PEDOMAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCD 2016

PEDOMAN
LAYANAN KLINIS
PUSKESMAS ABCD

UPT PUSKESMAS ABCD

DINAS KESEHATAN KABUPATEN XYZ
TAHUN 2016

LEMBAR PENGESAHAN

Disahkanoleh Revisi Tanggal

KepalaPuskesmas ABCD

FULAN
 PEDOMAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCD 2016

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas ABCD NoVII-SK-A-
1/FEB/414.14/2016 bahwa pelaksanaan layanan klinis dilaksanakan sesuai dengan
kebutuhan pasien dan perlu memperhatikan mutu dan keselamatan pasien maka
pelayanan klinis disusun dalam pengkajian, keputusan dan rencana layanan, serta
rencana rujukan dan pemulangan pasien yang semua rangkaian tersebut harus
memiliki pedoman standar dalam pelaksanaanya. Pedoman layanan klinis ini disusun
sebagai bahan acuan pemberi layanan klinis dalam pelaksanaan pemberian layanan
agar bermutu dan paripurna. Definisi dari layanan klinis adalah segala pemeriksaan
dan tindakan yang diberikan pada pasien sejak awal pelayanan sampai selesai.

B. TUJUAN PEDOMAN
Pedoman ini dibuat sebagai acuan dalam pemberian layanan klinis di
Puskesmas ABCD dan jaringannya yang merupakan kegiatan terpadu dengan tujuan
untuk menunjang tercapainya layanan yang paripurna dan komprehensif dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas ABCD.

C. RUANG LINGKUP
Layanan klinis di Puskesmas ABCD meliputi tata cara pemberian layanan dan
dokumentasi, yang kegiatan tersebut harus didukung oleh sumber daya manusia dan
sarana prasarana.

D. BATASAN OPERASIONAL
Pedoman ini dibuat untuk diterapkan di Puskesmas ABCD dan jaringannya
antara lain Sub Unit Pelayanan yang ada di Puskesmas ABCD yaitu Puskesmas
Pembantu, Polindes dan Posyandu.

E. LANDASAN HUKUM
Pedoman ini dibuat mengacu pada :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75 tahun 2014, tentang
Puskesmas
2.Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003
tentang Standar Pelayanan Minimal BidangKesehatan di Kabupaten/Kota
 PEDOMAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCD 2016

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Pelayanan klnis di Puskesmas ABCD dilaksanakan oleh dokter, dokter gigi,
bidan, perawat, petugas gizi, petugas laboratorium, petugas sanitasi, dan petugas
farmasi.
Semua tenaga pemberi layanan klinis harus memiliki surat tugas untuk
melaksanakan pemberian pelayanan kepada pasien di fasilitas pelayanan kesehatan
Puskesmas ABCD sesuai dengan keputusan kepala UPT Puskesmas ABCD yang
sesuai dengan standar profesi masing – masin.

B. JADWAL KEGIATAN
Pelayanan klinis dilaksanakan kapan saja dan dimana saja sesuai dengan
kebutuhan pasien namun tetap mematuhi standar operasional pelaksanaan yang telah
ditetapkan.
 PEDOMAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCD 2016

BAB IV
TATALAKSANA PENYELENGGARAAN

A. Kajian Awal Dokter atau Dokter Gigi

1. Anamnesis (Subjective)
Doker atau Dokter Gigi menganamnesis pasien atau keluarga pasien yang
akan berobat di Puskesmas ABCD. Hasil Anamnesis berisi keluhan utama maupun
keluhan penyerta yang sering disampaikan oleh pasien atau keluarga pasien.
Penelusuran riwayat penyakit yang diderita saat ini, penyakit lainnya yang
merupakan faktor risiko, riwayat keluarga, riwayat sosial, dan riwayat alergi menjadi
informasi lainnya pada bagian ini. Pada beberapa penyakit, bagian ini memuat
informasi spesifik yang harus diperoleh dokter dari pasien atau keluarga pasien
untuk menguatkan diagnosis penyakit.
2. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang Sederhana (Objective)
Bagian ini berisi hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang
spesifik, mengarah kepada diagnosis penyakit (pathognomonis). Meskipun tidak
memuat rangkaian pemeriksaan fisik lainnya, pemeriksaan tanda vital dan
pemeriksaan fisik menyeluruh tetap harus dilakukan oleh dokter atau dokter gigi di
Puskesmas ABCD untuk memastikan diagnosis serta menyingkirkan diagnosis
banding.
3. Penegakan Diagnosis (Assesment)
Bagian ini berisi diagnosis yang sebagian besar dapat ditegakkan dengan
anamnesis dan pemeriksaan fisik. Beberapa penyakit membutuhkan hasil
pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis atau karena telah menjadi
standar algoritma penegakkan diagnosis. Selain itu, bagian ini juga memuat
klasifikasi penyakit, diagnosis banding, dan komplikasi penyakit.
4. Rencana Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
Bagian ini berisi sistematika rencana penatalaksanaan berorientasi pada
pasien (patient centered) yang terbagi atas dua bagian yaitu penatalaksanaan non
farmakologi dan farmakologi. Selain itu, bagian ini juga berisi edukasi dan konseling
terhadap pasien dan keluarga (family focus), aspek komunitas lainnya (community
oriented) serta kapan dokter perlu merujuk pasien (kriteria rujukan).
Dokter akan merujuk pasien apabila memenuhi salah satu dari kriteria “TACC”
(Time-Age-Complication-Comorbidity) berikut:
a. Time: jika perjalanan penyakit dapat digolongkan kepada kondisi kronis atau
melewati Golden Time Standard.
b. Age: jika usia pasien masuk dalam kategori yang dikhawatirkan meningkatkan
risiko komplikasi serta risiko kondisi penyakit lebih berat.
c. Complication: jika komplikasi yang ditemui dapat memperberat kondisi pasien.
 PEDOMAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCD 2016

