KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan kuasa–Nya sehingga kami selaku penyusun mampu
menyelesaikan “Panduan Asesmen Pasien” ini sebagai pedoman bagi petugas rumah sakit dalam melakukan
Asesmen Pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak Ananda dan memenuhi persyaratan akreditasi.

PANDUAN
Buku panduan ini tentang “Panduan Asesmen Pasien” menjelaskan bahwasanya “Panduan Asesmen Pasien”
merupakan hal yang harus diperhatikan untuk meningkatkan pelayanan di rumah sakit. Hal inilah yang
menjadi latar belakang penulis untuk membuat suatu “Panduan Asesmen Pasien”.

Tak lupa penyusun mengucapkan terimakasih kepada banyak pihak yang membantu dalam penyusunan
ASESMEN PASIEN
“Panduan Asesmen Pasien” ini sehingga panduan ini dapat selesai dan dan diaplikasikan dalam kegiatan di
Rumah Sakit Ibu dan Anak Ananda.
RUMAH SAKIT IBU DANANAK
Semoga panduan ini dapat meningkatkan pelayanan kepada pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak Ananda.
Penyusun sadar bahwa panduan ini masih banyak kekurangan dan jauh dari sempurna. Untuk itu, kami
ANANDA
mengharapkan kritik dan saran dari pembaca demi perbaikan pembuatan panduan ini.

TAHUN 2019
Solok, 2022

Penyusun

1
 DAFTAR ISI

KEPUTUSAN DIREKTUR
KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii
BAB I. DEFINISI 1
BAB II. RUANG LINGKUP 3
BAB. III. TATA LAKSANA 5
A. Asesmen Rawat Jalan 5
B. Asesmen Rawat Inap 5
C. Asesmen Gawat Darurat 9
D. Asesmen Nyeri 10
E. Asesmen Risiko Jatuh 13
F. Asesmen Pra Anestesi 17
G. Asesmen Perioperatif 17
H. Asesmen Awal Pasien Tahap Terminal 19
I. Asesmen Pasien dengan Risiko Mendapatkan Kekerasan Fisik 19
J. Asesmen Ulang 20
BAB IV. DOKUMENTASI 21

2
 Lampiran Keputusan Direktur
RSIA Ananda
Nomor:
C07/SK/DIR/RSIAA/I/2022
Tanggal: 17 Januari 2022

BAB I
DEFINISI

1. Asesmen Pasien adalah serangkaian proses penilaian kondisi pasien sejak awal sebelum masuk rumah
sakit (fase pre-rumah sakit), saat di rumah sakit (fase rumah sakit) dan sesudah keluar rumah sakit (fase
pasca-rumah sakit), yang dilakukan secara terus menerus dan dinamis pada rawat inap dan rawat jalan.
2. Asesmen Rawat Jalanadalah asesmen yang dilakukan oleh dokter, perawat maupun tenaga kesehatan
lainnyapada pasien yang datang untuk mendapatkan pelayanan rawat jalan.
3. Asesmen Rawat Inap adalahasesmen yang dilakukan oleh dokter, perawat maupun tenaga kesehatan
lainnyapada pasien yang datang dan dilakukan proses rawat inap.
4. Asesmen Awal adalah suatu proses asesmen yang dilakukan pada proses awal pelayanan kepada pasien
yang memberikan informasi untuk memahami pelayanan apa yang dicari pasien, memilih jenis pelayanan
yang terbaik bagi pasien, menetapkan diagnosis awal, memahami respon pasien terhadap pengobatan
sebelumnya dengan tujuan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses
pelayanan.
5. Asesmen Awal Populasi Tertentu atau Asesmen Individu adalah asesmen awal yang dilakukan pada
pasien dengan tipe dan populasi tertentu yang dimodifikasi sehingga dapat mengidentifikasi kebutuhan
pasien dengan tepat.
6. Asesmen Ulang adalah asesmen yang dilakukan pada interval tertentu dalam menetapkan respon terhadap
pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
7. Asesmen Khusus atau Tambahan adalah asesmen yang lebih mendetail, yang terbatas pada kebutuhan
tertentu yang sebelumnya telah teridentifikasi pada asesmen awal.
8. Asesmen Tempat Kejadian adalah asesmen yang dilakukan segera setelah menemukan kasus di tempat
kejadian
9. Asesmen Gawat Darurat adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter dan perawat pada pasien yang
datang dengan kasus gawat darurat
10. Asesmen Nyeri adalah asesmen terhadap rasa nyeri yang dirasakan oleh pasien dengan menggunakan
metode dan skala tertenu sesuai keadaan pasien untuk selanjutnya dilakukan tatalaksana baik
nonfarmakologis maupun farmakologis.
11. Asesmen Jatuh adalah asesmen pada pasien untuk menentukan ada tidaknya risiko jatuh pada pasien
dengan metode tertentu dengan tujuan untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien dengan risiko tinggi.

3
12. Asesmen Pra Anestesi adalah asesmen yang dilakukan oleh perawat dan Dokter Spesialis Anestesi saat
pasien dilakukan pemeriksaan untuk mempersiapkan tindakan anestesi sebagai bagian dari persiapan
tindakan operasi atau bedah.
13. Asesmen Perioperasi Kamar Bedah adalah asesmen yang dilakukan pada pasien yang akan dilakukan
tindakan bedah baik yang sudah direncanakan maupun sebagai tindakan darurat (cito).
14. Asesmen Pasien Dengan Risiko Mendapat Kekerasan Fisik adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter
dan perawat terhadap pasien yang datang dengan risiko atau kemungkinan telah mendapatkan kekerasan
dalam bentuk fisik sebelum pasien datang ke rumah sakit.

