BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Berdasarkan Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, yang
dimaksud dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap,
rawat jalan, dan gawat darurat. Sebagai institusi pelayanan kesehatan, rumah sakit harus
memberikan pelayanan yang bermutu yang terstandar kepada masyarakat. Standar pada rumah
sakit saat ini menggunakan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1.
Adapun standar akreditasi tersebut terdiri dari empat (4) kelompok sebagai berikut :
1. Kelompok Standar Berfokus Kepada Pasien
2. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
3. Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien
4. Kelompok Sasaran Menuju Millenium Development Goals
Pemberian pelayanan yang bermutu pada pasien melibatkan proses asesmen pasien
yang efektif dengan tujuan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan asuhan, pengobatan
pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif
atau pelayanan terrencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Asuhan pasien di rumah
sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep Pelayanan berfokus pada pasien
(Patient/Person Centered Care).
Semua proses asesmen pasien tersebut dicatat dalam berkas rekam medis. Menurut
Peraturan Menteri Kesehatan No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis
adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan,
pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien. Berkas tersebut merupakan catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga
kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan
harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan
rekaman elektro diagnostik.

B. Tujuan
Tujuan dilakukannya asesmen awal adalah :
1. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
2. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien.
3. Menetapkan diagnosis awal.
4. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.

1
Tujuan dilakukannya asesmen ulang :
1. Asesmen ulang merupakan kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan su-
dah tepat dan efektif.
2. Untuk menentukan respon terhadap pengobatan.
3. Untuk perencanaan pengobatan/tindakan lanjutan atau pemulangan pasien.

2
 BAB II
DEFINISI
 Asesmen pasien adalah suatu proses yang dilakukan secara sistematis dan terencana oleh
orang yang kompeten dan diberi kewenangan sesuai peraturan perundang-undangan untuk
mendapatkan informasi data keadaan pasien, menganalisis informasi dan data yang telah
dikumpulkan baik subyektif maupun obyektif, dan membuat rencana pelayanan untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi terkait status kesehatan pasien,
kebutuhan perawatan, intervensi dan evaluasi. Proses ini berlangsung sejak dari fase pre-
rumah sakit yang berlangsung terus menerus dan dinamis pada unit kerja baik unit gawat
darurat, rawat inap, maupun rawat jalan
 Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh tenaga medis saat
tiba di tempat kejadian
 Berdasarkan kapan dilakukannya suatu asesmen, maka asesmen terdiri dari asesmen awal-
dan asesmen ulang.
a. Asesmen Awal Pasien Gawat Darurat adalah tahap awal dari suatu proses
dimana dokter dan perawat melakukan evaluasi secara sistematis untuk
mendapatkan informasi dari seorang individu yang datang ke rumah sakit melalui
Instalasi Gawat Darurat (IGD) lalu sesegera mungkin mengidentifikasi prioritas
dan kondisi yang mengancam nyawa dengan melakukan Asesmen Primer
(Primary survey) dan Asesmen Sekunder (Secondary Survey) sebagai proses
lanjutan setelah prioritas pasien ditentukan dan/atau setelah kegawatannya
ditangani untuk memberi intervensi selanjutnya sesuai dengan kebutuhan pasien
serta manajemen transfer di IGD.
b. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam
rekam medis.
c. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan.
d. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan
atas kondisi klinisnya.
 Berdasarkan jenis asesmen di RSUD dr. Palemmai Tandi, maka asesmen terdiri dari :
a. Asesmen medis yaitu asesmen yang dilakukan oleh dokter dan/atau dokter gigi
yangkompeten.

3
 b. Asesmen keperawatan yaitu asesmen yang dilakukan oleh perawat (termasuk
bidan)yang kompeten.
c. Asesmen yang lain, antara lain :
1) Asesmen gizi/asesmen nutrisional merupakan asesmen atau pengkajian un-
tukmengidentifikasi status nutrisi pasien.
2) Asesmen farmasi merupakan asesmen atau asuhan untuk mengidentifikasi
kebutuhan farmasi (obat atau alkes).
3) Asesmen fisioterapi merupakan asesmen untuk menilai kebutuhan atau sta-
tusfungsional pasien.
4) Asesmen nyeri merupakan asesmen atau pengkajian untuk mengidentifikasi
rasanyeri/sakit pasien.
5) Asesmen risiko jatuh merupakan proses asesmen awal risiko pasien jatuh
danasesmen ulang terhadap pasien yang di indikasikan terjadi perubahan kon-
disi atau pengobatan.
6) Asesmen gawat darurat merupakan asesmen atau pengkajian terhadap
pasiendengan kondisi gawat darurat atau emergensi yang terdiri dari asesmen
primer dan asesmen sekunder.
7) Asesmen khusus yaitu asesmen individual untuk tipe-tipe pasien atau popu-
lasi pasien tertentu yang didasari atas karakteristik yang unik, yaitu pada
pasien-pasien :anak-anak, dewasa, sakit terminal, wanita dalam proses
melahirkan, wanita dalamproses terminasi kehamilan.
 Rekam Medisadalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien
 DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan
asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan,
kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien
tersebut
 Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan
keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan
keperawatan dari pasien tersebut.
 Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan
yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian
sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kese-
hatan yang optimal

4
 Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika,
studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati
penyakit.

5
 BAB III
RUANG LINGKUP

A. Asesmen Pasien
Ruang lingkup Pedoman Asesmen Pasien di RSUD dr. Palemmai Tandi meliputi :
I. Asesmen pasien Gawat Darurat
Asesmen pasien gawat darurat pada instalasi gawat darurat beisi pengkajian awal yang
meliputi identitas pasien, riwayat kesehatan termasuk riwayat alergi, riwayat
penggunaan obat, penilaian status psiko-sosio-spiritual, ekonomi dan budaya, penilaian
triase, penilaian nyeri, penilaian resiko jatuh, gizi, status fungsional, pemeriksaan fisik,
penetapan diagnosis, rencana tatalaksana, dan elemen lain yang diperlukan sesuai
bidang klinis dan keluhan pasien secara individual.
II. Asemen pasien Rawat Jalan
Asesmen pasien rawat jalan adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang
datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan untuk
memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan kesehatan
lainnya tanpa mengharuskan individu tersebut untuk di rawat inap.
a. Asesmen rawat jalan yang berlaku di area poliklinik RSUD dr. Palemmai Tandi
meliputi poliklinik umum, penyakit dalam, bedah, kebidanan, anak dan poliklinik
gigi. Isi pengkajian awal meliputi : identitas pasien, riwayat kesehatan termasuk
riwayat alergi, riwayat penggunaan obat, penilaian status psiko-sosio-spiritual,
ekonomi, penilaian nyeri, penilaian resiko jatuh, skrining gizi, status fungsional,
pemeriksaan fisik, penetapan diagnosis, rencana tatalaksana, kebutuhan edukasi,
perencanaan pemulangan pasien, dan elemen lain yang diperlukan sesuai bidang
klinis dan keluhan pasien secara individual
b. Pengkajian awal dilakukan pada saat pasien datang pertama kali dengan suatu
keluhan. Kunjungan kedua dan selanjutnya dirawat jalan setiap perubahan kondisi
pasien dilakukan pengkajian pada lembar catatan perkembangan pasien terintergrasi
(CPPT). Pada pasien rawat jalan dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan, sedangkan pada pasien rawat jalan dengan
penykit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan
c. Pengisian form pengkajian awal rawat jalan diisi secara terpadu oleh perawat dan
dokter DPJP

6
III. Asesmen pasien Rawat Inap
Asesmen pasien rawat inap adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang
datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan untuk
memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan kesehatan
lainnya dimana keseluruhan proses ini membutuhkan waktu yang lebih lama sehingga
pasien harus tinggal untuk jangka waktu tertentu di ruangan dalam rumah sakit.
Ruang lingkup asesmen pasien rawat inapmeliputi asesmen medis, asesmen
keperawatan, asesmen terintegrasi, pelayanan konsultasi dan asesmen gizi. Isi minimal
asesmen rawat inap terdiri dari identitas pasien, riwayat kesehatan termasuk riwayat
alergi, riwayat penggunaan obat, penilaian status psiko-sosio-spiritual, ekonomi,
penilaian nyeri, penilaian resiko jatuh, skrining gizi, status fungsional, pemeriksaan fisik,
penetapan diagnosis, rencana tatalaksana, kebutuhan edukasi, perencanaan pemulangan
pasien, dan elemen lain yang diperlukan sesuai bidang klinis dan keluhan pasien secara
individual.
a. Asesmen Medis
Ruang lingkup asesmen medis rawat inap adalah semua pasien yang menjalani
perawatan rawat inap termasuk pada populasi khusus di rumah sakit akan dilakukan
asesmen medis awal oleh DPJP pada saat pasien tiba di ruang rawat inap dengan
mengisi form asesmen awal medis rawat inap dalam 24 jam sejak pasien tiba di
ruang rawat inap; dan melakukan reasesmen/ pengkajian ulang minimal 1 (satu) kali
dalam sehari dan mencatat pada lembar terintegrasi
b. Asesmen Keperawatan
Ruang lingkup asesmen keperawatan adalah semua pasien yang menjalani
perawatan rawat inap termasuk pada populasi khusus di rumah sakit dilakukan
asesmen awal pada form yang telah ditetapkan dan melakukan re-asesmen/penilaian
ulang keperawatan setiap akhir shift/pergantian shift dan apabila ada perubahan
kondisi pasien yang ditetapkan oleh rumah sakit
c. Asesmen Terintegrasi
Ruang lingkup asesmen terintegrasi adalah semua penilaian ulang yang dilakukan
oleh semua Profesional Pemberi Asuhan (PPA) baik dokter, perawat, bidan, ahli gizi,
apoteker,dan fisioterapis terhadap setiap pasien di rawat inap
d. Konsultasi Pelayanan
Ruang lingkup konsultasi pelayanan meliputi semua konsultasi yang dilakukan antar
profesi dan SMF terhadap semua pasien yang dirawat inap

7
 e. Asesmen Gizi
Ruang lingkup asesmen gizi meliputi pengkajian rawat inap gizi pasien dewasa dan
anak-anak
f. Asesmen pada populasi khusus yang meliputi anak-anak, geriatri, maternitas

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar
asuhan kepada pasian menjadi optimal. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan
evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan
menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien, rehabilitasi dan
pelayanan kesehatan lainnya dimana keseluruhan proses ini membutuhkan waktu yang
lebih lama sehingga pasien harus tinggal untuk jangka waktu tertentu di ruangan dalam
rumah sakit.
1. Alur Asesmen Pasien

8
1. Alur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
a. Pasien Umum

9
 b. Pasien BPJS, JKN

2. Alur Pendaftaran Pasien Rawat Inap

10
3. Alur Pendaftaran Pasien Gawat Darurat

11
 BAB IV
TATA LAKSANA

A. Asesmen Tempat Kejadian

Salah satu jenis pelayanan yang diberikan rumah sakit mencakup
pelayanan penjemputan pasien dari luar rumah sakit. Pada saat tiba di tempat
penjemputan pasien, salah satu yang perlu dilakukan oleh paramedis adalah
melakukan asesmen tempat kejadian
Informasi dan pengetahuan yang berguna harus bisa diperoleh saat
menerima permintaan pelayanan dari luar rumah sakit. Informasi mengenai
keadaan pasien, keadaan lingkungan sekitar, lokasi dan posisi pasien bisa
sangat membantu perencanaan tindakan yang akan dilakukan. Untuk itu,
dalam memberikan pelayanan evakuasi pasien, hal yang perlu diperhatikan
oleh paramedis yaitu :
 Mengamankan area sekitar pasien, menentukan pihak yang dapat
memberikan informasi dan bantuan yang berguna bagi pasien, serta
mengusahakan intervensi yang minimal terhadap lingkungan sekitar pasien
 Menggunakan alat pelindung diri yang lengkap sebelum memberikan
bantuan kepada pasien.
 Memanggil bantuan seperti polisi atau pemadam kebakan jika dibutuhkan
 Mengobservasi posisi dan keadaan pasien, mengidentifikasi mekanisme
cedera terutama pada pasien trauma, mempertimbangkan stabilisasi leher
dan tulang belakang jika dicurigai adanya kemungkinan terjadi fraktur
B. Asesmen Awal
Seluruh pasien baik di IGD, rawat inap maupun rawat jalan harus mendapat
asesmen awal sesuai standar profesi medik, keperawatan dan profesi lain yang berlaku di
RSUD dr. Palemmai Tandi. Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang
penanganan yang sebelumnya telah diterima pasien, serta kebutuhan pasien saat
dilakukan asesmen, keputusan tentang pelayanan apa yang terbaik untuk pasien (best
setting of care) serta adanya diagnosis awal
Jenis asesmen awal medis dan keperawatan yang berlaku di RSUD dr. Palemmai Tandi,
antara lain :
a. Asesmen awal Umum
b. Asesmen Awal Gigi