d. Comorbidity: jika terdapat keluhan atau gejala penyakit lain yang memperberat
kondisi pasien.
e. Selain empat kriteria di atas, kondisi fasilitas pelayanan juga dapat menjadi
dasar bagi dokter untuk melakukan rujukan demi menjamin keberlangsungan
penatalaksanaan dengan persetujuan pasien.
5. Peralatan
Bagian ini berisi komponen fasilitas pendukung spesifik dalam penegakan
diagnosis dan penatalaksanaan penyakit tersebut. Penyediaan peralatan tersebut
merupakan kewajiban fasilitas pelayanan kesehatan disamping peralatan medik
wajib untuk pemeriksaan umum tanda vital.
6. Prognosis
Kategori prognosis sebagai berikut :
a. Ad vitam, menunjuk pada pengaruh penyakit terhadap proses kehidupan.
b. Ad functionam, menunjuk pada pengaruh penyakit terhadap fungsi organ atau
fungsi manusia dalam melakukan tugasnya.
c. Ad sanationam, menunjuk pada penyakit yang dapat sembuh total sehingga
dapat beraktivitas seperti biasa.
Prognosis digolongkan sebagai berikut:
a. Sanam: sembuh
b. Bonam: baik
c. Malam: buruk/jelek
d. Dubia: tidak tentu/ragu-ragu
e. Dubia ad sanam: tidak tentu/ragu-ragu, cenderung sembuh/baik
f. Dubia ad malam: tidak tentu/ragu-ragu, cenderung memburuk/jelek
Untuk penentuan prognosis sangat ditentukan dengan kondisi pasien saat
diagnosis ditegakkan.

B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
Asuhan keperawatan paripurna memerlukan data yang lengkap dan
dikumpulkan secara terus menerus, tentang keadaan pasien untuk menentukan
kebutuhan Asuhan Keperawatan. Data kesehatan harus bermanfaat bagi semua
anggota tim kesehatan.

Komponen pengkajian keperawatan meliputi :

a. Kumpulan Data
Kriteria :
 PEDOMAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCD 2016

1) Menggunakan format yang baku

2) Sistematis
3) Diisi sesuai item yang tersedia
4) Actual (baru)
5) Absah (valid)
b. Pengelompokan Data
Kriteria :
1) Data Biologis
2) Data Psikologis
3) Data Sosial
4) Data Spiritual
c. Perumusan Masalah
Kriteria :
1) Kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi
kehidupan
2) Perumusan masalah ditunjang oleh data yang telah dikumpulkan
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan data status kesehatan
pasien, dianalisis dan dibandingkan dengan norma fungsi kehidupan pasien.
Kriteria :
a. Diagnosa Keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan
pemenuhan kebutuhan pasien.
b. Dibuat sesuai dengan wewenang perawat.
c. Komponennya terdiri dari masalah, penyebab, dan gejala/tanda (PES) atau
terdiri dari masalah dan penyebab (PE).
d. Bersifat aktual apabila masalah kesehatan pasien sudah nyata terjadi.
e. Bersifat potensial apabila masalah kesehatan pasien, kemungkinan besar akan
terjadi.
f. Dapat ditanggulangi oleh perawat.
3. Perencanaan Keperawatan
Perencanaan keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan.
Komponen perencanaan keperawatan meliputi :
a. Prioritas masalah
Kriteria :
1) Masalah-masalah yang mengancam kehidupan merupakan prioritas utama.
2) Masalah-masalah yang mengancam kesehatan seseorang adalah prioritas
kedua.
3) Masalah-masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan prioritas ketiga.
b. Tujuan Asuhan Keperawatan
 PEDOMAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCD 2016

Kriteria :
1) Spesifik
2) Bisa diukur
3) Bisa dipakai
4) Realistik
5) Ada batas waktu
c. Rencana Tindakan
Kriteria :
1) Disusun berdasarkan tujuan asuhan keperawatan.
2) Melibatkan pasien/keluarga.
3) Mempertimbangkan latar belakang budaya pasien/keluarga.
4) Menentukan alternatif tindakan yang tepat.
5) Mempertimbangkan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku, lingkungan,
sumber daya dan fasilitas yang ada.
6) Menjamin rasa aman dan nyaman bagi pasien.
7) Kalimat instruksi, ringkas, tegas dan bahasanya mudah dimengerti.
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang
ditentukan dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara maksimal
yang mencakup aspek peningkatan, pencegahan, pemeliharaan serta pemulihan
kesehatan dengan mengikutsertakan pasien dan keluarganya.
Kriteria :
a. Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan.
b. Menyangkut keadaan bio-psikososial spiritual pasien.
c. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan kepada
pasien/keluarga.
d. Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.
e. Menggunakan sumber daya yang ada.
f. Menerapkan prinsip aseptik dan antiseptik.
g. Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privacy dan mengutamakan
keselamatan pasien.
h. Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respons pasien.
i. Merujuk dengan segera bila ada masalah yang mengancam keselamatan
pasien.
j. Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan.
k. Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan.
l. Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknis yang
telah ditentukan
5. Evaluasi Keperawatan
 PEDOMAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCD 2016

Evaluasi keperawatan dilakukan secara periodik, sistematis dan

berencana untuk menilai perkembangan pasien.
Kriteria :
a. Setiap tindakan keperawatan, dilakukan evaluasi.
b. Evaluasi hasil menggunakan indikator yang ada pada rumusan tujuan.
c. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan.
d. Evaluasi melibatkan pasien, keluarga dan tim kesehatan.
e. Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar
6. Catatan Asuhan Keperawatan
Catatan asuhan keperawatan dilakukan secara individual.
Kriteria :
a. Dilakukan selama pasien di rawat inap dan rawat jalan.
b. Dapat dilakukan sebagai bahan informasi, komunikasi, dan laporan.
c. Dilakukan segera setelah tindakan dilaksanakan.
d. Penulisannya harus jelas dan ringkas serta menggunakan istilah yang baku.
e. Sesuai dengan pelaksanaan proses keperawatan.
f. Setiap pencatatan harus mencantumkan inisial/paraf/nama perawat yang
melakukan tindakan dan waktunya.
g. Menggunakan formulir yang baku.
h. Disimpan sesuai peraturan yang berlaku.