4
 BAB II
RUANG LINGKUP

Asesmen pasien terdiri dari tiga proses utama dengan Metode IAR, yaitu:
1. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal sesuai 1 s/d 14 tersebut diatas. Pada SOAP
adalah S – Subyektif dan O – Obyektif;
2. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakuakn analisis terhdap informasi yang menghasilkan
diagnosis, masalah dan kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A –
Asesmen;
3. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyususn solusi untuk mengatasi atau memperbaiki kelainan
kesehatan sesuai butir 2. Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah
teridentifikasi. Pada SOAP adalah P – Plan;
Isi minimal Asesmen Awal antara lain:
a. Status fisik;
b. Psiko- sosio-spiritual;
c. Ekonomi;
d. Riwayat kesehatan pasien;
e. Riwayat alergi;
f. Asesmen nyeri;
g. Risiko jatuh;
h. Asesmen fungsional;
i. Risiko nutrisional;
j. Kebutuhan edukasi;
k. Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning).
Asesmen Pasien meliputi Asesmen Medis, Asesmen Keperawatan dan Asesmen Oleh Tenaga Kesehatan Lain
yang kompeten. Asesmen pasien dilakukan pada pasien rawat jalan maupun rawat inap.
Asesmen yang dilakukan terdiri dari :
1. Asesmen Awal Medis Pasien Gawat Darurat;
2. Asesmen Awal Keperawatan Gawat Darurat;
3. Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Pasien Kebidanan dan Kandungan;
4. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan Pasien Kebidanan dan Kandungan;
5. Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Pasien Anak;
6. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan Pasien Anak;
7. Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Pasien Gigi dan Mulut;
8. Asesmen Awal Medis Rawat Inap Pasien Anak;

5
9. Asesmen Awal Medis Rawat Inap Pasien Neonatus;
10. Asesmen Awal Medis Rawat Inap Pasien Dewasa;
11. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Pasien Anak;
12. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Pasien Neonatus;
13. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Pasien Dewasa;
14. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Pasien Neonatus Intensive Care Unit (NICU);
15. Asesmen Awal Kebidanan Pasien Kamar Bersalin;
16. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Pasien Lanjut Usia;
17. Asesmen Pasien Yang Mendapat Kekerasan Fisik;
18. Asesmen Ulang dan Intervensi Risiko Jatuh Pasien Anak;
19. Asesmen Ulang dan Intervensi Risiko Jatuh Pasien Dewasa;
20. Asesmen Ulang dan Intervensi Nyeri;
21. Asesmen Awal Gizi Rawat Inap Pasien Dewasa;
22. Asesmen Awal Gizi Rawat Inap Pasien Anak;
23. Asesmen Awal Gizi Rawat Inap Pasien Neonatus;
24. Asesmen Awal Gizi Rawat Inap Pasien Lanjut Usia;
25. Asesmen Pra Bedah;
26. Asesmen Pra Anestesi;
27. Asesmen Skrining Lanjut.
Seluruh data yang diperoleh dalam proses asesmen didokumentasikan dalam Rekam Medis pasien.

6
 BAB III
TATA LAKSANA

Proses Asesmen Pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera
dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan
ketika kondisi pasien berubah.

A. Asesmen Rawat Jalan

1. Asesmen Rawat Jalan terdiri dari Asesmen Medis, Asesmen Keperawatan dan Asesmen Oleh Tenaga
Kesehatan Lain (bila ada);
2. Semua yang melakukan Asesmen Rawat Jalan adalah tenaga yang kompeten yang telah melalui proses
kredensial atau rekredensial. Asesmen Awal Medis dilakukan oleh dokter umum atau spesialis, Asesmen
Keperawatan dilakukan oleh tenaga keperawatan sedangkan asesmen lain dilakukan oleh tenaga kesehatan
lain seperti Fisioterapis, Ahli Gizi, dll;
3. Isi minimal Asesmen Rawat Jalan yang dilakukan oleh Perawat adalah identitas pasien, tanggal dan jam
asesmen, data subjektif yang terdiri dari keluhan utama dan riwayat penyakit, data objektif meliputi
pemeriksaan fisik (kondisi klinis, tanda – tanda vital, dan antropometri), masalah utama pasien sebagai
kesimpulan dari data subjektif dan objektif, planning berupa rencana terhadap pasien tersebut (tindakan
mandiri, observasi, pendidikan kesehatan, melibatkan pasien dan/atau keluarga, kolaborasi dengan
dokter),serta nama dan tanda tangan tenaga keperawatan;
4. Semua hasil pengkajian perawat didokumentasikan pada Catatan Medis Pasien Rawat Jalan;
5. Isi minimal Asesmen Rawat Jalan yang dilakukan oleh dokter adalah anamnesa (termasuk riwayat
kesehatan, psikologis, sosial dan ekonomi), pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosa, terapi
(pengobatan dan/atau tindakan), konsultasi, pendidikan kesehatan, tanda tangan, nama (yang melakukan
asesmen) dan profesi (dokter);
6. Semua hasil pengkajian dokter didokumentasikan pada Catatan Medis Pasien Rawat Jalan;
7. Untuk persetujuan tindakan bila diperlukan didokumentasikan dalam Formulir Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
8. Isi minimal Asesmen Rawat Jalan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan lain adalah tanggal dan jam
asesmen, keluhan pasien dan rencana tindakan, tanda tangan, nama dan profesi;
9. Asesmen Awal Rawat Jalan akan menghasilkan diagnosa awal dan semuanya didokumentasikan
padaCatatan Medis Pasien Rawat Jalan yang harus dilengkapi dalam waktu 2 (dua) jam setelah pasien
diperiksa.

