FORM LAPORAN SDQ

LAPORAN HASIL SKRINING KESEHATAN JIWA

MENGGUNAKAN INSTRUMEN SDQ
UPT PUSKESMAS MARGAHAYU RAYA TAHUN 2021

KESIMPULAN EMOSI (E) KESIMPULAN PRILAKU (C) KESIMPULAN HIPERSENSITIVTAS (H) KESIMPULAN HUBUNGAN TEMAN SEBAYA (P) KESIMPULAN JUMLAH KESULITAN KESIMPULAN KEKUATAN (PRO-SOSIAL /Pro)
Jumlah Skrining
NORMAL BODERLINE ABNORMAL NORMAL BODERLINE ABNORMAL NORMAL BODERLINE ABNORMAL NORMAL BODERLINE ABNORMAL NORMAL BODERLINE ABNORMAL NORMAL BODERLINE ABNORMAL
No Bulan

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
4-10 th 11-14 th 15-18 th 4-10 th 11-14 th 15-18 th 4-10 th 11-14 th 15-18 th 4-10 th 11-14 th 15-18 th 4-10 th 11-14 th 15-18 th 4-10 th 11-14 th 15-18 th 4-10 th 11-14 th 15-18 th 4-10 th 11-14 th 15-18 th 4-10 th 11-14 th 15-18 th 4-10 th 11-14 th 15-18 th 4-10 th 11-14 th 15-18 th 4-10 th 11-14 th 15-18 th 4-10 th 11-14 th 15-18 th 4-10 th 11-14 th 15-18 th 4-10 th 11-14 th 15-18 th 4-10 th 11-14 th 15-18 th 4-10 th 11-14 th 15-18 th 4-10 th 11-14 th 15-18 th 4-10 th 11-14 th 15-18 th