C. Asuhan Kebidanan
Standar asuhan kebidanan adalah acuan dalam proses mengambil keputusan
dan tindakan yang dilakukan oleh bidan sesuai dengan wewenang dan ruang lingkup
praktiknya berdasarkan ilmu dan kiat kebidanan. Mulai dari pengkajian, perumusan
diagnosa dan masalah kebidanan, perencanaan, implemenasi, evaluasi, dan
pencatatan asuhan kebidanan.
1. Pengkajian
Bidan mengumpulkan semua informasi yang akurat, relefan dan lengkap dari semua
sumber yang berkaitan dengan kondisi klien.
Kriteria pengkajian :
a. Data tepat akurat dan lengkap
b. Terdiri dari data subjekif (hasil anamnesa, biodata, keluhan utama, riwayat
obsteri, riwayat kesehatan dan latar belakang sosial budaya)
c. Data Objektif (hasil pemeriksaan fisik, psikologis dan pemeriksaan penunjang)
2. Perumusan Diadnosa dan atau masalah kebidanan
Bidan menganalisa data yang diperoleh dari pengkajian, menginterpretasikannnya
secara akurat dan logis untuk menegakkan diagnosa dan atau masalah kebidanan
yang tepat.
 PEDOMAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCD 2016

Kriteria perumusan diagnosa atau masalah:

a. Diagnosa sesuai dengan nomenklatur kebidanan
b. Masalah dirumuskan sesuai dengan kondisi pasien
c. Dapa diselesaikan dengan Asuhan Kebidanan secara mandiri, kolaborasi
ataupun rujukan
3. Perencanaan
Bidan merencanakan asuhan kebidanan berdasarkan diagnosa dan masalah yang
telah ditegakkan
Kriteria perencanaan :
a. Rencana tindakan disusun berdasarkan prioritas masalah dan kondisi klien
b. Melibatkan klien atau pasien dan atau keluarga pasien
c. Mempertimbangkan kondisi psikologi, sosial budaya klien/keluarga
d. Memilih tindakan yang aman sesuai kondisi dan kebutuhan klien berdasarkan
evidence based dan memastika asuhan yang diberikan bermanfaat untuk klien
e. Mempertimbangkan kebijakan dan peraturan yang berlaku, sumberdaya serta
fasilitas yang ada.
4. Implementasi
Bidan melaksanakan rencana asuhan kebidanan secara komprehensif, efektif, dan
aman berdasarkan evidence based kepada klien/ pasien. Dalam benuk upaya
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Dilaksanakan secara mandiri, kolaborasi
dan rujukan.
Krieria :
a. Memperhaikan keunikan klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial-spiritual-kultural
b. Setiap tindakan asuhan harus mendapat persetujuan dari klien atau keluarga
klien (informed consent)
c. Melaksanakan Asuhan kebidanan berdasarkan evidence based
d. Melibakan klien/pasien dalam setiap tindakan
e. Menjaga privasi klien/pasien
f. Melaksanakan prinsip pencegahan infeksi
g. Mengikuti perkembangan kondisi klien/ pasien secara berkesinambungan
h. Menggunakan sumberdaya, sarana, dan fasilitas yang ada dan sesuai
i. Melakukan tindakan sesuai standar
j. Mencatat semua tindakan yang telah dilakukan

5. Evaluasi
Bidan melakukan evaluasi secara sistematis dan berkesinambungan untuk melihat
keefektifan asuhan yang telah diberikan, sesuai dengan perubahan perkembangan
kondisi klien.
 PEDOMAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCD 2016

Kriteria Evaluasi :
a. Penilaian dilakukan segera setelah selesai melaksanakan asuhan sesuai kondisi
klien/ pasien
b. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan kepada klien/pasien atau
keluarga pasien
c. Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar
d. Hasil evaluasi ditindak lanjuti sesuai dengan kondisi pasien/ klien.
6. Pencatatan asuhan kebidanan
Bidan melakukan pencatatan secara lengkap, akurat, singkat dan jelas mengenai
keadaan atau kejadian yang ditemukan atau dilakukan dalam memberikan asuhan
kebidanan.
Kriteria pencatatan asuhan kebidanan:
a. Pencatatan dilakukan segera setelah melaksanakan asuhan pada formulir yang
tersedia ( Rekam Medis/KMS/Status pasien/Buku KIA)
b. Ditulis dalam bentuk catatan perkembangan SOAP
c. S adalah data subjektif, mencatat hasil anamnesa
d. O adalah data objekif, mencatat hasil pemeriksaan
e. A adalah hasil analisa, mencatat diagnosa dan masalah pasien/ klien
f. P adalah penatalaksanaan, mencatat seluruh perencanaan dan
penatalaksanaan yang sudah dilakukan seperti tindakan antisipatif, tindakan
segera, tindakan secara komprehensif ; penyuluhan, dukunagn, kolaborasi
evalusai/ follow up dan rujukan