7
B. Asesmen Rawat Inap
Pengkajian (Asesmen) Awal Pasien Rawat Inap:
1. Semua yang melakukan proses asesmen adalah tenaga yang kompeten yang telah melalui proses kredensial
atau rekredensial. Asesmen Medis dilakukan oleh Dokter Umum atau Spesialis, Asesmen Keperawatan
dilakukan oleh perawat atau bidan, Asesmen Gizi dilakukan oleh Ahli Gizi yang dalam proses
penapisannya dapat dilakukan oleh perawat yang telah dilatih untuk melakukan Skrining Gizi Pasien
Rawat Inap sedangkan asesmen lain dilakukan oleh tenaga yang kompeten di bidang tersebut;
2. Asesmen AwalMedis dan Keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 (dua puluh empat) jam sesudah
pasien masuk Rawat Inap dan tersedia untuk digunakan bagi mereka yang memberikan pelayanan kepada
pasien;
3. Bila kondisi pasien mengharuskan, maka Asesmen Awal Medis dan Keperawatan dilaksanakan dan
tersedia lebih dini/cepat. Jadi, untuk pasien gawat darurat, asesmen harus segera dilakukan dan kebijakan
dapat menetapkan bahwa kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 (dua puluh empat) jam;
4. Bila Asesmen Medis Awal dilaksanakan di Ruang Praktek Pribadi Dokter atau diluar rumah sakit sebelum
dirawat di rumah sakit, maka hal ini harus terjadi sebelum 30 (tiga puluh) hari;
5. Apabila waktu 30 (tiga puluh) hari terlampaui maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan pemeriksaan
fisik diulangi;
6. Untuk Asesmen Medis yang dilakukan dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sebelum dirawat inap, maka setiap
perubahan penting dari kondisi pasien harus dicatat sejak asesmen atau pada waktu admisi. Proses
memperbaharui dan atau pemeriksaan ulang ini dapat dilakukan seseorang yang kompeten;
7. Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap akan menghasilkan diagnosa awal dan semuanya didokumentasikan
pada lembar Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap yang termasuk dalam berkas Rekam Medis tunggal dan
terpadu;
8. Isi minimal Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap adalah:
a. Pengkajian Medis:
1) Anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit
keluarga, riwayat penggunaan obat dan riwayat alergi);
2) Pemeriksaan fisik (keadaan umum, kesadaran, GCS, tanda – tanda vital serta pemeriksaan status
generalis dan lokalis);
3) Pemeriksaan penunjang;
4) Diagnosis kerja;
5) Diagnosis banding;
6) Penatalaksanaan/perencanaan pelayanan;
7) Tanggal dan waktu selesai pengkajian medis;
8) Tanda tangan dan nama dokter.

8
b. Pengkajian Keperawatan
1) Identitas pasien;
2) Tanggal dan waktu pasien tiba di ruangan dan dilakukan pengkajian;
3) Pengkajian diperoleh dari siapa dan bagaimana hubungan dengan pasien;
4) Cara pasien masuk, asal pasien dan nama primary nurse yang melakukan pengkajian awal;
5) Anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit
keluarga, riwayat penggunaan obat, riwayat alergi, riwayat transfusi darah, riwayat kemoterapi,
riwayat radioterapi);
6) Pemeriksaan Fisik yang meliputi:
a) Keadaan umum, kesadaran, skor GCS, tanda vital, berat badan, golongan darah dan rhesus;
b) Pengkajian per sistem.
7) Kenyamanan
Berupa Asesmen Awal Nyeri yang didalamnya termasuk ada tidaknya nyeri, tipe nyeri (akut atau
kronik), deskripsi dan frekuensi nyeri. Skor awal nyeri ditentukan dengan metode Wong Baker
Faces;
8) Pola kehidupan sehari-hari;
9) Sosial dan budaya;
10) Proteksi
a) Termasuk di dalam pengkajian proteksi adalah: status mental, status psikologis, penggunaan
restrain, dan pengkajian risiko jatuh;
b) Risiko Jatuh dinilai dengan menggunakan metode tertentu sesuai dengan usia pasien
(penjelasan lebih lengkap ada di bagian asesmen jauh)
c) Asesmen Psikologis menetapkan status emosional pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan
atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain);
d) Pengumpulan informasisosial pasien tidak dimaksud untuk mengelompokkanpasien. Tetapi,
konteks sosial, budaya, keluarga, dan ekonomi pasien merupakan faktor penting yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatan;
e) Keluarga dapat sangat menolong dalam asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami
keinginan dan preferensi pasien dalam proses asesmen ini;
f) Faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari Asesmen Sosial atau dinilai secara terpisah bila
pasien dan keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh atau sebagian dari biaya
selama dirawat atau waktu pemulangan pasien;
g) Pengkajian Risiko Jatuh dilakukan dengan melakukan penilaian menurut skala Humpty
Dumpty, Morse dan Geriatri (Sydney). Gelang warna kuning dipasang pada pasien dengan
hasil Asesmen Risiko Tinggi untuk kemudian dilakukan talaksana pencegahan pasien jatuh