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 JANUARI 0 2 55 65 16 21 159 0 1 47 44 15 16 123 0 0 4 9 0 2 15 0 1 4 12 1 3 21 0 1 41 46 13 19 120 0 0 6 12 1 1 20 0 1 8 7 2 1 19 0 2 47 49 14 17 129 0 0 4 7 2 3 16 0 0 4 9 0 1 14 0 1 39 50 12 16 118 0 0 11 14 3 3 31 0 1 5 1 1 2 10 0 1 40 44 11 16 112 0 0 11 10 5 3 29 0 1 4 11 0 2 18 0 1 49 60 13 19 142 0 1 2 5 1 2 11 0 0 4 0 2 0 6 0 1 29 36 8 9 83
2 FEBRUARI 2 4 215 282 59 48 610 2 3 181 181 46 25 438 0 1 13 30 7 6 57 0 0 21 71 6 17 115 2 4 163 218 45 32 464 0 0 29 29 9 9 76 0 0 23 35 5 7 70 2 4 195 235 54 40 530 0 0 13 28 2 6 49 0 0 7 19 3 2 31 1 2 138 189 31 23 384 1 1 63 67 21 19 172 0 1 14 26 7 6 54 2 3 166 181 41 29 422 0 1 25 46 9 5 86 0 0 24 55 9 14 102 2 4 189 241 48 43 527 0 0 21 33 10 4 68 0 0 5 8 1 1 15 1 2 106 152 36 36 333
3 MARET 242 267 199 200 23 26 957 212 224 177 154 22 16 805 7 18 6 18 1 3 53 23 25 16 28 0 7 99 198 224 157 160 20 23 782 28 28 19 19 2 3 99 16 15 23 21 1 0 76 220 251 175 177 21 25 869 18 11 16 13 2 1 61 4 5 8 10 0 0 27 169 192 128 112 11 7 619 46 39 56 69 6 14 230 27 36 15 19 6 5 108 220 236 152 141 20 18 787 10 15 26 37 2 5 95 12 16 21 22 1 3 75 143 164 183 183 21 23 717 65 75 10 10 1 2 163 34 28 6 7 1 1 77 112 123 102 114 14 23 488
4 APRIL 110 101 3 0 0 0 214 97 90 3 0 0 0 190 6 5 0 0 0 0 11 7 6 0 0 0 0 13 91 88 3 0 0 0 182 13 7 0 0 0 0 20 6 6 0 0 0 0 12 101 94 3 0 0 0 198 5 6 0 0 0 0 11 4 1 0 0 0 0 5 76 74 2 0 0 0 152 22 12 1 0 0 0 35 12 15 0 0 0 0 27 102 93 2 0 0 0 197 4 2 1 0 0 0 7 4 6 0 0 0 0 10 69 68 3 0 0 0 140 33 26 0 0 0 0 59 8 7 0 0 0 0 15 48 38 1 0 0 0 87
5 MEI 167 148 118 109 18 7 567 155 121 108 84 14 4 486 8 13 7 12 3 1 44 4 14 3 13 1 2 37 126 124 88 85 9 6 438 21 12 19 9 7 0 68 20 12 11 15 2 1 61 145 142 105 87 12 5 496 10 5 9 11 3 1 39 12 1 4 11 3 1 32 138 110 87 85 9 4 433 18 23 24 16 9 3 93 11 15 7 8 0 0 41 148 131 87 78 9 3 456 9 8 23 20 7 3 70 10 9 8 11 2 1 41 118 111 97 91 16 5 438 38 29 16 11 1 2 97 11 8 5 7 1 0 32 62 59 53 51 16 5 246
6 JUNI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 JULI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 AGUSTUS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 SEPTEMBER 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 OKTOBER 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 NOVEMBER 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 DESEMBER 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 521 522 590 656 116 102 2507 466 439 516 463 97 61 ### 21 37 30 69 11 12 180 34 46 44 124 8 29 285 417 441 452 509 87 80 ### 62 47 73 69 19 13 283 42 34 65 78 10 9 238 468 493 525 548 101 87 ### 33 22 42 59 9 11 176 20 7 23 49 6 4 109 384 379 394 436 63 50 ### 87 75 155 166 39 39 561 50 68 41 54 14 13 240 472 464 447 444 81 66 ### 23 26 86 113 23 16 287 26 32 57 99 12 20 246 332 348 521 575 98 90 ### 136 131 49 59 13 10 398 53 43 20 22 5 2 145 223 223 291 353 74 73 ###
 FORM LAPORAN
SRQ
LAPORAN HASIL SKRINING KESEHATAN JIWA
MENGGUNAKAN INSTRUMEN SRQ 29
UPT Puskesmas Margahayu Raya Tahun 2021

Jumlah Skirining Gejala GME Gejala Penyalahgunaan NAPZA Gejala Psikosis Gejala PTSD Jumlah Yang di Rujuk ke
Puskesmas
No Bulan

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
19-64 th > 65 th 19-64 th > 65 th 19-64 th > 65 th 19-64 th > 65 th 19-64 th > 65 th 19-64 th > 65 th

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 JANUARI 8 21 0 1 30 0 3 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 FEBRUARI 13 35 0 0 48 2 11 0 0 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MARET 137 210 138 124 609 12 29 8 16 65 0 4 4 4 12 1 3 3 4 11 2 12 20 22 56 0 0 0 0 0
4 APRIL 73 119 46 48 286 9 19 0 1 29 0 1 0 0 1 3 12 0 0 15 9 14 0 0 23 1 0 0 1 2
5 MEI 27 69 14 15 125 1 14 1 0 16 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0
6 JUNI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 JULI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 AGUSTUS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 SEPTEMBER 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 OKTOBER 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 NOVEMBER 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 DESEMBER 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 258 454 198 188 1098 24 76 9 17 126 0 5 4 4 13 4 16 3 4 27 11 27 20 22 80 1 0 0 1 2
 REKAPITULASI LAPORAN SKRINING ASSIST PUSKESMA
TAHUN 2021