12
c. Asesmen Awal Penyakit Dalam
d. Asesmen Awal Anak
e. Asesmen Awal Bedah
f. Asesmen Awal Obgyn

Asesmen awal meliputi :

1. Gawat Darurat
A. Pelaksana Asesmen
1. Dokter yang mempunyai Surat Ijin Praktik (SIP), kewenangan klinis di RSUD dr.
Palemmai Tandi
2. Perawat dengan pendidikan S1/ DIII Keperawatan yang memiliki SIP dan
kewenangan klinis di RSUD dr. Palemmai Tandi
B. Asesmen Awal
Asesmen awal pasien gawat darurat berisi :
a. Identitas pasien
b. Kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup mencakup keluhan, riwayat penyakit, riwayat alergi, ri-
wayat pengobatan, riwayat napza/penggunaan alcohol
f. Suvei primer : Airway, breathing, circulation, GCS, kesadaran, intervensi pada
menit pertama
g. Survei sekunder : Pemeriksaan fisik, status lokalis
h. Asesmen nyeri
i. Skrining fungsional, risiko jatuh, dan nutrisi
j. Status psiko-sosio-spiritual-ekonomi
k. Hasil penunjang medik
l. Diagnosis
m. Pengobatan dan/atau tindakan
n. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dantindak lanjut
o. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang-
memberikan pelayanan kesehatan
p. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
saranapelayanan kesehatan lain
q. Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien

13
 Asesmen awal gawat darurat dilakukan oleh dokter atau perawat RSUD dr.
Palemmai Tandi yang terlatih dalam melakukan asesmen gawat darurat. Berikut ini
adalah jenis asesmen awal yang dilakukan di Instalasi Gawat Darurat :
a. Asesmen Primer (Primary Survey)
Asesmen primer (Primary Survey) merupakan suatu proses yang harus
dilakukan pada saat kontak pertama dengan pasien untuk mengidentifikasi prioritas
pasien dengan cepat dan tepat untuk mendapatkan diagnosa awal sementara yang
akan digunakan untuk menentukan penanganan yang diperlukan oleh pasien
terutama pada kondisi yang mengancam nyawa.
Panduan pelaksanaan asesmen primer meliputi :
2) Identifikasi prioritas pasien
a) Pada RSUD dr. Palemmai Tandi, dokter melakukan triase awal yang
menggunakan sistem triase Canadian Triage Scale (CTAS) dimana tingkat
kegawatan pasien dibagi dalam 5 level yaitu :
Asesmen Level Warna Waktu Respon
Triase Dokter / Perawat
Triage
Resuscitation I Biru Segera
Emergent II Merah < 15 menit
Urgent III Kuning < 30 menit
Less Urgent IV Hijau < 60 menit
Non-urgent V Putih < 120 menit
Keterangan :
1. Level I : Obstruksi total / parsial, respiratory distress berat/ tidak
ada respirasi/hipoventilasi, gangguan hemodinamik berat/tidak ada
sirkulasi, GCS < 9
2. Level 2 : Airway bebas, respiratory distress sedang (RR > 32,
wheezing), gangguan hemodinamik sedang, GCS 9-12, nyeri berat
3. Level 3 : Airway bebas, respiratory distress ringan, gangguan
hemodinamik ringan, GCS > 13, nyeri berat
4. Level 4 : Airway bebas, tidak terjadi respiratory distress, tidak
terjadi gangguan hemodinamik, GCS normal, nyeri sedang

5. Level 5 : Airway bebas, tidak terjadi respiratory distress, tidak

terjadi gangguan hemodinamik, GCS normal, nyeri ringan
b) Dokter melakukan pemeriksaan GCS

14
 c) Dokter mengidentifikasi dan mengatasi kondisi yang mengancam nyawa.
Jika pasien sulit untuk berkomunikasi, maka informasi dapat ditanyakan
kepada keluarga yang mendampingi
2) Jalan nafas (Airway = A)
a) Dokter memastikan patensi jalan napas dengan melakukan head tilt dan chin-
lift pada pasien non trauma atau bila tidak ada kecurigaan trauma cervical dan
jaw thrust pada pasien trauma atau ada kecurigaan trauma cervical
b) Dokter melakukan fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan
risiko cedera cervical.
c) Dokter mengidentifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah,
perdarahan, gigi patah/hilang, trauma wajah) pada pasien dan melakukan
intervensi yang sesuai terhadap sumbatan bila teridentifikasi.
d) Gunakan oropharyngeal airway (OPA) / nasopharyngeal airway (NPA) jika
perlu.
3) Pernafasan (Breathing = B)
a) Dokter menilai ventilasi dan oksigenasi pasien dengan menggunakan alat
SpO2
b) Dokter mengobservasi pergerakan dinding dada; nilai kecepatan dan
kedalaman napas pasien
c) Dokter memberikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi pasien tidak
adekuat (SpO2<90%, pasien tidak sadar) berupa: oksigen tambahan sesuai
kebutuhan dengan menggunakan nasal kanul, kantung pernapasan (bag-valve
mask), ambu bag, atau intubasi dilakukan bila ada indikasi.
d) Dokter mengidentifikasi dan mengatasi masalah pernapasan lainnya yang
mengancam nyawa
4) Sirkulasi (Circulation = C)
a) Dokter menilai nadi karotis pasien dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP)
30:2 selama 5 siklus atau selama 2 menit jika terdapat indikasi pasien henti
jantung.
b) Dokter menggunakan alat AED pada pasien henti jantung sesuai indikasi
c) Dokter menggunakan obat epinefrin sesuai indikasi
d) Dokter mengatasi perdarahan yang mengancam nyawa pasien dengan
memberi tekanan langsung (direct pressure) dengan kassa bersih.
e) Dokter melakukan palpasi arteri radialis pasien untuk menilai kualitas (lemah/
kuat), kecepatan denyut (lambat, normal, cepat), teratur atau tidak.

15
 f) Dokter mengidentifikasi tanda hipoperfusi / hipoksia (capillary refill, warna
kulit, nilai ulang status kesadaran) pada pasien, bila teridentifikasi maka atasi
hipoperfusi yang terjadi.
b. Asesmen Sekunder (Secondary Survey)
Asesmen sekunder (Secondary Survey) merupakan anamnesa dan pemeriksaan lebih
lengkap dari kepala hingga kaki (head to toe) yang dilakukan setelah asesmen
primer selesai dilakukan dan/atau setelah kegawatan pada pasien ditangani. Asesmen
sekunder bertujuan untuk mengidentifikasi dan memberikan intervensi pada masalah
pasien yang tidak mengancam nyawa tetapi dapat meningkatkan morbiditas dan
mortalitas.
Asesmen sekunder dilakukan pada pasien sadar maupun tidak sadar pada :
1) Kasus non trauma
1. Dokter mengevaluasi dan tetap mempertahankan patensi jalan napas pada
pasien yang tidak sadar
2. Dokter menilai ulang status kesadaran pasien dengan GCS
3. Dokter melakukan anamnesa secara autoanamnesa dan/atau
alloanamnesauntuk mendapatkan riwayat mengenai SAMPLE
S = sign& symptoms - tanda dan gejala, keluhan utama
A= alergi
M = medikasi / obat-obatan
P=penelusuran riwayat penyakit terkait
L=last oral intake / menstrual period – asupan makanan terkini/periode
mestruasi terakhir
E =etiologi penyakit
4. Dokter melakukan pemeriksaan head to toe(kepala, leher, dada, abdomen,
pelvis, anggota gerak, dan tubuh bagian belakang) terhadap pasien. Pada
pasien kritis, pemeriksaan head to toe dapat dilakukan secara cepat dan tidak
mendetail. Pada pasien yang stabil atau pasien sadar dapat dilakukan pe-
meriksaan yang lebih berfokus pada keluhan utama.
5. Dokter menilai tanda vital pasien: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu,
perubahan warna kulit, saturasi oksigen.
6. Dokter melakukan intervensi yang sesuai dengan temuan.
7. Dokter menilai respon pasien terhadap semua intervensi yang telah diberikan
8. Transfer bila kondisi pasien memungkinkan

16
2) Kasus trauma
1. Dokter mengevaluasi dan tetap mempertahankan patensi jalan napas
2. Dokter menilai ulang status kesadaran pasien dengan GCS
3. Dokter melakukan anamnesa secara autoanamnesa dan/atau alloanamnesa
mengenai keluhan utama
4. Dokter melakukan pemeriksaan head to toe(kepala, leher, dada, abdomen,
pelvis, anggota gerak, dan punggung belakang) terhadap pasien. Pada pasien
yang mengalami cedera berat, lakukan pemeriksaan secara cepat atau pada
pasien yang tidak mengalami cedera yang berat dapat dilakukan pemeriksan
yang berfokus pada keluhan utama pasien. Pemeriksaan yang dilakukan
adalahdengan memastikan DCAP-BTLS:
D = deformitas
C = contusions – kontusio / krepitasi
A = abrasi
P = penetrasi / gerakan paradox
B = burns – luka bakar
T = tenderness – nyeri
L = laserasi
S = swelling – bengkak
5. Dokter menilai tanda vital pasien: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu,
perubahan warna kulit
6. Dokter memberikan intervensi yang sesuai dengan temuan
7. Dokter menilai respon pasien terhadap semua intervensi yang telah diberikan
8. Transfer bila kondisi pasien memungkinkan
Sedangkan tata laksana asesmen awal gawat darurat yang dilakukan oleh
dokter maupun perawat di RSUD dr. Palemmai Tandi meliputi :
 DOKTER :
1) Dokter IGD melakukan Asesmen Primer (Primary Survey) untuk
menentukan prioritas pasien dan memberikan intervensi secara cepat
dan tepat untuk mengatasi kegawatan pasien.
2) Setelah prioritasnya ditentukan dan/atau kegawatannya teratasi, Dok-
ter IGD melakukan Asesmen Sekunder (Secondary Survey) untuk
mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa tetapi dapat
meningkatkan morbiditas dan mortalitas dan melakukan intervensi se-
belum Pasien ditransfer.

17
3) Dokter IGD melakukan anamnesa secara autoanamnesa dan/atau al-
loanamnesa (pada Pasien anak, Pasien tidak kooperatif dan Pasien
tidak sadar) kepada Pasien dan/atau Keluarga pasien sekurang-ku-
rangnya pastikan identitas Pasien, keluhan, riwayat penyakit, riwayat
alergi, riwayat pengobatan dan aspek psiko-sosio-spiritual-ekonomi
pasien atau orang tua pasien (pada pasien anak)
4) Dokter IGD melakukan skrining awal dengan menilai secara subjektif
tekait kecurigaan resiko fungsional, resiko jatuh dan resiko nutrisi
dan juga menilai skala nyeri dan melakukan skrininig untuk asesmen
tambahan sesuai kebutuhan pasien dan selanjutnya akan dilakukan as-
esmen lebih lengkap oleh perawat.
5) Dokter IGD melakukan anamnesa dan pemeriksaan luar pada Pasien
kebidanan terkait keluhan Pasien dan meminta bidan untuk melakukan
pemeriksaan dalam kemudian Dokter IGD melaporkan kepada Dokter
Spesialis Obgyn terkait hasil anamnesa, pemeriksaan luar dan dalam
melalui telepon untuk rencana pelayanan selanjutnya.
6) Dokter IGD menentukan pemeriksaan penunjang sesuai kebutuhan
Pasien dan meminta persetujuan serta memberikan informasi menge-
nai pemeriksaan yang akan dilakukan.
7) Dokter IGD menegakkan diagnose sementara dan differensial diag-
nose sesuai temuan yang didapatkan selama proses asesmenPasien.
8) Dokter IGD menentukan disposisi Pasien untuk di rawat inap, rawat
jalan atau observasi.
9) Dokter IGD memberikan informasi dan edukasi kepada Pasien dan
Keluarganya mengenai kondisi Pasien.
10) Dokter IGD menentukan rencana pelayanan (penatalaksanaan, ren-
cana tindakan, edukasi, konsultasi, alih rawat inap spesialis) sesuai
dengan diagnosa.
11) Dokter IGD membuat Perencanaan Pulang sesuai kebutuhan Pasien
bila pasien diperbolehkan untuk pulang
12) Dokter IGD selalu meminta persetujuan tindakan medis (informed
consent) kepada Pasien atau pada keluarga pasien yang berada IGD
bila ingin melakukan tindakan.
13) Dokter harus menyelesaikan asesmen awal medis IGD dalam 2 jam atau
lebih cepat sejak pasien diperiksa oleh dokter di IGD bila tidak ada pe-

18
 meriksaan penunjang dan wajib diselesaikan sebelum pasien rawat inap
atau pulang. Bila ada pemeriksaan penunjang, wajib diselesaikan dalam
24 jam atau lebih cepat sejak pasien diperiksa oleh dokter di IGD.