D. Asuhan Gizi
Dalam memberikan asuhan gizi melalui proses asuhan gizi (Nutrition Care
Process), petugas gizi Puskesmas ABCD dituntut mampu melakukan proses rekam
(record) data yang benar dan tepat. Sebagai dasar menentukan format dokumentasi
dalam proses asuhan gizi pasien/klien di Puskesmas maka perlu dipahami langkah-
langkah yang perlu dilakukan petugas gizi Puskesmas dalam melakukan proses
asuhan gizi di Puskesmas ABCD sebagai berikut :
1. Pemahaman patofisiologi penyakit pasien/klien
Bahwa petugas gizi Puskesmas dalam melakukan proses asuhan gizi perlu
memahami tentang konsep-konsep dasar terjadinya suatu penyakit terutama aspek
patofisiologinya. Dasar pemikiran kritisnya adalah ; bahwa problem gizi saling terkait
dengan penyakit, ada hubungan timbal balik langsung antara problem gizi dengan
penyakit. Pemahaman ini menjadi dasar bahwa pada prinsipnya setiap penyakit
memiliki aspek patofisiologi yang penting memberikan kontribusi terhadap timbulnya
gangguan gizi pasien/klien. Maka dalam memberikan asuhan gizi pada pasien/klien
seorang petugas gizi Puskesmas harus memahami konsep patofisiologi, etiologi,
 PEDOMAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCD 2016

ciri-ciri perubahan jaringan yang disebabkan penyakit dari suatu penyakit tertentu.
Hal pokok yang tidak boleh dilupakan petugas gizi Puskesmas dalam pemahaman
konsep patofisiologi adalah perlu mulai belajar memahami dari konsep patofisologi
yang mencakup berbagai gangguan metabolisme gizi yang terjadi dari suatu
penyakit. Dengan pemahaman ini maka petugas gizi Puskesmas akan bisa memiliki
dasar berpikir resiko gangguan gizi yang akan muncul dari suatu penyakit. Pada
aspek kolaborasi dengan tim asuhan yang lain baik asuhan medis dan keperawatan
ada pemahaman yang sama dalam memahami problem kesehatan yang sedang
terjadi pada pasien/klien
2. Pengkajian data (Assessment)
Assesment gizi adalah pendekatan yang kompherehensif untuk
mendifinisikan status gizi menggunakan data medis, sosial, data gizi, riwayat
penyakit/pengobatan, data fisik/klinis, antropometri dan data laboratorium. Berikut
ini merupakan uraian singkat tentang komponen-komponen data yang perlu
diorganisir sehingga memudahkan dalam pengkajian data bagi ahli gizi Puskesmas.
Dapat dilakukan dengan mengumpulkan data berikut:
a. Data Subjektif
1) Riwayat Gizi :
a) Riwayat gizi sekarang (RGS)
Keluhan yang berhubungan dg proses makan saat ini , data yang perlu
dikaji misalnya; nafsu makan, distensia, vomiting/emesis, hasil recall, dsb.
b) Riwayat gizi dahulu (RGD)
Meliputi data Food frekuensi, Kebiasaan minum, pantangan, alergi,
intoleransi, makanan yang disukai dan makanan tidak disukai, dsb
2) Riwayat penyakit
a) Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Keluhan subjektif sampai saat pasien berkunjung atau masuk Puskesmas.
Biasanya data ini didapatkan dari data medical record; berhubungan dengan
informasi gejala-gejala yang dirasakan pasien sehubungan dengan
penyakitnya.
b) Riwayat Penyakit Dahulu (RPD).
Data penyakit yang pernah diderita pasien sebelumnya. Data ini biasanya
diambil dari dari catatan Medical record. Kebiasaan minum jamu, suplemen
gizi, riwayat pengobatan, atau komplikasi penyakit yang pernah diderita dsb.
c) Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
Data penyakit yang diderita keluarga biasanya yang berhubungan dengan
penyakit pasien atau penyakit lain, biasanya data ini diambil dari catatan
medical pasien, atau ditanyakan langsung pada pasien/klien.
3) Data Sosial dan Ekonomi
 PEDOMAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCD 2016

Data ini menggambarkan data pekerjaan pasien/klien, jumlah pendapatan,

jumlah tanggungan keluarga, aspek pengetahuan dan sebagainya.
b. Data Objektif
1) Data Antropometri
Data antropometri adalah data yang dikumpulkan dari ukuran dimensi tubuh
pasien/klien termasuk; umur, berat badan, tinggi badan/panjang badan, jenis
kelamin, IMT, LLA/LiLA, indek status gizi, Berat Badan Ideal (BBI), lingkar
kepala, Triceps Skin Fold (TSF), lingkar otot lengan atas (LOLA), lingkar
pinggang/perut (waist circumference) dan sebagainya.
2) Data Fisik/klinis
Data fisik/klinis meliputi ; keadaan geligi pasien (lengkap apa tidak, asli/palsu,
kemampuan mengunyah), Keadaan Umum, Kesadaran, Gejala klinis penyakit:
Pucat, Acites, oedema, warna feses, warna urin, bising usus, vital sign/tanda-
tanda vital ( tensi, temperatur, Nadi,R/R), ECG. Data fisik/klinis biasanya
diturunkan dari catatan medik atau diamati sendiri yang berhubungan dengan
aspek gizi.
3) Data Laboratorium
Data laboratorium biasanya didapatkan dari pengukuran laboratorium sesuai
penyakit, atau untuk keperluan diagnosa penyakit pasien yang terdokumentasi
di dalam cacatan medik pasien.
4) Data Pemeriksaan Penunjang
Data pemeriksaan objektif lainnya yang bisa dikumpulkan di Puskesmas ABCD
adalah USG. Data pemeriksaan klinis gangguan gizi (problem gizi) yang
berhubungan dengan pemeriksaan klinis yang bisa dijadikan acuan petugas
Puskesmas didasarkan pada tanda dan gejala yang ada pada pasien . Metode
penilaian klinis didasarkan pada perubahan yang terjadi yang dihubungkan
dengan ketidakcukupan zat gizi atau kelebihan gizi, dilakukan dengan
pengamatan pada jaringan epitel (supervicial epithel tissue) seperti kulit, mata,
rambut dan mukosa oral/mulut. Dibawah ini beberapa gejala klinis defisiensi
atau kelebihan gizi yang bisa dijadikan acuan petugas Puskesmas melakukan
pengkajian klinik .
3. Penetapan Problem Gizi atau Diagnosa Gizi
Penentuan diagnosa gizi atau masalah gizi pada pasien /klien didasarkan
pada problem gizi yang bisa diperoleh dari assessment data (pengkajian data) yang
tidak normal, kemudian dijadikan kelompok problem yang selanjutnya dijadikan
diagnosa gizi dengan statement Problem (P), etiologi/penyebab (E) dan
tanda/gejala (sign/symptom) atau (S). Deskripsi kalimat diagnosa berdasarkan pada
statement terminologi diagnosa gizi (lihat bab diagnosa Gizi) bukan mengacu pada
penulisan diagnosa penyakit/diseases dokter. Petugas gizi Puskesmas harus mulai
 PEDOMAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCD 2016

