PANDUAN

PENGKAJIAN PASIEN
 BAB I

DEFINISI

1. Pengkajian Pasien adalah suatu proses untuk mengetahui kebutuhan klinis

pasien melalui metode pengumpulan informasi/ data (anamneses,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang diagnostic, dst) melakukan
analisis(menghasilkan diagnosis, masalah kondisi dan risiko) dan membuat
rencana asuhan.
2. Alur Klinis (Clinic Patway) adalah suatu regimen (rangkaian) pengobatan
yang disepakati yang meliputi semua elemen (unsur) asuhan dengan
mengorganisasikan, mengurutkan, menjadwalkan intervesi-intervensi utama
oleh para profesional asuhan (PPA) dan staf lainnya. Dalam implementasi
Clinical Patway dapat berupa pakem (template) asuhan atau daftar tilik
(checklist). Clinical Patway juga dikenal sebagai Critical Paths (alur utama
alur klritis) dan care maps (peta asuhan)
3. Penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien PCC (Patient Centered
Care) adalah dalam bentuk asuhan pasien terintegrasi yang bersifat integrasi
horizontal vertical dengan elemen.
a. Dokter Penanggung Jawab Pemberi Pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim
asuhan pasien (Clinical Leader)
b. Profesional Pemberian Asuhan (PPA) bekerja sebagai tim interdisiplin
dengan kolaborasi interprofessional, berdasarkan Standart Pelayanan
Profesi
c. Manager Pelayanan Pasien/ Case Manager menjaga keseimbangan
pelayanan
d. Proses asuhan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga
e. Asuhan gizi terintegrasi
4. Asesmen awal rawat inap medis dan keperawatan adalah asesmen awal yang
dilakukan oleh disiplin klinis dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap atau lebih awal bila diperlukan sesuai kondisi pasien.
5. Asesmen awal rawat jalan adalah asesmen yang dilakukan oleh disiplin klinis
dalam waktu kurang atau sama dengan 30 hari sebelumnya saat pasien masuk
unit rawat jalan.

1
6. Asesmen awal pasien pada populasi khusus adalah mengidentifikasi
kelompok pasien khusus dan populasi pasien khusus serta dapat memodifikasi
proses asesmen untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
7. Asesmen ulang/ pengkajian ulang adalah asesmen penting untuk memahami
respon pasien terhadap pemberian asuhan, pengobatan dan pelayanan, serta
juga penting untuk menetapkan apakah keputusan asuhan memadai dan efektif
sesuai interval waktu.
8. Disiplin klinis yang melakukan asesmen pasien adalah dokter dan perawat dan
sesuai kebutuhan
9. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain
identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
10. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah dokter yang bertanggung
jawab terhadap asuhan pasien sejak pasien masuk sampai pulang dan
mempunyai kompetensi dan kewenangan klinis sesuai surat penugasan
klinisnya.
11. Dokter umum adalah tenaga medis yang diperkenankan untuk melakukan
praktik medis tanpa harus spesifik memiliki spesialis tertentu, hal ini
memungkinkan untuk memeriksa masalah-masslah kesehatan pasien umum
untuk semua usia

12. Case Manager atau Manager Pengelola Pasien adalah tenaga profesional
dirumah sakit yang melaksanakan pengelolahan pelayanan pasien
13. Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan
bagian integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat
keperawatan, berbentuk pelayanan bio-psiko-sosio-spiritual yang
kompresensif, ditujukan kepada individu, keluarga dan masyarakat baik yang
sakit maupun sehat yang mencakup seluruh siklus hidup manusia
14. Asuhan Keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan dalam
praktik keperawatan langsung pada pasien/ klien di berbagai tatanan
pelayanan kesehatan yang pelaksanaannya didasarkan pada kaidah profesi
keperawatan dan merupakan inti praktik keperawatan
15. Catatan Perkembangan Pasien Terintegritas (CPPT) atau Integrated note
adalah dokumentasi para profesional pemberi asuhan tentang perkembangan

2
 kondisi pasien dalam bentuk integrasi pada format baku dalam rekam medis
pasien
16. IAR yaitu Informasi, Analisis, Rencana adalah sistematika proses melakukan
asesmen pasien
17. Ahli gizi atau dietisien adalah seorang profesional medis yang
mengkhususkan diri dalam dietika, yaitu studi tentang gizi dan pengunaan diet
khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit
18. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) adalah mereka yang berkompeten secara
langsung memberikan asuhan kepada pasien
19. ADIME adalah kepanjangan dari Asesmen Diagnosis Intervensi Monitoring
dan evaluasi yang merupakan proses asesmen yang dilakukan oleh profesi
Gizi.