14) Dokter IGD mendokumentasikan seluruh hasil asesmen yang diper-

oleh selama asesmen berlangsung termasuk tanggal dan jam pemerik-
saan serta tanda tangan dan nama dokter pemeriksa pada lembar atau
formulir asesmen awal medis dan diarsipkan ke dalam rekam medis
pasien.
b. PERAWAT :
1) Perawat IGD melakukan Asesmen Primer(Primary Survey) dengan
melaksanakan instruksi Dokter IGD saat melakukan intervesi untuk
mengatasi kegawatan Pasien.
2) Setelah prioritasnya ditentukan dan/atau kegawatannya teratasi, Per-
awat IGD melakukan asesmen sekunder (Second Survey) untuk
mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa tetapi dapat
meningkatkan morbiditas dan mortalitas dengan melaksanakan in-
struksi Dokter IGD pada saat memberikan intervensi sebelum Pasien
ditransfer.
3) Perawat IGD menyesuaikan identitas Pasien dengan melihat pada
rekam medis Pasien dan mengonfirmasi kepada Pasien atau Keluarga
pasien sebelum melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital lalu men-
dokumentasikan kedalam buku observasi IGD.
4) Perawat IGD melaksanakan instruksi Dokter IGD untuk melakukan
tindakan medis dan selalu meminta persetujuan (informed consent)
kepada Pasien atau Keluarga pasien berada di IGD.
5) Perawat IGD melakukan pengkajian awal dengan melakukan wawan-
cara terhadap Pasien dan/atau Keluarga pasien yang berada di IGD
dengan menanyakan status psiko-sosio-spiritual, ekonomi, riwayat ke-
sehatan, riwayat alergi, fungsional, resiko jatuh, status nutrisi, status
kehamilan, kebutuhan edukasi.
6) Perawat IGD melakukan pemeriksaan status fisik pasien dan juga
melakukan penilaian/pengkajian nyeri dan resiko jatuh terhadap
Pasien.
7) Perawat IGD mengurutkan daftar masalah keperawatan berdasarkan
prioritas masalah Pasien.

19
 8) Perawat IGD membuat rencana keperawatan sesuai kebutuhan Pasien.
9) Perawat IGD memberi keterangan mengenai disposisi Pasien yang
ditetapkan oleh Dokter IGD.
10) Perawat IGD membuat Perencanaan Pemulangan Pasien sesuai den-
gan kebutuhan pasien.
11) Perawat IGD harus menyelesaikan asesmen awal medis IGD dalam 2
jam atau lebih cepat sejak pasien diperiksa oleh perawat di IGD bila
tidak ada pemeriksaan penunjang dan wajib diselesaikan sebelum
pasien rawat inap atau pulang. Bila ada pemeriksaan penunjang, wajib
diselesaikan dalam 24 jam atau lebih cepat sejak pasien diperiksa oleh
perawat di IGD.
12) Dokumentasikan hasil pengkajian yang diperoleh selama asesmen
berlangsung termasuk tanggal dan jam pengkajian serta tandatangan
dan nama Perawat yang melakukan pengkajian pada lembar asesmen
keperawatan dan diarsipkan dalam rekam medis pasien.

2. Rawat Jalan
A. Pelaksana Asesmen
1. Dokter umum dan spesialis yang mempunyai Surat Ijin Praktik (SIP) dan
kewenangan klinis dr. RSUD dr. Palemmai Tandi
2. S1/DIV/DIII Keperawatan/Kebidanan dan tenaga kesehatan lain yang
mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR) dan kewenangan klinis di RSUD
dr. Palemmai Tandi
B. Asesmen Awal
Asesmen awal rawat jalan berisi :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup keluhan, riwayat penyakit, riwayat alergi, riwayat
pengobatan
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Asesmen nyeri
f. Skrining fungsional, risiko jatuh, dan nutrisi
g. Status psiko-sosio-spiritual-ekonomi
h. Diagnosis
i. Rencana penatalaksanaan

20
 j. Pengobatan dan/atau tindakan
k. Persetujuan tindakan bila diperlukan
l. Kebutuhan edukasi
m. Perencanaan pulang
n. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
o. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
p. Odontogram klinik untuk pasien kasus gigi

Prosedur tata laksana asesmen pasien rawat jalan di RSUD dr. Palemmai Tandi
sebagai berikut:
 DOKTER :
1) Dokter memastikan identitas pasien dengan melihat pada rekam medis
pasien dan mengonfirmasikan kepada pasien sebelum melakukan ases-
men pasien.
2) Dokter melakukan anamnesa secara autoanamnesa atau alloanamnesa
(pasien anak atau pasien tidak kooperatif) pada pasien dan/atau keluarga
pasien yang mencakup sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit,
riwayat alergi, riwayat pengobatan dan aspek psiko-sosio-spiritual-
ekonomi pasien.
3) Dokter melakukan skrining awal dengan menilai secara subjektif
terkait kecurigaan resiko fungsional, resiko jatuh dan resiko nutrisi
dan juga menilai skala nyeri dan melakukan skrining untuk asesmen
tambahan sesuai kebutuhan pasien dan selanjutnya akan dilakukan
asesmen lebih lengkap oleh perawat.
4) Dokter melakukan pemeriksaan fisik secara menyeluruh sesuai den-
gan keluhan pasien dan melakukan asesmen tambahan sesuai kebu-
tuhan. Pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan kompetensi dan
wewenang dokter pemeriksa.
5) Dokter menentukan pemeriksaan penunjang sesuai kebutuhan pasien
dan meminta persetujuan kepada pasien atau keluarga pasien serta mem-
berikan informasi mengenai pemeriksaan penunjang yang akan diperiksa
sesuai dengan hasil asesmen.
6) Dokter membuat diagnosis kerja dan diferensial diagnosis.

21
 7) Dokter menentukan rencana pelayanan (penatalaksanaan, rencana tin-
dakan, konsultasi) sesuai dengan kebutuhan pasien.
8) Dokter menentukan kebutuhan edukasi pasien dan memberikan infor-
masi dan edukasi sesuai dengan kebutuhan pasien dan/atau keluarga
pasien.
9) Dokter membuat Perencanaan Pemulangan Pasien sesuai dengan kebu-
tuhan pasien.
10) Dokter menentukan disposisi pasien untuk di rawat inap atau rawat jalan.
11) Dokter meminta persetujuan tindakan medis (informed consent) kepada
pasien bila ingin melakukan tindakan.
12) Tambahkan odontogram untuk pasien yang mendapatkan pelayanan
gigi.
13) Asesmen awal medis Rawat Jalan yang dilakukan Dokter harus selesai
dalam 2 jam atau lebih cepat bila tidak ada pemeriksaan penunjang se-
jak pasien diperiksa oleh dokter di poliklinik dan wajib diselesaikan se-
belum pasien rawat inap atau pulang. Bila ada pemeriksaan penunjang,
wajib diselesaikan dalam 24 jam atau lebih cepat sejak pasien diperiksa
oleh dokter di poliklinik.
14) Dokumentasikan hasil asesmen yang diperoleh selama proses asesmen
berlangsung termasuk tanggal dan jam pemeriksaan serta tanda tangan
dan nama dokter pemeriksa di dalam rekam medis pasien pada lembar
asesmen awal medis rawat jalan.
 PERAWAT :
1) Perawat atau bidan poliklinik memastikan identitas pasien dengan meli-
hat pada rekam medis pasien dan mengonfirmasi kepada pasien sebelum
diperiksa oleh dokter
2) Perawat atau bidan poliklinik menanyakan keluhan utama Pasien dan
mengukur Tanda-Tanda Vital serta berat badan dan tinggi badan untuk
pasien anak dan kebidanan.
3) Perawat atau bidan poliklinik melakukan pengkajian awal dengan
melakukan wawancara dengan menanyakan status psiko-sosio-spiritual,
ekonomi, riwayatkesehatan, riwyat alergi, status nutrisi, fungsional, re-
siko jatuh, dan kebutuhan pendidikan dan edukasi pasien. Untuk pasien
anak dan neonates dilakukan pengkajian sosial ekonomi orang tua
pasien.

22
 4) Perawat dan bidan poliklinik melakukan penilaian/pengkajian status
fisik, nyeri dan resiko jatuh pasien.
5) Perawat atau bidan poliklinik menentukan daftar masalah keperawatan
berdasarkan prioritas masalah pasien.
6) Perawat dan bidan poliklinik menentukan rencana keperawatan sesuai
daftar masalah pasien.
7) Perawat membuat Perencanaan Pemulangan Pasien sesuai kebutuhan
pasien
8) Asesmen awal keperawatan dan kebidanan Rawat Jalan yang dilakukan
perawat/bidan harus selesai dalam 2 jam atau lebih cepat sejak pasien
diperiksa oleh perawat di poliklinik bila tidak ada pemeriksaan penun-
jang dan wajib diselesaikan sebelum pasien rawat inap atau pulang. Bila
ada pemeriksaan penunjang, wajib diselesaikan dalam 24 jam atau lebih
cepat sejak pasien diperiksa oleh perawat di poliklinik.
9) Dokumentasikan seluruh hasil pengkajian yang ditemukan pada saat
melakukan asesmen dan wawancara termasuk tanggal dan jam serta
tanda tangan dan nama perawat atau bidan yang melakukan pemeriksaan
di dalam rekam medis pasien pada lembar asesmen rawat jalan keper-
awatan
3. Rawat Inap
A. Pelaksana Asesmen
1. Dokter umum / dokter spesialis yang mempunyai Surat Ijin Praktik (SIP)
dan kewenangan klinis dr. RSUD dr. Palemmai Tandi
2. Perawat, bidan, ahli gizi dan tenaga kesehatan lainnya yang mempunyai
Surat Tanda Registrasi (STR) dan kewenangan klinis di RSUD dr.
Palemmai Tandi
B. Asesmen Awal
Asesmen awal rawat inap berisi :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup keluhan, riwayat penyakit, riwayat alergi, riwayat
pengobatan
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Asesmen nyeri
f. Skrining fungsional, risiko jatuh, dan nutrisi

23
 g. Status psiko-sosio-spiritual-ekonomi
h. Diagnosis
i. Rencana penatalaksanaan
j. Pengobatan dan/atau tindakan
k. Persetujuan tindakan bila diperlukan
l. Kebutuhan edukasi
m. Perencanaan pulang
n. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yangmemberikan pelayanan kesehatan
o. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
Asesmen medis rawat inap didokumentasikan di rekam medis sesuai
ketentuan/kebijakan rekam medis, dan minimal terdiri dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik (dan penunjang jika ada) yang relevan untuk justifikasi diagnosis
dan terapi
Asesmen spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut :
a. Asesmen penyakit dalam dan bedah tidak memiliki standar khusus, dilakukan
sesuai keluhan pasien dan standar profesi.
b. Asesmen Medik kasus Anak & Neonatus dilakukan sesuai format yang ada di
form asesmen khusus.
Asesmen awal medis rawat inap oleh DPJP maksimal dilakukan 24 jam
sejak admission atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien. Ketentuannya
sebagai berikut :
UNIT Jangka waktu Asesmen Awal
Perawatan Kritis (ICU) Dalam 2 jam
Kebidanan (Labour and delivery) Dalam 2 jam
Kamar Bayi Dalam 8 jam
Pasca persalinan (Maternity) Dalam 8 jam
Dewasa Bedah / Non Bedah Dalam 24 jam
Anak-anak Dalam 24 jam

24
 Sedangkan prosedur tata laksana asesmen pasien rawat inapsecara umum di
RSUD dr. Palemmai Tandi sebagai berikut:
a. DOKTER :
1) Dokter memastikan identitas pasien dengan melihat gelang dan
mengonfirmasi kepada pasien dan keluarga pasien sebelum
melakukan asesmen pasien.
2) Dokter melakukan anamnesa secara autoanamnesa dan/atau al-
loanamnesa sekurang-kurangnya menanyakan keluhan, riwayat
penyakit, riwayat alergi, riwayat pengobatan, aspek psiko-sosio-
spiriual dan ekonomi kepada pasien dan/atau keluarga pasien
(pasien anak, pasien tidak kooperatif, pasien tidak sadar)
3) Dokter melakukan skrining awal dengan menilai secara subjektif
tekait kecurigaan resiko fungsional, resiko jatuh dan resiko nu-
trisi dan juga menilai skala nyeri dan melakukan skrininig un-
tuk asesmen tambahan sesuai kebutuhan pasien dan selanjutnya
akan dilakukan asesmen lebih lengkap oleh perawat.
4) Dokter melakukan asesmen tambahan sesuai kebutuhan dan pe-
meriksaan fisik secara menyeluruh termasuk status generalis dan
status lokalis sesuai dengan kompetensi dan wewenang dokter pe-
meriksa (spesialisasi dokter). Untuk pasien dengan penyakit neu-
rologi juga dilakukan pemeriksaan fisik neurologi.
5) Dokter menentukan pemeriksaan penunjang sesuai kebutuhan
pasien dan meminta persetujuan serta memberikan informasi
kepada pasien dan/atau keluarga pasien mengenai pemeriksaan pe-
nunjang yang akan diperiksa sesuai dengan hasil asesmen
6) Dokter membuat diagnosis kerja dan diferensial diagnose sesuai
hasil temuan yang didapatkan selama proses asesmen. Dokter mem-
berikan informasi dan edukasi kepada pasien dan/atau keluarga
pasien mengenai kondisi kesehatan pasien.
7) Dokter menentukan rencana pelayanan (penatalaksanaan, rencana
tindakan, konsultasi dan edukasi) sesuai dengan kebutuhan pasien.