belajar menegakkan diagnosa gizi berdasarkan kelompok atau domain (intake, klinik
dan behavior/perilaku), sebelum melakukan proses asuhan gizi klinik di Puskesmas.
Misalnya :
Domain Asupan :
Penderita diare : mengalami penurunan berat badan drastis, kulit kering, turgor
menurun, jumlah urin sedikit (< 30 ml/hari). Maka diagnosa gizinya bukan dehidrasi
tetapi, Kekurangan asupan cairan (P) disebabkan gangguan fisiologis berupa
peningkatan kehilangan cairan melalui diare (E) ditandai dengan penurunan berat
badan drastis, kulit kering, turgor kulit menurun dan jumlah urin < 30 ml/hari (S)
4. Evaluasi Gizi
Evaluasi gizi dilakukan untuk memantau kebutuhan dan masalah gizi pasien
agar segera teratasi.

E. Asuhan Kefarmasian
Pelayanan farmasi berkaitan dengan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai
dengan maksud mencapai hasil yang pasti untuk meningkatkan mutu kehidupan
pasien. Pelayanan farmasi di Puskesmas ABCD meliputi:
1. Pengkajian Resep, Penyerahan Obat, dan Pemberian Informasi Obat
2. Pelayanan Informasi Obat (PIO)
3. Konseling
4. Ronde/Visite Pasien (khusus Puskesmas rawat inap)
5. Pemantauan dan Pelaporan Efek Samping Obat (ESO)
6. Pemantauan Terapi Obat (PTO)
7. Evaluasi Penggunaan Obat

1. Pengkajian Resep, Penyerahan Obat, dan Pemberian Informasi Obat

Kegiatan pengkajian resep dimulai dari seleksi persyaratan administrasi,
persyaratan farmasetik dan persyaratan klinis baik untuk pasien rawat inap maupun
rawat jalan.
Persyaratan administrasi meliputi:
a. Nama, umur, jenis kelamin dan berat badan pasien.
b. Nama, dan paraf dokter.
c. Tanggal resep.
d. Ruangan/unit asal resep.

Persyaratan farmasetik meliputi:

a. Bentuk dan kekuatan sediaan.
b. Dosis dan jumlah Obat.
c. Stabilitas dan ketersediaan.
 PEDOMAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCD 2016

d. Aturan dan cara penggunaan.

e. Inkompatibilitas (ketidakcampuran Obat).

Persyaratan klinis meliputi:

a. Ketepatan indikasi, dosis dan waktu penggunaan Obat.
b. Duplikasi pengobatan.
c. Alergi, interaksi dan efek samping Obat.
d. Kontra indikasi.
e. Efek adiktif.
Kegiatan Penyerahan (Dispensing) dan Pemberian Informasi Obat
merupakan kegiatan pelayanan yang dimulai dari tahap menyiapkan/meracik Obat,
memberikan label/etiket, menyerahan sediaan farmasi dengan informasi yang
memadai disertai pendokumentasian.
Tujuan:
a. Pasien memperoleh Obat sesuai dengan kebutuhan klinis/pengobatan.
b. Pasien memahami tujuan pengobatan dan mematuhi intruksi pengobatan.

2. Pelayanan Informasi Obat (PIO)

Merupakan kegiatan pelayanan yang dilakukan oleh Petugas obat untuk
memberikan informasi secara akurat, jelas dan terkini kepada dokter, perawat,
profesi kesehatan lainnya dan pasien.
Tujuan:
a. Menyediakan informasi mengenai Obat kepada tenaga kesehatan lain di
lingkungan Puskesmas, pasien dan masyarakat.
b. Menyediakan informasi untuk membuat kebijakan yang berhubungan dengan
Obat (contoh: kebijakan permintaan Obat oleh jaringan dengan
mempertimbangkan stabilitas, harus memiliki alat penyimpanan yang memadai).
c. Menunjang penggunaan Obat yang rasional.

Kegiatan:
a. Memberikan dan menyebarkan informasi kepada konsumen secara pro aktif dan
pasif.
b. Menjawab pertanyaan dari pasien maupun tenaga kesehatan melalui telepon,
surat atau tatap muka.
c. Membuat buletin, leaflet, label Obat, poster, majalah dinding dan lain-lain.
d. Melakukan kegiatan penyuluhan bagi pasien rawat jalan dan rawat inap, serta
masyarakat.
e. Melakukan pendidikan dan/atau pelatihan bagi tenaga kefarmasian dan tenaga
kesehatan lainnya terkait dengan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai.
 PEDOMAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCD 2016

f. Mengoordinasikan penelitian terkait Obat dan kegiatan Pelayanan Kefarmasian.

Faktor-faktor yang perlu diperhatikan:

a. Sumber informasi Obat.
b. Tempat.
c. Tenaga.
d. Perlengkapan.