3
 BAB II

RUANG LINGKUP

Proses asesmen pasien meliputi:

1. Asesmen Awal (Initaial Asesemen)/ Pengkajian Awal Pasien
Merupakan asesmen yang dilakukan disiplin klinis sesuai kebutuhan yang
dilakukan jika pasien sudah di terima dirumah sakit untuk mendapat asuhan
rawat inap dan rawat jalan
2. Asesmen Ulang (Re-Asesmen)/ Pengkajian Ulang Pasien
Merupakan Asesmen yang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan
pelayanan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dengan interval waktu
3. Penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah dalam bentuk
Asuhan pasien terintegritas yang bersifat integrasi horizontal dan vertical
dengan elemen:
a. DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) sebagai ketua tim asuhan/
Clinical Leader
b. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja sebagai tim intra- dan inter-
disiplin dengan kolaborasi interprofesional, dibantu antara lain dengan
Panduan Praktik Klinik (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/
Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing
Order dan CPPT (Catatan Perkembang Pasien Terintegrasi)
c. Manager Pelayanan Pasien/ Case Manager
d. Keterlibatan dan Pemberdayaan pasien dan keluarga
4. Asesmnen Pasien terdiri dari atas 3 proses utama dengan metode IAR:
a. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologi, sosial, kultur,
spiritual dan riwayat kesehatan pasien (I-informasi dikumpulkan)
b. Analisis informasi dan data, termasuk hassil laborat dan radiologi
diagnostic imajing untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
kesehatan pasien. (A-analisis data dan informasi)
c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien
yang telah diindetifikasi (R-rencana disusun.)

4
 BAB III

TATA LAKSANA

1. ASESMEN AWAL/ PENGKAJIAN PASIEN

Seluruh pasien baik rawat inap maupun rawat jalan harus mendapat asesmen awal
sesuai dengan formular yang ditentukan sesuai standart kebijakan, standart profesi
dan profesi lain yang berlaku di RSIA METRO HOSPITALS KEBON JERUK.
2. ASESMEN ULANG/ PENGKAJIAN ULANG PASIEN
a. Asesmen ulang dilakukan bertujuan untuk mengevaluasi respon terhadap
pengobatan dan penanganan yang di berikan.
b. Asesmen ulang dilakukan dan dicatat di CPPT berbasis IAR dengan metode
SOAP, gizi dapat dengan metode ADIME (Asesmen, Diagnosis, Intervensi,
Monitoring dan Evaluasi) dengan memperhatikan:
a) Interval sepanjang asuhan pasien (contoh, perawat mencatat keluhan
secara tetap, tanda-tanda vital (TTV), kondisi umum, asesmen nyeri sesuai
kondisi pasien)
b) Setiap hari oleh dokter penanggung jawab pemberi pelayanan (DPJP) dan
dokter jaga ruangan terhadap pasien
c) Sebagai respon terhadap perubahan penting kondisi pasien
d) Jika diagnosis pasien berubah dan dibutuhkan perubahan rencana asuhan
e) Menentukan apakah pengobatan dan tindakan lain berhasil dan
pasiendapat dipindah atau pulang
f) Pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit diverifikasi pada
saatmasuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit rawat jalan.
c. Format asesmen ulang di RSIA METRO HOSPITALS KEBON JERUK
meliputi SOAP yaitu:
S (Subyektif) merupakan keluhan pasien
Ditulis direkam medis keluhan yang relevan dengan terapi yang diberikan, serta
sebisa mungkin guna kepentingan evaluasi terapi harus menunjukan kuantitatif
(misalkan skala nyeri, mual sampai tidak bisa makan, atau bisa makan tapi
sedikit.

O (Objektif) merupakan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

Ditulis di rekam medis hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang relevan
dalam diagnosis dan terapi yang diberikan saja.

