Panduan Asemen 2019 Baru

Rumah Sakit Columbia Asia - Medan
RUMAH SAKIT COLUMBIA ASIA - M EDAN
Panduan Asesmen
Tgl. Pembuatan : Juli 2019
Dibuat oleh : Disetujui oleh :
POKJA AP General Manager Direktur
Panduan asesmen
pg. 1
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
rahmatNya PanduanPengkajianPasiendapat selesai disusun. Buku Panduan ini
disusun sebagai acuan bagi semua pihak yang memberikan pelayanan kepada
pasien dalam mempersiapkan rencana pemulangan pasien mulai sejak awal
pasien dirawat di rumah sakit sampai pulang secara komprehensif.
Panduan ini akan dievaluasi kembali dan akan dilakukan perbaikan bila
ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan kebijakan pelayanan di rumah sakit.
Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya

kepada Tim Penyusun dan semua pihak yang telah berkontribusi dalam
membantu menyelesaikan penyusunan panduan ini.
Medan, Juli 2019

Direktur Rumah Sakit
Prof.Dr.Sutomo Kasiman,Sp.PD, Sp.JP (K)
Panduan asesmen
pg. 2
DAFTAR ISI
BAB I : Defenisi .....................................…………….4
BAB I : Ruang Lingkup....... ………………………………..6
BAB III : Tata Laksana.................. …………………….. 17
BAB IV : Dokumentasi ...........................................21
Panduan asesmen
pg. 3
BAB I
DEFENISI
1. Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat,

dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif
untuk membuat keputusan terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses
dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24
jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat
tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis.
3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses
dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan.
4. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana
dokter, perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi
perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya.
5. Asesemen Individual adalah isi minimal dari asesmen yang
ditentukan oleh departemen / SMF.
6. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
7. DPJP adalah seorang dokter Spesialis/ dokter gigi Spesialis yang
bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP
juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran
serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut.
8. Case Manager adalah Supervisor Keperawatan yang bertanggung
jawab terhadap asuhan keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya
untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut.
4
Panduan asesmen
pg. 4
9. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan &

kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di
mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki
ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal.
10. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri
dalam dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk
mencegah dan mengobati penyakit.
Panduan asesmen
pg. 5
BAB II
RUANG LINGKUP
A. Ketegori Asesmen Pasien :

1. Asesmen Medis
2. Asesmen Keperawatan
3. Asesmen Gizi
B. Assesmen Awal :
Pengkajian awal pasien adalah suatu proses pengumpulan

informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat kesehatan
pasien baru meliputi pengkajian awal medis dan keperawatan.
Pengkajian awal dilakukan pada pasien baru di poliklinik untuk

pasien rawat jalan, digawat darurat dan dirawat inap dimana pasien
mendapat pelayanan sesuai dengan kondisi dan kebutuhannya.
Tujuan dari Pengkajian awal adalah :
a. Mengumpulkan semua informasi yang bersangkutan dengan masa

lalu dan saat ini bahkan sesuatu yang berpotensi menjadi masalah
bagi pasien , guna membuat suatu basis data yang lengkap.
b. Mengumpulkan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan
masalah pasien, mengidentifikasi kondisi yang mengancam
kehidupan, melakukan intervensi segera.
c. Mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien,
menganalisis informasi dan data hasil laboratorium serta imajing
diagnostik (radiologi).
d. Memahami secara keseluruhan situasi yang sedang dihadapi oleh
pasien dengan cara mengakses kondisi fisik, psikologis, sosiokultural
dan spiritual yang bisa mempengaruhi status kesehatannya.
e. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan
pasien yang telah diidentifikasi.
Panduan asesmen
pg. 6
1. Assesmen Awal Rawat Inap
Lingkup pengkajian awal rawat inap meliputi : keluhan

utama, riwayat penyakit sekarang, termasuk daftar pengobatan
sebelumnya, riwayat penyakit terdahulu, riwayat penyakit dalam
keluarga, status sosial ekonomi, riwayat pekerjaan, status psikologi
dan kebiasaan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang;
laboratorium, radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya,
kesimpulan, diagnosa dan prognosis.
Informasi sosial (budaya, keluarga, ekonomi) tidak dimaksud

untuk mengelompokan pasien. Tetapi, merupakan faktor penting
yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan
pengobatannya. Pengkajian yang lengkap dan tersedia akan
memudahkan Berbagai staf yang merawat pasien dapat terlibat
dalam proses Pengkajian . Untuk memulai pengobatan yang benar
dan sesegera mungkin, pengkajian awal harus diselesaikan secepat
mungkin.
Pengkajian awal sudah harus selesai dalam tempo 24 jam

dan untuk pasien dengan kasus kegawatan harus diselesaikan sedini
mungkin sesuai kebutuhan. Kegiatan dokumentasi Pengkajian awal
ke catatan medis dilakukan di unit rawatan dan catatan medis pasien
tidak dizinkan untuk dibawa ke luar area unit rawatan.
Pengkajian awal harus diulangi lagi jika Pengkajian tersebut

telah melewati batas 30 hari. Pengkajian medis awal harus
didokumentasikan sebelum tindakan anestesi atau bedah. Hasil
Pengkajian medis dan setiap pemeriksaan diagnostik dicatat dalam
rekam medis sebelum tindakan anestesi atau bedah.
Isi minimal pengkajian medis untuk rawat inap meliputi :

riwayat alergi, alasan masuk rumah sakit, riwayat kesehatan, hasil
pemeriksaan fisik. Isi minimal pengkajian keperawatan untuk rawat
Panduan asesmen
pg. 7
inap meliputi : status psikososial, resiko jatuh, status fungsional,

nyeri, skrining gizi, kebutuhan edukasi dan discharge planning.
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan

rawat jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi
terkait status medis pasien.
Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status
kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat
berhasil memberikan terapi / asuhan yang berorientasi kepada
pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus
memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen
pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber
lain (misalnya: profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain).
Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan
terkait: (a) status kesehatan pasien; (b) kebutuhan dan permasalahan
keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan permasalahan
kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah
permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta (d) tindak
lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien
terpenuhi.
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi
kolaborasi antara dokter, perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti
bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan
keperawatan dan terapi gizi.
Panduan asesmen
pg. 8
ASESMEN PASIEN
ASESMEN ASESMEN MEDIS ASESMEN

KEPERAWATAN
Gizi
RENCANA TERAPI BERSAMA
MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN
MELAKUKAN EVALUASI
MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI PERUBAHAN

SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS PASIEN
Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan

dalam seluruh proses, agar asuhan kepada pasian menjadi optimal.
Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan terhadap
kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang.
Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya
disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan
menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.
Panduan asesmen
pg. 9
2. Alur Assesmen Pasien Rawat Inap