9
 11) Pengkajian fungsi
a) Kemampuan aktivitas sehari – hari;
b) Aktivitas;
c) Berjalan;
d) Alat ambulasi;
e) Ekstremitas atas;
f) Ekstremitas bawah;
g) Kemampuan menggenggam;
h) Kemampuan koordinasi;
i) Kesimpulan gangguan fungsi.
12) Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran
a) Meliputi: cara bicara, bahasa yang digunakan, perlu tidaknya penerjemah, hambatan belajar,
cara belajar yang disukai dan asesmen tentang informasi apa yang diinginkan pasien atau
keluarga;
b) Kebutuhan privasi pasien meliputi: keinginan waktu/tempat khusus saat wawancaradan
tindakan, pengobatan, kondisi penyakit, transportasi.
c. Asesmen Gizi/Skrining Gizi
1) Skrining Status Nutrisi masuk dalam Asesmen Awal Pasien Rawat Inap yang dilakukan oleh
perawat dengan melakukan penilaian/scoring pada pasien;
2) Pasien dinyatakan berisiko tinggi bila ada:
a) Penurunan nafsu makan (nilai: 1);
b) Penurunan berat badan yang tidak diinginkan sebanyak lebih dari 10% dalam 6 (enam) bulan
terakhir (nilai: 1);
c) Penyakit yang menyertai pasien seperti: diabetes melitus, obesitas, kanker, penyakit paru
kronis, hipertensi > 170/100 mmHg, gangguan fungsi hati, gangguan fungsi ginjal,
diare/malabsorpsi, dan hiperkalemi (nilai: 2).
3) Jika skor <2 maka perawat akan memberikan diet sesuai instruksi DPJP;
4) Jika skor≥2 maka perawat berkoordinasi dengan Ahli Gizi untuk Pengkajian Gizi Lanjutan atau
dikonsultasikan dengan Dokter Spesialis Gizi Klinik daftar masalah keperawatan.
d. Daftar masalah keperawatan;
e. Perencanaan perawatan interdisiplin/referal;

10
f. Perencanaan Pulang (Discharge Planning)
Discharge Planning terutama dilakukan pada pasien yang pemulangannya kritis seperti karenaumur,
kesulitan mobilitas/gerak, kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atau bantuan
dalam aktivitas hidup sehari–hari.
Karena perencanaan proses pemulangan pasien dapat membutuhkan waktu agak lama, maka proses
asesmen dan perencanaan dapat dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap.
g. Pasien dengan kasus kebidanan (pasien wanita hamil atau dalam proses persalinan) dilakukan Asesmen
Kebidanan saat pasien masih di Kamar Bersalin kemudian dilanjutkan dengan Asesmen Awal Pasien
Rawat Inap.Asesmen Kebidanan meliputi:
1) Tanggal dan jam masuk kamar bersalin;
2) Asesmen Medis oleh dokter:
a) Anamnesis: keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat
penyakit keluarga, riwayat penggunaan obat, riwayat alergi obat/ makanan;
b) Pemeriksaan fisik dan status generalis;
c) Pemeriksaan penunjang/ diagnostic;
d) Diagnosis;
e) Prognosis ibu dan bayi;
f) Rencana tindakan dan pengobatan.
3) Asesmen Khusus Kebidanan oleh bidan:
a) Anamnesis, baik anamnesis tentang keluhan utama pasien dan tanda – tanda persalinan
maupun anamnesis tentang kehamilan sekarang, yaitu:
(1) HPHT;
(2) Pemeriksaan antenatal;
(3) Penyakit selama kehamilan;
(4) Riwayat operasi;
(5) Komplikasi kehamilan sebelumnya;
(6) Riwayat imunisasi;
(7) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas;
(8) Kebiasaan ibu waktu hamil.
b) Pemeriksaan kebidanan (TFU, TBJ, letak, presentasi, penurunan, kontraksi/his dengan
kekuatan dan lamanya, gerak janin, BJJ, tanggal dan jam pemeriksaan dalam, portio,
pembukaan seviks, ketuban dan penilaian hodge);
c) Pemeriksaan penunjang (inspekulo, CTG, USG, laboratorium dan tes lakmus);
d) Pemeriksaan panggul (bila diperlukan).

11
 h. Pasien anak dilakukan Asesmen Awal Pasien Rawat Inap dilanjutkan Pengkajian Khusus Pediatrik
(oleh perawat) meliputi:
1) Riwayat prenatal yang terdiri dari lama kehamilan, ada tidaknya komplikasi, masalah neonatus dan
masalah maternal;
2) Riwayat tumbuh kembang yang terdiri dari berat badan dan panjang badan anak saat lahir, riwayat
ASI, penggunaan susu formula, makanan padat, makanan tambahan, usia tengkurap, usia duduk,
usia berdiri dan usia berjalan;
3) Riwayat imunisasi, meliputi imunisasi dasar dan tambahan
i. Pasien neonatus dilakukan asesmen awal pasien rawat inap neonatus meliputi:
1) Asesmen Medis
2) Asesmen Keperawatan
3) Asesmen Gizi/ Skrining oleh perawat
4) Daftar Masalah Keperawatan
5) Perencanaan Perawatan Interdisiplin/ Referal
6) Perencanaan Pulang (Discharge Planning).

C. Asesmen Gawat Darurat

Pada keadaan gawat darurat, Asesmen Awal Medis dan Keperawatan, dapat dibatasi pada kebutuhan dan
kondisi yang nyata. Juga apabila tidak ada waktu untuk mencatat riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang
lengkap dari seorang pasien gawat darurat yang perlu dioperasi, dibuat catatan pada diagnosis praoperatif
sebelum tindakan dilaksanakan.
Isi minimal catatan gawat darurat adalah:
1. Triage, meliputi:
a. Level Triage (1-5)
Catatan Gawat Darurat digunakan untuk pasien dengan Level Triage 1-3 sedangkan pasien dengan
Level Triage 4 dan 5 menggunakan Catatan Medis Rawat Jalan.
b. Cara pasien masuk, apakah pasien datang sendiri atau diantar.
2. Pengkajian Perawat, meliputi:
a. Data Subyektif
1) Data subyektif bisa didapatkan dari pasien itu sendiri (autoanamnesis) maupun dari keluarga atau
pengantar pasien (alloanamnesis) untuk pasien bayi dan anak atau apabila keadaan pasien tidak
memungkinkan untuk dilakukan anamnesa;
2) Data subjektif terdiri dari data alergi dan riwayat penyakit dahulu.
b. Data Obyektif
Data obyektif yang harus diperoleh adalah: keadaan umum, tanda – tanda vital, saturasi oksigen, dan
berat badan.