5
 A (Asesmen) merupakan kesimpulan asesmen
Ditulis direkam medis hanya kesimpulan asesmen yang relevan dengan rencana
perubahan terapi (penambahan maupun pengurangan) atau yang merupakan
tindak lanjut dari asesmen sebelumnya. Termasuk perubahan diagnosis harus
dituliskan
P (Plan) merupakan kelanjutan rencana perawatan
Ditulis direkam medis secara lengkap setiap perubaha terapi/ penanganan.
Termasuk penambahan obat, pengurangan obat, perubahan dosis obat,
perubahan diit, konsultasi dengan spesialis lain, rencana pemulangan, edukasi
dan pelatihan pasien dan keluarga yang akan dilakukan.
a. Huruf SOAP tidak perlu dituliskan dalam rekam medis namun komponen-
komponen SOAP diatas harus ditulis guna menjamin kontinuitas penanganan,
sekaligus justifikasi dari terapi yang diberikan sehingga pada proses audit
informasi yang diberikan lengkap, sekaligus memenuhi aspek hukum. Penulisan
asesmen harus jelas tanggal dan jam dilakukan asesmen dan tertulis/
terdokumentasikan di rekam medis secara kronologis waktu.
b. Asesmen ulang oleh medis melakukan asesmen terhadap pasien setiap hari,
termasuk di hari minggu/ libur, dan jika ada perubahan penting kondisi pasien,
c. Asesmen ulang di Instalasi Gawat Darurat dilakukan apabila pasien dirawat di
IGD lebih dari enam (≥6) jam masa rawatan
d. Asesmen ulang oleh ahli gizi dilaksanakan dalam interval waktu yang minimal
satu kali sehari dan jika ada perubahan penting kondisi pasien meliputi respon
pasien yang beresiko kurang gizi, sudah mengalami kurang gizi dan atau kondisi
khusus dengan penyakit tertentu terhadap program nutrisi yang telah diberikan
e. Asesmen ulang oleh apoteker dilaksanakan dalam interval waktu minimal satu
kali sehari dan jika ada perubahan penting kondisi pasien. Meliputi respon pasien
terhadap rekomendasi yang telah diberikan.

f. Asesmen ulang oleh perawat minimal satu kali per shift atau
dilakukan apabila terdapat perubahan kondisi pasien yang signifikan
atau terjadi perubahan rencana perawatan atau kebutuhan pasien
meliputi keadaan umum, tanda-tandavital, respon nyeri, resiko jatuh
dan respon terhadap tindakan keperawatan yangtelah diberikan

g. Asesmen ulang rawat jalan dilakukan kurang dari atau sama

6
 dengan 30 hari untuk pasien dengan diagnosa akut, dan >30 hari
untuk diagnose kronis

h. Setiap asesmen ulang oleh PPA akan di review dan diverifikasi

ulang serta diberikan notasi oleh DPJP untuk melakukan asuhan
selanjutnya
3. ASESMEN AWAL/ PENGKAJIAN AWAL DI UNIT GAWAT DARURAT
a. Asesmen dilakukan di Unit Gawat Darurat
b. Asesmen gawat darurat harus dilakukan maksimal dalam waktu 5 menit sejak
pasien tiba di RSIA METRO HOSPITALS KEBON JERUK atau mengalami
kejadian gawat darurat di RSIA METRO HOSPITALS KEBON JERUK

c. Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan direkam medis dalam kronologi

waktu yang jelas, dan menunjang diagnosis kerja serta penanganan yang
dilakukan.
4. ASESMEN PRA BEDAH
a. Asesmen pra bedah (berbasis IAR) menjadi acuan untuk menentukan jenis
tindakan bedah yang dapat dan mencatat temuan penting. Hasil asesmen
memberikan informasi tentang:
a) Tindakan bedah yang sesuai dan waktu pelaksanaannya
b) Melakukan tindakan dengan format denga naman, dan
c) Menyimpulkan temuan selama monitoring
b. Asesmen pra bedah menghasilkan diagnosis pra oprasi dan pasca oprasi dan
dokumentasi di rekam medis yang minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan
fisik (serta penunjang jika standart profesi medik mengharuskan demikian) harus
menunjukan justifikasi dari tindakan operatif yang akan dilakukan
5. ASESMEN PRA ANASTESI
a. Asesmen pra anastesi berbasis IAR (Informasi, Analisis, Rencana) juga
memberikan informasi yang diperlukan untuk:
a) Mengetahui masalah saluran pernapasan
b) Memilih anastesi dan rencana asuhan anastesi
c) Memberikan anastesi yang aman berdasarkan atas asesmen pasien, risiko
yang ditenmukan, dan jenis tindakan Menafsirkan temuan pada waktu
monitoring selama anastesi danpemulihan
d) Memberikan informasi obat analgesic yang akan digunakan pasca oprasi
b. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang melakukan