Mulai
Pasien
Surat Pengantar Rawat
Dietisien DPJP Keperawatan

Pengkajian Status Pengkajian awal medis : Pengkajian awal Kprwt. :
Gizi  Anamnesis & pemeriksaan fisik  Keluhan utama
 Diagnosis kerja  Kenyamanan/aktivitas/proteksi
 Pemeriksaan penunjang  Pola makan & eliminasi
 Rencana terapi  Respon emosi &kognisi
 Sosio-spiritual
Perlu
DPJP
terapi
Menulis Resep pada Daftar  Pengkajian Kebutuhan Rohani
pemberian obat/alkes (RM 8.1)  Pengkajian Risiko Jatuh
Ya
 Meminta diagnosa penunjang  Pengkajian Nyeri (bila ada)
Apoteker  Pengkajian Fungsional
Dietisien Menyiapkan obat / alkes 
Kolaborasi Keperawatan
Pemberian nutrisi Asuhan Keperawatan. :
DPJP
Melakukan terapi sesuai PPK dan CP  Data khusus/fokus
 Masalah/dx keperawatan
 Tgl / jam intervensi
 Tgl/jam evaluasi (SOAP)
DPJP/ Keperawatan /Dietisien
Pengkajian ulang medis / keperawatan/gizi
 Observasi tanda vital,nyeri & keluaran cairan
harian
 Perkembangan terintegrasi
 Monitor harian
DPJP & Keperawatan
Merencanakan pemulangan pasien
DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis
Memberikan edukasi kepada pasien / keluarga
DPJP
Ya
Perlu HDU / ICU? Meminta persetujuan
masuk HDU / ICU
Tidak Prosedur
DPJP HDU / ICU
 Melakukan penanganan lanjutan
 Mengisi Form Discharge Planning DPJP
Menulis
10 sebab kematian
Panduan asesmen
pg. 10
Meninggal
Belum Sembuh ?
3. Alur Assesmen Rawat Jalan
Ya
Prosedur
Selesai DPJP kamar
 Mengisi Form resume medis jenazah
 Membuat suratMulai
rujuk balik /
kontrol poli
Pasien
Masuk Poliklinik
Keperawatan
 Memeriksa kelengkapan administrasi
 Melakukan pengkajian keperawatan
Prosedur
DPJP Penunjang
1. :Anamnesis &
Pengkajian medis
Prosedur Pemeriksaan fisik
Tindakan/
DPJP
One Day 2. ya
Perlu Menulis surat
Penunjang? permintaan penunjang
tidak
ya
Perlu3.
Tindakan?
tidak
tidak Perlu MRS?

Perawat
DPJP ya Melakukan Penjadwalan
Menulis resep / Kasus Operasi
surat kontrol /
rujuk balik ya
Prosedur
DPJP Bedah Pendaftaran
Menulis Pengantar Rawat Masuk Rumah Sakit
Selesai
4. Assesmen Gawat darurat
Pendekatan Pengkajian pasien gawat darurat agak

berbeda, hal ini timbul oleh karena ada beberapa label triage yaitu
label biru (resusitasi),label merah ( emergency),label kuning
11
Panduan asesmen
pg. 11
(urgency), label hijau ( false emergency). Pengkajian dipandu

dengan menggunakan sistim triase. Pada keadaan gawat darurat,
Pengkajian medis dan keperawatan dapat dibatasi pada
kebutuhan dan kondisi yang nyata. Juga apabila tidak ada waktu
untuk mencatat riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik dari
seorang pasien gawat darurat yang perlu dioperasi, dibuat catatan
pada diagnosis pra-operatif sebelum tindakan dilaksanakan.
Pengertian kegawatdaruratan secara medis sangatlah

berbeda dengan pengertian pasien/ keluarga. Oleh sebab itu
response time sangatlah berperan dalam menjembatani
perbedaan tersebut. Pencatatan waktu saat penderita datang dan
pencatatan saat treatment dimulai, serta pencatatan waktu saat
treatment memperlihatkan hasil, penting untuk akuntabilitas, dan
pengontrolan mutu layanan IGD.
5. Asesmen Ulang
Pasien dikaji ulang selama proses perawatan dirawat inap
atau dirawat jalan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan
dan rencana perawatan.
Pengkajian ulang dilakukan :
a. Pada interval tertentu selama proses perawatan, misalnya :
pengkajian nyeri, tanda-tanda vital, pemeriksaan fisik dan
lain-lain berdasarkan kondisi pasien.
b. Setiap hari termasuk akhir minggu oleh dokter pada
perawatan fase akut.
c. Jika terjadi perubahan yang bermakna pada kondisi pasien
d. Jika diagnosa pasien berubah dan kebutuhan perawatan
memerlukan perubahan rencana.
e. Untuk menentukan menetapkan apakah obat dan pengobatan
lain berhasil dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.
12
Panduan asesmen
pg. 12
Pengkajian ulang didokumentasikan pada catatan

terintegrasi dalam bentuk SOAP:
S : Subjektif (Keluhan Pasien):
Mencatat sesuai dengan pernyataan pasien dan gejala,
berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi
yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain
yang penting, atau yang merawat/ Mencatat.
O : Objektif (Temuan yang didapat secara objektif):
berisi informasi tentang temuan dari pemeriksaan fisik,
observasi tes diagnostik dan laboratorium.
A : Assesmen (Pengkajian): Analisa Data
Penilaian atau pengkajian terhadap gejala yang ada dan
tanda yang didapat, mungkin sudah ada perbaikan atau
sembuh/ menilai kondisi pasien sehingga dapat
ditentukan rencanaterapi/tindakan.
P : Planning (Perencanaan):
Berisi rencana perawatan/tindakan/terapi, pemeriksaan
tambahan yang dibutuhkan.
Perencanaan mencakup ketiga aspek yaitu rencana

diagnostik , kalau ada yang baru mau dikerjakan , misalnya USG ,
CT Scan dll. Rencana terapi bila ada yang mau diubah ataupun
dihentikan karena timbul efek samping . Rencana penyuluhan bila
masih ada hal-hal yang mau disampaikan kepada keluarga.
13
Panduan asesmen
pg. 13
A. Contoh Planning :
1) DPJP
a. Mengisi data riwayat medis dan pemeriksaan fisik
dirangkum sebagai informasi pertama pada lembar catatan
kemajuan penderita dirawat terintegrasi
b. Mencatat perkembangan pasien setiap hari sebagai hasil
kunjungan keruangan perawatan pasien ( visite )
Contoh SOAP : Kasus Hipertensi
S : sakit kepala , pusing
O : tekanan darah 200 /90 mmHg
A : tekanan darah masih tinggi
P : lanjutkan catopril 25 mg 3x1 sehari dan Diuril 500 mg
perhari pagi.
c. Bertanggung jawab terhadap pasien dalam mengambil
berbagai keputusan klinis dan mencatat nya .
2) Perawat
a. Merupakan kesatuan diagnosa yang ada , untuk SOAP
secara umum diisi minimal satu kali sehari : pagi hari
b. Subjektif- Assesment , diisi oleh petugas shift dina
c. Planning / perencanaan , ditulis oleh ketua tim untuk 24
jam
d. Diagnosa prioritas
e. Skrining nyeri (VAS skala nyeri > 4 )
f. Skrining gizi > 2
g. Resiko jatuh
h. Status Fungsional (bartel Indeks)
3) Fisioterapi
Tulis keadaan pasien yang ditemukan sesuai dengan hasil
pengkajian dengan sistem SOAP
14
Panduan asesmen
pg. 14
4) Gizi
Tulis keadaan pasien yang ditemukan sesuai dengan hasil
pengkajian dengan sistim ADIME :
a. A = assesmen ( Antropometri , Biokimia , Clinis , Dietary )
b. D = Diagnosa Gizi ( Domain intake , Domain klinis , Domain
Behavior )
c. I = Intervensi gizi ,
d. ME = Monitoring dan Evaluasi
5) Farmasi : untuk melihat toleransi dan efek samping

Ditulis secara SOAP pada keadaan tertentu.
B. KONFIRMASI kembali kebenaran pesan yang ditulis, dan

membubuhkan stempel konfirmasi dan pengirim pesan / dokter
menandatangani saat visit hari berikutnya. datang, setelah komunikasi
dilakukan .
1) Komunikasi melalui telepon
2) Komunikasi melaporkan kondisi pasien dengan SBAR
( Situation – Background – Assesment -Recommendation )
Contoh :
S : pasien Tn Ali , nama ibu kandung Siti , dirawat di IP , saat ini
mengalami gangguan pernafasan .
B : Pasien masuk rumah sakit 2 hari yang lalu dengan riwayat
pneumothorax, O2 saturasi turun dari 95 % dalam 2 menit
menjadi 85 % dengan nonrebreathing , pada auskultasi :
suara pernafasan menurun , pasien pada saat ini diposisikan
tidur semi flower ,dan diberikan oksigen 4 liter/ mnt dengan
nasal canule
A : pasien tampak nya tidak stabil dan cendrung memburuk .
R : mohon segera datang , apakah diperlukan tindakan intubasi
atau transfer segera ke HDU
15
Panduan asesmen
pg. 15
6) Komunikasi menerima pesan / instruksi dengan TBAK (Tulis –

