PEDOMAN
LAYANAN KLINIS
PUSKESMAS MARGAHAYU
RAYA
LEMBAR PENGESAHAN
FULAN
PEDOMAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS MARGAHAYU RAYA 2017
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas MARGAHAYU RAYA
NoVII-SK-A-1/FEB/414.14/2016 bahwa pelaksanaan layanan klinis dilaksanakan
sesuai dengan kebutuhan pasien dan perlu memperhatikan mutu dan keselamatan
pasien maka pelayanan klinis disusun dalam pengkajian, keputusan dan rencana
layanan, serta rencana rujukan dan pemulangan pasien yang semua rangkaian
tersebut harus memiliki pedoman standar dalam pelaksanaanya. Pedoman layanan
klinis ini disusun sebagai bahan acuan pemberi layanan klinis dalam pelaksanaan
pemberian layanan agar bermutu dan paripurna. Definisi dari layanan klinis adalah
segala pemeriksaan dan tindakan yang diberikan pada pasien sejak awal pelayanan
sampai selesai.
B. TUJUAN PEDOMAN
Pedoman ini dibuat sebagai acuan dalam pemberian layanan klinis di
Puskesmas ABCD dan jaringannya yang merupakan kegiatan terpadu dengan tujuan
untuk menunjang tercapainya layanan yang paripurna dan komprehensif dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas ABCD.
C. RUANG LINGKUP
Layanan klinis di Puskesmas ABCD meliputi tata cara pemberian layanan dan
dokumentasi, yang kegiatan tersebut harus didukung oleh sumber daya manusia dan
sarana prasarana.
D. BATASAN OPERASIONAL
Pedoman ini dibuat untuk diterapkan di Puskesmas ABCD dan jaringannya
antara lain Sub Unit Pelayanan yang ada di Puskesmas ABCD yaitu Puskesmas
Pembantu, Polindes dan Posyandu.
E. LANDASAN HUKUM
Pedoman ini dibuat mengacu pada :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75 tahun 2014, tentang
Puskesmas
PEDOMAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS MARGAHAYU RAYA 2017
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
B. JADWAL KEGIATAN
Pelayanan klinis dilaksanakan kapan saja dan dimana saja sesuai dengan
kebutuhan pasien namun tetap mematuhi standar operasional pelaksanaan yang telah
ditetapkan.
PEDOMAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS MARGAHAYU RAYA 2017
BAB IV
TATALAKSANA PENYELENGGARAAN
a. Time: jika perjalanan penyakit dapat digolongkan kepada kondisi kronis atau
melewati Golden Time Standard.
b. Age: jika usia pasien masuk dalam kategori yang dikhawatirkan meningkatkan
risiko komplikasi serta risiko kondisi penyakit lebih berat.
c. Complication: jika komplikasi yang ditemui dapat memperberat kondisi pasien.
d. Comorbidity: jika terdapat keluhan atau gejala penyakit lain yang memperberat
kondisi pasien.
e. Selain empat kriteria di atas, kondisi fasilitas pelayanan juga dapat menjadi
dasar bagi dokter untuk melakukan rujukan demi menjamin keberlangsungan
penatalaksanaan dengan persetujuan pasien.
5. Peralatan
Bagian ini berisi komponen fasilitas pendukung spesifik dalam penegakan
diagnosis dan penatalaksanaan penyakit tersebut. Penyediaan peralatan tersebut
merupakan kewajiban fasilitas pelayanan kesehatan disamping peralatan medik
wajib untuk pemeriksaan umum tanda vital.
6. Prognosis
Kategori prognosis sebagai berikut :
a. Ad vitam, menunjuk pada pengaruh penyakit terhadap proses kehidupan.
b. Ad functionam, menunjuk pada pengaruh penyakit terhadap fungsi organ atau
fungsi manusia dalam melakukan tugasnya.
c. Ad sanationam, menunjuk pada penyakit yang dapat sembuh total sehingga
dapat beraktivitas seperti biasa.