12
 c. Pengkajian nilai nyeri, dilakukan dengan berbagai metode yang disesuaikan dengan keadaan penderita.
Pilihan metode yang terdapat pada catatan gawat darurat adalah: Wong Baker Faces, VAS, BPS dan
FLACCS. Penjelasan lebih detail tentang pengkajian nilai nyeri akan dibahas pada bagian Asesmen
Nyeri.
3. Rencana Tindakan Keperawatan
Setelah perawat melakukan pengkajian selanjutnya perawat menentukan rencana tindakan keperawatan
yang akan dilakukan.

Tanda tangan dan nama lengkap perawat dicantumkan di bagian akhir dari asesmen perawat pada Catatan
Gawat Darurat.
4. Pemeriksaan Dokter, meliputi:
a. Anamnesis;
b. Data obyektif;
c. Diagnosa kerja;
d. Diagnosa banding;
e. Tindakan – pengobatan;
f. Tindak lanjut;
g. Kondisi pulang.
Tanda tangan dan nama lengkap dokter dicantumkan di bagian akhir dari Asesmen Dokter.

D. Asesmen Nyeri
1. Perawat atau dokter melakukan Asesmen Awal mengenai nyeri terhadap semua pasien yang pertama kali
masuk rawat inap, saat pasien kontrol, pasca tindakan, saat akan pulang, saat akan pindah ruangan dan
setiap ada perubahan kondisi dari pasien;
2. Penilaian derajat nyeri menggunakan:
a. FLACCS (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability Scale)
Digunakan untuk menilai nyeri pada pasien neonatus, bayi berusia 28 hari – 1 tahun dan anak sampai
usia 3 tahun
Wajah a. Tidak ada ekspresi yang khusus (seperti senyum); 0
b. Kadang meringis atau mengerutkan dahi, menarik diri; 1
c. Sering/ terus menerus mengerutkan dahi, rahang mengatup, 2
dagu bergetar.
Ekstremitas a. Posisi normal/ rileks; 0
b. Tidak tenang, gelisah, tegang; 1
c. Menendang atau menarik kaki. 2

13
 Gerakan a. Berbaring tenang, posisi normal, beegerak mudah; 0
b. Menggeliat – geliat, bolak – balik berpindah, tegang; 1
c. Posisi tubuh meringkuk, kaku/ spasme atau menyentak. 2
Menangis a. Tidak menangis; 0
b. Merintih, merengek, kadang mengeluh; 1
c. Menangis tersedu – sedu, terisak – isak, menjerit. 2
Kemampuan a. Senang, rileks; 0
Ditenangkan b. Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, atau 1
berbicara, dapat dialihkan;
c. Sulit/ tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, sentuhan 2
atau distraksi.

Keterangan
Skor:
0 : Pasien rileks dan nyaman (tidak nyeri)
1–3 : Nyeri ringan
4–6 : Nyeri sedang
7 – 10 : Nyeri berat

b. Wong Baker Faces Pain Scale

Untuk anak usia 3-8 tahun ataupasien dewasa dan geriatri dengan gangguan komunikasi yang tidak
dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen (gambar wajah tersenyum
– cemberut – menangis)

1. 2 4 6 8 10
Keterangan:
Nilai 0 : Tidak ada nyeri
Nilai 2 : Nyeri dirasakan sedikit saja (nyeri ringan)
Nilai 4 : Nyeri dirasakan sedikit banyak (nyeri ringan)
Nilai 6 : Nyeri dirasakan sedikit banyak (nyeri ringan)
Nilai 8 : Nyeri dirasakan keseluruhan (nyeri berat)
Nilai 10 : Nyeri sekali dan pasien menjadi menangis (nyeri sangat berat)

14
 c. Numeric Rating Scale (NRS) atau Visual Analogue Scale (VAS)
Untuk anak usia > 8 tahun atau anak pasien dewasa, geriatri, dan pasien bersalin yang bisa
menyampaikan nyeri secara verbal, untuk
Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan
angka antara 0 – 10.
a. 0 :Tidak nyeri
b. 1 – 3 :Nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari–hari)
c. 4 – 6 :Nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
d. 7 – 9 :Nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)9
e. 10 :Nyeri sangat berat

d. Behavioral Pain Scale

Digunakan untuk pasien dengan penurunan kesadaran yang terpasang alat bantu napas mekanik
Wajah a. Tenang; 1
b. Sebagian muka menegang (dahi mengernyit); 2
c. Seluruh muka menegang (kelopak mata metutup) 3
Pergerakan Atau a. Tenang; 1
Posisi b. Menekuk sebagian di daerah siku; 2
Ektremitas Atas c. Menekuk total dengan disertai jari – jari mengepal; 3
d. Menekuk total secara terus menerus. 4
Toleransi a. Dapat mengikuti pola ventilasi; 0
Terhadap b. Batuk tetapi masih dapat mengikuti pola ventilasi; 1
Ventilasi c. Melawan pola ventilasi; 2
Mekanik d. Pola ventilasi tidak ditoleransi.

