PANDUAN

ASESMEN PASIEN

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA PEMBUANG

A. Yani NO. 30 Telp./Fax. (0538) 22051/21566

KUALA PEMBUANG
 BAB I
DEFINISI

1. Asesmen pasien adalah proses identifikasi kebutuhan pasien sesuai

dengan penilaian kondisi, usia, kebutuhan pelayanan kesehatan yang
dilakukan secara dinamis dan berlangsung terus-menerus,
berkesinambungan dalam keadaan rawat inap dan rawat jalan yang
dilakukan oleh dokter, perawat dan petugas kesehatan lainnya, untuk
membuat keputusan terkait :
 Status Kesehatan Pasien
 Kebutuhan Perawatan
 Intervensi
 Evaluasi
a. Asesmen awal (Initial assessment) adalah asesmen yang dilakukan
pada setiap pasien masuk kerumah sakit meliputi evaluasi faktor fisik,
psikologis dan ekonomi termasuk pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan
dandischarge planning, yang terdiri dari asesmen awal rawat jalan dan
asesmen awal rawat inap.
b. Asesmen awal rawat jalan: suatu tindakan asesmen awal data pasien,
pada saat pasien tersebut pertama kali datang di poliklinik rawat jalan
dengan suatu masalah kesehatan, yang dilakukan oleh dokter dan
perawat secara terintegrasi, guna mengetahui masalah utama dan
riwayat penyakit pasien, riwayat psikososial-ekonomi pasien, keadaan
fisik pasien, menegakkan diagnosis kerja dan menentukan rencana
penatalaksanaan pasien.
c. Asesmen awal rawat inap : suatu proses asesmen yang dilakukan oleh
dokter dan perawat untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien
rawat inap, guna melakukan penilaian secara lengkap dan menentukan
rencana tindak lanjut medis dan keperawatan.

2. Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan kepada semua pasien

dengan interval tertentu berdasarkan kondisi dan pengobatan untuk
mengetahui responterhadap pengobatannya,merencanakan perawatan
lanjutan dan rencana pemulangan.

3. Asesmen medis adalah asesmen yang dilakukan oleh tenaga medis dalam
memberikan asuhan pelayanan medis kepada pasien yang berisi tentang
riwayat kesehatan termasuk riwayat alergi, kondisi psikologis, sosial
ekonomi, penilaian nyeri, penilaian metode komunikasi dan edukasi yang
efektif, penilaian risiko jatuh, kebutuhan nutrisi atau indikasi penanganan
gizi yang komprehensif oleh ahli gizi,pemeriksaan fisik, penetapan
diagnosis, rencana dan tindak lanjut, perencanaan pemulangan (discharge

2
 planning) dan elemen lain yang diperlukan sesuai bidang klinis dan keluhan
pasien secara individual.

4. Asesmen keperawatan adalah asuhan keperawatan yang dilakukan oleh

perawat.

5. Asesmen gizi/nutrisi adalah penapisan gizi yang diakukan pada semua

pasien saat awal datang untuk rawat jalan atau rawat inap di RSUD Sultan
Imanuddin. Apabila berisiko memiliki masalah gizi maka dilakukan rujukan
kepada ahli gizi untuk dilakukan asesmen dan bila perlu dilakukan
pengobatan lebih lanjut.

6. Asesmen nyeri adalah asesmen setiap pasien yang datang ke ruang rawat
dan masuk dirawat. Setiap pasien dilakukan pemeriksaan untuk rasa nyeri,
jika nyeri teridentifikasi pada pemeriksaan awal maka pasien ditangani atau
rumah sakit melakukan penilaian komprehensif sesuai dengan usia pasien
dan mengukur intensitas dan kualitas nyeri, seperti sifat, frekuensi, lokasi,
dan lamanya nyeri. Penilaian ini dicatat, ada penilaian ulang, dan tindak
lanjut sesuai dengan kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan
kebutuhan pasien.