Baca – Konfirmasi Kembali )
a. Penerima laporan : TULIS .... pesan yang disampaikan,
b. BACA , yaitu bacakan kembali isi pesan.
4. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan
konfirmasi pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan
radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan penunjang
tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.
16
Panduan asesmen
pg. 16
BAB III
TATALAKSANA
I. Pengkajian Awal
A. Pengkajian Medis
Pengkajian Medis dan keperawatan dilakukan menggunakan SIMRS yaitu
suatu sistem yg dilakukan secara komputerisasi
Pengkajian awal medis meliputi:
a. Alasan masuk rumah sakit
b. Riwayat Penyakit
1) Keluhan utama dan keluhan tambahan
2) Riwayat penyakit saat ini,
3) Riwayat penyakit masa lalu (riwayat pengobatan, riwayat
operasi),
4) Riwayat alergi,
5) Riwayat kesehatan keluarga,
c. Pemeriksaan Fisik
1) Generalisata, tanda-tanda vital
2) Lokalisata: inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
d. Menentukan diagnosis awal
e. Melakukan rencana pemeriksaan tambahan dan rencana terapi
f. Perencanaan lama hari rawatan
g. Pengkajian medis awal dilakukan oleh dokter jaga di Emergency
Room dan dituliskan dalam Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi dalam SIMRS
B. Pengkajian Awal Keperawatan

Pengkajian Awal keperawatan meliputi :
a. Status psikososial; menilai status psikologis, status mental, status
sosial
17
Panduan asesmen
pg. 17
b. Pengkajian resiko jatuh dengan menggunakan skala morse untuk

dewasa dan humpty dumpty untuk pasien anak
c. Status fungsional; menggunakan pengkajian status fungsional
Barthel Index untuk menilai kemampuan fungsional pasien; mandiri,
ketergantungan ringan, ketergantungan sedang, ketergantungan
berat dan ketergantungan total
d. Nyeri, dilakukan skrining dan dilanjutkan dengan pengkajian nyeri
apabila pasien mengalami nyeri
e. Skrining gizi dengan menggunakan MST ( Malnutrition Screening
Tool) riwayat penurunan berat badan dan asupan makanan selama
sakit, dan Strong Kids untuk pengkajian Gizi pada anak
f. Kebutuhan edukasi: hambatan penerimaan pembelajaran, cara
belajar yang disukai
g. Discharge planning
Meliputi pengkajian tentang: Gambaran aktifitas dirumah, pemberian
obat dirumah, instansi pelayanan kesehatan yang bisa dihubungi jika
terjadi kedaruratan, penjelasan tentang hasil laboratorium dan
pemeriksaan penunujang lainnya, rencana kontrol selanjutnya dan
lain-lain sesuai kebutuhan.
h. Pengkajian awal keperawatan anak, pengkajian gawat
darurat,pengkajian rawat jalan,pengkajian keperawatan rawat inap
kebidanan,pengkajian rawat inap bayi baru lahir dan NICU dilakukan
oleh perawat /Bidan dituliskan dalam SIMRS .
a. Pengkajian Lanjutan
Informasi yang di dapat pada Pengkajian awal melalui penerapan kriteria
skrining dapat memberi indikasi bahwa pasien membutuhkan Pengkajian
lebih lanjut atau lebih mendalam tentang status gizi dan status
fungsional, termasuk resiko jatuh
1) Setiap pasien baru dilakukan skrining gizi oleh perawat dengan
menggunakan Malnutrision Scrining Tool (MST) untuk menentukan
18
Panduan asesmen
pg. 18
status gizinya dan dikonsul ke ahli gizi apa bila pasien beresiko
malnutrisi untuk mendapatkan intervensi nutrisional
2) Pasien baru dilakukan penilaian status fungsional dengan
menggunakan penilaian Barthel Indeks untuk menentukan
kemampuan fungsionalnya dan dikonsulkan kerehabilitasi medis
apabila pasien mempunyai tingkat ketergantungan yang berat atau
ketergantungan total.
3) Setiap pasien dilakukan penilaian resiko jatuh dengan
menggunakan skala morse untuk pasien dewasa dan Humty dumpty
untuk pasien anak dan dilakukan intervensi sesuai dengan skor resiko
jatuh
4) Semua pasien diskrining untuk rasa sakit dan dilanjutkan dengan
Pengkajian nyeri dengan menggunakan format pengkajian nyeri
sesuai kebutuhan (VAS, Wong Baker, FLACC dan NIPS) apabila
pasien mengalami nyeri
b. Pengkajian Awal pada Populasi Tertentu

Pengkajian awal pada tipe pasien tertentu atau populasi tertentu
memerlukan modifikasi proses pengkajian. Yang termasuk pada pasien
dengan populasi tertentu atau populasi khusus adalah :
1) Anak-anak
2) Lanjut usia lemah
3) Sakit terminal
4) Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens
5) Wanita dalam proses melahirkan
6) Wanita dalam proses terminasi kehamilan
7) Pasien dengan gangguan emosional atau gangguan jiwa
8) Pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol
9) Korban kekerasan atau terlantar
10) Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
11) Pasien yang mendapatkan kemotherapi dan radiasi
12) Pasien dengan daya imun rendah
19
Panduan asesmen
pg. 19
Pasien dengan populasi tertentu atau populasi khusus menggunakan

pengkajian awal keperawatan Rawat Inap , kecuali untuk pasien anak.
c. Pengkajian pada pasien yang akan meninggal dunia
Pengkajian dan Pengkajian ulang harus dilaksanakan secara individual
sesuai dengan kondisi pasien untuk dapat menilai dan memenuhi
kebutuhan pasien dan keluarga apa bila pasien mendekati kematian.
Penggkajian pada pasien tahap terminal/akan meninggal menggunakan
Formulir yang sudah di sediakan.
d. Pengkajian Perencanaan Pasien Pulang (Discharge Planning)

Proses Pengkajian dan perencanaan pasien pulang membutuhkan waktu
yang lama karena harus dimulai segera setelah pasien diterima sebagai
pasien rawat inap dan selesai 48 jam sebelum pasien pulang.
II. Pemeriksaan Penunjang

Dalam mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien dibutuhkan konfirmasi
pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radio diagnostik.
Permintaan layanan pemeriksaan penunjang hanya dapat di lakukan oleh
seorang dokter dan dibuat dalam SIMRS.
20
Panduan asesmen
pg. 20
BAB IV
DOKUMENTASI
Masing –masing profesi mendokumentasikan hasil pengkajian pada form rekam

medis yang ada di SIMRS dan pada formulir yang sudah di sediakan
A. SPO Keperawatan dan Medis
B. Formulir Keperawatan dan Medis yang ada di SIMRS
Pengkajian yang ada di SIMRS adalah :
1. Pengkajian Keperawatan Gawat darurat
2. Pengkajian Keperawatan rawat jalan
3. Pengkajian dan monitoring resiko jatuh
4. pengkajian keperawatan rawat Inap kebidanan
5. pengkajian keperawatan Rawat Inap Bayi Baru Lahir dan NICU
6. pengkajian keperawatan Rawat Inap Anak
7. Pengkajian keperawatan Rawat Inap dewasa
8. pengkajian Hemodialisa
9. pengkajian Nyeri Neonatus (NIPS)
10. Early Warning Score (EWS)
11. pengkajian dan intervensi resiko jatuh di rawat jalan
12. Pengkajian Gizi
13. Pengkajian fungsional ( Barthel indeks)
14. formulir code blue
C. Formulir pengkajian Medis yang ada di SIMRS