25
 8) Dokter menentukan kebutuhan edukasi pasien. Dan memberikan in-
formasi dan edukasi sesuai dengan kebutuhan pasien dan/atau kelu-
arga pasien.
9) Dokter membuat Perencanaan Pemulangan Pasein sesuai dengan
kebutuhan pasien.
10) Dokter meminta persetujuan tindakan medis (informed consent)
kepada pasien dan/atau keluarga pasien bila ingin melakukan tin-
dakan.
11) Tambahkan odontogram untuk pasien yang mendapatkan pelayanan
gigi.
12) Dokter melakukan asesmen awal medis RawatInap dalam 24 jam
pertama sejak rawat inap (pasien tiba di ruang perawatan ) atau
lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
13) Dokumentasikan pada formulir asesmen awal medis rawat inap
pasien seluruh hasil asesmen yang diperoleh selama proses asesmen
berlangsung termasuk tanggal dan jam pemeriksaan serta tanda tan-
gan dan nama dokter pemeriksa, kemudian diarsipkan kedalam
rekam medis pasien.
b. PERAWAT:
1) Perawat atau bidan ruangan melakukan serah terima pasien ketika
pasien diantar ke ruang perawatan oleh perawat IGD atau bidan.
Perawat atau bidan ruangan mengidentifikasi identitas pasien den-
gan menyesuaikan identitas pasien yang terdapat pada gelang
pasien dan mengonfirmasi kepada pasien atau keluarga pasien.
2) Perawat atau bidan ruangan memperkenalkan nama dan nama
dokter yang akan memeriksa pasien.
3) Perawat atau bidan ruangan melakukan pengkajian awal dengan
melakukan wawancara dengan menanyakan status psiko-sosio-
spiritual, ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat penyakit, riwayat
alergi, status nutrisi, system reproduksi, system sensorik (pengli-
hatan, penciuman, pendengaran), skrining asesmen fungsional, re-

26
 siko jatuh dan kebutuhan edukasi pasien. Untuk pasien anak dan
neonates dilakukan pengkajian sosial ekonomi orang tua pasien.
4) Bidan ruangan melakukan pengkajian tambahan pada pasien
neonates dengan melakukan wawancara terhadap ibu pasien men-
genai riwayat kehamilan ibu, riwayat persalinan, keadaan bayi
saat lahir, penilaian APGAR. Bidan juga menentukan masalah ke-
bidanan pada pasien neonates.
5) Bidan ruangan melakukan pengkajian tambahan pada pasien
obgyn dengan melakukan wawancara terhadap pasien mengenai
riwayat obstetric dan riwayat ginekologi.
6) Perawat ruangan melakukan asesmen tambahan pada pasien anak
dengan mengkaji riwayat imunisasi, riwayat tumbuh kembang, ri-
wayat prenatal, riwayat natal dan riwayat post natal.
7) Perawat atau bidan ruangan melakukan pemeriksaan Tanda-Tanda
Vital (TTV) dan pemeriksaan fisik pasien serta melakukan ases-
men nyeri.
8) Perawat ruangan memastikan apakah ada pemeriksaan penunjang
dari luar yang dibawa oleh pasien atau keluarga pasien dan
memastikan apakah masih dapat digunakan atau perlu dilakukan
pemeriksaan ulang oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP).
9) Perawat atau bidan ruangan menentukan daftar masalah keper-
awatan berdasarkan prioritas masalah pasien.
10) Perawat ruangan menetapkan criteria waktu dan tujuanIntervensi
untuk mengatasi masalah keperawatan berdasarkan prioritas
pasien.
11) Perawat dan bidan ruagan menentukan rencana keperawatan dan
kebidanan sesuai daftar masalah pasien.
12) Bidan ruangan menentukan penatalaksanaan pada saat proses per-
tolongan persalinan normal.
13) Perawat atau bidan ruangan bekerjasama dengan dokter untuk
menentukan perencanaan pasien pulang sesuai criteria discharge
planning

27
 14) Perawat atau bidan melakukan asesmen awal keperawatan dan ke-
bidanan Rawat Inap dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak
rawat inap (pasien tiba di ruang perawatan) atau lebih dini/cepat
sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit
15) Dokumentasikan seluruh hasil pengkajian yang ditemukan pada
saat melakukan asesmen dan wawancara pada lembar pengkajian
awal pasien termasuk tanggal dan jam pengkajian serta tanda tan-
gan dan nama perawat atau bidan yang melakukan pemeriksaan
kemudian diarsipkan ke dalam rekam medis pasien.
C. Asesmen Ulang
Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan
pengobatan untuk menetapkan respon terhadap pengobatan dan untuk merencanakan
pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
Asesmen ulang dilakukan di rawat inap atau di ruang perawatan intensif ditulis pada
asesmen terintegrasi dalam bentuk catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)
dengan para pemberi asuhan yang lain.
Catatan perkembangan berisi catatan data subjektif dan objektif dari perjalanan
danperkembangan penyakit. Secara umum catatan perkembangan berisikan hal-hal
sebagai berikut:
1. Apakah keluhan dan gejala pasien sekarang? Adakah perubahan?
2. Adakah perubahan dalam penemuan pemeriksaan fisik?
3. Apakah ada data laboratorium baru?
4. Adakah perubahan formulasi kasus atau hubungan dari berbagai masalah medis-
satu dengan yang lain?
5. Adakah rencana yang baru dalam rencana diagnostik dan pengobatan pasien?
6. Suatu catatan lanjutan yang baik dapat segera memberikan keterangan untuk
berbagaihal penting dan paling sedikit bisa menjawab hal-hal sebagai berikut :
a. Apakah ada keterangan diagnostik baru?
b. Apakah pasien menjadi lebih baik atau lebih buruk?
c. Apakah obat yang dipilih bekerja dengan baik?
d. Apakah tindak lanjut diagnostik dan pengobatan berjalan atau direncanakan?
Cara penulisan data dengan format problem oriented dikenal dengan konsep SOAP.
Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian:

28
 1. S = Subjective
Data subyektif yang berisikan keluhan pasien. Seringkali perkataan pasien ditulis
dalamtanda kutip supaya dapat menggambarkan keadaan pasien.
2. O = Objective
Data obyektif yang berisikan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
3. A = Assessment
Penilaian yang berisikan diagnosa kerja dan/atau diagnosa banding sebagai
hasilintegrasi pemikiran dokter (berdasarkan pengetahuannya mengenai
patofisiologi,epidemiologi, presentasi klinis penyakit, dan lain sebagainya) terhadap
data subjektifdan objektif yang ada.
4. P = Plan (Rencana/Instruksi)
Rencana yang berisikan rencana diagnosa, rencana terapi (medikamentosa dan
nonmedikamentosa), rencana monitoring, dan rencana edukasi/penyuluhan.
Panduan asesmen ulang di RSUD dr. Palemmai Tandi adalah sebagai berikut :
a. Asesmen ulang oleh dokter yang menangani menjadi bagian integral dari perawatan
berkelanjutan pasien.
b. Dokter harus memberikan asesmen setiap hari, termasuk di akhir pekan terutama un-
tuk pasien akut.
c. Asesmen ulang dilakukan untuk menentukan apakah obat-obatan dan penatalak-
sanaanlainnya berhasil dan apakah pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.
d. Dokter harus melakukan asesmen ulang apabila terdapat perubahan signifikan dalam
kondisipasien atau perubahan diagnosis pasien dan harus ada revisi perencanaan ke-
butuhanperawatan pasien, sebagai contoh: pasien pasca operasi.
e. Hasil dari asesmen yang dilakukan akan didokumentasikan dalam Catatan Perkem-
banganPasien Terintegrasi (CPPT).
D. Asesmen Keperawatan
Asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat.
1. Asesmen Awal
a. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap didokumentasikan dalam form
asesmen awal keperawatan secara lengkap dan dilakukan maksimal 24 jam
sejak pasien masuk diruang rawat inap.
b. Asesmen keperawatan berdasarkan umur (neonatus, anak, dan dewasa), kon-
disi,diagnosis dan perawatan akan meliputi sekurang-kurangnya:
1) Tanda-tanda vital (termasuk tinggi dan berat badan, apabila tidak
dilengkapi di gawat darurat).

29
 2) Riwayat Alergi
3) Penilaian fisik
4) Pengkajian sosial-psikologis-spiritual
5) Skrining gizi awal
6) Asesmen Nyeri
7) Asesmen risiko jatuh (skala morse dan humpty dumty)
8) Riwayat imunisasi (untuk pasien anak)
9) Asesmen risiko decubitus norton scale (untuk pasien dewasa)
10) Kebutuhan edukasi
c. Upaya pengumpulan data yang tidak dapat diperoleh/ dinilai pada saat ases-
men awalakan dilanjutkan sampai dengan saat pasien dipulangkan.
d. Masing-masing kebutuhan perawatan kesehatan, kesiapan untuk belajar, dan
halanganpembelajaran juga akan dikaji pada saat penerimaan dan didoku-
mentasikan.
2. Asesmen Ulang
a. Asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan minimal sekali
dalam 1 hari,kecuali ada perubahan kondisi pasien dan/atau diagnosis pasien
dan untuk menentukanrespon pasien terhadap intervensi. Asesmen ulang
keperawatan didokumentasikan dalamform catatan perawatan pasien terinte-
grasi (CPPT) dan catatan implementasi.
b. Asesmen ulang keperawatan pasien intensif dan semi intensif dilakukan se-
cara kontinyu,dan didokumentasikan dalam chart minimal setiap interval satu
jam.
c. Asesmen ulang keperawatan akan mencerminkan minimal review data spesi-
fik pasien,perubahan yang berhubungan dengannya, dan respon terhadap in-
tervensi.
d. Asesmen ulang akan lebih sering dilengkapi sesuai dengan populasi pasien
dan/ataukebutuhan individu pasien.
E. Asesmen Terintegrasi
1. Pengisian form terintegrasi dilakukan oleh dokter, perawat, serta petugas lain
yang terlibat dalam perawatan pasien
2. Form terintegrasi disi identitas dengan menempel stiker dan menulis identitas
pada tempat yang tersedia

30
 3. Hasil penilaian pasien yang dilakukan dokter, perawat, atau petugas yang terlibat
dicatat secara berurutan sesuai waktu pemeriksaan dengan mengisi kolom
tanggal, jam, profesi
4. Kolom ‘catatan perkembangan’ diisi sesuai dengan hasil penilaian yang dibuat
dalam format S (subyektif), O (obyektif), A (asesmen), dan P (planning) yang
dibuat berurutan ke arah bawah seperti yang tertera pada asesmen ulang.
F. Asesmen Peri Operatif
1. Asesmen peri operatif dilakukan oleh dokter operator utama atau dokter lain den-
gankompetensi sama yang telah mendapat pelimpahan tertulis dari dokter operator
utama.
2. Asesmen pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif, dan dokumentasi di
rekammedis yang minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (serta penun-
jang jikastandar profesi medik mengharuskan demikian) harus menunjukkan justi-
fikasi daritindakan operatif yangakandilakukan.
3. Asesmen pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar profesi masing-masing,
dandidokumentasikan dalam rekam medis. Diagnosis pasca operasi harus dituliskan,
serta rencanapenanganan pasca operasi.
4. Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana asesmen pasien belum di-
lakukandan didokumentasikan di rekam medis, termasuk proses untuk mendapatkan
persetujuan tindakanmedik (informed-consent), dan skrining dilakukan oleh unit ka-
mar bedah.
G. Asesmen Peri Anestesi Dan Sedasi
1. Asesmen peri anestesi meliputi :
a. Asesmen pre anestesi (dilakukan pada hari sebelum anestesi), untuk operasi
cito dapatdigabungkan dengan asesmen pre induksi.
b. Asesmen pre induksi (dilakukan saat pasien sudah di kamar operasi, sesaat se-
beluminduksi dimulai)
c. Monitoring durante anestesi / sedasi
d. Asesmen pasca anestesi / sedasi
2. Asesmen peri anestesi dilakukan oleh dokter yang memiliki kompetensi sesuai
standarikatan dokter anestesi indonesia (IDSAI).
3. Asesmen pre, durante dan post anestesi / sedasi dilakukan dan didokumentasikan
dalamrekam medis secara lengkap
4. Pasien tidak dilakukan tindakan anestesi & sedasi bilamana asesmen pasien
belumdilakukan dan didokumentasikan di rekam medis, termasuk proses untuk