7. Asesmen risiko jatuh adalah pengelolaan pasien risiko jatuh selama dalam
perawatan merupakan suatu upaya untuk membuat asuhan perawatan
pasien menjadi lebih aman.
1. Pencegahan pasien jatuh di ruang perawatan adalah suatu usaha dalam
rangka meminimalkan atau meniadakan faktor-faktor yang dapat
menyebabkan terjadinya pasien jatuh di ruang pelayanan keperawatan.
2. Penanganan pasien jatuh di ruang perawatan merupakan tindakan
penanggulangan yang perlu dilakukan bila terjadi kasus pasien jatuh di
ruang perawatan.
3. Pengelolaan pasien jatuh adalah suatu kegiatan yang harus dilakukan
oleh seluruh SDM di Rumah Sakit mulai dari asesmen, penilaian,
pencegahan, penatalaksanaan, pencatatan dan pelaporan.

8. Asesmen populasi khusus adalah penilaian awal secara individual yang

dilakukan terhadap populasi khusus yang ditetapkan. Penilaian khusus
ditujukan untuk pasien dengan kebutuhan khusus, yaitu anak-anak,
pasien wanita dalam proses melahirkan, wanita dalam rencana terminasi
kehamilan, pasien dengan HIV, dan pasien dengan penyakit menular.

9. Asesmen psikologis, sosial dan ekonomi

Asesmen Psikologi menetapkan status emosional (contoh : Pasien depresi,
ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain)
3
 Pengumpulan informasi sosial tidak dimaksud untuk mengelompokkan
pasien. Tetapi, keadaan sosial pasien, budaya, keluarga dan ekonomi
merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap penyakit dan pengobatannya. Keluarga dapat sangat menolong
dalam asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami keinginan dan
preferensi pasien dalam proses asesmen ini. Setiap pasien wajib dikaji
status emosionalnya.
Faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial atau secara
terpisah bila pasien atau keluarganya yang bertanggung jawab terhadap
seluruh biaya atau sebagian dari biaya selama dirawat atau waktu keluar
dari rumah sakit. Berbagai staf yang berkualifikasi memadai dapat terlibat
dalam proses asesmen ini. Faktor terpenting adalah bahwa asesmen
lengkap dan tersedia bagi mereka yang merawat pasien. Asesmen ekonomis
dapat dikaji melalui data sosial pasien yang mencakup pekerjaan dan status
pembiayaan (pribadi atau asuransi/perusahaan)
Asesmen psikososial ini dikaji terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap
dalam asesmen awal keperawatan.

10. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.

11. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) adalah seorang dokter atau dokter
gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan tata laksana pasien di IGD,
Rawat Jalan, dan Rawat Inap

12. Case Manager adalah tenaga profesional di rumah sakit dalm pengelolaan
kasus dan sistem pelayanan kesehatan yang mencakup pasien, perawat,
dokter, tenaga kesehatan lain, pemberi layanan dalam bentuk model
praktek, kolaboratif, koordinasi, edukasi, motivasi, empowering, mendorong
pelayanan efektif dan efisiiesn untuk kendali mutu dan biaya serta
pendampingan untuk meningkatkan teamwork dalam proses asuhan
pasien.

4
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup panduan ini adalah asesmen medis dan keperawatan yang
meliputi asesmen awal dan asesmen ulang pasien rawat jalan dan rawat inap,
perencanaan pulang / discharge planning pasien rawat inap, asesmen
gizi/nutrisi, asesmen fungsional, asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh,
asesmen populasi khusus, dan asesmen menjelang ajal.

Asesmen pasien berdasarkan waktu

a. Asesmen Awal
Asesmen yang dilakukan pada setiap pasien masuk kerumah sakit meliputi
evaluasi faktor fisik, psikologis dan ekonomi termasuk pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan dandischarge planning, yang terdiri dari asesmen awal
rawat jalan dan asesmen awal rawat inap. Rumah Sakit Umum Daerah
Sultan Imanuddin Pangkalan Bun dapat dilihat pada status pasien tepatnya
pada format RM-1.