1. Pengkajian Medis Rincian Gawat darurat
2. Pengkajian Awal nenonatus
3. Penilaian Awal Medis dan Bagian terkait/Kebidanan & Kandungan/
Bedah dan bagian terkait
4. Pemeriksaan kesehatan untuk pasien yang medical check-up.
21
Panduan asesmen
pg. 21
D. Pengkajian keperawatan dan medis yang masih menggunakan formulir

adalah :
1. Formulir pengkajian pasien tahap terminal
2. Formulir asesmen Ulang nyeri dan intervensi
3. Pengkajian Awal dan ulang Nyeri FLACCS
4. Pemberian edukasi pasien dan terintegrasi
5. Formulir pelayanan kerohanian
6. Formulir tindakan DNR
7. Formulir Incident Report
8. Formulir second opinion
9. Formulir penolakan Tindakan Medis
10. Formulir Persetujuan Tindakann Medis
11. Asesmen Gizi Lanjutan Dewasa
Medan, 29 Maret 2019
Prof. dr. Sutomo Kasiman, SpPD, SpJP(K)

Direktur
22
Panduan asesmen
pg. 22
23
Panduan asesmen
pg. 23
LAMPIRAN 1
ASESMEN AWAL MEDIS
RIWAYAT
Pemberi Informasi: Pasien, Hubungan: -, Reliabilitas: Baik

Keluhan yang muncul: nyeri ulu hati, mual dan muntah hilang timbul diakui
memberat 1 bulan ini, bab cair jika nyeri abdomen muncul
Riwayat Sebelumnya: Gastritis
Riwayat penyakit saat ini: -
Riwayat Keluarga/ Pribadi: Tidak Jelas
Alergi: Makanan Laut Obat: -
Golongan darah: O+
Riwayat Menstruasi Kebidanan: Tidak ada kelainan
Penilaian Nutrisi: Nutrisi Baik
Riwayat Imunisasi: Imunisasi dasar diakui Lengkap
Riwayat Pola Makan: Makan Biasa
Riwayat Psikososial: -
Pengobatan Saat Ini: Omeprazol, Ranitidin
Pemeriksaan: Laboratorium
PEMERIKSAAN FISIK
Umum
Temperatur: 36.5c, Denyut Nadi: 98x/i, Tekanan Darah:120/80 mmHg
Pernapasan: 18x/, Skala Nyeri:7-8, SpO2:100%
Sianosis: -, Ikterik: -, Kepucatan: -, Edema: -, Tekanan Vena Jugularis: -,
Limfadenopati: -,
Lainnya: -
Sistemik
Sitem Kardiovaskuler: BJ I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)
Sistem Pernafasan: SP: Vesikuler, ST: Wheezing -/-, Rhonki -/-
Sistem Saraf Pusat: Pupil Isokor, Refleks cahaya (+/+)
Sistem Gastrointestinal: Abdomen soepel, peristaltik meningkat, mild distended
Lainnya: CRT < 2”
Diagnosis Sementara
Other and Unspecified Abdominal Pain
Nausea and Vomiting
Gastroenteritis and Colitis of Unspecified Origin
24
Panduan asesmen
pg. 24
RENCANA PENANGANAN
Rencana dibahas dengan: Pasien dan saudara terdekat
Rencana Perawatan: - ivfd asering 20gtt/i
- Inj Esomeprazol 1 amp
- Inj Ondansetron 1 amp
- Inj Ketorolac 1 amp
- Cek Laboratorium
- Rawatan oleh dr. Masrul, Sp.PD, K-GEH
Rencana Pola Makan: MB Pantang Merangsang
Rencana Pemulangan: 3-5 hari
Estimasi Pasien Pulang: …/…/2019
25
Panduan asesmen
pg. 25
LAMPIRAN 2
PENGKAJIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
Riwayat
Riwayat Kesehatan Sekarang
Riwayat Kesehatan Lalu
Riwayat Keluarga
Riwayat Pribadi
Status Pernikahan: Kebiasan Pribadi: Merokok: Deskripsi Kerja: Alkohol:
Pengobatan Saat Ini: Riwayat Kerja
Riwayat Obstetri/ Ginekologi
Pemeriksaan Fisik Bagian 1
Pemeriksaan Umum
TB: , BB:
Tekanan Darah:… mmHg, Suhu Badan:…C Kesadaran:… Respiratory Rate:…x/i
IMT:
Denyut:
ENT Examination:
Eye Examination:
Pemeriksaan Fisik Bagian 2

Breast Examination
Cardiovascular System
Respiratory System
Abdominal Examination
Central Nervous System
Musculoskeletal System
Genital System
Rekomendasi Kesimpulan
Kesimpulan: Rekomendasi:
26
Panduan asesmen
pg. 26
LAMPIRAN 3
ASSESMEN AWAL DOKTER UMUM GAWAT DARURAT
KONDISI SAAT PASIEN TIBA DI RS:

Keadaan Umum: Tampak sakit sedang/ berat
TRIAGE: Kuning/ Merah
Skrining Nyeri: Ada Nyeri (+), VAS: ?
Skrining Resiko Jatuh: Ya/ Tidak
Pasien Resiko Tinggi: Tidak/ Ya
Asesmen Psikologi: Masih dalam kontak wajar | depresif (-) / cemas (-) /
bingung (-) / ketakutan (-) / agresif (-) / potensial menyakiti diri sendiri atau
orang lain (-)
Asesmen sosial: Respon Keluarga/ Pasien terhadap penyakit dan Pengobatan):
mengerti menyadari penyakitnya/ dukungan keluarga + / mau berusaha
maksimal / denial / terlantar / paliatif)
ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Keluhan Tambahan:
Riwayat:
- Penyakit Dahulu:
- Penyakit Keluarga:
- Alergi:
- Sosial Ekonomi:
Riwayat Pengobatan / Obat yang diminum / digunakan: -
Penunjang Medik yang sudah dilakukan/ dibawa:
Laborat: -
Radiologi:
PEMERIKSAAN FISIK:
BB: Kg, TB: cm
TD: mmHg, HR: x/menit, RR: x/menit, Spo2: %, S: C
Kesadaran: CM, GCS: E4V5M6
Kepala: Dalam Batas Normal
27
Panduan asesmen
pg. 27
Mata : Reflex pupil (+), isokor 2mm/2mm, Konj Palpebra pucat: (-), sklera
ikterik: (-), Katarak (-)
THT : Faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1, Concha Nasi Hipertropi (-), Hiperemis
(-), telinga: serumen (-)
Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba membesar, kaku kuduk (-)
Thorax: Simetris
J/ BJ I-II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
P/ SN Ves +/+, Rh (-/-), Wh (-/-), Redup (-/-)
Abdomen: BU (+), NT Epig (-), Timpani, NT McBurney (-), NT Costovertebra (-)
Anus/ Genitalia:
Ekstremitas:
Atas: Akral: , CTR:
Bawah: Akral: , CTR:
Status Lokalis at Regio: Luka: -, Massa: -, Ukuran: -
DIAGNOSIS
AWAL:
BANDING
PENGOBATAN TINDAKAN DI ER
ADVICE DPJP
Kondisi Pasien Sebelum Meninggalkan ER
Kondisi Pasien Sebelum Pulang: (bila dirujuk/ APS/ Rawat Jalan)
- Informed consent
- Sarana Transportasi
- Surat Rujukan
- Obat Pulang
- Surat Sakit
- Edukasi: Obat diminum sesuai aturan, segera control ke RS bila keluhan
masih ada
28
Panduan asesmen
pg. 28
LAMPIRAN 4
ASSESMEN AWAL DPJP PENYAKIT DALAM