Prognosis digolongkan sebagai berikut:
a. Sanam: sembuh
b. Bonam: baik
c. Malam: buruk/jelek
d. Dubia: tidak tentu/ragu-ragu
e. Dubia ad sanam: tidak tentu/ragu-ragu, cenderung sembuh/baik
f. Dubia ad malam: tidak tentu/ragu-ragu, cenderung memburuk/jelek
Untuk penentuan prognosis sangat ditentukan dengan kondisi pasien saat
diagnosis ditegakkan.
B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
Asuhan keperawatan paripurna memerlukan data yang lengkap dan
dikumpulkan secara terus menerus, tentang keadaan pasien untuk menentukan
kebutuhan Asuhan Keperawatan. Data kesehatan harus bermanfaat bagi semua
anggota tim kesehatan.
PEDOMAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS MARGAHAYU RAYA 2017
C. Asuhan Kebidanan
Standar asuhan kebidanan adalah acuan dalam proses mengambil keputusan
dan tindakan yang dilakukan oleh bidan sesuai dengan wewenang dan ruang lingkup
praktiknya berdasarkan ilmu dan kiat kebidanan. Mulai dari pengkajian, perumusan
diagnosa dan masalah kebidanan, perencanaan, implemenasi, evaluasi, dan
pencatatan asuhan kebidanan.
1. Pengkajian
Bidan mengumpulkan semua informasi yang akurat, relefan dan lengkap dari semua
sumber yang berkaitan dengan kondisi klien.
Kriteria pengkajian :
a. Data tepat akurat dan lengkap
b. Terdiri dari data subjekif (hasil anamnesa, biodata, keluhan utama, riwayat
obsteri, riwayat kesehatan dan latar belakang sosial budaya)
PEDOMAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS MARGAHAYU RAYA 2017
5. Evaluasi
Bidan melakukan evaluasi secara sistematis dan berkesinambungan untuk melihat
keefektifan asuhan yang telah diberikan, sesuai dengan perubahan perkembangan
kondisi klien.
Kriteria Evaluasi :
a. Penilaian dilakukan segera setelah selesai melaksanakan asuhan sesuai kondisi
klien/ pasien
b. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan kepada klien/pasien atau
keluarga pasien
c. Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar
d. Hasil evaluasi ditindak lanjuti sesuai dengan kondisi pasien/ klien.
6. Pencatatan asuhan kebidanan
Bidan melakukan pencatatan secara lengkap, akurat, singkat dan jelas mengenai
keadaan atau kejadian yang ditemukan atau dilakukan dalam memberikan asuhan
kebidanan.
Kriteria pencatatan asuhan kebidanan:
a. Pencatatan dilakukan segera setelah melaksanakan asuhan pada formulir yang
tersedia ( Rekam Medis/KMS/Status pasien/Buku KIA)
b. Ditulis dalam bentuk catatan perkembangan SOAP
c. S adalah data subjektif, mencatat hasil anamnesa
d. O adalah data objekif, mencatat hasil pemeriksaan
e. A adalah hasil analisa, mencatat diagnosa dan masalah pasien/ klien
f. P adalah penatalaksanaan, mencatat seluruh perencanaan dan
penatalaksanaan yang sudah dilakukan seperti tindakan antisipatif, tindakan
segera, tindakan secara komprehensif ; penyuluhan, dukunagn, kolaborasi
evalusai/ follow up dan rujukan
D. Asuhan Gizi
Dalam memberikan asuhan gizi melalui proses asuhan gizi (Nutrition Care
Process), petugas gizi Puskesmas ABCD dituntut mampu melakukan proses rekam
(record) data yang benar dan tepat. Sebagai dasar menentukan format dokumentasi
dalam proses asuhan gizi pasien/klien di Puskesmas maka perlu dipahami langkah-
langkah yang perlu dilakukan petugas gizi Puskesmas dalam melakukan proses
asuhan gizi di Puskesmas ABCD sebagai berikut :
1. Pemahaman patofisiologi penyakit pasien/klien
Bahwa petugas gizi Puskesmas dalam melakukan proses asuhan gizi perlu
memahami tentang konsep-konsep dasar terjadinya suatu penyakit terutama aspek
patofisiologinya. Dasar pemikiran kritisnya adalah ; bahwa problem gizi saling terkait
PEDOMAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS MARGAHAYU RAYA 2017
dengan penyakit, ada hubungan timbal balik langsung antara problem gizi dengan
penyakit. Pemahaman ini menjadi dasar bahwa pada prinsipnya setiap penyakit
memiliki aspek patofisiologi yang penting memberikan kontribusi terhadap timbulnya
gangguan gizi pasien/klien. Maka dalam memberikan asuhan gizi pada pasien/klien
seorang petugas gizi Puskesmas harus memahami konsep patofisiologi, etiologi,
ciri-ciri perubahan jaringan yang disebabkan penyakit dari suatu penyakit tertentu.