7
 asesmen pra sedasi sebagai berikut:
a) Mengidentifikasi setiap permasalahan saluran pernapasan yang dapat
mempengaruhi jenis sedasi
b) Evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi
c) Merencanakan jenis sedasi dan tingkan kedalaman sedasi yang diperlukan
pasien berdasar atas sedasi yang diterapkan
d) Pemberian sedasi secara aman, dan
e) Mengevaluasi serta menyimpulkan temuan monitor selama dan sesudah
sedasi
c. Cakupan dan isi asesmen dibuat berdasarkan atas Panduan Praktik Klinik dan
regulasi yang ditetapkan oleh rumah sakit
d. Dokter spesialis anastesi melakukan asesmen pra-anastesi. Asesmen pra-
anastesi dapat dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum dilakukan
tindakan bedah atau sesaat menjelang oprasi, misalnya pada pasien darurat.
Asesmen pra induksi berbasis IAR, terpisah dari asesmen pra-anastesi, fokus
pada stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien untuk tindakan anastesi dan
belangsung sesaat sebelum induksi anastesi.
e. Pasien tidak dilakukan tindakan anastesi dan sedasi bilamana asesmen pasien
belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam medis, termasuk proses
untuk mendapatkan persetujuan tindakan medik (informed-consent), dan
skrining dilakukan oleh unit kamar bedah atau unit lain yang melakukan
sedasi.

6. ASESMEN DI UNIT RAWAT JALAN

a. Asesmen pasien rawat jalan dilakukan unit rawat jalan.
b. Asesmen medis rawat jalan dilakukan oleh dokter umum dan dokter spesialis
di unit rawat jalan rumah sakit atau dokter IGD jika diluar jadwal operasional
unit rawat jalan RSIA METRO HOSPITALS KEBON JERUK.
c. Asesmen medis rawat jalan didokumentasikan direkam medis sesuai
ketentuan/ kebijakan rekam medis dengan keterangan yang jelas mengenai
waktu pemeriksaan (tanggal dan jam), dan minimal menuliskan hasil
anamneses dan pemeriksaan fisik yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan
terapi

8
 d. Asesmen keperawatan rawat jalan dilakukan oleh staf keperawatan yang
kompeten dan mempunyai SPK dan RKK
e. Asesmen keperawatan rawat jalan didokumentasikan di rekam medis
f. Pengisian asesmen keperawatan rawat jalan dalam melaksanakan pengkajian
harus sudah terisi lengkap dan memiliki informasi terkini (kurang dari atau
sama dengan 30 (tiga puluh) hari) pada saat tata laksana dimulai.
7. ASESMEN DI UNIT RAWAT INAP
a. Asesmen medis rawat inap dilakukan oleh dokter ruangan sesaat setelah pasien
masuk ke ruangan rawat inap. Hasil asesmen didokumentasikan di Form
asesmen medis dan dilaporkan ke DPJP. Asesmen medis rawat inap dilakukan
oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP) pada saat admission (saat pasien
masuk ruang perawatan) sekaligus melakukan review hasil asesmen dokter
ruangan.
b. Jika sebelum masuk rawat inap pasien mendapatkan asesemen dokter yang akan
merawat, maka jika pasien di lakukan asesmen kurang dari 24 jam, pasien dalam
keadaan tanpa kegawatdaruratan medik dapat langsung menjalani proses
admission. Sedangkan jika pasien dengan asesmen lebih dari 24 jam sebelum
pasien tiba di RSIA METRO HOSPITALS KEBON JERUK, maka pasien
harus menjalani asesmen ulang di IGD RSIA METRO HOSPITALS KEBON
JERUK guna memastikan bahwa diagnosis masih tetap dan tidak ada kegawatan
lain sebelum pasien masuk ruangrawat inap.
c. Asesmen medis rawat inap didokumentasikan di rekam medis sesuai ketentuan
kebijakan rekam medis dan minimal terdiri dari anamnesis dan pemeriksaan fisik
(dan penunjang jika ada) yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi.
d. Asesmen keperawatan rawat inap dilakukan oleh staf keperawatan yang
kompeten dan mempunyai SPK dan RKK
e. Asesmen keperawatan rawat inap didokumentasikan di rekam medis
f. Hasil akhir asesmen awal keperawatan rawat inap akan menentukan pasien
perlu/ tidak dilakukan Discharge Planning, dengan kriteria:
1. Usia ≥60tahun
2. Keterbatasan mobilitas
3. Perawatan atau pengobatan lanjut
4. Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari
g. Bila salah satu kriteria tersebut diatas terpenuhi, maka akan dilanjutkan

9
 denganperencanaan pulang sebagai berikut:
1. Perawatan diri
2. Pemberian obat
3. Diet
4. Perawatan luka
5. Aktifitas
6. Latihan fisik lanjutan
7. Managemen penatalaksanaan pearwaan penyakit/ pasca operasi dirumah
8. Perencanaan lain sesuai kebutuhan pasien
8. ASESMEN FUNGSIONAL
a) Asesmen kemampuan melakukan aktivitas harian dilakukan sebagai
bagiandari asesmen awal sesuai isi minimal asesmen.
b) Asesmen ini perlu meliputi:
A. Rawat Inap