Keadaan Umum:
orang lain (-)
Asesmen Sosial: Respon Keluarga/ Pasien terhadap penyakit dan Pengobatan):
Asesmen Ekonomi: Biaya Pribadi / Keberatan Biaya / Perudahaan / Asuransi
ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Keluhan Tambahan:
Riwayat:
- Penyakit Dahulu:
Sosial Ekonomi: Pekerjaan
Riwayat Alergi:
PEMERIKSAAN FISIK:
BB: Kg, TB: cm
29
Panduan asesmen
pg. 29
Thorax: Simetris
Anus/ Genitalia:
Ekstremitas:
Atas: Akral: , CTR:
Bawah: Akral: , CTR:
Status Lokalis at Regio: Luka: -, Massa: -, Ukuran: -
DIAGNOSIS
AWAL:
BANDING:
PENATALAKSANAAN
- RAWAT JALAN/ OBSERVASI/ PAPS/ RAWAT INAP
- Indikasi Rawat Inap
- Indikasi di rawat di ruang: Biasa (Ward)/ Isolasi/ HDU/ ICU
PENGOBATAN DAN TINDAKAN

- Program
- O2
- Posisi
- Infus
- Injeksi
- Oral
- Diet
- Penunjang
- Ekg
- Lab: DR/DL
- Roentgen
30
Panduan asesmen
pg. 30
NAMA DPJP:
- Dr: (*)
PELAYANAN LAIN YANG DILAKUKAN OLEH TENAGA KESEHATAN

TERTENTU:
- Konsul/ Rawat bersama dengan dr: -
- Gizi :
- Fisioterapi :
PERSETUJUAN TINDAKAN BILA DIPERLUKAN: (+)

- Surat Informed Consent
- Edukasi Pasien/ Keluarga
CATATAN OBSERVASI KLINIS DAN HASIL PENGOBATAN:

-
RINGKASAN PULANG/ DISCHARGE PLANNING:
-
ODONTOGRAM KLINIK:
-
31
Panduan asesmen
pg. 31
LAMPIRAN 5
ASSESMEN AWAL DPJP BEDAH

Keadaan Umum:
orang lain (-)
Asesmen Ekonomi: Biaya Pribadi / Keberatan Biaya / Perusahaan / Asuransi
DATA SUBYEKTIF ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Riwayat:
- Penyakit Dahulu:
Riwayat Pengobatan Sebelumnya:
Riwayat Alergi: Obat: Makanan:
Riwayat Lain yang berhubungan dengan kondisi pasien (imunisasi,
pernikahan, pekerjaan)
DATA OBYEKTIF ANAMNESIS

Keadaan Umum: Tampak Sakit Ringan/ Sedang/ Berat
BB: Kg, TB: cm
TD: mmHg, HR: x/menit, RR: x/menit, Spo2: %, S: c
Hasil Pemeriksaan Penunjang sebelum Rawat Inap:
32
Panduan asesmen
pg. 32
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normal/ Tidak Normal, Keterangan:

Mata : Normal/ Tidak Normal, Keterangan:
THT : Normal/ Tidak Normal, Keterangan:
Mulut : Normal/ Tidak Normal, Keterangan:
Leher : Normal/ Tidak Normal, Keterangan:
Jantung dan Pemb Darah : Normal/ Tidak Normal, Keterangan:
Thorax Paru dan Payudara : Normal/ Tidak Normal, Keterangan:
Abdomen : Normal/ Tidak Normal, Keterangan:
Kulit dan Sistem Limfatik : Normal/ Tidak Normal, Keterangan:
Tulang Belakang dan Anggota Tubuh : Normal/ Tidak Normal, Keterangan:
Sisitem Saraf : Normal/ Tidak Normal, Keterangan:
Genitalia, Anus dan Rektum : Normal/ Tidak Normal, Keterangan:
Status Lokasi: : Normal/ Tidak Normal, Keterangan:
Lain- Lain : Normal/ Tidak Normal, Keterangan:
Gambar:
Massa:
Luka:
ASESMEN
Diagnosa Medis:
33
Panduan asesmen
pg. 33
Diagnosa Banding:
PROGRAM:
- O2
- Posisi
- Infus
- Injeksi
- Oral
- Diet
- Penunjang
- Ekg
- Lab: DR/DL
- Roentgen
DPJP: Dr.
- RAWAT JALAN/ OBSERVASI/ One Day Surgery/ RAWAT INAP
- Indikasi Rawat Inap:
- Indikasi di rawat di ruang: Biasa (Ward)/ Isolasi/ HDU/ ICU/ PICU/ NICU/
SBW
- Program Terapi/ Pemeriksaan Penunjang:
- Infus
Perencanaan Tindakan (CITO/ ELEKTIF)
NAMA TINDAKAN:
- Biopsi/ PA: -
- Indikasi Tindakan:
---
Anestesi: LOKAL / REGIONAL / GENERAL

- Dr. Anestesi:
- Program/ Premed:
34
Panduan asesmen
pg. 34

TERTENTU:
- Gizi :
- Fisioterapi :


-
-
ODONTOGRAM KLINIK:
-
35
Panduan asesmen
pg. 35
LAMPIRAN 6
ASSESMEN AWAL DPJP OBSGYN
Keadaan Umum:
orang lain (-)
ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Keluhan Tambahan:
Riwayat:
- Penyakit Dahulu:
Riwayat Alergi:
Riwayat menstruasi:
- Menarche:
- Interval:
- Duration:
- Amount:
- Sickness:
Riwayat Pernikahan:
Riwayat Obstetri: G Normal / SC BB Tahun
Riwayat Kontrasepsi; PIL / SUNTIK / IUD
36
Panduan asesmen
pg. 36
PEMERIKSAAN FISIK:
GCS: EMV:
BB: Kg, TB: cm
Kepala: dbn (dalam batas normal)
Mata: Konj Palpebra anemis (-), sklera ikterik: (-)
THT: faring hiperemis, Tonsil:
Leher: JVP Tidak meningkat, KGB Tidak teraba:
Thorax: Simetris
Anus/ Genitalia: Status Obsgyn
Ekstremitas: akral hangat, edema pretibial -/-, reflex patella (+)
Status Obstetri:
HPHT:
HPL:
Usia Kehamilan:
Pemeriksaan Obstetri
Leopold
L1 : TFU 32 cm, teraba bokong bayi
L2 : Kanan: teraba bagian, Kiri: teraba bagian
L3 : Teraba kepala bayi
L4 : Divergen
Auskultasi DJJ (+): x/menit, regular PUKA/PUKI
Gerakan bayi terpalpasi:
TBJ : - 11 x 155gr= …. Gr
His x/10menit, lamanya detik, intensitas sedang/ kuat
PPV Lendirdarah (+), air ketuban (-)
37
Panduan asesmen
pg. 37
VT; VUV tenang, portio tebal melunak, pembukaan cm, penurunan kepala 5/5
bagian, KK (+), STLD (+)
Oedema Ekstremitas ka/ki -/-
USG: Single/ Multiple, Live/ death, DJJ
Intruterine
AOG
Plasenta: grade:
Amniotic Fluid:
STATUS GYNAECOLOGY:
Genital Externa:
Inspeksi: labia Major:
Inscpeculo: cervix:
VT:
RVT:
PENUNJANG MEDIK Yang Sudah Dilakukan/ Dibawa:

Lab:
Radiologi:
ASESMEN
Diagnosa Medis:
Diagnosa Banding:
PROGRAM:
DPJP: Dr.
- RAWAT JALAN/ OBSERVASI/ ONE DAY SURGEY/ RAWAT INAP
- Indikasi di rawat di ruang: Biasa (Ward)/ Isolasi/ HDU/ ICU/ Delivery
- Program Terapi/ Pemeriksaan Penunjang
- Infus
38
Panduan asesmen
pg. 38
Perencanaan Tindakan (CITO/ ELEKTIF)