Asesmen Awal dibagi menjadi :

a. Asesmen Gawat Darurat
Asesmen gawat darurat adalah Tindakan melakukan asesmen kepada
pasien saat masuk Instalasi Gawat Darurat (IGD). Ruang lingkup ini
dimulai dari pasien datang ke IGD sampai masuk ruang perawatan atau
dipulangkan dari IGD.
b. Asemen Rawat Jalan
Asesmen rawat jalan adalah tindakan melakukan Asesmen kepada
pasien ssat datang ke instalasi rawat jalan, meliputi anamnesis,
pengukuran tanda vital, skrining nutrisi, penilaian tingkat nyeri dan
penilaian risiko jatuh sampai pasien dikonsulkan ke ruang rawat inap.
c. Asesmen Rawat Inap
Asesmen pasien rawat inap adalah Asesmen kepada pasien, saat masuk
ruang perawatan, dimulai dari pasien datang sampai dengan asesmen
ulang yangdilaksankan di ruang perawatan.

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh

proses, agar asesmen kepada pasien menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila
terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus
segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah
melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-
faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil yang diharapkan.
5
 BAB III
TATA LAKSANA

1. ASESMEN PASIEN DI RAWAT JALAN

Dasar asesmen pasien :
1. Asesmen medis dan keperawatan untuk pasien rawat jalan dilakukan
pada saat pasien datang berobat ke rawat jalan secara terintegrasi
2. Asesmen medis dan keperawatan yang dilakukan sebelum pasien
masuk rawat inap atau rawat jalan dirumah sakit tidak lebih dari 30
hari
3. Jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat jalan, asesmen
medis dan keperawatan awal yang sudah lebih dari 30 hari, maka
dokter dan perawat harus mereview asesmen awal terdahulu dan
memutuskan apakah perlu asesmen awal diulangi secara lengkap
atau hanya mencatat perubahan yang terjadi menyangkut keluhan
dan pemeriksaan fisik dibuat dalam lembar terintegrasi
4. Asesmen awal lengkap didokumentasikan pada formulir rawat jalan
secara lengkap dan jelas sesuai dengan standar medis masing-
masing SMF.
5. Pengisian form asesmen awal rawat jalan diisi secara terpadu oleh
perawat dan dokter pada saat pasien pertama kali berobat ke RSUD
Sultan Imanuddin dan diulang setahun sekali untuk pembaharuan
data.
6. Isi minimum asesmen awal meliputi identitas, anamnesis, riwayat
penyakit dan pengobatan, psikososial – ekonomi, pemeriksaan fisik,
penilaian nyeri, penilaian risiko jatuh, hasil Pemeriksaan penunjang,
diagnosis, rencana tindak lanjutnama dan tanda tangan dokter dan
perawat.
7. Asesmen ulang pasien rawat jalan dilakukan pada saat kunjungan
pasien selanjutnya atau saat kontrol ke rawat jalan. Isi minimum
asesmen ulang meliputi : pencatatan menggunakan metoda
pemecahan masalah SOAP

TATA LAKSANAASESMEN MEDIS DAN KEPERAWATAN

1. Perawat melakukan identifikasi pasien (nama dan tanngal lahir) yang

kemudian dicocokkan dengan data pada rekam medis.
2. Perawat menulis nama lengkap, alamat, dan tanggal lahir pasien
serta tanggal dan jam pemeriksaan pada formulir rawat jalan
keperawatan.
3. Perawat melakukan asesmen keperawatan dengan mengisi form
rawat jalan pada kolom “diisi oleh perawat”
4. Setelah perawat mengisi lengkap, pasien diperiksa oleh dokter
6
 5. Dokter melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dicatat
pada formulir rawat jalan
6. Dokter melakukan asesmen dari data yang diperoleh untuk
menentukan diagnosis kerja
7. Bila diagnosis kerja sudah dapat ditegakkan, dokter lanjut mengisi
rencana penatalaksanaan yang dicatat pada formulir rawat jalan.

