam 24 jam pertama
sejak pasien masuk rawat inap atau dapat lebih cepat sesuai kondisi
pasien.

Mendapat hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermat sehingga

TUJUAN ditemukan masalah yang dialami pasien dan upaya penyelesaian
masalah pasien.

Sesuai dengan SK Direktur No Tahun Tentang Kebijakan Assesmen

KEBIJAKAN Pasien

PROSEDUR  Staf Keperawatan melakukan Pengkajian Keperawatan

1) Anamnesis
a) Keluhan utama
b) Riwayat penyakit sekarang
c) Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
d) Riwayat pengobatan di rumah
e) Riwayat Alergi: Ya/ Tidak, penyebab dan reaksi
f) Riwayat transfusi darah
g) Riwayat merokok
h) Riwayat minum alkohol
i) Riwayat penggunaan obat penenang
j) Riwayat pekerjaan
k) Riwayat penyakit keluarga
2) Pengkajian Fisik
3) Eliminasi
4) Sosial dan Budaya
5) Respon Emosi
6) Kebutuhan Belajar/ Edukasi
7) Hambatan Menerima Edukasi
8) Skrining Gizi
9) Penilaian Resiko Jatuh
10) Kenyamanan/ Nyeri
11) Daftar masalah keperawatan
 12) Rencana keperawatan
13) Perencanaan pulang
 Staf medis melakukan Pengkajian Medis awal
1. Anamnesis
a) Keluhan Utama
b) Riwayat Penyakit Sekarang
c) Riwayat Penyakit Dahulu
d) Riwayat Penyakit Keluarga
e) Riwayat Penggunaan Obat
f) Riwayat Alergi
2. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum
b) Kesadaran
c) GCS
d) Tanda vital
e) Pemeriksaan status generalis dan status lokalis (Inspeksi,
palpasi, perkusi dan auskultasi)
3. Pemeriksaan penunjang
4. Diagnosis Kerja
5. Diagnosis Banding
6. Penatalaksanaan/ Perencanaan pelayanan
 Semua elemen isian dalam formulir terisi lengkap dan ditanda
tangani oleh petugas yang melakukan asesmen pasien.
1. Unit Rawat Inap
2. HCU
UNIT TERKAIT 3. Komite Medik
4. Komite Keperawatan