3. Konseling
Merupakan suatu proses untuk mengidentifikasi dan penyelesaian masalah
pasien yang berkaitan dengan penggunaan Obat pasien rawat jalan dan rawat inap,
serta keluarga pasien.
Tujuan dilakukannya konseling adalah memberikan pemahaman yang benar
mengenai Obat kepada pasien/keluarga pasien antara lain tujuan pengobatan,
jadwal pengobatan, cara dan lama penggunaan Obat, efek samping, tanda-tanda
toksisitas, cara penyimpanan dan penggunaan Obat.
Kegiatan:
a. Membuka komunikasi antara petugas obat dengan pasien.
b. Menanyakan hal-hal yang menyangkut Obat yang dikatakan oleh dokter kepada
pasien dengan metode pertanyaan terbuka (open-ended question), misalnya apa
yang dikatakan dokter mengenai Obat, bagaimana cara pemakaian, apa efek
yang diharapkan dari Obat tersebut, dan lain-lain
c. Memperagakan dan menjelaskan mengenai cara penggunaan Obat
d. Verifikasi akhir, yaitu mengecek pemahaman pasien, mengidentifikasi dan
menyelesaikan masalah yang berhubungan dengan cara penggunaan Obat untuk
mengoptimalkan tujuan terapi.
Faktor yang perlu diperhatikan:
a. Kriteria pasien:
1) Pasien rujukan dokter.
2) Pasien dengan penyakit kronis.
3) Pasien dengan Obat yang berindeks terapetik sempit dan poli farmasi.
4) Pasien geriatrik.
5) Pasien pediatrik.
6) Pasien pulang sesuai dengan kriteria di atas.
b. Sarana dan prasarana:
1) Ruangan khusus.
2) Kartu pasien/catatan konseling.
Setelah dilakukan konseling, pasien yang memiliki kemungkinan mendapat
risiko masalah terkait Obat misalnya komorbiditas, lanjut usia, lingkungan sosial,
 PEDOMAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCD 2016

karateristik Obat, kompleksitas pengobatan, kompleksitas penggunaan Obat,

kebingungan atau kurangnya pengetahuan dan keterampilan tentang bagaimana
menggunakan Obat dan/atau alat kesehatan perlu dilakukan pelayanan kefarmasian
di rumah (Home Pharmacy Care) yang bertujuan tercapainya keberhasilan terapi
Obat.

4. Ronde/Visite Pasien
Merupakan kegiatan kunjungan ke pasien rawat inap yang dilakukan secara
mandiri atau bersama tim profesi kesehatan lainnya terdiri dari dokter, perawat, ahli
gizi, dan lain-lain.
Tujuan:
a. Memeriksa Obat pasien.
b. Memberikan rekomendasi kepada dokter dalam pemilihan Obat dengan
mempertimbangkan diagnosis dan kondisi klinis pasien.
c. Memantau perkembangan klinis pasien yang terkait dengan penggunaan Obat.
d. Berperan aktif dalam pengambilan keputusan tim profesi kesehatan dalam terapi
pasien.
Kegiatan yang dilakukan meliputi persiapan, pelaksanaan, pembuatan dokumentasi
dan rekomendasi.
Kegiatan visite mandiri:
a. Untuk Pasien Baru
1) Petugas obat memperkenalkan diri dan menerangkan tujuan dari kunjungan.
2) Memberikan informasi mengenai sistem pelayanan farmasi dan jadwal
pemberian Obat.
3) Menanyakan Obat yang sedang digunakan atau dibawa dari rumah, mencatat
jenisnya dan melihat instruksi dokter pada catatan pengobatan pasien.
4) Mengkaji terapi Obat lama dan baru untuk memperkirakan masalah terkait
Obat yang mungkin terjadi.
b. Untuk pasien lama dengan instruksi baru
1) Menjelaskan indikasi dan cara penggunaan Obat baru.
2) Mengajukan pertanyaan apakah ada keluhan setelah pemberian Obat.
c. Untuk semua pasien
1) Memberikan keterangan pada catatan pengobatan pasien.
2) Membuat catatan mengenai permasalahan dan penyelesaian masalah dalam
satu buku yang akan digunakan dalam setiap kunjungan.
Kegiatan visite bersama tim:
a. Melakukan persiapan yang dibutuhkan seperti memeriksa catatan pegobatan
pasien dan menyiapkan pustaka penunjang.
 PEDOMAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCD 2016

b. Mengamati dan mencatat komunikasi dokter dengan pasien dan/atau keluarga

pasien terutama tentang Obat.
c. Menjawab pertanyaan dokter tentang Obat.
d. Mencatat semua instruksi atau perubahan instruksi pengobatan, seperti Obat
yang dihentikan, Obat baru, perubahan dosis dan lain-lain.
Hal-hal yang perlu diperhatikan:
a. Memahami cara berkomunikasi yang efektif.
b. Memiliki kemampuan untuk berinteraksi dengan pasien dan tim.
c. Memahami teknik edukasi.
d. Mencatat perkembangan pasien.
Pasien rawat inap yang telah pulang ke rumah ada kemungkinan terputusnya
kelanjutan terapi dan kurangnya kepatuhan penggunaan Obat. Untuk itu, perlu juga
dilakukan pelayanan kefarmasian di rumah (Home Pharmacy Care) agar terwujud
komitmen, keterlibatan, dan kemandirian pasien dalam penggunaan Obat sehingga
tercapai keberhasilan terapi Obat.

5. Pemantauan dan Pelaporan Efek Samping Obat (ESO)

Merupakan kegiatan pemantauan setiap respon terhadap Obat yang
merugikan atau tidak diharapkan yang terjadi pada dosis normal yang digunakan
pada manusia untuk tujuan profilaksis, diagnosis dan terapi atau memodifikasi
fungsi fisiologis.
Tujuan:
a. Menemukan efek samping Obat sedini mungkin terutama yang berat, tidak
dikenal dan frekuensinya jarang.
b. Menentukan frekuensi dan insidensi efek samping Obat yang sudah sangat
dikenal atau yang baru saja ditemukan.