Keterangan:
Nilai < 5 : Pasien bebas nyeri
Nilai > 5 (nyeri berat): Pasien mengalami nyeri yang perlu diterapi
3. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri kepada pasien;

15
4. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada Asesmen Awal, pasien dirujuk atau rumah sakit melakukan
asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran:
a. Intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter nyeri (ditusuk – tusuk, menanggung beban berat di dada,
terasa panas, rasa tidak nyaman di ulu hati, nyeri tumpul dll);
b. Kekerapan/frekuensi;
c. Lokasi nyeri;
d. Pola penjalaran/ penyebaran dan lamanya;
e. Onset, durasi, dan faktor pemicu;
f. Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya;
g. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari–hari;
h. Obat–obatanyang dikonsumsi pasien.
5. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang, asesmen dan penanganan
nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri;
6. Asesmen Ulang Nyeridilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan
adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
a. Lakukan Asesmen Nyeri yang komprehensif setiap shift atau sesuai kondisi pasien yaitu pada:
1) Pasien yang mengeluh nyeri,
2) 1 (satu) jam setelah tatalaksana nyeri kemudian dilanjutkan 8 (delapan) jam atau setiap shift
minimal sekali (pada pasien yang sadar/ bangun);
3) Pasien yang menjalani prosedur menyakitkan;
4) Sebelum transfer pasien;
5) Sebelum pasien pulang dari rumah sakit;
6) Saat pasien kontrol di instalasi rawat jalan.
b. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang setiap 5 (lima) menit
setelah pemberian nitrat atau obat–obatintravena;
c. Pada nyeri akut/kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam setelah pemberian obat nyeri.
7. Tata laksana nyeri:
a. Tatalaksana non farmakologis:
1) Berikan heat/cold pack;
2) Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien;
3) Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama/pola teratur, dan atau meditasi
pernapasan yang menenangkan;
4) Distraksi/ pengalih perhatian.
b. Tatalaksana farmakologis, diberikan dengan dosis yang disesuaikan dengan umur dan berat badan
pasien berdasarkan konsep WHO Analgesic Ladder.

16
 8. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
a. Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri;
b. Menenangkan ketakutan pasien;
c. Tatalaksana nyeri;
d. Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut
bertambah parah.
E. Asesmen Risiko Jatuh
1. Asesmen Risiko Jatuh dilakukan pertama kali pada saat Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap;
2. Penilaian dilakukan dengan berdasarakan skala tertentu yang dipilih sesuai dengan umur pasien, yaitu:
a. Skala Humpty Dumpty UntukPasien Anak
Parameter Kriteria Skor
Dibawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Umur
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Perubahan dalam oksigenasi ( masalah saluran
nafas, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop/sakit 3
Diagnosa kepala dll)
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Gangguan Kognitif Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh dari TT saat bayi / anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel 3
Faktor Lingkungan
Pasien berada berada di tempat tidur 2
Pasien diluar ruang rawat 1
Respon Terhadap Dalam 24 jm 3
Operasi/Obat Dalam 48 jam 2
Penenang/Efek
>48 jam 1
Anestesi

17
 Bermacam – macam obat yang digunakan ; obat
sedatif (kecuali pasien HCU yang menggunakan
3
sedasi dan paralisis), hipnotik, barbiturate,
Penggunaan Obat
fenotiazin, antidepresan, laksans/diuretika, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
Kategori:
Risiko tinggi : ≥ 12
Risiko sedang : 7 – 11
Risiko rendah : 0–6

b. Skala MorseUntuk Pasien Dewasa Dan Pasien yang Dirawat di Ruang Non Intensif
Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Ya 25  
Riwayat Jatuh
Tidak 0  
Diagnosis Sekunder Ya 15  
(≥ 2 Diagnosis Medis) Tidak 0  
Berpegangan pada perabot 30  
Tongkat/alat penopang 15  
Alat Bantu
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah
0  
baring
Ya 20  
Terpasang Infus
Tidak 0  
Terganggu 20  
Gaya Berjalan Lemah 10  
Normal/tirah baring/imobilisasi 0  
Sering lupa akan keterbatasan yang
15  
Status Mental dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0  
Total
Kategori:
Risiko tinggi : ≥ 51
Risiko sedang : 25 – 50
Risiko rendah : 0 – 24

18
 c. Skala Sydney Untuk Pasien Geriatrik
No. Tingkat Risiko Skor
1 Gangguan gaya berjalan (diseret , menghentak , diayun) 4
2 Pusing / pingsan pada posisi tegak 3
3 Kebingungan setiap saat 3
4 Nokturia / inkontinen 3
5 Kebingungan intermiten 2
6 Kelemahan umum 2
7 Obat – obat beresiko tinggi (diuretic, narkotik, sedative, anti psikotik, 2
laksatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat hipoglikemik, anti
depresan, neuroleptik, NSAID )
8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2
9 Osteoporosis 1
10 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 1
11 Usia 70 tahun keatas 1

Kategori:
Risiko tinggi : ≥ 4
Risiko rendah : 1 – 3
3. Bila dari Asesmen Awal didapatkan hasil risiko tinggi maka dipasangkan gelang risiko berwarna kuning
untuk pasien;
4. Lakukan tata laksana risiko jatuh dengan memberikan edukasi sebelumnya pada pasien dan/atau keluarga;
5. Pengawasan pasien dengan risiko jatuh dilakukan dengan lembar Monitor Harian;
6. Setiap pasien akan dinilai ulang tiga kali sehari (sesuai shift kerja perawat), saat transfer ke unit lain, setelah
dilakukan tindakan bedah (pasca operasi) dan saat terdapat perubahan kondisi pasien;
7. Faktor predisposisi untuk risiko jatuh:
Intrinsik Ekstrinsik
(berhubungan dengan kondisi pasien) (berhubungan dengan lingkungan)
Dapat 1. Riwayat jatuh sebelumnya; 1. Lantai basah/silau, ruang berantakan,
diperkirakan 2. Inkontinensia; pencahayaan kurang, kabel longgar/
3. Gangguan kognitif/psikologis; lepas;
4. Gangguan keseimbangan/mobilitas; 2. Alas kaki tidak pas;
5. Usia > 65 tahun; 3. Dudukan toilet yang rendah;
6. Osteoporosis; 4. Kursi atau tempat tidur beroda;
7. Status kesehatan yang buruk. 5. Rawat inap berkepanjangan;
6. Peralatan yang tidak aman;