2. ASESMEN PASIEN RAWAT INAP

Dasar Asesmen Pasien :
1. Semua kebutuhan pasien yang menjalani rawat inap di rumah sakit
baik dari rawat jalan dan gawat darurat harus diidentifikasi melalui
proses asesmen.
2. Jika pada saat penerimaan pasien untuk masuk rawat inap, asesmen
medis awal dan pemeriksaan - pemeriksaan penunjang seperti
laboratorium, radiologi sudah dilakukan lebih dari 30 hari, maka
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik tersebut harus diulangi dan
dicatat pada form asesmen awal yang baru.
3. Jika pada saat penerimaan pasien untuk masuk rawat inap, terjadi
perubahan kondisi yang signifikan dalam waktu kurang dari 30 hari
maka perubahan dicatat dalam lembar terintegrasi pasien.
4. Asesmen pasien yang dilakukan terdiri atas asesmen medis, asesmen
keperawatan, asesmen gizi/nutrisi, asesmen nyeri dan asesmen
risiko jatuh.
5. Semua pasien yang akan rawat inap harus dibuatkan perencanaan
pemulangan saat melakukan asesmen awal.
6. Apabila terjadi perubahan kondisi pasien selama dirawat maka
perencanaan pulang dapat diulang disesuaikan dengan kondisi
pasien terakhir dan dicatat perubahan rekam medis.
7. Asesmen awal pasien, berisi
a. Identitas pasien
b. Hasil Anamnesis
c. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang
d. Diagnosis
e. Rencana dan tindak lanjut (pengobatan dan perawatan)
f. Perencanaan pemulangan (discharge planning)
g. Nama dan tanda tangan dokter dan perawat/tenaga kesehatan
lainnya.
8. Semua form yang mencakup hal diatas diisi secara lengkap dan jelas
Terdiri Atas:
1. ASESMEN AWAL (Initial Assessment) Pasien Rawat Inap
a. Asesmen awal pasien yang masuk dari rawat jalan dilakukan saat
pasien masuk ruang rawat dan diselesaikan dalam waktu 1x24
jam.
7
 b. Isi asesmen awal meliputi : Identitas pasien, hasil anamnesis,
hasil pemriksaan fisik dan penunjang, diagnosis, rencana tindak
lanjut serta rencana pemulangan pasien (discharge planning)nama
dan tanda tangan dokter dan perawat.

2. ASESMEN ULANG (Re-assessment) Pasien Rawat Inap

a. Asesmen ulang dilakukan untuk menetapkan respons terhadap
pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan lanjutan atau
untuk rencana pemulangan dari rumah sakit
b. Asesmen ulang medis dilakukan minimal 1 (satu) kali sehari dan
bila sewaktu waktu terjadi perubahan kondisi pasien, maupun
kondisi kritis saat pasien akan menjelang ajal, yang ditulis pada
catatan perkembangan terintegrasi.
c. Penilaian ulang perawat dilakukan setiap hari setiap pergantian
shift dan bila sewaktu waktu terjadi perubahan kondisi pasien
serta pada saat pasien menjelang ajal yang ditulis pada catatan
perkembangan terintegrasi
d. Dokter berkewajiban memberikan informasi dan edukasi kepada
pasien dan atau keluarga tentang perkembangan kondisi pasien

TATA LAKSANAASESMEN MEDIS

1. Asesmen awal medis yang sudah dilakukan pada pelayanan rawat jalan
atau gawat darurat, saat pasien tiba di ruang rawat inap harus dibaca
ulang oleh dokter dirawat inap.
2. Asesmen awal medis pasien rawat inap diisi oleh Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan (DPJP)
3. Informasi tambahan yang diperlukan atau adanya perubahan kondisi
dicatat pada “catatan perkembangan terintegrasi”
4. Asesmen ulang dilakukan minimal 1 (satu) kali sehari) dan bila sewaktu
waktu terjadi perubahan kondisi pasien, maupun kondisi kritis saat
pasien akan menjelang ajal, yang ditulis pada catatan perkembangan
terintegrasi.
5. Dokumentasikan penilaian awal medis rawat inap dengan baik
menggunakan tulisan yang bisa dibaca.

TATA LAKSANA ASESMEN KEPERAWATAN

1. Penilaian awal keperawatan pasien rawat inap dilakukan oleh perawat yang
bertugas pada saat menerima pasien baru di rawat inap
2. Asesmen ulang dilakukan dilakukan minimal 1 (satu) kali sehari dalam dan
bila sewaktu waktu terjadi perubahan kondisi pasien, maupun kondisi kritis
saat pasien akan menjelang ajal, yang ditulis pada catatan perkembangan
terintegrasi.