31
 mendapatkanpersetujuan tindakan medik (informed-consent), dan skrining di-
lakukan oleh unit kamarbedah atau unit lain yang melakukan sedasi.
H. Skrining Dan Asesmen Gizi
1. Skrining status nutrisi dilakukan oleh perawat untuk pasien poliklinik, IGD dan
rawat inap dengan menggunakan Malnutrition Universal Screening Tool
(MUST) yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien
dewasa dan anak yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas. Untuk
pasien anak > 5 tahun menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z-
Score (WHO, 2005)
a. Asesmen Gizi Pasien Dewasa menggunakan MUST
Pengukuran alternatif :
1. Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan
bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan
tabel dibawah ini
Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah prosesus
stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan) jika memungkinkan,
gunakanlah tangan kiri
2. Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar
lengan atas (LLA)
a) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 o terhadap siku, dengan
lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu
(akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya
b) Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar
lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu
menempel terlalu ketat
3. Langkah 3 : adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien,
dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang
mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/tidak terdapat asupan
makanan > 5 hari, diberikan skor 2
4. Langkah 4 : tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk
menilai adanya risiko malnutrisi :
a) Skor 0 : risiko rendah
b) Skor 1 : risiko sedang
c) Skor > 2 : risiko tinggi

32
 5. Langkah 5 : gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi
keperawatan berikut ini :
a) Risiko rendah
Perawatan rutin : ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), usia > 75 tahun (tiap
tahun)
b) Risiko sedang
 Observasi
o Catat asupan makanan selama 3 hari
o Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat
umum (tiap 2-3 bulan)
o Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi , pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi secara teratur
c) Risiko tinggi
Tatalaksana :
 Rujuk ke ahli gizi
 Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
 Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi : pasien di rumah
sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum (tiap bulan)
d) Untuk semua kategori
 Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan
jenis makanan
 Catat kategori risiko malnutrisi
 Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat
b. Asesmen Gizi Pasien Anak
1) Asesmen Gizi Pasien Anak Usia > 5 tahun
Menggunakan grafik CDC dengan rumus :
% IBW = (BB Aktual / BB Ideal) x 100%
Klasifikasi % IBW :
Obesitas : > 120 % BB ideal
Overweight : >110 % - 120 % BB Ideal
Gizi Normal : 90 % - 110 % BB Ideal

33
 Gizi Kurang : 70% - 90% BB Ideal
Gizi Buruk : < 70% BB Ideal
2) Asesmen Gizi Pasien Anak < 5 tahun
Dengan melihat grafik Z-score WHO 2005 : BB/TB, BB/U, TB/U
Usia 0-2 tahun laki-laki warna biru dan perempuan warna merah muda.
Usia 2-5 tahun laki-laki warna biru dan perempuan warna merah muda.
Kriteria :
>+3 SD : Obesitas
+2 s/d +3 SD : Gizi lebih
-2 s/d + 2 SD : Gizi baik
-3 s/d <-2 SD : Gizi kurang
<-3 SD : Gizi buruk
2. Jika pada hasil skrining ditemukan pasien berisiko tinggi mengalami Protein En-
ergy Malnutrition (PEM), maka perawat yang melakukan skrining melaporkan
kepada dokter penanggung jawab pasien.
3. Dokter akan melakukan pengkajian nutrisi yang lebih lengkap, dan bilamana perlu
pasien akan dikonsultasikan ke ahli gizi RSUD dr. Palemmai Tandi.
4. Hasil pengkajian status nutrisi dan aspek-aspek lain terkait pola makan pasien
pasiendidokumentasikan dalam rekam medis.
5. Pendokumentasian juga meliputi diagnosis gizi serta rencana tindakan terapetik
berkaitan dengan status gizi pasien.
6. Terkait dengan kepercayaan atau budaya yang dimiliki pasien, untuk pasien rawat
inap perlu ditanyakan apakah ada pantangan atau pola makan khusus yang dimiliki
pasien sebagai bagian dari asesmen.
I. Asesmen Kemampuan Aktivitas Harian (Status Fungsional)
1. Asesmen kemampuan melakukan aktivitas harian (status fungsional) dilakukan se-
bagai bagian dari asesmen awal pasien rawat jalan dan rawat inap oleh perawat pada
saat pasien datang ke rumah sakit, 1 minggu setelah dirawat inap, 2 minggu setelah
dirawat inap dan saat menjelang pulang
2. Asesmen ini perlu meliputi :
a. Metode mobilitas yang paling nyaman untuk pasien
b. Apakah kondisi ruang perawatan dan atau pelayanan yang dibutuhkan pasien
sudah sesuai dengan kondisi dan kemampuan pasien.

34
c. Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai dengan
tingkat ketergantungannya? Jika tidak, pastikan staf (dokter /perawat) yang
merawat pasienini mengetahui kebutuhan pasien akan bantuan.
d. Asesmen penilaian status fungsional yang digunakan disesuaikan dengan usia
pasien yaitu :
 Asesmen status fungsional untuk pasien anak usia 6 bulan sampai 7 tahun
menggunakan Modified Functional Independence Measure (WeeFIM)
N Kegiatan Sko Nila
o r i
1 Makan
a. Mandiri melakukan makan dengan aman 5
b. Menghabiskan sebagian besar 4
c. Menghabiskan sebagian 3
d. Menghabiskan sebagian kecil 2
e. Menghabiskan perlu bantuan total 1
2 Mengurus diri
a. Melakukan aktivitas dengan aman 5
b. Melakukan aktivitas sebagian besar 4
c. Melakukan aktivitas sebagian 3
d. Melakukan aktivitas sebagian kecil 2
e. Menghabiskan aktivitas dengan bantuan total 1
3 Kontrol BAK
a. Tingkat keberhasilan dan bantuan mandiri 7
b. Tingkat keberhasilan mandiri tapi perlu alat bantu 6
c. Tingkat keberhasilan kadang-kadang ngompol frekuensi jarang, 5
tingkat bantuan mandiri dengan pengawasan
d. Tingkat keberhasilan ngompol harian, frekuensi jarang, tingkat 4
bantuan melakukan sebagian besar
e. Tingkat keberhasilan ngompol harian frekuensi jarang, tingkat 3
bantuan melakukan sebagian
f. Tingkat keberhasilan ngompol setiap hari, karena indikasi tingkat 2
bantuan maksimal
g. Tingkat keberhasilan ngompol setiap hari, tingkat bantuan tidak 1
dapat melakukan aktivitas ini
4 Kontrol BAB
a. Tingkat keberhasilan dan bantuan mandiri 7
b. Tingkat keberhasilan mandiri tapi perlu alat bantu 6
c. Tingkat keberhasilan gangguan BAB, tingkat bantuan mandiri

35
 dengan pengawasan 5
d. Tingkat keberhasilan gangguan pola BAB frekuensi jarang, tingkat
bantuan melakukan sebagian 4
e. Tingkat keberhasilan gangguan pola harian frekuensi jarang,
tingkat bantuan melakukan sebagian 3
f. Tingkat keberhasilan gangguan pola setiap hari, karena indikasi
tingkat bantuan melakukan sebagian 2
g. Tingkat keberhasilan gangguan pola setiap hari, tingkat bantuan
tidak dapat melakukan aktivitas ini 1
5 Pemahaman
a. Mandiri, mengerti percakapan keadaan sehari-hari 7
b. Mandiri sedikit kesulitan dalam memahami percakapan sehari-hari 6
c. Mandiri, hampir selalu dalam memahami percakapan sehari-hari 5
d. Memahami percakapan sehari-hari tapi dapat mengikuti yang tidak 4
berhubungan
e. Memahami sebagian percakapan sehari-hari dengan dua perintah 3
yang berhubungan
f. Memahami sebagian percakapan sehari-hari dengan satu perintah 2
g. Tidak memahami percakapan sehari-hari 1
Total Skor
Hasil total skor : 31-25 : Tidak ada gangguan fungsional
24-20 : Perlu pengawasan, lapor DPJP
< 19 : Terdapat gangguan fungsional
 Asesmen status fungsional untuk pasien usia 8 tahun ke atas menggunakan
Barthel Index
Barthel Index merupakan suatu instrumen pengkajian yang berfungsi
mengukur kemandirian fungsional dalam hal perawatan diri dan mobilitas
serta dapat juga digunakan sebagai kriteria dalam menilai kemampuan
fungsional bagi pasien-pasien yang mengalami gangguan keseimbangan

36
 Nilai Skor
Sebelum Saat Minggu I Saat
No Fungsi Skor Keterangan
sakit masuk di RS pulang
RS
Tak terkendali/tak teratur
0
(perlu bantuan)
Mengendalikan
1
rangsang defekasi Kadang-kadang tak
1
terkendali
2 Mandiri
Tak terkendali/pakai
0
keteter
Mengendalikan
2 Kadang-kadang tak
rangsang berkemih 1
terkendali (1x24 jam)
2 Mandiri
Membersihkan diri Butuh pertolongan orang
0
3 (seka muka, sisir lain
rambut, sikat gigi) 1 mandiri
Tergantung pertolongan
0
orang lain
Perlu pertolongan pada
Penggunaan jamban,
4 beberapa kegiatan tetapi
masuk dan keluar 1
dapat mengerjakan
sendiri kegiatan lain
2 mandiri
0 Tidak mampu
Perlu ditolong memotong
5 Makan 1
makanan
2 mandiri
0 Tidak mampu
Perlu banyak bantuan
Berubah sikap dari 1 unutuk bias duduk
6
berbaring keduduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 2 orang
3 mandiri
0 Tidak mampu
Bisa (pindah) dengan
1
kursi
7 Berpindah/berjalan
Berjalan dengan bantuan
2
1 orang
3 Mandiri
0 Tergantung orang lain
Sebagian dibantu
8 Memakai baju 1 (misalnya mengancing
baju)
2 mandiri
0 Tidak mampu
9 Naik turun tangga 1 Butuh pertolongan
2 mandiri
0 Tergantung
10 Mandi
1 mandiri
TOTAL SKOR

37
 Keterangan : Skor Barthel Index
20 : Mandiri 5-8 : Ketergantungan
berat
12-19 : Ketergantungan ringan 0-4 : Ketergantungan
total
9-11 : Ketergantungan sedang
Skor11 Lapor DPJP untuk penanganan lebih lanjut
J. Asesmen Risiko Jatuh
1. Asesmen risiko jatuh didokumentasikan di form asesmen pasien.
2. Asesmen risiko jatuh dilakukan oleh perawat ketika pasien pertama datang ke
rumah sakit di unit rawat inap, instalasi gawat darurat dan unit-unit lainnya.
3. Asesmen ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat risiko
jatuh dari pasien.
4. Asesmen risiko jatuh diulang bila :
a. Pasien ditransfer ke unit lain, unit baru membuat penilaian
b. Pasien jatuh saat dalam masa perawatan di rumah sakit baik di IGD, rawat
inap maupun rawat jalan
c. Pasien menerima obat yang meningkatkan risiko jatuh diantaranya obat-obat
anestesia, sedatif, hipnotik, diuretik, antidiabetik dan antihipertensi (termasuk
pasien post operatif maupun tindakan lainnya)
d. Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan lain.
5. Pasien untuk risiko jatuh dilakukan intervensi dan monitoring sesuai tingkat risiko
jatuh setiap shift
6. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah bila dalam 3 kali
pemeriksaan berturut-turut diperoleh hasil risiko rendah
7. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa :
a. Rawat jalan dan IGD menggunakan “Modified Get Up and Go Test”.
Ya Tidak
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di
kursi, apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoy-
ongan / limbung)?
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja
atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk?
Keterangan :
 Tidak berisiko : tidak ditemukan a dan b
 Risiko rendah : ditemukan a atau b
 Risiko tinggi : ditemukan a dan b

38
Intervensi
a. Resiko Rendah
1. Perhatikan jika ada tumpahan / gantungan di lantai
2. Menggunakan alas kaki
3. Pasien di IGD diantar ke toilet atau BAB/BAK diempat tidur
4. Lampu/penerangan yang cukup
b. Resiko Tinggi
1. Bila pasien akan ditinggalkan sendiri oleh keluarga (tidak ditunggu) maka
keluarga diminta memberitahu perawat. Bila ketenagaan memungkinkan,
sedikitnya ditengok setiap 5 menit
2. Posisikan pasien duduk dekat nurse station (untuk pasien IGD, pindahkan ke
bed yang dekat dengan nurse station)
3. Sarankan menggunakan kursi roda atau alat bantu
4. Kunci kursi roda jika tidak digunakan

b. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale
(Skala jatuh Morse) sebagai berikut:
Faktor risiko Skala Poin
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder(≥2 diagnosis Ya 15
medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Tongkat/alat penopang 15
Tidak ada/Bed rest/kursi 0
roda/perawat/tirah baring
Terpasang infus Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang 15
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total
Kategori :
Risiko Tinggi = ≥ 45
Risiko Sedang = 25-44
Risiko Rendah = 0-24