B. Rawat jalan
• Cacat tubuh ada/ tidak
• Penggunaan alat bantu ada/ tidak
9. ASESMEN RISIKO JATUH/ FALL RISK ASSESMENT
Skrining risiko jatuh dilakukan di asesmen awal, selanjutnya asesmen
dilakukansesuai dengan Panduan Risiko Jatuh
10. ASESMEN NYERI
Skrining nyeri dilakukan diasesmen awal selanjutnya dilakukan asesmen ulang
nyeridengan Panduan Nyeri

11. ASESMEN NUTRISIONAL

a. Asesmen awal risiko nutrisional dilakukan oleh staf keperawatan, menggunakan

10
 skrining gizi berdasarkan Malnutrition Screening Tool (MST) bila skor >2
danatau pasien dengan diagnosis/ kondisi khusus dilakukanasesmen lanjutan
oleh ahli gizi/ dietisien, dengan parameter sebagai berikut:
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir
a) Tidak ada penurunan barat badan, skor 0
b) Tidak yakin/ tidak tahu/ terasa baju lebih longgar, skor 2
c) Jika ya, berapa penurunan BB tersebut

1-5kg skor 1
6-10kg skor 2
11-15kg skor 3
>15kg skor 4
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan?
a) Tidak skor 0
b) Ya skor 1
b. Asesmen awal risiko nutrisional pasien geriatric dilakukan oleh staf
keperawatan, dilakukan oleh ahli gizi (untuk semua pasien geriatri)
c. Asesmen nutrisional dilakukan diasesmen awal, selanjutnya asesmen
dilakukansesuai dengan Panduan Skrining Gizi.
12. ASESMEN PSIKOSOSIO SPIRITUAL
a. Asesmen psikososio spiritual yang ditetapkan meliputi:
a) Keadaan emosi
b) Tinggal bersama
c) Kondisi lingkungan rumah
d) Kondisi lantai kamar mandi
e) Agama
f) Keyakinan terhadap penyembuhan
b. Screening psikososio dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan sesuai
formatyang ada di formular asesmen
c. Screening psikologis dilakukanbpada seluruh pasien rawat inap sesuai
formatyang ada di lembar asesmen keperawatan

13. ASESMEN EKONOMI

Asesmen ekonomi dilakukan untuk seluruh pasien.

11
 Asesmen yang dilakukan meliputi: pekerjaan pasien (termasuk riwayat pekerjaan
pasien) dan Jaminan pembayaran saat di rumah sakit.
14. ASESMEN KEBUTUHAN EDUKASI
Asesmen kebutuhan edukasi dilakukan untuk seluruh pasien, meliputi:
a. Keyakinan serta nilai-nilai pasien dan keluarga
b. Kemampuan membaca
c. Tingkat Pendidikan
d. Bahasa yang digunakan
e. Perlu penterjemah
f. Hambatan emosional dan motivasi
g. Keterbatasan fisik dan kognitif
h. Kesediaan pasien untuk menerima informasi
15. ASESMEN PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN
(DISCHARGEPLANNING)
Kesinambungan asuhan pasien setelah dirawat inap memerlukan kesiapan dan
pertimbangan khusus bagi sebagian pasien, seperti: perencanaan pemulangan pasien
(P3) atau discharge planning. Penyusunan P3 diawali saat asesmen rawat inap dan
memerlukan waktu yang agak panjang termasuk pemutahiran atau updating.
Identifikasi pasien P3 meliputi: Usia, tidak ada mobilitas, perlu bantuan medis dan
keperawatan terus menerus serta bantuan melakukan kegiatan sehari-hari.

12
 BAB IV

DOKUMENTASI

Hal yang perlu diperhatikan adalah ketersediaan dokumen implememtasi

yangdilampirkan dalam berkas rekam medik. Lihat table berikut ini.

No Asesmen Dokumen implementasi yang harus

Tersedia
1. Medik Form asesmen medis
2. Keperawatan Form asesmen keperawatan dewasa
3. Nutrisi awal/ lanjutan Form asesmen keperawatan (nutrisi awal)
Form asesmen keperawatan
Form asesmen gizi/ catatan asuhan gizi
4. Nyeri Form asesmen IGD
Form asesmen keperawatan
Form asesmen nyeri ulang
5. Pesien terminal Form asesmen pasien tahap terminal
6. Populasi khusus Form asesmen pasien bayi baru lahir
Form asesmen rawat inap anak
Form asesmen pasien dewasa kebidanan
Form asesmen awal rawat inap geriatri
(≥60tahun)
Form asesmen tahap terminal
Form asesmen pasien penyakit menular

13