19
 7. Peralatan rusak;
8. Tempat tidur ditinggalkan dalam
posisi tinggi.
Tidak dapat 1. Kejang; Reaksi individu terhadap obat – obatan.
diperkirakan 2. Aritmia jantung;
3. Stroke atau Serangan Iskemik
Sementara (Transient Ischaemic
Attack-TIA);
4. Pingsan;
5. Serangan jatuh (drop attack).

8. Etiologi jatuh:
a. Ketidaksengajaaan: 31%;
b. Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17%;
c. Vertigo: 13%;
d. Serangan jatuh (drop attack): 10%;
e. Gangguan kognitif: 4%;
f. Hipotensi postural: 3%;
g. Gangguan visus: 3%;
h. Tidak diketahui: 18%.
9. Pencegahan risiko jatuh:
a. Tindakan pencegahan umum(untuk semua kategori):
1) Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien;
2) Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang dengan baik;
3) Ruangan rapi;
4) Benda–bendapribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol panggilan, air minum,
kacamata);
5) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien);
6) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang);
7) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan berfungsi);
8) Pantau efek obat–obatan.
b. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga.
c. Untuk kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal–halberikut:
1)Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan tangan pasien;
2)Sandal antilicin;
3)Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot

20
 4)Nilai kebutuhan akan:
a) Fisioterapi dan terapi okupasi;
b) Alarm tempat tidur;
c) Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station).
F. Asesmen Pra Anestesi
1. Asesmen yang dilakukan oleh perawat meliputi: tanggal pengkajian, pengkajian sosial, kebiasaan,
pengobatan, riwayat keluarga, riwayat penyakit pasien, dan hasil pemeriksaan penunjang;
2. Khusus pasien perempuan dilakukan pengkajian tentang jumlah kehamilan, jumlah anak, menstruasi
terakhir dan apakah pasien sedang menyusui atau tidak;
3. Asesmen yang dilakukan oleh dokter menggunakan metode SOAP (Subjective, Objektive, Asessment dan
Planning) dengan mencantumkan nilai ASA dan jenis anestesi yang akan dipilih saat dilakukan tindakan
operasi;
4. Perawat dan dokter yang melakukan pengkajian atau pemeriksaan menuliskan nama jelas dan tanda tangan.
G. Asesmen Perioperatif
1. Asesmen Perioperatif harus dilakukan dengan ketentuan tidak boleh lebih dari 30 (tigapuluh) hari sebelum
pasien dilakukan tindakan
2. Bila asesmen sudah lebih dari 30 (tigapuluh) hari maka harus dilakukan pemeriksaan ulang.
3. Pada asesmen tersebut harus dicantumkan tanggal pengkajian dan diagnosa medis
4. Isi Asesmen Perioperatif Kamar Bedah adalah:
a. Asesmen Medis Pra Operasi oleh dokter, meliputi:
1) Anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit
keluarga, riwayat penggunaan obat, riwayat alergi obat/makanan);
2) Pemeriksaan fisik dan status generalis;
3) Pemeriksaan penunjang/ diagnostik;
4) Diagnosis pra operasi;
5) Rencana tindakan dan pengobatan.
b. Asesmen Perioperasi Keperawatan, dilakukan oleh perawat Kamar Operasi dan perawat ruangan atau
bidan, yang meliputi:
1) Pra Operasi
a) Keluhan utama, riwayat penyakit pasien, riwayat operasi, komplikasi operasi, riwayat alergi,
riwayat penyakit keluarga, indikasi operasi, jenis operasidan tanda – tanda vital;
b) Riwayat psikososial atau spiritual;
c) Skala nyeri menurutVisual Analog Scale (VAS);
d) Survei sekunder (dilakukan secara head to toe secara prioritas);
e) Terdapat Asesmen Khusus untuk pasien obstetri atau ginekologi;
f) Check listverifikasi pasien dan persiapan fisik pasien;