NAMA TINDAKAN:
- Biopsi/ PA: -
- Indikasi Tindakan:
---
Anestesi: LOKAL / REGIONAL / GENERAL
- Dr. Anestesi:
- Program/ Premed:
- O2
- Posisi
- Infus
- Injeksi
- Oral
- Diet
- Penunjang
- Ekg
- Lab: DR/DL
- Roentgen

TERTENTU:
- Gizi :
- Fisioterapi :


-
39
Panduan asesmen
pg. 39

-
ODONTOGRAM KLINIK:
-
40
Panduan asesmen
pg. 40
LAMPIRAN 7
ASSESMEN AWAL DPJP NEONATUS
PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR
Keadaan Umum:
orang lain (-)

1. IDENTITAS PASIEN
NRM: NAMA PASIEN:
NAMA AYAH:
NAMA IBU:, NRM:
Tanggal dan Waktu:
2. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
A. Penilaian bayi saat lahir
- Jenis persalinan: Spontan / Vacum Ekstraksi / Forcep / Sectio Caesarean
- Dokter Obsgin yang menolong:
41
Panduan asesmen
pg. 41
- Lahir Tanggal: Jam: Jenis Kelamin: Laki-laki/ Perempuan
- Suhu Rectal: Nadi:, Respirasi:
- Berat Badan Lahir: gram, Panjang Badan: Lingkar Kepala:
- Lingkar Dada: , Lingkar Perut:
- Kondisi saat lahir: Hidup/ Mati (sebelum/ Dalam/ Sesudah Persalinan)
B. Penilaian bayi dengan APGAR SCORE
C. Riwayat Resusitasi
Tindakan:
Pembersihan jalan nafas
Perangsangan
Pemberian O2 biasa
Pemberian O2 dengan tekanan tidak langsung:
Mouth to mouth breathing
Bag to mouth breathing
Pemberian O2 dengan tekanan langsung:
Mouth to mouth breathing
Bag to mouth breathing
External cardiac massage
42
Panduan asesmen
pg. 42
Penghisapan cairan lambung
Medikasi pada bayi:
Natrium bicarbonate : meq cc
Glukosa : % cc
- Plasenta: lengkap/ tidak lengkap ; kelainan

- Tali pusat: kelainan:
- Lain-lain :
3. PEMERIKSAAN FISIK
A. Kepala
Molding : ya/ tidak
Caput Succadenum : ya/ tidak
Cephal Hematome : ya/ tidak
Ubun-ubun : cekung/ cembung/ datar
Wajah : normal/ mongoloid/ lain-lain
Mata : posisi simetris/ asimetris
Hidung : cuping hidung ada/ tidak/ lain-lain
Telinga : posisi simetris/ asimetris
Mulut dan Bibir : posisi simetris/ asimetris
Tangis bayi : kuat/ lemah/ merengek/ tidak menangis
Pergerakan leher : ada/ tidak
Tanda lahir : ada/ tidak
B. Kulit
Warna : Merah Jambu/ Pucat/ kuning/ Sianosis
Lanugo : ada/ tidak ; Vermix: ada/ tidak

43
Panduan asesmen
pg. 43
Rashes : ada/ tidak ; Hidrasi: ada/ tidak
C.Abdomen
Pengeluaran mekonium : ada/ tidak
Perut : lembek/ kembung/ benjolan
Bising Usus : ada/ tidak ; kelainan :
Hepar : Teraba/ Tidak teraba
Lien : Teraba/ tidak teraba
Umbilikus : Normal/ Tidak
D. Thorax :
Paru : Normal/ Abnormal
Cor : Normal/ Abnormal
E. Tungkai/ Ekstremitas
Jari Tangan : Lengkap/ tidak lengkap/ lain-lain
Jari Kaki : Lengkap/ tidak lengkap/ lain-lain
Pergerakan : Ada/ Tidak/ Lain-lain
Nadi Femoral : Ada/ Tidak/ Lain-lain
Tremor : Ada/ Tidak/ Lain-lain
Rotasi Paha : Ada/ Tidak/ Lain-lain
Tonus Otot : Ada/ Tidak/ Lain-lain
Garis Telapak Kaki
Posisi Kaki
F. Punggung
Fleksibilitas Tulang Punggung: Simetris / Asimetris/ Kelainan
G. Anus
44
Panduan asesmen
pg. 44
Lubang Anus : Ada/ Tidak/ Lain-lain
H. Genitalia: Jenis Kelamin
Pria : Testis: Ada/ Tidak/ Lain-lain
Wanita : Labia: Ada/ Tidak/ Lain-lain
I. Kelainan Kongenital :
J. Neurologi :
Refleks Tendon :
Refleks Moro :
Refleks Hisap :
Refleks pegang :
K. Kesimpulan
DIAGNOSIS
AWAL:
BANDING
PENATALAKSANAAN
- Indikasi di rawat di ruang: Biasa (Ward)/ Isolasi/ HDU/ ICU

- Program
- O2
- Posisi
- Infus
- Injeksi
45
Panduan asesmen
pg. 45
- Oral
- Diet
- Penunjang
- Ekg
- Lab: DR/DL
- Roentgen
NAMA DPJP:

TERTENTU:
- Gizi :
- Fisioterapi :


-
-
ODONTOGRAM KLINIK:
-
46
Panduan asesmen
pg. 46
LAMPIRAN 8
ASSESMEN AWAL DPJP ANAK
Keadaan Umum:
orang lain (-)
ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Keluhan Tambahan:
Riwayat Penyakit
- Dahulu: -
- Keluarga: -
Riwayat Sosial Ekonomi: Pekerjaan: -
Riwayat Pengobatan / Obat rutin yang diminum / digunakan:
Riwayat ALERGI: -
RIWAYAT IMUNISASI:
RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ANAK:
BICARA:
MOTORIK:
PEMERIKSAAN FISIK:
BB: Kg, TB: cm
47
Panduan asesmen
pg. 47
Kepala: Mesosefal (+), Massa (-)
Thorax: Simetris +
Jantung:
Paru :
Abdomen:
Anus/ Genitalia:
Ekstremitas:
Atas:
Bawah:
Status Lokalis: (Luka / Massa): -
PENUNJANG MEDIK Yang Sudah Dilakukan

Laborat: -
Radiologi: -
DIAGNOSIS: (*)
Awal:
Diferensial Diagnosis:
PENATALAKSANAAN
- Indikasi di rawat di Ruang: Biasa (Ward)/ Isolasi/ HDU/ ICU/ PICU/ NICU/
SBW
48
Panduan asesmen
pg. 48

- Program:
- Infus:
- Injeksi:
- Oral:
- Diet:
- Penunjang:
- Lab:
- Radiologi:
NAMA DPJP:
- Dr. (*)

TERTENTU:
- Gizi :
- Fisioterapi :


-
-
ODONTOGRAM KLINIK:
-
49
Panduan asesmen
pg. 49
LAMPIRAN 9
ASSESMEN AWAL DPJP NEUROLOGI
KONDISI PASIEN SAAT TIBA DI RS
Keadaan Umum:
orang lain (-)
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama:
Lokasi:
Onset:
Kualitas:
Kuantitas:
KRONOLOGIS
Faktor yang memperberat:
Faktor yang memperingan:
Keluhan Tambahan:
- Riwayat Penyakit dahulu
- Riwayat obat yang diminum / digunakan:
- ALERGI: -
- Riwayat Penyakit Keluarga:
- Riwayat Sosial Ekonomi: Pekerjaan: -
50
Panduan asesmen
pg. 50
PEMERIKSAAN FISIK:
- Status Presens
BB: Kg, TB: cm
Kesadaran: Komposmentis/ Somnolen/ Sopor/ Koma
- Status Internus
Thorax:
Anus/ Genitalia: RT (-)
Ekstremitas: akral hangat +/+, edema pretibial
- STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran GCS: E M V:
Nn. Craniales:
- Lateralisasi (-)
- Paresis N VII/ XII (-)
Motorik Superior Inferior