39
Intervensi
a. Tindakan Risiko Rendah
1. Orientasi ruangan; kamar mandi, saklar lampu, dan bel pasien yang mudah dijangkau
2. Lakukan langkah-langkah pencegahan pasien jatuh
a. Komunikasikan resiko pasien dengan staf RS lainnya dan cek pasien setiap 2 jam
b. Posisikan tempat tidur rendah dan ada remnya serta memasang pengaman samping
tempat tidur
c. Mempunyai luas tempat tidur yang cukup untuk mencegah tangan, kaki atau
bagian tubuh lain yang terjepit
d. Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat berjalan
e. Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan bantu bila dibutuhkan
f. Penjelasan kepada pasien dan keluarga harus tersedia
b. Tindakan Risiko Berat
1. Lakukan semua tindakan pada resiko jatuh rendah
2. Memasang gelang penanda risiko jatuh pada pasien dan tanda peringatan pasien risiko
jatuh pada tempat tidur pasien
3. Pengkajian dan monitoring dievaluasi tiap 2 jam dan apabila baru menjalani sedasi atau
anestesi, baru menjalani prosedur operasi
tertentu, atau minum obat-obatan yang menimbulkan kantuk, pusing, melemahkan
fungsi otot serta menurunkan kesadaran
4. Mengecek pasien tiap 30 menit dan mengevaluasi ulang langkah-langkah pencegahan
pasien jatuh yang telah dilakukan
5. Edukasi untuk menggunakan Urinal. Urinal harus ditaruh dekat dengan pasien dan
mudah dijangkau
6. Edukasi pasien dan orang tua pasien mengenai langkah-langkah pencegahan risiko
jatuh
c. Langkah-langkah pencegahan
1. Memberi gelang atau lambang penanda risiko jatuh pada risiko sedang dan tinggi
2. Memasang rail/pagar pengaman dan mengunci roda tempat tidur
3. Merendahkan tempat tidur serendah mungkin
4. Mendekatkan bel ke tempat tidur pasien
5. Mendekatkan barang-barang pasien agar mudah terjangkau
6. Menyingkirkan barang-barang sekitar pasien yang bisa menyebabkan pasien jatuh dan
dekatkan bed pasien dengan kamar mandi
7. Pasien harus didampingi setiap akan turun dari tempat tidur atau berjalan ke kamar
mandi
8. Edukasi kepada keluarga / pasien tentang risiko jatuh pada pasien, cara pencegahan,
cara penanganan serta konsekuensi akibat risiko jatuh yang dimiliki dan agar selalu
mendampingi pasien. Sebaiknya pendamping pasien harus memiliki fisik sehat dan
mampu menjaga pasien
9. Lingkungan rumah sakit harus mampu mengurangi risiko jatuh, seperti : pencahayaan
yang cukup pada ruangan pasien terutama pada malam hari, lantai rumah sakit harus
tidak licin terutama pada WC pasien, besi atau kayu pegangan pada rumah sakit harus
terpasang dengan kuat dan baik
10. Pada pasien dengan risiko tinggi sebaiknya berada dekat dari nurse station

40
c. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty
sebagai berikut :
Faktor Risiko Skala Poin

Kurang dari 3 tahun 4

3 tahun – 7 tahun 3
Umur 7 tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1

Laki – laki 2
Jenis Kelamin Wanita 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, 3
Diagnosa anorexia, syncope
Perilaku 2
Lain – lain 1

Keterbatasan daya piker 3

Gangguan Kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi 2
sekitar
Dapat menggunakan daya pikir 1
tanpa hambatan

Riwayat jatuh atau bayi / balita 4

Faktor Lingkungan
yang ditempatkan di tempat tidur
Pasien yang menggunakan alat 3
bantu/ bayi balita dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1

Dalam 24 jam 3
Respon terhadap pembedahan, Dalam 48 jam 2
sedasi, dan anestesi Lebih dari 48 jam / tidak ada 1
respon
Penggunaan obat-obatan Penggunaan bersamaan sedative, 3
barbiturate, anti depresan, diuretik,
narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan –obatan lainnya / tanpa 1
obat
TOTAL
Kategori:
Skor :7-11 Risiko Rendah (RR)
≥ 12 Risiko Tinggi (RT)

41
Intervensi
a. Tindakan Risiko Rendah
1. Orientasi ruangan; kamar mandi, saklar lampu, dan bel pasien yang mudah dijangkau
2. Lakukan langkah-langkah pencegahan pasien jatuh
a. Komunikasikan resiko pasien dengan staf RS lainnya dan cek pasien setiap 2 jam
b. Posisikan tempat tidur rendah dan ada remnya serta memasang pengaman samping
tempat tidur
c. Mempunyai luas tempat tidur yang cukup untuk mencegah tangan, kaki atau bagian
tubuh lain yang terjepit
d. Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat berjalan
e. Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan bantu bila dibutuhkan
f. Penjelasan kepada pasien dan keluarga harus tersedia
b. Tindakan Risiko Berat
1. Lakukan semua tindakan pada resiko jatuh rendah
2. Memasang gelang penanda risiko jatuh pada pasien dan tanda peringatan pasien
risiko jatuh pada tempat tidur pasien
3. Pengkajian dan monitoring dievaluasi tiap 2 jam dan apabila baru menjalani sedasi
atau anestesi, baru menjalani prosedur operasi tertentu, atau minum obat-obatan
yang menimbulkan kantuk, pusing, melemahkan fungsi otot serta menurunkan
kesadaran
4. Mengecek pasien tiap 30 menit dan mengevaluasi ulang langkah-langkah
pencegahan pasien jatuh yang telah dilakukan
5. Edukasi untuk menggunakan Urinal. Urinal harus ditaruh dekat dengan pasien dan
mudah dijangkau
6. Edukasi pasien dan orang tua pasien mengenai langkah-langkah pencegahan risiko
jatuh
c. Langkah-langkah pencegahan
1. Memberi gelang atau lambang penanda risiko jatuh pada risiko sedang dan tinggi
2. Memasang rail/pagar pengaman dan mengunci roda tempat tidur
3. Merendahkan tempat tidur serendah mungkin
4. Mendekatkan bel ke tempat tidur pasien
5. Mendekatkan barang-barang pasien agar mudah terjangkau
6. Menyingkirkan barang-barang sekitar pasien yang bisa menyebabkan pasien
jatuh dan dekatkan bed pasien dengan kamar mandi
7. Pasien harus didampingi setiap akan turun dari tempat tidur atau berjalan ke
kamar mandi
8. Edukasi kepada keluarga / pasien tentang risiko jatuh pada pasien, cara
pencegahan, cara penanganan serta konsekuensi akibat risiko jatuh yang
dimiliki dan agar selalu mendampingi pasien. Sebaiknya pendamping pasien
harus memiliki fisik sehat dan mampu menjaga pasien
9. Lingkungan rumah sakit harus mampu mengurangi risiko jatuh, seperti :
pencahayaan yang cukup pada ruangan pasien terutama pada malam hari,
lantai rumah sakit harus tidak licin terutama pada WC pasien, besi atau kayu
pegangan pada rumah sakit harus terpasang dengan kuat dan baik
10. Pada pasien dengan risiko tinggi sebaiknya berada dekat dari nurse station

42
 d. Asesmen risiko jatuh pada pasien geriatri berusia 60 tahun ke atas menggunakan Ontario Modified Stratify – Sydney Scoring sebagai berikut:
N Jawaba
Parameter Skrining Keterangan Nilai Skor
o n
1 Riwayat Jatuh Apakah pasien datang kerumah sakit karena jatuh? Ya/Tidak Salah satu jawaban
Jika tidak,apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan ya= 6
Ya/Tidak
terakhir ini?
2 Status Mental Apakah pasien delirium? Tidak dapat membuat keputusan, pola Ya/Tidak Salah satu jawaban
pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat ) Ya = 14
Apakah pasien disorientasi? ( salah menyebutkan waktu, Ya/Tidak
tempat atau orang )
Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah, dan Ya/Tidak
cemas?
3 Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata? Ya/Tidak Salah satu jawaban
Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram? Ya/Tidak Ya = 1
Apakah pasien mempunyai Glaukoma? Katarak/ degenerasi makula? Ya/Tidak
4 Kebiasaan berkemih Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? ( frekuensi, Ya/Tidak Ya = 2
urgensi, inkontinensia, nokturia )
5 Transfer ( dari tempat Mandiri ( boleh memakai alat bantu jalan ) 0 Jumlah nilai
tidur ke kursi dan kembali Memerlukan sedikit bantuan ( 1 orang) / dalam pengawasan 1 transfer
lagi ke tempat tidur) Memerlukkan bantuan yang nyata ( 2 orang) 2 dan mobilitas.
Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total 3 jika nilai
total 0 - 3 maka skor =
6 Mobilitas Mandiri ( Boleh menggunakkan alat bantu jalan) 0 0.
berjalan dengan bantuan 1 orang ( verbal/ fisik ) 1 jika nilai total
menggunakan kursi roda 2 4 - 6, maka skor = 7
Imobilisasi 3
Keterangan skor :
0-5 : risiko rendah
6-16 : risiko sedang
17-30 : risiko tinggi

43
Intervensi
a. Tindakan Risiko Rendah
1. Orientasi ruangan;kamar kamdi, saklar lampu, dan bel pasien yang mudah dijangkau
2. Lakukan langkah-langkah pencegahan pasien jatuh
a. Komunikasikan resiko pasien dengan staf RS lainnya
b. Pengkajian dan monitoring dievaluasi ulang tiap 24 jam dan apabila baru menjalani sedasi
atau anestesi, baru menjalani prosedur operasi tertentu, atau minum obat-obatan yang
menimbulkan kantuk, pusing, melemahkan fungsi otot serta menurunkan kesadaran
b. Tindakan Risiko Sedang
1. Lakukan semua tindakan pada resiko jatuh rendah
2. Pengkajian dan monitoring dievaluasi ulang tiap 8 jam dan apabila baru menjalani sedasi
atau anestesi, baru menjalani prosedur operasi tertentu, atau minum obat-obatan yang
menimbulkan kantuk, pusing, melemahkan fungsi otot serta menurunkan kesadaran,
mengecek pasien tiap 2 jam termasuk infus, cairan kencing, mengubah posisi pasien
(bedrest) dan pastikan pasien hangat dan kering
c. Tindakan Risiko Berat
1. Lakukan semua tindakan pada resiko jatuh rendah dan sedang
2. Memasang gelang penanda risiko jatuh pada pasien
3. Pengkajian dan monitoring dievaluasi tiap 2 jam dan apabila baru menjalani sedasi atau
anestesi, baru menjalani prosedur operasi tertentu, atau minum obat-obatan yang
menimbulkan kantuk, pusing, melemahkan fungsi otot serta menurunkan kesadaran
4. Mengecek pasien tiap 30 menit dan mengevaluasi ulang langkah-langkah pencegahan
pasien jatuh yang telah dilakukan
5. Edukasi untuk menggunakan Urinal. Urinal harus ditaruh dekat dengan pasien dan mudah
dijangkau
d. Langkah-langkah pencegahan
1. Memberi gelang atau lambang penanda risiko jatuh pada risiko sedang dan tinggi
2. Memasang rail/pagar pengaman dan mengunci roda tempat tidur
3. Merendahkan tempat tidur serendah mungkin
4. Mendekatkan bel ke tempat tidur pasien
5. Mendekatkan barang-barang pasien agar mudah terjangkau
6. Menyingkirkan barang-barang sekitar pasien yang bisa menyebabkan pasien jatuh dan
dekatkan bed pasien dengan kamar mandi
7. Pasien harus didampingi setiap akan turun dari tempat tidur atau berjalan ke kamar mandi
8. Edukasi kepada keluarga / pasien tentang risiko jatuh pada pasien, cara pencegahan, cara
penanganan serta konsekuensi akibat risiko jatuh yang dimiliki dan agar selalu
mendampingi pasien. Sebaiknya pendamping pasien harus memiliki fisik sehat dan
mampu menjaga pasien
9. Lingkungan rumah sakit harus mampu mengurangi risiko jatuh, seperti : pencahayaan
yang cukup pada ruangan pasien terutama pada malam hari, lantai rumah sakit harus
tidak licin terutama pada WC pasien, besi atau kayu pegangan pada rumah sakit harus
terpasang dengan kuat dan baik
10. Pada pasien dengan risiko tinggi sebaiknya berada dekat dari nurse station

44
K. Skrining Psikologis
1. Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan sesuai format yang ada diformulir
asesmen pasien.
2. Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat inap sesuai format yang ada dilembar as-
esmen keperawatan.