21
 g) Perawat Kamar Operasi dan perawat ruangan atau bidan yang melakukan asesmen menuliskan
tanda tangan dan nama.
2) Intra Operasi, dilakukan oleh perawat Kamar Operasi yang meliputi
a) Waktu dimulainya anestesi dan pembedahan;
b) Jenis anestesi, posisi operasi, lokasi pemsangan dan interitasi kulit sebelum pemasangan
patient plate, dan catatan anestesi;
c) Perawat Kamar Operasi yang melakukan asesmen menuliskan tanda tangan dan nama.
3) Pasca Operasi, dilakukan oleh perawat ruang pulih sadar dan dokter yang meliputi:
a) Tanggal dan jam pasien pindah ke ruang pulih sadar atau NICU;
b) Keluhan saat di RR, keadaan umum, tanda – tanda vital, kesadaran;
c) Khusus untuk pasien post SC (Sectio Caesarea) dilakukan pemantauan tinggi fundus uteri dan
kontraksi uterus;
d) Perawat Ruang Pulih Sadar yang melakukan asesmen menuliskan tanda tangan dan nama;
e) Setelah pasien dinyatakan siap untuk pindah dari Ruang Pulih Sadar ke ruangan atau dari
kamar operasi ke NICU, dokter melakukan Asesmen Post Operasi pada Formulir Pengkajian
Awal Pasien Rawat Inap;
f) Setibanya di ruangan, Primary Nurse melakukan pengkajian berupa pemeriksaan fisik di
perawatan, skala nyeri menurut VAS (Visual Analogue Scale), tingkat pengetahuan pasien atau
orang tua pasien tentang penyakit, terapi, pengelompokan data (subjektif dan obyektif) serta
rumusan masalah keperawatan;
g) Primary Nurse yang melakukan asesmen menuliskan tanda tangan dan nama.
K. Asesmen Awal Pasien Tahap Terminal
1. Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan Asesmen dan Asesmen Ulang sesuai
kebutuhan individual mereka;
2. Asesmen untuk pasien tahap terminal bersifat khusus karena pasien tahapterminal memiliki kebutuhan
yang khusus pula;
3. Asesmen dan Asesmen Ulang perlu dilaksanakan secara individual untuk memenuhi kebutuhan pasien dan
keluarga apabila pasien mendekati kematian;
4. Asesmen dan Asesmen Ulang, sesuai kondisi pasien, harus mengevaluasi:
a. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan;
b. Faktor–faktoryang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik;
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien;
d. Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan kelompok agama
e. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau
pengampunan;

22
 f. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkungan rumah yang memadai
apabila diperlukan perawatan di rumah, cara mengatasi, dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit
pasien;
g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite services) bagi pasien, keluarga dan pemberi
pelayanan lain;
h. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain;
i. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas
kesedihan.
5. Asesmen Awal Pasien Tahap Terminal meliputi:
a. Asesmen Dokter, terdiri dari: tanggal asesmen dan asal informasi, anamnesa, pemeriksaan umum/fisik,
diagnosa, penatalaksanaan;
b. Penilaian pemberi asuhan lainnya;
c. Asesmen Perawat, terdiri dari: tanggal asesmen dan asal informasi, asesmen, masalah, perencanaan
keperawatan dan keluarga yang diinformasikan tentang perencanan pelayanan disertai dengan tanda
tangan petugas dan keluarga tersebut.
L. Asesmen Pasien dengan Risiko Mendapatkan Kekerasan Fisik
1. Pada asesmen ini dilakukan anamnesa untuk mendapatkan informasi tentang:
a. Bentuk kekerasan;
b. Tempat kejadian;
c. Dampak yang terjadi pada korban kekerasan perkosaan;
d. Dampak yang terjadi pada korban kekerasan dalam rumah tangga;
e. Dampak kekerasan pada anak;
f. Penelantaran fisik pada anak;
g. Tanda – tanda yang didapatkan pada korban kekerasan;
h. Tanda kemungkinan kekerasan seksual.
2. Diagnosa (diagnosa kerja dan diagnosa banding);
3. Penatalaksanaan;
4. Kebutuhan alternatif pelayanan;
5. Kebutuhan privasi pasien;
6. Pemberian informasi kepada keluarga tentang perencanaan pelayanan supaya keluarga dapat mengambil
keputusan;
7. Petugas dan keluarga atau saksi harus menandatangani hasil asesmen dilengkapi dengan nama dan waktu.

23
M. Asesmen Ulang
1. Semua pasien rawat inap dilakukan Asesmen Ulang pada interval tertentu yang reguler atas dasar kondisi
dan pengobatan untuk menetapkan responterhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau
untuk pemulangan pasien;
2. Asesmen Ulang dilakukan oleh staf yang kompeten yaitu oleh setiap pemberi asuhan, yang memiliki
kompetensi yang sama dengan pemberi asuhan sebelumnya;
3. Asesmen Ulang oleh dokter terintegrasi dalam proses asuhan pasien yang sedang berlangsung;
4. Dokter melakukan Asesmen Pasien Gawat Darurat setiap hari, termasuk akhir minggu, dan bila sudah ada
perubahan yang signifikan pada kondisi pasien;
5. Apabila Asesmen Ulang dilakukan oleh dokter ruangan maka DPJP terkait harus melakukan verifikasi atas
asesmen dokter ruangan;
6. Asesmen Ulang di dokumentasikan pada Catatan Medis Pasien Rawat Inap terintegrasi dalam Rekam
Medis pasien.

24
 BAB IV
DOKUMENTASI
.
Temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan pasien dan
untuk memahami kebutuhan untuk asesmen ulang. Oleh karena itu sangat perlu bahwa Asesmen Medis,
Keperawatan dan Asesmen Lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan
mudah ditemukan kembali dalam Rekam Medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan
oleh staf yang melayani pasien.
Secara khusus, asesmen medis dan keperawatan terdokumentasi dalam waktu 24 (duapuluh empat) jam
setelah penerimaan sebagai pasien rawat inap, Asesmen Medis Pasien Bedah dicatat sebelum operasi. Hal ini
tidak menghalangi penempatan tambahan hasil asesmen yang lebih detail pada lokasi lain yang terpisah
dalam rekam medis pasien, sepanjang tetap mudah diakses bagi mereka yang melayani pasien.
Semua Asesmen Pasien yang telah dibuat, baik Asesmen Medis, Keperawatan dan Asesmen Lainnya
didokumentasikan dalam berkas Rekam Medis Rawat Inap, Rawat Jalan dan formulir – formulir yang telah
ditetapkan oleh Panitia Rekam Medis. Cara pengisian berkas Rekam Medis mengacu pada Panduan
Penerapan Berkas Rekam Medis Tunggal danTerpadu.

25