- Gerak +/+ +/+
- Kekuatan +/+ +/+
- Tonus +N/+N +N/+N
- Trofi E/E E/E
- Refleks Fisiologis +N/+N +N/+N
51
Panduan asesmen
pg. 51
- Refleks Patologis -/- -/-

- Klonus
Sensorik :
Vegetatif :
Gerakan Abnormal : Tremor (-)
Athetase (-)
Mioklonik (-)
Khorea (-)
Pemeriksaan Lain/ Tambahan:
- Laseque : > 70 derajat/ < 70 derajat
- Patrick : -/-
- Kontra Patrick : -/-
- Disdiadokokinesis : -/-
- Romberg : - arah ke kiri / kanan
- Fukuda :-

Laborat: -
Radiologi: -
DIAGNOSIS: (*)
Awal:
PENATALAKSANAAN
- Indikasi di rawat di Ruang: Biasa (Ward)/ Isolasi/ HDU/ ICU

- Program:
- Infus:
52
Panduan asesmen
pg. 52
- Injeksi:
- Oral:
- Diet:
- Penunjang:
- EKG
- Lab: DR/ DL
- Rontgen Thorax:
NAMA DPJP:
- Dr. (*)

TERTENTU:
- Gizi :
- Fisioterapi :


-
-
ODONTOGRAM KLINIK:
-
53
Panduan asesmen
pg. 53
LAMPIRAN 10
ASSESMEN AWAL DPJP JANTUNG
Keadaan Umum:
orang lain (-)

ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Keluhan Tambahan:
Riwayat:
- Penyakit Dahulu:
Riwayat Alergi:
PEMERIKSAAN FISIK:
BB: Kg, TB: cm
54
Panduan asesmen
pg. 54
ikterik: (-), Arcus Cornealis (-)
Thorax: Simetris
Anus/ Genitalia: Tidak ada keluhan
Ekstremitas:
Atas: Akral hangat +/+, CRT<2”, edema -/-
Bawah: Akral hangat +/+, Palpasi A. Dorsalis Pedis teraba (+), Edema pretibial
-/-
Status Lokalis
Regio: -
Luka: -
Massa: -
Ukuran: -

Laborat: -
Radiologi: -
DIAGNOSIS: (*)
Awal:
PENATALAKSANAAN
55
Panduan asesmen
pg. 55


- Program:
- Infus:
- Injeksi:
- Oral:
- Diet:
- Penunjang:
- EKG
- Lab: DR/ DL
- Rontgen Thorax:
NAMA DPJP:
- Dr. (*)

TERTENTU:
- Gizi :
- Fisioterapi :


-
-
ODONTOGRAM KLINIK:
56
Panduan asesmen
pg. 56
57
Panduan asesmen
pg. 57
LAMPIRAN 11
ASSESMEN AWAL DPJP PARU
Keadaan Umum:
Skrining Nyeri: Ada Nyeri (-), VAS: ?
orang lain (-)
ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Keluhan tambahan:
Riwayat Penyakit:
- Dahulu:
- Keluarga:
Riwayat Sosial Ekonomi: Pekerjaan:
Riwayat Pengobatan / Obat yang rutin diminum / digunakan:
-
Riwayat ALERGI:
PEMERIKSAAN FISIK:
BB: Kg, TB: Cm (*)
S: o
C; N: x/mnt; TD: mmHg; RR: x/mnt, Sp02: % (*)

Mata : Reflek Pupil (+), Isokor 2 mm/ 2 mm, Konj.Palpebra pucat: (-), Sklera
58
Panduan asesmen
pg. 58
Ikterik: (-), Arcus Cornealis (-)

THT : Faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1, Concha Nasi Hipertrofi (-), NT
Submandibular (-), Telinga: tak ada keluhan
Thorax: Simetris +
P/ SN Ves +/+, Rh (-/-), Wheez (-/-), Redup (-)
Abdomen : Turgor dbn, BU (+) dbn, NT Epig (-), Timpani, NT Mc.Burney (-),
NT Ketok Costovertebra (-)
Anus-Genitalia: tak ada keluhan
Ekstremitas :
Atas: akral hangat +/+, Cap. Refill: < 2”, edema -/-,
Bawah: akral hangat +/+, Palpasi A. Dorsalis Pedis teraba (+), edema pretibial -/-,
STATUS LOKALIS: -
Regio: -
Luka: -
Massa: -
Ukuran: -
PENUNJANG MEDIK Yang Sudah Dilakukan / Dibawa:

Laborat: -
Radiologi: -
DIAGNOSIS: (*)
Awal: ,
Differential Diagnosis: ,
PENATALAKSANAAN
- RAWAT JALAN / OBSERVASI / PULANG Atas Permintaan Sendiri (APS) /
RAWAT INAP
59
Panduan asesmen
pg. 59
- Indikasi Dirawat di Ruang: Biasa (Ward) / ISOLASI / HDU / ICU
PENGOBATAN:
- Program:
- O2
- Posisi:
- Infus:
- Injeksi:
- Oral:
- Diet:
- Penunjang:
- EKG
- LAB: DR / DL,
- Rontgen Thorax,
TINDAKAN:
- NAMA TINDAKAN: -
- BIOPSI / PA: -
- INDIKASI TINDAKAN: -
- ANESTESI: -
- DR. ANESTESI: -
NAMA DPJP:
- Dr. (*)

TERTENTU:
- Konsul / Rawat Bersama dengan: Dr. –
- GIZI: -
- Fisioterapi: -
60
Panduan asesmen
pg. 60

- Surat Informed Consent:
- Edukasi Pasien / Keluarga:
CATATAN OBSERVASI KLINIS & HASIL PENGOBATAN:

-
RINGKASAN PULANG (Discharge Summary) // Discharge Planning:

-
ODONTOGRAM KLINIK:
-
61
Panduan asesmen
pg. 61
LAMPIRAN 12
ASSESMEN AWAL DPJP THT
Keadaan Umum:
Skrining Nyeri: Ada Nyeri (-), VAS: ?
orang lain (-)
Asesmen Sosial: (Respon Keluarga/ Pasien terhadap penyakit dan
Pengobatan): mengerti menyadari penyakitnya/ dukungan keluarga + / mau
berusaha maksimal / denial / terlantar / paliatif)
ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Keluhan tambahan:
Riwayat Penyakit:
- Dahulu:
- Keluarga:
Riwayat Sosial Ekonomi: Pekerjaan:
Riwayat Pengobatan / Obat yang rutin diminum / digunakan:
-
Riwayat ALERGI:
PEMERIKSAAN FISIK:
BB: Kg, TB: Cm (*)
S: o
C; N: x/mnt; TD: mmHg; RR: x/mnt, Sp02: % (*)

Mata : Reflek Pupil (+), Isokor 2 mm/ 2 mm, Konj.Palpebra pucat: (-), Sklera
62
Panduan asesmen
pg. 62
Ikterik: (-), Arcus Cornealis (-)

THT : Faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1, Concha Nasi Hipertrofi (-), NT
Submandibular (-), Telinga: tak ada keluhan
Thorax: Simetris +
P/ SN Ves +/+, Rh (-/-), Wheez (-/-), Redup (-)
Abdomen : Turgor dbn, BU (+) dbn, NT Epig (-), Timpani, NT Mc.Burney (-),
NT Ketok Costovertebra (-)
Anus-Genitalia: tak ada keluhan
Ekstremitas :
Atas: akral hangat +/+, Cap. Refill: < 2”, edema -/-,
Bawah: akral hangat +/+, Palpasi A. Dorsalis Pedis teraba (+), edema pretibial -/-,
STATUS LOKALIS: -
Regio: -
Luka: -
Massa: -
Ukuran: -
PENUNJANG MEDIK Yang Sudah Dilakukan / Dibawa:

Laborat: -
Radiologi: -
DIAGNOSIS: (*)
Awal: ,
Differential Diagnosis: ,
PENATALAKSANAAN
- RAWAT JALAN / OBSERVASI / PULANG Atas Permintaan Sendiri (APS) /
RAWAT INAP
63
Panduan asesmen
pg. 63
- Indikasi Dirawat di Ruang: Biasa (Ward) / ISOLASI / HDU / ICU
PENGOBATAN:
- Program:
- O2
- Posisi:
- Infus:
- Injeksi:
- Oral:
- Diet:
- Penunjang:
- EKG
- LAB: DR / DL,
- Rontgen Thorax,
TINDAKAN:
- NAMA TINDAKAN: -
- BIOPSI / PA: -
- INDIKASI TINDAKAN: -
- ANESTESI: -
- DR. ANESTESI: -
NAMA DPJP:
- Dr. (*)

TERTENTU:
- Konsul / Rawat Bersama dengan: Dr. –
- GIZI: -
- Fisioterapi: -

64
Panduan asesmen
pg. 64
- Surat Informed Consent:

- Edukasi Pasien / Keluarga:
CATATAN OBSERVASI KLINIS & HASIL PENGOBATAN:

-
RINGKASAN PULANG (Discharge Summary) // Discharge Planning:

-
ODONTOGRAM KLINIK:
-
65
Panduan asesmen
pg. 65
LAMPIRAN 13
ASSESMEN AWAL DPJP MATA
Keadaan Umum:
orang lain (-)

ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Keluhan Tambahan:
Riwayat:
- Penyakit Dahulu:
Riwayat Alergi:
PEMERIKSAAN FISIK:
BB: Kg, TB: cm
66
Panduan asesmen
pg. 66
ikterik: (-), Arcus Cornealis (-)
Thorax: Simetris
Anus/ Genitalia: Tidak ada keluhan
Ekstremitas:
Atas: Akral hangat +/+, CRT<2”, edema -/-
Bawah: Akral hangat +/+, Palpasi A. Dorsalis Pedis teraba (+), Edema pretibial
-/-
Status Lokalis
Regio: -
Luka: -
Massa: -
Ukuran: -

Laborat: -
Radiologi: -
DIAGNOSIS: (*)
Awal:
PENATALAKSANAAN

- Program:
67
Panduan asesmen
pg. 67
- Infus:
- Injeksi:
- Oral:
- Diet:
- Penunjang:
- EKG
- Lab: DR/ DL
- Rontgen Thorax:
NAMA DPJP:
- Dr. (*)

TERTENTU:
- Gizi :
- Fisioterapi :


-
-
ODONTOGRAM KLINIK:
-
68
Panduan asesmen
pg. 68
Contoh Asesmen Pemeriksaan Pasien Mata:

No. Pemeriksaan Mata Oculi dextra Oculi Sinistra
1. Visus 6/6 6/6
2. Lapang pandang Tidak dapat Normal
diperiksa
3. Bola mata
Ukuran Normal Normal
Letak Ortoforia Ortoforia
Gerakan Baik ke segala arah, Baik ke segala arah,
nistagmus (-) nistagmus (-)
4. Suprasillia Dalam batas Dalam batas normal,
normal, Madarosis Madarosis (-)
(-)
4. Palpebra Superior Edema - -
Hiperemi - -
Papil - -
Entropion - -
Silia Dalam batas normal Dalam batas normal
Pseudoptosis - -
Sikatrik - -
5. Palpebra Inferior Silia Normal Normal
Trikiasis - -
Hiperemi - -
Edema - -
6. Konjungtiva bulbi Injeksi - -
konjungtiva
Injeksi siliar + -
7. Kornea Keruh Jernih
Permukaan datar Permukaan datar
Infiltrat (-) Infiltrat (-)
8. Bilik mata depan Dangkal Dalam
Hifema (-) Hifema (-)
Hipopion (-) Hipopion (-)
9. Iris Warna coklat Warna coklat
Iridodenesis (-) Iridodenesis (-)
Iridodialisis (-) Iridodialisis (-)
Sinekia (-) Sinekia (-)
10 Pupil Bentuk Bundar sentral Bundar sentral
Simetris Anisokor
Ukuran Ø 7mm Ø 2mm
Refleks cahaya (-) (+)
langsung
69
Panduan asesmen
pg. 69

Panduan Asemen 2019 Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Asemen 2019 Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rumah Sakit Columbia Asia - Medan

RUMAH SAKIT COLUMBIA ASIA - M EDAN

Tgl. Pembuatan : Juli 2019

Dibuat oleh : Disetujui oleh :

POKJA AP General Manager Direktur

Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya

Medan, Juli 2019

Prof.Dr.Sutomo Kasiman,Sp.PD, Sp.JP (K)

BAB I : Defenisi .....................................…………….4

BAB I : Ruang Lingkup....... ………………………………..6

BAB III : Tata Laksana.................. …………………….. 17

BAB IV : Dokumentasi ...........................................21

1. Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat,

9. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan &

A. Ketegori Asesmen Pasien :

Pengkajian awal pasien adalah suatu proses pengumpulan

Pengkajian awal dilakukan pada pasien baru di poliklinik untuk

Tujuan dari Pengkajian awal adalah :

a. Mengumpulkan semua informasi yang bersangkutan dengan masa

1. Assesmen Awal Rawat Inap

Lingkup pengkajian awal rawat inap meliputi : keluhan

Informasi sosial (budaya, keluarga, ekonomi) tidak dimaksud

Pengkajian awal sudah harus selesai dalam tempo 24 jam

Pengkajian awal harus diulangi lagi jika Pengkajian tersebut

Isi minimal pengkajian medis untuk rawat inap meliputi :

inap meliputi : status psikososial, resiko jatuh, status fungsional,

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan

ASESMEN ASESMEN MEDIS ASESMEN

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI PERUBAHAN

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan

2. Alur Assesmen Pasien Rawat Inap

Dietisien DPJP Keperawatan

tidak Perlu MRS?

4. Assesmen Gawat darurat

Pendekatan Pengkajian pasien gawat darurat agak

(urgency), label hijau ( false emergency). Pengkajian dipandu

Pengertian kegawatdaruratan secara medis sangatlah

Pengkajian ulang didokumentasikan pada catatan

Perencanaan mencakup ketiga aspek yaitu rencana

5) Farmasi : untuk melihat toleransi dan efek samping

B. KONFIRMASI kembali kebenaran pesan yang ditulis, dan

6) Komunikasi menerima pesan / instruksi dengan TBAK (Tulis –

B. Pengkajian Awal Keperawatan

b. Pengkajian resiko jatuh dengan menggunakan skala morse untuk

b. Pengkajian Awal pada Populasi Tertentu

Pasien dengan populasi tertentu atau populasi khusus menggunakan

d. Pengkajian Perencanaan Pasien Pulang (Discharge Planning)

II. Pemeriksaan Penunjang

Masing –masing profesi mendokumentasikan hasil pengkajian pada form rekam

C. Formulir pengkajian Medis yang ada di SIMRS

D. Pengkajian keperawatan dan medis yang masih menggunakan formulir

Medan, 29 Maret 2019

Prof. dr. Sutomo Kasiman, SpPD, SpJP(K)

ASESMEN AWAL MEDIS

Pemberi Informasi: Pasien, Hubungan: -, Reliabilitas: Baik

PENGKAJIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Pemeriksaan Fisik Bagian 1

Pemeriksaan Fisik Bagian 2

ASSESMEN AWAL DOKTER UMUM GAWAT DARURAT

KONDISI SAAT PASIEN TIBA DI RS:

ASSESMEN AWAL DPJP PENYAKIT DALAM

PENGOBATAN DAN TINDAKAN

PELAYANAN LAIN YANG DILAKUKAN OLEH TENAGA KESEHATAN