Kegiatan:
a. Menganalisis laporan efek samping Obat.
b. Mengidentifikasi Obat dan pasien yang mempunyai resiko tinggi mengalami efek
samping Obat.
c. Mengisi formulir Monitoring Efek Samping Obat (MESO).
d. Melaporkan ke Pusat Monitoring Efek Samping Obat Nasional.

Faktor yang perlu diperhatikan:

a. Kerja sama dengan tim kesehatan lain.
b. Ketersediaan formulir Monitoring Efek Samping Obat.

6. Pemantauan Terapi Obat (PTO)

 PEDOMAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCD 2016

Merupakan proses yang memastikan bahwa seorang pasien mendapatkan

terapi Obat yang efektif, terjangkau dengan memaksimalkan efikasi dan
meminimalkan efek samping.
Tujuan:
a. Mendeteksi masalah yang terkait dengan Obat.
b. Memberikan rekomendasi penyelesaian masalah yang terkait dengan Obat.

Kriteria pasien:
a. Anak-anak dan lanjut usia, ibu hamil dan menyusui.
b. Menerima Obat lebih dari 5 (lima) jenis.
c. Adanya multidiagnosis.
d. Pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau hati.
e. Menerima Obat dengan indeks terapi sempit.
f. Menerima Obat yang sering diketahui menyebabkan reaksi Obat yang merugikan.

Kegiatan:
a. Memilih pasien yang memenuhi kriteria.
b. Membuat catatan awal.
c. Memperkenalkan diri pada pasien.
d. Memberikan penjelasan pada pasien.
e. Mengambil data yang dibutuhkan.
f. Melakukan evaluasi.
g. Memberikan rekomendasi.

7. Evaluasi Penggunaan Obat

Merupakan kegiatan untuk mengevaluasi penggunaan Obat secara
terstruktur dan berkesinambungan untuk menjamin Obat yang digunakan sesuai
indikasi, efektif, aman dan terjangkau (rasional).
Tujuan:
a. Mendapatkan gambaran pola penggunaan Obat pada kasus tertentu.
b. Melakukan evaluasi secara berkala untuk penggunaan Obat tertentu.

F. Asuhan Sanitasi
Asuhan saniasi adalah suatu upaya atau kegiatan pemberian layanan saniasi
yang mengintegrasikan kesehatan promotif, preventif, dan kuratif yang difokuskan pada
penduduk yang berisiko tinggi untuk mengatasi masalah penyakit berbasis lingkungan
pemukiman yang dilaksanakan oleh petugas puskesmas bersama masyarakat yang
dapat dilaksanakan secara pasif dan aktif di dalam dan di luar gedung.
Sasaran program klinik sanitasi meliputi:
 PEDOMAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCD 2016

1) penderita penyakit (pasien) yang berhubungan dengan masalah kesehatan

lingkungan (yang datang ke puskesmas atau yang diketemukan di lapangan);
2) masyarakat umum (klien) yang mempunyai masalah kesehatan lingkungan
(yang datang ke puskesmas atau yang menemui petugas klinik sanitasi
di lapangan);
3) lingkungan penyebab masalah bagi penderita/klien dan masyarakat sekitarnya.
Asuhan saniasi dilaksanakan di dalam gedung dan di luar gedung
puskesmas oleh petugas sanitasi dibantu oleh petugas kesehatan lain dan
masyarakat.
Kegiatan dalam gedung difokuskan pada identifikasi penyakit yang diderita
pasien, kegiatan konseling, penyuluhan dan membuat perjanjian untuk kunjungan
rumah.
Kegiatan di luar gedung berupa kunjungan rumah. Kegiatan tersebut
meliputi inspeksi sanitasi lingkungan tempat tinggal pasien, penyuluhan yang
lebih terarah kepada pasien, keluarga dan tetangga sekitar. Inspeksi sanitasi
lingkungan bertujuan untuk mengetahui faktor risiko lingkungan dan ketepatan jenis
intervensi yang akan dilakukan.
Strategi operasional dari program sanitasi meliputi:
1. Inventarisasi masalah kesehatan lingkungan dan penyakit berbasis lingkungan
yang dihadapi oleh masyarakat dengan cara pengumpulan data dan pemetaan
yang berkaitan dengan penyakit, perilaku, sarana sanitasi, dan keadaan
lingkungan.
2. Mengintegrasikan intervensi kesehatan lingkungan dengan program terkait di
puskesmas dalam rangka pemberantasan penyakit berbasis lingkungan.
3. Menentukan skala prioritas penyusunan perencanaan dan pelaksanaan
penanganan masalah kesehatan lingkungan
dengan mempertimbangkan segala sumber daya yang ada dengan melibatkan
lintas program dan lintas sektor terkait, baik dalam lingkup kabupaten maupun
puskesmas.
4. Menumbuh kembangkanperan serta masyarakat melalui kemitraan dengan
kelembagaan yang ada.
5. Membentuk jaringan kerjasama antar kabupaten/kecamatan yang merupakan
satuan ekologis atau satuan epidemiologis penyakit.
6. Menciptakan perubahan dan peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat, serta
menumbuhkan kemandirian masyarakatmelalui upaya promosi kesehatan
dan pemberdayaan masyarakat.
7. Mengupayakan dukungan dana dari berbagai sumber antara lain masyarakat,
swasta, pengusaha, dan pemerintah.
 PEDOMAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCD 2016