Jumlah Peng
Jumlah yang dilakukan
Tembakau (Rok
pemeriksaan skrining ASSIST
kretek,
No BULAN Nama PJ Program Nomor WA/HP

0-14 th 15-64 th > 65 th 0-14 th

L P L P L P L

1 JANUARI
ISMA 81220499320 0 0 0 0 0 0 0
2 FEBRUARI
ISMA 81220499320 0 0 11 2 0 0 0
3 MARET
ISMA 81220499320 0 0 4 0 1 0 0
4 APRIL
ISMA 81220499320 0 0 6 3 4 0 0
5 MEI
ISMA 81220499320 0 0 1 0 0 1 0
6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

TOTAL
 FORM LAPORAN ASSIST

ASSIST PUSKESMAS MARGAHAYU RAYA

HUN 2021

Jumlah Pengguna Zat Jumlah Pengguna Zat Jumlah Pengguna Zat Kanabis
Jumlah Pengguna Zat Koka
Tembakau (Rokok, Cerutu, Minuman Beralkohol (Marijuana, Ganja, Gelek,
(Coke, Crack, dll)
kretek, dll) (Bir, anggur, ciu, vodka, dll) Cimengpot, dll)

0-14 th 15-64 th > 65 th 0-14 th 15-64 th > 65 th 0-14 th 15-64 th > 65 th 0-14 th 15-64 th

P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 11 2 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 3 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

0 6 3 4 0 0 0 6 1 3 0 0 0 3 0 1 0 0 0 1

0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Pengguna Zat
lah Pengguna Zat Kokain
Stimulan jenis Amfetamin
(Coke, Crack, dll)
(Ekstasi, Sabu, dll)
Jumlah Pengguna Zat Seditiva
Jumlah Pengguna Zat
atau obat tidur
Inhalansia
(Benzodiazepine, Lexotan,
(Lem, Bensin, Tiner, dll)
Rohypnol, Mogadon, dll)

15-64 th > 65 th 0-14 th 15-64 th > 65 th 0-14 th 15-64 th > 65 th 0-14 th 15-64 th > 65 th

P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 1

0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
una Zat Seditiva
Jumlah Pengguna Jumlah Pengguna Zat Opioid
bat tidur Jumlah Pengguna Zat
Halusinogen (LSD, (Heroin, Morfin, Metadon, Jumlah yang D
pine, Lexotan, Lainnya....
Mushrooms, PCP, dll) Kodein, dll)
Mogadon, dll)

> 65 th 0-14 th 15-64 th > 65 th 0-14 th 15-64 th > 65 th 0-14 th 15-64 th > 65 th 0-14 th

P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Jumlah Hasil Skrining dengan R
Jumlah yang Dikonseling Jumlah yang Dirujuk

Rendah Sedang

0-14 th 15-64 th > 65 th 0-14 th 15-64 th > 65 th 0-14 th 15-64 th > 65 th 0-14 th 15-64 th

P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 11 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 98 18 0 0 0 0 12

0 3 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 33 0 10 0 0 0 6

0 6 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 54 28 38 0 0 0 6

0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 9 0 0 1
Hasil Skrining dengan Resiko Jumlah Rehabilitasi Penyalahguna Napza

Jumlah Rehab
Sedang Berat Jumlah
Sukarela Jumlah
Rehab
Rehab
Rujukan Non Pembanta
15-64 th > 65 th 0-14 th 15-64 th > 65 th Pidana
Assist Rujukan ran

P L P L P L P L P L P L P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN BULANAN
PELAYANAN KESEHATAN JIWA M
UPT PUSKESMAS MARGAHAYU RA

