ASESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT

Logo RS No. Dokumen No Revisi Halaman

Nomor Dokumen

Ditetapkan,
Direktur Rumah Sakit Umum
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dd/mm/yyyy
(SPO)
Nama direktur
NIP/NIK Direktur
Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu tindakan melakukan
penilaian alasan pasien datang berobat ke unit gawat darurat rumah
sakit dan mengidentifikasi kebutuhan pelayanannya, yang terdiri dari
asesmen awal dan asesmen ulang.

Asesmen awal adalah suatu tindakan melakukan penilaian alasan

PENGERTIAN pasien datang berobat ke unit gawat darurat rumah sakit pada saat
pasien dilayani pertama kali di unit gawat darurat untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanannya.

Asesmen ulang adalah suatu tindakan melakukan penilaian ulang

alasan pasien berobat ke unit gawat darurat rumah sakit untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanannya.

1. Semua pasien yang dilayani harus teridentifikasi kebutuhan

pelayanannya.
TUJUAN
2. Semua pasien yang diterima di rumah sakit untuk mendapatkan
pelayanan gawat darurat dilakukan asesmen.
Sesuai dengan SK Direktur No Tahun Tentang Kebijakan Assesmen
KEBIJAKAN Pasien

PROSEDUR 1. Dokter/Perawat melakukan asesmen awal terhadap setiap pasien

gawat darurat
2. Asesmen awal keperawatan meliputi:
a. Anamnesis: Keluhan utama; riwayat penyakit sekarang; riwayat
penyakit dahulu; riwayat penyakit keluarga; riwayat penggunaan
obat; riwayat alergi.
b. Tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi nafas, dan suhu
c. Kesadaran (GCS)
d. Tekanan intrakranial: Tidak ada kelainan; sakit kepala; muntah;
pusing; bingung
e. Pupil: Normal; Miosis; Midriasis; Isokor; Anisokor
f. Neurosensorik/ Muskuloskeletal: Tidak ada kelaianan; spasme
otot; Perubahan sensorik; Perubahan motoric; Perubahan
 bentuk ekstremitas; Penurunan tingkat kesadaran; Fraktur/
Dislokasi/ Luksasio; Kerusakan jaringan/ luka
g. Integumen: Tidak ada kelainan; Luka Bakar; Luka Robek; Lecet;
Luka decubitus; Luka gangren
h. Turgor Kulit: Baik; Menurun
i. Edema: Tidak ada; Ekstremitas; Seluruh tubuh; Ascites; Palpebra
j. Mukosa mulut: Kering; Lembab
k. Pendarahan: Tidak ada; Ada (Jumlah; Warna)
l. Intoksikasi: Tidak ada; Ada (Makanan; Gigitan Binatang; Zat
Kimia; Gas; Obat)
m. Eliminasi: BAB (frekuensi; konsistensi; warna); BAK (frekuensi;
warna)
n. Respon Emosi: Kecemasan (sedang; berat; panik; sulit dinilai);
Koping mekanisme (merusak diri; menarik diri/ isolasi sosial;
pelaku kekerasan; sulit dinilai)
o. Penilaian Resiko jatuh: Metode Morse/ Humpty Dumpty
p. Penilaian Tingkat Nyeri:
a) Apakah ada keluhan nyeri/ tidak
b) Bila ada nyeri:
o Asesmen nyeri menggunakan Numeric Rating Scale
(0-10)
o Pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas
nyerinya dengan angka, gunakan asesmen Wong
Baker FACES Pain Scale
o Pasien bayi dan anak usia < 3 tahun, gunakan asesmen
FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)
c) Lokasi
d) Nyeri berpindah/ tidak
e) Berapa lama nyeri dirasakan: < 3 bulan/ akut; > 3 bulan/
kronis
f) Rasa nyeri: tajam, tumpul, seperti ditarik, ditusuk, dipukul,
dibakar, berdenyut, kram
g) Frekuensi: jarang, hilang timbul, terus menerus
h) Seberapa sering mengalami nyeri? Berapa lama? Setiap 1-2
jam; 3-4 jam; < 30 menit; > 30 menit
i) Apa yang membuat nyeri berkurang/ bertambah: kompres
hangat/dingin; aktivitas dikurangi/ bertambah
q. Daftar Masalah Keperawatan
r. Rencana Keperawatan
s. Kolaborasi
3. Asesmen awal medis meliputi:
a. Anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat penggunaan
obat, riwayat alergi, HPHT, taksiran partus, riwayat obstetri)
b. Pemeriksaan fisik
1) Primary survey (untuk pasien dengan penurunan kesadaran)

2) Status generalis
 3) Status obstetrik/ ginekologi (untuk pasien kebidanan)

4) Status lokalis

c. Pemeriksaan Penunjang
d. Diagnosis Kerja
e. Diagnosis Banding
f. Penatalaksanaan di IGD
g. Tindak Lanjut (pulang/ pulang paksa/ rujuk/ meninggal/ rawat
(rawat inap/ kamar operasi/ HCU/ VK/ PERINA)
h. Konsul Dokter Spesialis
4. Pada pasien dengan kasus lama, dilakukan asesmen ulang untuk
mengevaluasi pelayanan/ pengobatan telah didapatkan dan ditanya
hasilnya. Jika tidak ada perubahan, ubah rencana dalam upaya
mencari diagnosis dan terapi serta jika dipandang perlu dapat
dilakukan konsul kepada dokter spesialis ataupun rujuk.
5. Hasil asesmen medis dan keperawatan pasien gawat darurat
didokumentasikan dalam rekam medis pada form yang telah
tersedia.
6. Hasil asesmen diinformasikan kepada pasien/ keluarga dan
didokumentasikan dalam rekam medis.
1. IGD
UNIT TERKAIT 2. Unit Rekam Medis