Hal pokok yang tidak boleh dilupakan petugas gizi Puskesmas dalam pemahaman
konsep patofisiologi adalah perlu mulai belajar memahami dari konsep patofisologi
yang mencakup berbagai gangguan metabolisme gizi yang terjadi dari suatu
penyakit. Dengan pemahaman ini maka petugas gizi Puskesmas akan bisa memiliki
dasar berpikir resiko gangguan gizi yang akan muncul dari suatu penyakit. Pada
aspek kolaborasi dengan tim asuhan yang lain baik asuhan medis dan keperawatan
ada pemahaman yang sama dalam memahami problem kesehatan yang sedang
terjadi pada pasien/klien
2. Pengkajian data (Assessment)
Assesment gizi adalah pendekatan yang kompherehensif untuk
mendifinisikan status gizi menggunakan data medis, sosial, data gizi, riwayat
penyakit/pengobatan, data fisik/klinis, antropometri dan data laboratorium. Berikut
ini merupakan uraian singkat tentang komponen-komponen data yang perlu
diorganisir sehingga memudahkan dalam pengkajian data bagi ahli gizi Puskesmas.
Dapat dilakukan dengan mengumpulkan data berikut:
a. Data Subjektif
1) Riwayat Gizi :
a) Riwayat gizi sekarang (RGS)
Keluhan yang berhubungan dg proses makan saat ini , data yang perlu
dikaji misalnya; nafsu makan, distensia, vomiting/emesis, hasil recall, dsb.
b) Riwayat gizi dahulu (RGD)
Meliputi data Food frekuensi, Kebiasaan minum, pantangan, alergi,
intoleransi, makanan yang disukai dan makanan tidak disukai, dsb
2) Riwayat penyakit
a) Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Keluhan subjektif sampai saat pasien berkunjung atau masuk Puskesmas.
Biasanya data ini didapatkan dari data medical record; berhubungan dengan
informasi gejala-gejala yang dirasakan pasien sehubungan dengan
penyakitnya.
b) Riwayat Penyakit Dahulu (RPD).
Data penyakit yang pernah diderita pasien sebelumnya. Data ini biasanya
diambil dari dari catatan Medical record. Kebiasaan minum jamu, suplemen
gizi, riwayat pengobatan, atau komplikasi penyakit yang pernah diderita dsb.
PEDOMAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS MARGAHAYU RAYA 2017
E. Asuhan Kefarmasian
Pelayanan farmasi berkaitan dengan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai
dengan maksud mencapai hasil yang pasti untuk meningkatkan mutu kehidupan
pasien. Pelayanan farmasi di Puskesmas Margahayu Raya meliputi:
1. Pengkajian Resep, Penyerahan Obat, dan Pemberian Informasi Obat
Kegiatan pengkajian resep dimulai dari seleksi persyaratan administrasi,
persyaratan farmasetik dan persyaratan klinis baik untuk pasien rawat inap maupun
rawat jalan.
Persyaratan administrasi meliputi:
a. Nama, umur, jenis kelamin dan berat badan pasien.
b. Nama, dan paraf dokter.
c. Tanggal resep.
d. Ruangan/unit asal resep.
b. Tempat.
c. Tenaga.
d. Perlengkapan.