8
3. Dokumentasikan asesmen awal keperawatan rawat inap dengan baik
menggunakan tulisan yang bisa dibaca.

Asesmen medis dan keperawatan dilakukan secara terintegrasi sebagai

proses untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien rawat inap,
yang bertujuan untuk :
a. Melakukan penilaian secara lengkap terhadap pasien di rawat inap.
b. Menentukan rencana serta tindak lanjut medis dan keperawatan

TATALAKSANA RENCANA PEMULANGAN (Discharge planning)

Suatu asesmen yang dilakukan untuk membuat perencanaan pemulangan
pasien, yang dilakukan bersamaan dengan asesmen awal pasien yang akan
masuk rawat inap, yang bertujuan untuk
1. Melakukan identifikasi kebutuhan pasien saat pemulangannya dari rumah
sakit, termasuk pasien dalam kondisi kritis, memerlukan alat bantu,
pendamping, transportasi saat keluar dari rumah sakit
2. Memberikan waktu yang cukup untuk mempersiapkan pasien saat keluar
rumah sakit
3. Rencana Pemulangan (discharge planning)
- Form rencana pemulangan pasien tergabung dalam form asesmen awal
- Asesmen estimasi pemulangan pasien
- Asesmen rencana tempat tinggal pasien setelah keluar dari rumah sakit
- Tulis nama perawat yang mengkaji dan nama DPJP yang merawat pasien
- Apabila ada perubahan kondisi, maka harus dipersiapkan pada saat
pemulangan pasien pada yang tersedia dan dilengkapi paraf dan nama
terang perawat.

ASESMEN GIZI / NUTRISI

Semua pasien pada awal masuk dilakukan penapisan gizi dan apabila berisiko
memiliki masalah gizi maka dilakukan rujukan kepada ahli gizi untuk
dilakukan asesmen dan bila perlu dilakukan pengobatan lebih lanjut.
1. Pasien diskrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional utnuk
mengetahui risiko gizi sebagai bagian dari asesmen awal, yang kemudian
dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan\
2. Pasien yang pada asesmen berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi
yang harus dilakukan kerjasama untuk merencanakan, memberikan dan
memonitor terapi gizi.
3. Monitor respon pasien terhadap terapi gizi yang kemudian dicatat dalam
rekam medis

Status Nutrisi dinilai dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal

Screening Tool (MUST) dan Malnutrition Screening Tool (MST) untuk pasien

9
dewasa dan untuk anak diatas 5 tahun menggunakan grafik CDC dan anak
dibawah 5 tahun dengan grafik Z-Score (WHO 2005) sebagai berikut :
1. Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
a. Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan
menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah skor.

10
Keterangan :
Obes = Skor 0
Overweight = Skor 0
Normal = Skor 1
Underweight = Skor 2

Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan alternative dengan

mengukur panjang lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi
badan dengan menggunakan table di bawah ini.

11
 .

b. Langkah 2; nilai persentase kehilangan berat badan yang tak

direncanakan menggunakan table di bawah ini, dan berikanlah skor.

12
c. Langkah 3: nilai adanya pengaruh akut dari penyakit yang diderita
pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2).
d. Langkah 4: tambah skor yang diperoleh dari langkah 1,2dan 3 untuk
menilai adanya risiko malnutrisi
Skor 0 = risiko rendah
Skor 1 = risiko sedang
Skor ≥ = risiko tinggi
e. Langkah 5; gunakan panduan Tata Laksana untuk merencanakan
strategi keperawatan berikut
- Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit
setiap pasien yang masuk rawat inap, pada pasien rawat jalan
(tiap 6 bulan)
- Risiko sedang
Observasi dengan
a. Mencatat asupan makanan selama 3 hari
b. Jika asupan adekuat, ulangi skrining; pasien di rumah sakit
(tiap minggu), pada pasien rawat jalan (sesuai kebutuhan)

13
 c. Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program
pembetian nutrisi secara teratur
- Risiko tinggi
Tata Laksana:
a. Rujuk ke ahli gizi
b. Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
c. Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi, pada pasien
rawat inap (tiap mimggu), pada pasien rawat jalan (sesuai
kebutuhan)