JANUARI FEBRUARI MARET

No PELAYANAN KESEHATAN JIWA MASYARAKAT Jumlah Jumlah Jumlah
Total Total
L P L P L P
I Kegiatan Kesehatan Jiwa (Mental Health Activities)
1 Jumlah penderita gangguan jiwa baru di wilayah kerja puskesmas 41 14 17 8 12 12 9 11
2 Jumlah keseluruhan penderita gangguan jiwa di wilayah kerja puskesmas 41 14 55 9 12 21 18 11
3 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirawat oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat (PKJM) 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Jumlah penderita gangguan jiwa yang berkunjung ke puskesmas 41 14 55 9 12 21 18 11
5 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa
a. Jumlah Rawat Jalan di RS Jiwa 37 13 50 6 10 16 9 11
b. Jumlah Rawat Inap di RS Jiwa 37 13 50 0 1 1 0 0
6 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk balik dari RS Jiwa ( dikembalikan ) 0 0 0 0 0 0
7 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk ke RSU Daerah
a. Jumlah Rawat Jalan di RSU Daerah 0 0 0 0 0 0 13 9
b. Jumlah Rawat Inap di RSU Daerah 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dikembalikan dari RSU Daerah 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Jumlah penderita gangguan jiwa yang mendapatkan obat psikotropika 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh PKJM 1 0 1 1 1 2 1 1
11 Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM 0 0 1 0 1 1 1 0
12 Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk penderita gangguan jiwa oleh PKJM 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh kader kesehatan jiwa 0 0 0 1 1 2 1 1
14 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dipasung 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Jumlah penderita gangguan jiwa yang telah dilepas dari pasung 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirawat belum bebas pasung 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Jumlah penderita gangguan jiwa yang sudah mandiri ( Minimal Care ) 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Jumlah penderita gangguan jiwa yang bantuan ( Partial Care ) 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Jumlah penderita gangguan jiwa yang tergantung ( Total Care ) 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Jumlah penderita gangguan jiwa yang meninggal 0 0 0 1 0 0 0 0
II Data Kunjungan 0
1 Jumlah kunjungan penderita gangguan jiwa ke Puskesmas 41 14 55 9 12 21 18 11
2 Jumlah kunjungan PKJM ke rumah penderita gangguan jiwa 1 0 1 1 1 2 1 1
3 Jumlah kunjungan rumah oleh Kader Kesehatan Jiwa (PKJM) 0 0 0 1 1 2 1 1
4 Jumlah Kunjungan keseluruhan 42 14 56 11 14 25 20 13
III Tenaga Keswa dan Fasilitas Keswa
1 Jumlah Kampung/Kelurahan Siaga Sehat Jiwa ( KSSJ )
2 Jumlah Kader Kesehatan Jiwa ( KKJ ) 0 25 25 0 25 25 0 25
3 Jumlah Fasilitator Perawat Kesehatan Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Jumlah Perawat Kes. Jiwa Masyarakat 0 6 6 0 6 6 0 6
5 Jumlah Dokter Mahir Kesehatan Jiwa (GP+) 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Jumlah Psikiater 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Jumlah Puskesmas
8 Jumlah Puskesmas Keswamas
 FORM DATA
PELAYANAN
LAPORAN BULANAN
AN KESEHATAN JIWA MASYARAKAT
SMAS MARGAHAYU RAYATAHUN 2021

MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Total Total Total Total Total Total Total Total Total
L P L P L P L P L P L P L P L P L P

20 12 9 21 11 2 13
29 18 9 27 13 5 18
0 0 0 0 0 0 0
29 18 9 27 13 5 18

20 16 16 32 12 3 15
0 2 0 2 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

22 10 4 14 3 6 9
0 0 0 0 0 0 0
0 2 0 2 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
2 1 0 1 1 0 1
1 1 0 1 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0
2 1 0 1 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

29 18 9 27 13 5 18
2 1 0 1 1 0 1
2 1 0 1 0 0 0
33 20 9 29 14 5 19

25 0 25 25 0 25 25
0 0 0 0 0 0 0
6 0 6 6 0 6 6
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
FORM DATA
PELAYANAN