L. Asesmen Sosio-Ekonomi-Budaya
Asesmen sosio, ekonomi dan budaya dilakukan oleh dokter, perawat dan petugas administrasi
RSUD dr. Palemmai Tandi.
Asesmen sosio-ekonomi-budaya oleh dokter dilakukan dengan cara :
1. Melihat data agama, pendidikan, pekerjaan yang tertulis di lembar Ringkasan Masuk.
2. Melakukan anamnesis langsung (Auto-anamnesis) maupun tidak langsung (Alloanamnesis)untuk
memperoleh informasi yang berkaitan dengan kemampuan dan kemauan pasien untukkelanjutan
proses pengobatannya.
3. Asesmen oleh dokter bertujuan untuk memperoleh pemahaman mengenai latar belakangpasien secara
holistik guna membuat rencana penanganan pasien yang terbaik sesuai dengankeadaan sosio –
ekonomi – budaya dari pasien tersebut.
Asesmen sosio-ekonomi-budaya oleh perawat dilakukan dengan cara :
1. Melakukan pengkajian langsung dan mendokumentasikan dalam form asesmen keperawatan.
2. Mengisi form kebutuhan edukasi pasien
3. Asesmen oleh petugas administrasi dilakukan dengan tujuan memenuhi kelengkapanadministrasi dari
pasien.
Pada asesmen sosio-ekonomi-budaya pasien rawat inap dan initial assessment pasien rawat jalan perlu
ditanyakan pula :
1. Apakah pasien perlu bantuan untuk memahami informasi mengenai pelayanan kesehatan?
2. Tanyakan pula bagaimana pasien lebih suka menerima informasi (membaca, mendengaratau
melihat?)
3. Bahasa apa yang paling dirasa nyaman bagi pasien untuk mengkomunikasikan mengenaipenyak-
itnya. Dalam hal penyedia layanan (dokter/perawat) tidak dapat berbicara dalambahasa yang pal-
ing nyaman untuk pasien tersebut, maka diupayakan mencari keluarga pasien atau staf RSUD dr.
Palemmai Tandi yang mempu menjembatani komunikasi dengan baik kepada pasien atau
walinya.
4. Dalam hal pasien diwakili oleh wali (surrogate), misalnya pasien anak-anak atau kondisisecara
fisik atau psikis terganggu, maka pertanyaan-pertanyaan di atas perlu diajukan kewali pasien
tersebut.

45
 5. Apakah ada hal-hal terkait dengan budaya / kepercayaan yang dianut yang berhubungandengan
proses perawatannya? Termasuk menanyakan adanya obat-obat alternatif yangdikonsumsi atau
dilakukan selama perawatan.
M. Skrining Dan Asesmen Nyeri
1. Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan, gawat darurat maupun rawat
inap
2. Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan nyeri
3. Jika hasil skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang melakukanskrining
melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.
4. Dokter akan melakukan pengkajian nyeri terhadap pasien, dan melakukan penanganannyeri
sesuai standar profesi.
5. Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan pertama setiapharinya.
Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu diulang. (Bila dalam sehari pasienmengunjungi
lebih dari satu dokter / klinik)
6. Skrining nyeri pasien rawat inap diulang sedikitnya setiap 24 jam dan didokumentasikan dalam
catatan keperawatan.
7. Assesmen ulang dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam danmenunjukkan
adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
a. Lakukan assesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukankunjungan/visite ke
pasien.
b. Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri, setiap em-
pat jam (pada pasien yang sadar/bangun), pasien yang menjalani prosedur menyakitkan,
sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit.
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang setiap 5
menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena.
d. Pada nyeri akut/kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam setelah pemberian
obat nyeri.
e. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila sampai menimbulkan
perubahan tanda vital, merupakan tanda adanya diagnosis medis atau bedah yang baru
(misalnya komplikasi pasca-pembedahan,nyeri neuropatik).
8. SkalaNyeri
a. Numeric Rating Scale
1) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya
2) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 – 10
 0 = tidak nyeri

46
  1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).
 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari).
 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari).
Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

b. Wong Baker Faces Pain Scale

1) Indikasi : pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat menggambarkan
intensitas nyerinya dengan angka, gunakan assesmen ini.
2) Instruksi : pasien diminta untuk menunjuk/memilih gambar mana yang paling
sesuaidengan yang ia rasakan.
3) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
a) Lokasi nyeri
b) Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
c) Onset, durasi, dan faktor pemicu
d) Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
e) Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
f) Obat-obatan yang dikonsumsi pasien

c. FLACC (Face, Leg, Activity, Cry, Consolability) Pain Scale

1) Indikasi : pada pasien bayi dan anak <6 tahun yang tidak dapat dinilai mnggunakan
Numeric Rating Scale dan Wong Baker Faces Pain Scale.
2) Instruksi : Terdapat 5 kategori dengan masing-masing kategori memiliki skor 0-2 den-
gan total skor 0-10
No Kategori Skor Total
0 1 2
1 Face (Wajah) Tidak ada Meny- Dagu
ekspresi eringai, gemetar, gigi
khusus, mengerutkan gemeretak
senyum dahi, tampak (sering)

47
 tidak tertarik
(kadang-
kadang)

2 Leg (Kaki) Normal, Gelisah, Menendang,

rileks tegang kaki tertekuk
3 Activity Berbaring Menggeliat, Kaku atau
(Aktivitas) tenang, po- tidak bisa kejang
sisi normal, diam, tegang
gerakan mu-
dah
4 Cry Tidak Merintih, Terus
(Menangis) menangis merengek, menangis,
kadang men- berteriak,
geluh sering men-
geluh
5 Consability Rileks Dapat dite- Sulit dibujuk
(konsabili- nangkan
tas) dengan sen-
tuhan,
pelukan, bu-
jukan, dapat
dialihkan
Total skor
Keterangan skala nyeri sesuai FLACC
1. Skor 1-3 : nyeri ringan
2. Skor 4-6 : nyeri sedang
3. Skor 7-10 : nyeri berat

d. Comfort Scale
1) Indikasi : pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif/kamar operasi/ruan-
grawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale dan Wong
BakerFaces Pain Scale.
2) Instruksi : terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-5, dengan skor-
total antara 9 – 45.
a) Kewaspadaan
b) Ketenangan
c) Distress pernapasan
d) Menangis
e) Pergerakan
f) Tonus otot
g) Tegangan wajah
h) Tekanan darah basal
i) Denyut jantung basal

48
 3) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang, asesmen
danpenanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi
tubuh atauverbal akan rasa nyeri.
Tabel Comfort Scale
Kategori Skor Tanggal Waktu
Kewapadaan 1. Tidur pulas / nyenyak
2. Tidur kurang nyenyak
3. Gelisah
4. Sadar sepenuhnya dan was-
pada
5. Hiper alert
Ketenangan 1. Tenang
2. Agak cemas
3. Cemas
4. Sangat cemas
5. Panik
Distress pernapasan 1. tidak ada respirasi spontan
dan tidak ada batuk
2. respirasi spontan dengan
sedikit / tidak ada respon
terhadap ventilasi
3. kadang-kadang batuk atau
terdapat tahanan terhadap
ventilasi
4. seringa batuk, terdapat
tahanan / perlawanan ter-
hadap ventilator
5. melawan secara aktif ter-
hadap ventilator, batuk
terus-menerus / tersedak
Menangis 1. bernapas dengan tenang,
tidak menangis
2. terisak-isak
3. meraung
4. menangis
5. berteriak
Pergerakan 1. Tidak ada pergerkan
2. Kadang-kadang bergerak per-
lahan
3. Sering bergerak perlahan
4. Pergerakan aktif / gelisah
5. Pergerakan aktif termasuk
badan dan kepala
Tonus otot 1. otot relaks sepenuhnya tidak
ada tonus otot
2. penurunan tonus otot
3. tonus otot normal
4. peningkatan tonus otot dan
rileks jari tangan dan kaki
5. kekakuan otot ekstrim dan
rileks jari tangan dan kaki

49
 Tegangan wajah 1. otot wajah relaks sepenuhnya
2. tonus otot wajah yang nyata
3. tegangan beberapa otot wajah
terlihat nyata
4. tegangan hampir di seluruh
otot wajah
5. Seluruh otot wajah tegang
meringis
Tekanan darah basal 1. Tekanan darah di bawah
batas normal
2. Tekanan darah berada di
batas normal secara konsisten
3. Pengingkatan tekanan
sesekali ≥ 15% di atas batas
normal (>3 kali dalam obser-
vasi selama 2 menit)
4. Seringnya peningkatan
tekanan darah ≥ 15% di atas
batas normal (>3 kali dalam
observasi selama 2 menit)
5. Peningkatan tekanan darah
terus-menerus ≥ 15%
Denyut jantung basal 1. Denyut jantung di bawah
batas normal
2. Denyut jantung berada di
batas normal secara konsis-
ten
3. Peningkatan denyut jantung
sesekali ≥ 15% di atas batas
normal (1-3 kali dalam ob-
servasi selama 2 menit)
4. Seringnya penigkatan
denyut jantung ≥ 15% di
atas batas normal (> 3 kali
dalam observasi selama 2
menit)
5. Peningkatan denyut jantung
terus-menerus ≥ 15%
Skor Total

e. NeonatusInfant Pain Scale (NIPS)

Suatu instrument penilaian nyeri yang digunakan pada bayi aterm dan pre term usia0-1 bulan
No Parameter Skor Kategori Keterangan
1 Ekspresi wajah 0 Rileks Wajah tenang, ekspresi
netral
1 Meringis Otot wajah tegang
2 Tangisan 0 Tidak menangis Tenang tidak menangis
1 Merengek Mengerang lemah
intermitten

50

3 Pola nafas
4 Tungkai
5 Tingkat
kesadaran
2 Menangis keras Menangis kencang,
melengking terusmenerus
(catatan : menangis tanpa
suara diberi skor bila bayi
diintubasi
0 Rileks Bernafas biasa
1 Perubahan nafas Tarikan nafas irregular,
lebih cepat dibandingkan
biasa, menahan nafas,
tersedak
0 Rileks Tidak ada kekuatan otot,
gerakan tungkai biasa
1 Fleksi/Ekstensi Tegang kaku
0 Tidur/bangun Tenang tidur lelap atau
bangun

1 Gelisah Sadar atau gelisah

Total Skor
Keterangan skala nyeri sesuai NIPS
1. Skor 0 : bebas nyeri
2. Skor 1-2 : nyeri derajat ringan
3. Skor 3-4 : nyeri derajat sedang
4. Skor > 4 : nyeri derajat berat

N. Asesmen Awal Individual Untuk Populasi Tertentu

Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi tertentu yang
dilayanirumah sakit. Asesmen pasien tersebut merupakan respons terhadap kebutuhan dan
kondisimereka dengan cara yang dapat diterima oleh budaya dan bersifat rahasia. Populasi tertentuitu
diantaranya :
1. Asesmen Individual pada Anak-Anak dan Dewasa Muda
Asesmen anak-anak dan dewasa muda pada tahap awal mengikuti ketentuan pada asesmen awal
(poin sebelumnya). Untuk anak-anak, akan ditangani dokter spesialis anak. Untuk dewasa muda,
akan dirujuk sesuai temuan pada asesmen awal.
2. Asesmen Individual Pada Wanita Dalam Proses Melahirkan dan Terminasi Kehamilan
Pasien dalam proses melahirkan dan terminasi kehamilan akan langsung dirujuk ke dokter
spesialis kebidanan dan kandungan untuk mendapat asesmen dan penanganan selanjutnya
3. Asesmen Pasien Geriatri

51
 Pasien geriatri adalah pasien berusia 60 tahun ke atas dengan 2 masalah penyakit fisik / psikis
yang membutuhkan pelayanan kesehatan dan pasien berusia 70 tahun ke atas dengan 1 masalah
penyakit fisik / psikis yang membutuhkan pelayanan kesehatan. Pasien geriatri akan dirujuk ke
dokter spesialis sesuai dengan hasil temuan asesmen / sesuai dengan jenis kasus penyakit.
Pasien geriatri dilakukan asesmen tambahan terhadap status fungsi tubuh yang meliputi :
a. Fungsi penglihatan
b. Fungsi pendengaran
c. Gangguan daya ingat
d. Gangguan bicara
e. Gangguan mobilitas
f. Gangguan nutrisi menggunakan MUST
g. Adanya keterbatasan fisik
h. Status depresi
Apabila setelah dilakukan asesmen ditemukan adanya masalah pada gangguan fungsi tersebut,
maka dilakukan asesmen lebih lanjut oleh PPA yang berkompeten dan apabila pelayanan yang
dibutuhkan tidak tersedia di dalam rumah sakit pasien dirujuk ke rumah sakit yang memiliki
pelayanan untuk pasien geriatri. Asesmen khusus yang dilakukan dilengkapi dan dicatat dalam
rekam medis pasien
4. Asesmen dan Penanganan Pasien Dengan Kondisi Terminal
a. Identifikasi pasien dengan kondisi terminal. Identifikasi dilakukan diseluruh unit, baik ole-
hdokter maupun oleh perawat.
b. Pada pasien terminal perlu dilakukan secara khusus asesmen mengenai kebutuhan unik dari-
pasien maupun keluarga dengan melakukan :
1) Metode penyampaian berita buruk yang paling sesuai untuk pasien. Dokterberunding
dengan keluarga terlebih dahulu mengenai bagaimana dan kapanwaktu yang sesuai un-
tuk menyampaikan berita buruk.
2) Setelah pasien mengetahui kondisinya, perlu ditawarkan suatu bentukpendampingan
psikologis / psikiatrik yang mungkin diperlukan untuk melaluifase denial, fase anger
hingga sampai fase acceptance. Hal ini dapat dilakukandalam outpatient / inpatient set-
ting.
3) Hal-hal seputar pilihan yang dimiliki pasien seperti ingin meninggal di mana,serta
berbagai kehendak pasien terkait dengan akhir hidupnya (advanceddirectives) yang
terkait dengan penanganan pasien.
4) Kadang pasien tidak dalam kondisi sadar / mampu berkomunikasi, makalangkah di atas
mungkin pula diperlukan untuk keluarga pasien.
5) Kebutuhan akan Layanan spiritual, yang dapat disediakan oleh rumah sakit dandapat
ditawarkan kepada pasien atau keluarga pasien, namun pasien / keluargadapat juga