3. Konseling
Merupakan suatu proses untuk mengidentifikasi dan penyelesaian masalah
pasien yang berkaitan dengan penggunaan Obat pasien rawat jalan dan rawat inap,
serta keluarga pasien.
Tujuan dilakukannya konseling adalah memberikan pemahaman yang benar
mengenai Obat kepada pasien/keluarga pasien antara lain tujuan pengobatan,
jadwal pengobatan, cara dan lama penggunaan Obat, efek samping, tanda-tanda
toksisitas, cara penyimpanan dan penggunaan Obat.
Kegiatan:
a. Membuka komunikasi antara petugas obat dengan pasien
b. Menanyakan hal-hal yang menyangkut Obat yang dikatakan oleh dokter
kepada pasien dengan metode pertanyaan terbuka (open-ended question),
misalnya apa yang dikatakan dokter mengenai Obat, bagaimana cara
pemakaian, apa efek yang diharapkan dari Obat tersebut, dan lain-lain
c. Memperagakan dan menjelaskan mengenai cara penggunaan Obat
d. Verifikasi akhir, yaitu mengecek pemahaman pasien, mengidentifikasi dan
menyelesaikan masalah yang berhubungan dengan cara penggunaan Obat
untuk mengoptimalkan tujuan terapi.
Faktor yang perlu diperhatikan:
a. Kriteria pasien:
1) Pasien rujukan dokter.
2) Pasien dengan penyakit kronis.
3) Pasien dengan Obat yang berindeks terapetik sempit dan poli farmasi.
4) Pasien geriatrik.
5) Pasien pediatrik.
6) Pasien pulang sesuai dengan kriteria di atas.
b. Sarana dan prasarana:
1) Ruangan khusus.
2) Kartu pasien/catatan konseling.
Pasien rawat inap yang telah pulang ke rumah ada kemungkinan terputusnya
kelanjutan terapi dan kurangnya kepatuhan penggunaan Obat. Untuk itu, perlu juga
dilakukan pelayanan kefarmasian di rumah (Home Pharmacy Care) agar terwujud
komitmen, keterlibatan, dan kemandirian pasien dalam penggunaan Obat sehingga
tercapai keberhasilan terapi Obat.
Kegiatan:
a. Menganalisis laporan efek samping Obat.
b. Mengidentifikasi Obat dan pasien yang mempunyai resiko tinggi mengalami efek
samping Obat.
c. Mengisi formulir Monitoring Efek Samping Obat (MESO).
d. Melaporkan ke Pusat Monitoring Efek Samping Obat Nasional.
3. Konseling
4. Ronde/Visite Pasien
Kriteria pasien:
a. Anak-anak dan lanjut usia, ibu hamil dan menyusui.
b. Menerima Obat lebih dari 5 (lima) jenis.
c. Adanya multidiagnosis.
d. Pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau hati.
e. Menerima Obat dengan indeks terapi sempit.
f. Menerima Obat yang sering diketahui menyebabkan reaksi Obat yang merugikan.
Kegiatan:
a. Memilih pasien yang memenuhi kriteria.
b. Membuat catatan awal.
c. Memperkenalkan diri pada pasien.
d. Memberikan penjelasan pada pasien.
e. Mengambil data yang dibutuhkan.
f. Melakukan evaluasi.
g. Memberikan rekomendasi.
F. Asuhan Sanitasi
Asuhan saniasi adalah suatu upaya atau kegiatan pemberian layanan saniasi
yang mengintegrasikan kesehatan promotif, preventif, dan kuratif yang difokuskan pada
penduduk yang berisiko tinggi untuk mengatasi masalah penyakit berbasis lingkungan
pemukiman yang dilaksanakan oleh petugas puskesmas bersama masyarakat yang
dapat dilaksanakan secara pasif dan aktif di dalam dan di luar gedung.