G. Asuhan Laboratorium

1. Metode
a. Jika pasien berada di ruang UGD/Rawat Inap
1) Petugas mengambil atau menerima sample/bahan sesuai dengan form
permintaan pemeriksaan yang telah di tulis oleh perawat jaga
2) Petugas jaga membawa sample/bahan yang telah di peroleh ke ruang
laboratorium untuk dilakukan pemeriksaan
b. Jika pasien berasal dari poli rawat jalan
1) Petugas menerima form permintaan pemeriksaan laboratorium dari pasien
2) Petugas menyapa pasien sembari menerima form permintaan pasien
3) Petugas memanggil pasien sesuai urutan sembari menanyakan identitas
pasien yang tercantum dalam form permintaan laboratorium
4) Petugas menjelaskan pemeriksaan apa yang akan dilakukan
5) Petugas menerima atau mengambil sample/bahan pada pasien sesuai
prosedur pengambilan sample
6) petugas menginformasikan lamanya waktu yang diperlukan dalam
pemeriksaan tersebut
7) Petugas segera menganalisa bahan/sample yang telah di peroleh
8) Data pasien pada form permintaan pemeriksaan laboratorium dicatat pada
buku register laboratorium
c. Penerimaan spesimen
1) Petugas poli/UGD/rawat inap memeriksa dan mendata pasien yang akan
periksa di laboratorium
2) Petugas poli/UGD/rawat inap mengarahkan pasien dan keluarga untuk
datang ke laboratorium dengan menyertakan form permintaan pemeriksaan
laboratorium
3) Petugas melakukan pengambilan specimen sesuai jenis pemeriksaan yang
diminta
4) Petugas menampung spesimen pada tempatnya dan diberi label sesuai
identitas pasien yang meliputi nama, alamat, jenis kelamin, dan tanggal
pengambilan specimen
5) Petugas segera membawa sample ke ruang laboratorium berserta form
permintaan pemeriksaan
6) Petugas laboratorium memeriksa kesesuaian identitas yang tertera pada
specimen dengan data diri pasien yang tertera pada formulir permintaan
pemeriksaan laboratorium
PEDOMAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCD 2016

BAB V
LOGISTIK
 PEDOMAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCD 2016

Kebutuhan alat – alat untuk pemberian layanan klinis di Puskesmas ABCD diperoleh
dari penanggung jawab sarana prasarana yang sebelumnya sudah mengajukan
pengadaan ke Dinas Kesehatan, sedangkan kebutuhan obat – obatan untuk pemberian
layanan klinis di Puskesmas ABCD diperoleh dari penanggung jawab obat setelah
sebelumnya memasukkan permintaan ke GFK dan sebagian melakukan pengadaan
sendiri oleh Puskesmas ABCD.

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
 PEDOMAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCD 2016

Keselamatan pasien (pasien safety) secara sederhana di defenisikan sebagai suatu

upaya untuk mencegah bahaya yang terjadi pada pasien. Konsep keselamatan pasien
harus dijalankan secara menyeluruh dan terpadu.
Strategi untuk meningkatkan keselamatan pasien :
1.Memastikan identitas pasien untuk menghindari kesalahan tindakan atau pengobatan
terhadap pasien
2. Memberikan asuhan sesuai dengan kasus pasien
3. Menjaga privasi pasien
4. Melengkapi catatan tenaga klinis sesuai dengan pedoman yang telah ditentukan
5. Membuat system identifikasi dan pelaporan kejadian tidak diharapkan.

BAB VII
KESELAMATAN KERJA
 PEDOMAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCD 2016

Setiap kegiatan yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan dapat menimbulkan

bahaya bagi petugas termasuk petugas yang memberikan layanan klinis. Beberapa hal
yang perlu diperhatikan dalam upaya kesehatan dan keselamatan kerja yaitu ruangan
kerja dirancang sedemikian rupa untuk memudahkan proses kerja, pencahayaan yang
cukup, suhu, kelembaban ruangan dan kebersihan ruangan dari binatang seperti kecoa
dan tikus serta hal-hal yang berkaitan dengan faktor ergonomic dan psikososial, serta
penggunaan APD saat memberikan layanan klinis.

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
 PEDOMAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCD 2016

Pengendalian Mutu Layanan Klinis merupakan kegiatan untuk mencegah

terjadinya masalah atau mencegah terjadinya kesalahan dalam penanganan pasien
kebidanan yang bertujuan untuk keselamatan pasien. (patient safety).
Unsur-unsur yang mempengaruhi mutu pelayanan :
1. Unsur masukan (input) yaitu sumber daya manusia, sarana dan prasarana, Standar
Prosedur Operasional.
2. Unsur Proses,yaitu tindakan yang dilakukan, komunikasi dan kerjasama.
3. Unsur Lingkungan, yaitu kebijakan, organisasi, manajemen, budaya respon dan tingkat
pendidikan masyarakat.
Pengendalian mutu layanan klinis terintegrasi dengan program pengendalian mutu
pelayanan kesehatan di Puskesmas ABCD yang dilaksanakan secara berkesinambungan.
Kegiatan pengendalian mutu penyelenggaraan layanan klinis meliputi :
1. Perencanaan, yaitu menyusun rencana kerja dan cara monitoring dan evaluasi untuk
peningkatan mutu sesuai standar.
2. Pelaksanaan,yaitu :
a. Monitoring dan evaluasi capaian pelaksanaan rencana kerja
b. Memberikan umpan balik terhadap hasil capaian
3. Tindakan hasil monitoring dan evaluasi yaitu :
a. Melakukan perbaikan kualitas pelayanan sesuai standar
b. Meningkatkan kualitas pelayanan jika capaian sudah memuaskan.

BAB IX
PENUTUP
 PEDOMAN LAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCD 2016

Pedoman ini dibuat sebagai acuan dalam pemberian layanan klinis di Puskesmas
ABCD dan jaringannya yang merupakan kegiatan terpadu dengan tujuan untuk menunjang
tercapainya layanan yang paripurna dan komprehensif dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan di Puskesmas ABCD. Untuk keberhasilan penanganan klien/pasien
di Puskesmas ABCD ini diperlukan komitmen dan kerjasama semua pemangku
kepentingan terkait. Hal tersebut akan menjadikan layanan klinis di Puskesmas ABCD
semakin optimal dan dapat dirasakan manfaatnya oleh pasien dan masyakat yang pada
akhirnya dapat meningkatkan citra Puskesmas ABCD dan kepuasan pasien atau
masyarakat.