DESEMBER

Total
 LAPORAN DATA KESAKITAN JIWA DAN NAPZA
UPT PUSKESMAS ..........................................TAHUN 2021

A. KASUS BARU
DIAGNOSA

GANGGUAN ANSIETAS F.41.1 GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI GANGGUAN DEPRESI F33 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10# GANGGUAN PERKEMBANGAN PADA GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F23 SKIZOFRENIA F20 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH DIRI RETARDASI MENTAL F70 - F79 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU
DEMENSIA F41.2 ANAK DAN REMAJA F90-98#
No BULAN F03 JUMLAH KASUS
0-14 th 15-64 th >=65 th 0-14 th 15-64 th >=65 th 0-14 th 15-64 th >=65 th 0-14 th 15-64 th >=65 th 0-14 th >15 th 0-14 th 15-64 th >=65 th 0-14 th 15-64 th >=65 th 0-14 th 15-64 th >=65 th 0-14 th 15-64 th >=65 th 0-14 th 15-64 th >=65 th 0-14 th 15-64 th >=65 th 0-14 th 15-64 th >=65 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 JANUARI 0 0 0 0 7 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30
2 FEBRUARI 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9
3 MARET 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11
4 APRIL 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9
5 MEI 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12
6 JUNI 0
7 JULI 0
8 AGUSTUS 0
9 SEPTEMBER 0
10 OKTOBER 0
11 NOVEMBER 0
12 DESEMBER 0
GRAND TOTAL 1 0 0 0 8 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 1 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 12 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 71

A. KASUS LAMA
DIAGNOSA

GANGGUAN ANSIETAS F.41.1 GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI GANGGUAN DEPRESI F33 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10# GANGGUAN PERKEMBANGAN PADA GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F23 SKIZOFRENIA F20 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH DIRI RETARDASI MENTAL F70 - F79 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU
DEMENSIA F41.2 ANAK DAN REMAJA F90-98#
No BULAN F03 JUMLAH KASUS
0-14 th 15-64 th >=65 th 0-14 th 15-64 th >=65 th 0-14 th 15-64 th >=65 th 0-14 th 15-64 th >=65 th 0-14 th >15 th 0-14 th 15-64 th >=65 th 0-14 th 15-64 th >=65 th 0-14 th 15-64 th >=65 th 0-14 th 15-64 th >=65 th 0-14 th 15-64 th >=65 th 0-14 th 15-64 th >=65 th 0-14 th 15-64 th >=65 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 JANUARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 FEBRUARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MARET 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
4 APRIL 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 7 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15
5 MEI 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8
6 JUNI 0
7 JULI 0
8 AGUSTUS 0
9 SEPTEMBER 0
10 OKTOBER 0
11 NOVEMBER 0
12 DESEMBER 0
GRAND TOTAL 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 8 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28
 REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG
UPT PUSKESMAS .................................. TAHUN 2021

Kab/ Kota Nomor Registrasi Nama Jenis Tanggal Alamat Diagnosis Diagnosis Masalah/ Tahun Riwayat Layanan Cara Pemasungan Frekuensi Tahun Inisiator Alasan Pemasungan Dilepaska Petugas Layanan Pengobatan Jenis Tatalaksana Pemasun
Kasus Kasus Kelamin Lahir Jiwa Keperawata Penyakit Awal Pengobatan Kesehatan (13) Awal Pasung (17) n yang (20) (21) gan
BULAN n Fisik Sakit pemasun Melepask Kembali
gan an &
Tanggal
(-) (0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) Balok Rantai Tali Kurung Lainnya (14) (15) (16) Riwayat Perilaku Lainnya (18) (19) PKM Rujuk Rujuk Terapi Edukasi Edukasi Rehabilitasi (22)
kayu tindak kacau RSU RSJ Obat Keluarga Masyarakat Psikososial
kekerasan yang bisa
membaha
yakan
pasien