Sasaran program klinik sanitasi meliputi:
1) penderita penyakit (pasien) yang berhubungan dengan masalah kesehatan
lingkungan (yang datang ke puskesmas atau yang diketemukan di lapangan);
2) masyarakat umum (klien) yang mempunyai masalah kesehatan lingkungan
(yang datang ke puskesmas atau yang menemui petugas klinik sanitasi
di lapangan);
3) lingkungan penyebab masalah bagi penderita/klien dan masyarakat sekitarnya.
Asuhan saniasi dilaksanakan di dalam gedung dan di luar gedung
puskesmas oleh petugas sanitasi dibantu oleh petugas kesehatan lain dan
masyarakat.
Kegiatan dalam gedung difokuskan pada identifikasi penyakit yang diderita
pasien, kegiatan konseling, penyuluhan dan membuat perjanjian untuk kunjungan
rumah.
Kegiatan di luar gedung berupa kunjungan rumah. Kegiatan tersebut
meliputi inspeksi sanitasi lingkungan tempat tinggal pasien, penyuluhan yang
lebih terarah kepada pasien, keluarga dan tetangga sekitar. Inspeksi sanitasi
lingkungan bertujuan untuk mengetahui faktor risiko lingkungan dan ketepatan jenis
intervensi yang akan dilakukan.
Strategi operasional dari program sanitasi meliputi:
1. Inventarisasi masalah kesehatan lingkungan dan penyakit berbasis lingkungan
yang dihadapi oleh masyarakat dengan cara pengumpulan data dan pemetaan
yang berkaitan dengan penyakit, perilaku, sarana sanitasi, dan keadaan
lingkungan.
2. Mengintegrasikan intervensi kesehatan lingkungan dengan program terkait di
puskesmas dalam rangka pemberantasan penyakit berbasis lingkungan.
PEDOMAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS MARGAHAYU RAYA 2017
G. Asuhan Laboratorium
1. Metode
a. Jika pasien berada di ruang UGD/Rawat Inap
1) Petugas mengambil atau menerima sample/bahan sesuai dengan form
permintaan pemeriksaan yang telah di tulis oleh perawat jaga
2) Petugas jaga membawa sample/bahan yang telah di peroleh ke ruang
laboratorium untuk dilakukan pemeriksaan
b. Jika pasien berasal dari poli rawat jalan
1) Petugas menerima form permintaan pemeriksaan laboratorium dari pasien
2) Petugas menyapa pasien sembari menerima form permintaan pasien
3) Petugas memanggil pasien sesuai urutan sembari menanyakan identitas
pasien yang tercantum dalam form permintaan laboratorium
4) Petugas menjelaskan pemeriksaan apa yang akan dilakukan
5) Petugas menerima atau mengambil sample/bahan pada pasien sesuai
prosedur pengambilan sample
6) petugas menginformasikan lamanya waktu yang diperlukan dalam
pemeriksaan tersebut
7) Petugas segera menganalisa bahan/sample yang telah di peroleh
8) Data pasien pada form permintaan pemeriksaan laboratorium dicatat pada
buku register laboratorium
c. Penerimaan spesimen
1) Petugas poli/UGD/rawat inap memeriksa dan mendata pasien yang akan
periksa di laboratorium
PEDOMAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS MARGAHAYU RAYA 2017
BAB V
LOGISTIK
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
BAB IX
PENUTUP
Pedoman ini dibuat sebagai acuan dalam pemberian layanan klinis di Puskesmas
MARGAHAYU RAYA dan jaringannya yang merupakan kegiatan terpadu dengan tujuan
untuk menunjang tercapainya layanan yang paripurna dan komprehensif dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas MARGAHAYU RAYA. Untuk
keberhasilan penanganan klien/pasien di Puskesmas MARGAHAYU RAYA ini diperlukan
komitmen dan kerjasama semua pemangku kepentingan terkait. Hal tersebut akan
menjadikan layanan klinis di Puskesmas MARGAHAYU RAYA semakin optimal dan dapat
dirasakan manfaatnya oleh pasien dan masyakat yang pada akhirnya dapat meningkatkan
citra Puskesmas MARGAHAYU RAYA dan kepuasan pasien atau masyarakat.