52
 memilih untuk mengundang penasehat spiritual pilihannya sendiridengan menginfor-
masikan kepada perawat ruangan (untuk inpatient)
6) Kelonggaran dalam berdoa dan jumlah pengunjung diberikan melihat kondisiruang
perawatan dan diberikan oleh penanggung jawab ruang perawatan bagipasien terminal
dengan catatan tidak mengganggu pasien lain.
7) Keadekuatan (adequacy) dari obat-obatan paliatif yang diberikan (terutama obatnyeri),
serta pengkajian nyeri dan gejala lain yang mungkin timbul pada pasienterminal.
4. Asesmen Pasien Dengan Kecurigaan Ketergantungan Alkohol / Obat.
a. Jenis zat yang perlu diwaspadai menimbulkan ketergantungan:
1) Alkohol
2) Nikotin
3) Golongan barbiturat (flunitrazepam, triazolam, temazepam, dan nimetazepam)
4) Golongan opiat (kodein, morfin, fentanil, oxycodon)
5) Amfetamin& Metamfetamin
b. Identifikasi populasi berisiko:
1) Pasien yang “meminta” obat secara spesifik (terutama obat tranquilizer atau opiat)den-
gan frekuensi yang sering dari rekam medik (dokter/ perawat melihat rekam medik un-
tuk melihat riwayat obat-obatan pasien).
2) Dokter/perawat baik IGD/rawat inap perlu juga waspada bagi pasien yang mengeluh-
nyeri kronik dan “meminta” pain killer yang kuat atau meminta peningkatan dosis.
3) Keluhan keluarga yang mengantar (anak, istri, orang tua) tentang masalah obat,alkohol
maupun merokok.
4) Farmasi dapat mendeteksi riwayat pengobatan pasien. Bila hal ini terjadi, makapetugas
farmasi perlu melaporkan ke dokter penanggung jawab pasien yangbersangkutan.
5) Memasukkan riwayat minum alkohol dan merokok sebagai bagian dari pertanyaanrutin
untuk Medical Check Up.
c. Tergantung dari kondisi pasien, dokter yang mengidentifikasi (mencurigai adanyamasalah
ketergantungan) dapat melakukan asesmen awal berupa pertanyaan-pertanyaansebagai
berikut:
1) Berapa banyak merokok? Minum alkohol?(Jika drug abuse : ditanya, obat apayang di-
gunakan? Darimana didapatkan?)
2) Sejak usia berapa?
3) Pernah mencoba berhenti atau mengurangi?
4) Apakah pasien sadar bahaya dan risiko dari merokok?
d. Bila ditemukan populasi berisiko, pasien dibuatkan rujukan ke psikiater untukpengkajian
dan penanganan lebih lanjut.

53
 e. Penanganan meliputi : psikoterapi, medikamentosa, termasuk diantaranya konselinguntuk
HIV oleh tim HIV bagi pengguna obat via injeksi (Injecting drug users / IDUs)
f. Seluruh proses penanganan ini didokumentasikan dalam rekam medik.
5. Asesmen Pasien Dengan Gangguan Komunikasi.
a. Selain bahasa, pasien dapat memiliki gangguan komunikasi yang dapat berakibat pada tidak
sesuainya penanganan pasien tersebut. Gangguan komunikasi yang mungkin terjadiadalah:
1) Pasien dengan gangguan pendengaran (hearing loss), bisu, maupun buta (blindness).
2) Pasien mengalami gangguan kognitif (bawaan maupun didapat), misalnya retardasi,
Cerebral Palsy, Stroke, dll).
b. Dalam hal pasien memiliki gangguan komunikasi di atas, maka keluarga pasien dim-
intamemberi informasi mengenai bagaimana komunikasi sehari-hari di rumah yang efek-
tifdilakukan.
c. Siapa keluarga atau orang di rumah yang mampu berkomunikasi secara efektif dengan-
pasien.
d. Dalam hal pasien buta, komunikasi verbal merupakan metode utama untuk asesmen, dan-
dalam hal pasien bisu/tuli, maka komunikasi tertulis merupakan salah satu alternative per-
tama untuk asesmen.
e. Dalam hal gangguan pendengaran total dan pasien berkomunikasi dengan bahasa isyaratun-
tuk orang tuna rungu, dan keluarga yang ada pada saat itu tidak dapat berkomunikasi,maka
rumah sakit mengundang ahli bahasa isyarat untuk membantu proses komunikasiatau me-
nunggu hingga anggota keluarga yang mampu berkomunikasi hadir di rumah sakit,kecuali
dalam keadaan life saving.
f. Untuk pasien dengan gangguan kognitif, komunikasi dilakukan sebatas doktermenganggap
informasi dan komunikasi yang ada dapat dipercaya. Dan perlu dilakukankonfirmasi dengan
keluarga mengenai hasil asesmen tersebut.
O. Discharge Planning (Rencana Pemulangan Pasien)
1. Asesmen awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya perencanaan untuk pemulanganpasien
(Discharge Planning). Pada kondisi tertentu, pasien memerlukan perencanaanpemulangan sedini
mungkin, demi kepentingan penanganan selanjutnya di rumah. Halini berhubungan dengan ke-
lanjutan pengobatan, kepatuhan minum obat, prosesrehabilitasi, dan lain sebagainya.
2. Asesmen perlu/tidaknya discharge planning harus setidaknya meliputi :
a. Siapa yang akan melanjutkan perawatan di rumah saat pulang nantinya.
b. Bagaimana tingkat ketergantungan pasien setelah di rumah (dilihat dari jenis danberat ringan-
nya penyakit yang diderita)
c. Pemahaman dari pasien / keluarga / yang merawat di rumah tentang penyakitpasien dan ren-
cana penanganan yang ada, termasuk obat-obatan yang diberikan,serta pengkajian lain (pe-
meriksaan penunjang) yang dilakukan.

54
3. Hasil akhir asesmen cukup didokumentasikan sebagai PERLU / TIDAK PERLU Discharge Plan-
ning.
4. Instruksi pelatihan maupun edukasi yang diperlukan, termasuk perencanaan transportasi-
didiskusikan oleh dokter maupun perawat dengan keluarga / pengampu / penanggungjawab
pasien.
5. Perencanaan pemulangan pasien PERLU dilakukan pada pasien sebagai berikut :
a. Pasien yang tinggal sendiri
b. Pasien yang penyakitnya tidak akan sembuh total dan memerlukan perawatanlanjutan di
rumah atau di tempat lain
c. Pasien dengan gangguan mental
d. Pasien intensive care unit , high care unit , cardiovascular care unit
e. Bayi prematur, cacat
f. Pasien yang memerlukan pembedahan.
g. Pasien warga negara asing yang mungkin memerlukan pemulangan ke Negara asalnya.

BAB V
DOKUMENTASI

55
Rekam Medis
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting dalam proses
asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa “ jika anda tidak
mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya”. Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk
pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya.
Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan asuhan pasien dan PCP,
dan beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam
proses ini. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi, harus
memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermnanfaat
untuk pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan
cepat.
Daftar rekam medis yang berhubungan dengan asesmen pasien diantaranya:
1. Lembar Asesmen Awal Rawat Jalan Umum, Interna, Anak
2. Lembar Asesmen Awal Rawat Jalan Bedah
3. Lembar Asesmen Awal Rawat Jalan Poli Gigi
4. Lembar Asesmen Awal Rawat Jalan Poli Kebidanan dan Kandungan
5. Lembar Asesmen Lanjutan Rawat Jalan
6. Lembar Asesmen Awal Fisioterapi
7. Lembar Asesmen Lanjutan Fisioterapi
8. Lembar Asesmen Gawat Darurat
9. Lembar Triase
10. Lembar Resusitasi Jantung Paru
11. Lembar Asesmen Awal Rawat Inap Medis Bedah
12. Lembar Asesmen Awa l Rawat Inap Medis Interna
13. Lembar Asesmen Awal Rawat Inap Medis Bayi Baru Lahir
14. Lembar Asesmen Awal Rawat Inap Medis Anak
15. Lembar Asesmen Awal Rawat Inap Medis Obgin
16. Lembar Asesmen Awal Keperawatan Pasien Rawat Inap
17. Lembar Asesmen Keperawatan Bayi/Anak/Remaja
18. Lembar Asesmen Keperawatan Bedah
19. LembarAsuhan Kebidanan Ibu Hamil
20. Lembar Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin
21. Lembar Asuhan Kebidanan Ibu Nifas
22. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi / CPPT
23. Lembar Penilaian Resiko Jatuh Pasien Dewasa Skala Morse
24. Lembar Penilaian Resiko Jatuh Pasien Anak Humty Dumpty
25. Lembar Penilaian Resiko Jatuh Pasien Geriatri Sydney Scoring

56
26. Lembar Penilaian Resiko Jatuh Modified Get Up and Go
27. Lembar Asesmen Ulang Nyeri
28. Lembar Asesmen Prabedah dan Anestesi
29. Lembar Asesmen Pre Anestesi
30. Lembar Asesmen Keperawatan Perioperatif
31. Lembar Asuhan Gizi Anak
32. Lembar Asuhan Gizi Dewasa
33. Lembar Asesmen Pasien Tahap Terminal
34. Lembar Asesmen Status Fungsional Barthel Index Score
35. Lembar Catatan Asuhan Kebidanan
36. Lembar Observasi Inpartu
37. Lembar Discharge Planning / Perencanaan Pulang
38. Lembar Konsultasi
39. Lembar Asesmen Pasien Terminal
Waktu pelaksanaan asesmen harus diperhatikan sehingga pelayanan kesehatan kepada pasien
dapat berlangsung dengan cepat, tepat dan bermanfaat. Kecepatan pelayanan dan kualitas pelayanan
harus sejalan.
Asesmen medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu 24 jam sesudah pasien diterima di
rumah sakit dan tersedia untuk digunakan dalam seluruh pelayanan untuk pasien. Apabila kondisi
pasien mengharuskan maka asesmen medis dan keperawatan dilaksanakan dan tersedia lebih dini/cepat.
Jadi untuk pasien rawat jalan dan untuk pasien gawat darurat asesmen dilakukan maksimal 2 jam sejak
pasien masuk rumah sakit. Dan untuk kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam.
Apabila asesmen medis awal dilaksanakan di luar rumah sakit sebelum dirawat, maka hal ini
harus terjadi sebelum 30 hari. Apabila telah lebih dari 30 hari maka riwayat kesehatan harus
diperbaharui dan dilakukan pemeriksaan fisik ulang. Untuk asesmen medis yang dilakukan dalam
waktu 30 hari sebelum rawat inap, maka setiap perubahan kondisi pasien harus dicatat pada waktu
mulai dirawat.
Untuk mempermudah dan sebagai bukti dokumentasi, proses-proses asesmen diatas dilakukan
dengan menggunakan instrumen-instrumen asesmen yang telah disediakan dan pencatatan dilakukan
juga di dalam catatan terintegrasi. Instrumen-instrumen yang ada yang digunakan dalam proses
asesmen terhadap pasien terlampir dalam buku panduan ini.

BAB VI
PENUTUP

57
 Panduan asesmen pasien RSUD dr. Palemmai Tandi tersusun berdasarkan kolaborasi antara
regulasi nasional, referensi dan implementasi dilapangan. Panduan ini dibuat untuk menstandarisasi
proses pemberian pelayanan asesmen pasien dengan harapan terciptanya pelayanan yang bermutu dan
berkualitas.
Pemberian pelayanan yang berkualiatas selain adanya standarisasi tatacara penyelenggaraannya
juga harus dilakukannya evaluasi secara berkala apakah standar yang telah ditetapkan ini dapat
diterapkan secara maksimal atau ketidak patuhan staf terhadap standar yang dilakukan. Oleh karenanya,
tidak ada gading yang tak retak, kesempurnaan hanya milik Allah semata, sehingga panduan ini tetap
harus selalu dilakukan review secara berkala agar tercipta pelayanan yg berkualiatas secara terus
menerus.

58