Untuk semua kategori:

a. Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan
jenis makanan
b. Catat kategori risiko malnutrisi
c. Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat

2. Malnutrition Screening Tool

Metode ini digunakan dalam identifikasi pasien untuk pasien dewasa
pada kondisi akut yang membutuhkan pengkajian gizi lebih lanjut.
a. Langkah-langkah MST
1. Mengisi nilai skor sesuai yang tertulis di parameter skrining MST
No. Parameter Skor

Apakah Pasien mengalami penurunan BB yang tidak

1
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan BB 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan BB tersebut
 1 -5 kg 1
 6 – 10 kg 2
 11 – 15 kg 3
 > 15 kg 4
Apakah asupan makan berkurang karena yang tidak nafsu
2 makan ?
a. Ya 0
b. Tidak 1
Total Skor ......

Pasien dengan diagnosis khusus

Tidak

Ya (sebutkan diagnosis)

14
 2. Penilaian
a. Bila total skor (parameter no 1 dan 2) ≥ 2, maka pasien
dinyatakan berisiko malnitrisi
b. Bila parameter no 3 ‘ya’ tanpa dilakukan penilai skor
(parameter 1 dan 2) maka pasien dinyatakan sudah berisiko
malnutrisi
c. Yang dimaksud diagnosis khusus adalah pasien saat masuk
rumah sakit langsung didiagnosis Diabetes Melitus, atau
mengalami Kemoterapi, Hemodialisis, Penurunan Imunitas,
dan penyakit degenerative lainnya.
3. Adaptasi STRONG-Kids
Digunakan untuk pasien anak umur 1 bulan sampai dengan 13 tahun.
a. Langkah-langkah (dilakukan oleh dokter anak)
1. Mengisi nilai skor sesuai yang tertulis di parameter
No Pertanyaan Jawaban (skor)
1 Apakah pasien tampak kurus ? Tidak Ya
0 1
2 Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan Tidak Ya
terakhir? 0 1
Atau
Untuk bayi <1 tahun : BB tidak naik selama 3
bulan terakhir
3 Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi Tidak Ya
berikut? 0 1
(diare,muntah,asupan makanan menurun)
4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang Tidak Ya
yengakibatkan pasien berisiko mengalami 0 1
malnutrisi...............................(sebutkan)
Total Skor

2. Penilaian
a. Bilai salah satu pertanyaan jawabannya ‘ya’ pasien
dinyatakan berisiko malnutrisi
b. Pertanyaan nomor 2 berdasarkan penilai obyektif data berat
badan bila ada atau penilaian subyektif orang tua pasien
c. Pertanyanan nomor 4; yang dimaksud penyakit atau keadaan
yang mengakibatkan malnutrisi adalah:
- Diare kronik(lenih dari 2 minggu
- Tersangka penyakit jantung bawaan
- Tersangka pasien HIV
- Tersangka Kanker
- Penyakit hati kronik
- TB paru
- Terpasang stoma
- Trauma
15
 - Combusio/ luka bakar luas
- Kelainan anatomi mulut yang menyebabkan kesulitan
makan (missal: bibir sumbing)
- Rencana atau pasca operasi mayor (missal: laparotomi,
torakotomi)
- Kelainan metabolic bawaan
- Retardasi mental
- Keterlambatan perkembangan
- Atau berdasarkan pertimbangan dokter

ASESMEN NYERI
1. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining untukrasa nyeri dan
dilakukan asesmen apabila terdapat rasa nyeri
2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen pasien, maka rumah
sakit melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien,
intensitas nyeri dan kualitas nyeri seperti sifat/karakter, frekuensi, lokasi,
dan lama nyeri.
3. Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulang yang
teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah
sakit dan kebutuhan pasien.
4. Penilaian derajat nyeri dilakukan dengan menggunakan skala sesuai usia
dan kondisi pasien.
a. Untuk pasien dewasa yang sadar menggunakan Wong Baker Faces
Scale,
b. Untuk pasien dewasa dengan critically illness menggunakan
Behavioural Pain Scale.
c. Untuk neonati/bayi < 1 tahun menggunakan NIPS (Neonatal Infant
Pain Scale)
d. untuk anak > 1 tahun menggunakan FLACC (Face Leg Activity Cry
Consolability) atau Wong Baker Faces scale

Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan

angka, gunakan asesmen Wong Baker Faces Pain Scale sebagai berikut

Behavioral Pain Scale

Ekspresi wajah
16
 1 Tenang
2 Sebagian muka tegang, dahi mengernyit
3 Seluruh muka tegang, kelopak mata menutup
4 Wajah menyeringai

Posisi/Gerakan ekstremitas atas

1 Tenang
2 Menekuk sebagian di daerah siku
3 Menekuk total, jari-jari mengepal
4 Menekuk total terus-menerus

Toleransi terhadap ventilasi mekanik

1 Dapat mengikuti pola ventilasi
2 Batuk tapi masih dapat mengikuti pola ventilasi
3 Melawan pola ventilasi
4 Pola ventilasi tidak ditoleransi

Penilaian:
Nilai < 5 bebas nyeri
Nilai ≥ 5 terdapat nyeri

NIPS
Ekspresi wajah

0 Santai/tenang,ekspresi netral
1 Meringis, otot wajah tegang, alis, dagu, rahang berkerut,
Menangis
0 Tenang, tidak menangis
1 Mengerang, rengekan ringan, intermiten
2 Menangis/ menjerit keras, melengking, terus menerus
Polapernapasan
0 Biasa / santai seperti kebiasaan bayi tersebut
1 Perubahan pola pernapasan, tidak teratur, lebih cepat dari
biasanya, tersedak, menahan napas

Lengan
0 Tidak ada kekakuan otot, gerakan lengan acak sesekali
1 Tegang, kaku, fleksi dan / atau ekstensi cepat

Tungkai
0 Tidak ada kekakuan otot; gerakan kaki acak sesekali
1 Tegang, kaki lurus, kaku , fleksi dan / atau ekstensi cepat

17
Reaksi terhadap rangsangan/stimuli
0 Tidur / bangun tenang, tidur damai, gerakan kaki acak
1 Gelisah dan meronta-ronta

Penilaian:

Skor >4 terdapat nyeri

FLACC
Wajah
0 Tidak ada ekspresi yang khusus (seperti senyum)
1 Kadang meringis atau mengerutkan dahi, menarik diri
2 Sering / terus menerus mengerutkan dahi, rahang mengatup,dagu
bergetar

Ekstremitas
0 Posisi normal / rileks
1 Tidak tenang, gelisah, tegang
2 Menendang atau menarik kaki

Gerakan
0 Berbaring tenang, posisi normal, bergerak bebas
1 Menggeliat-geliat, bolak-balik berpindah, tegang
2 Posisi tubuh meringkuk, kaku, atau menyentak

Menangis
0 Tidak menangis
1 Merintih, merengek, kadang mengeluh
2 Menangis tersedu-sedu, terisak-isak, menjerit

Kemampuan Ditenangkan
0 Senang, rileks
1 Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, atau berbicara,
dapat dialihkan.
2 Sulit/ tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, sentuhan atau
distraksi

Penilaian:
Nyeri ringan: < 4
Nyeri sedang: 4 – 6
Nyeri berat: > 7

18
1. Jika terdapat nyeri dengan skor nyeri < 4 dilakukan penilaian ulang tiap 8
jam oleh perawat.

2. Bila skor nyeri ≥ 4 dokter DPJP harus melakukan penanganan terhadap

nyeri sesuai dengan SPO manajemen nyeri.

3. Bila skor nyeri ≥ 7, dokter DPJP harus melakukan konsultasi dengan Tim
Nyeri RSUD Sultan Imanudin atau bila gagal pengobatan dengan
manajemen nyeri level 1 sesuai Panduan Nyeri.

ASESMEN RISIKO JATUH

Merupakan salah satu upaya penerapan sasaran keselamatan pasien dengan
melakukan asesmen risiko jatuh pada asesmen awal pasien.Asesmen
dilakukan pada saat penerimaan pasien awal dan melakukan asesmen ulang
bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi dan pengobatan.

Dasar asesmen :
1. Untuk pasien dewasa menggunakan asesmen dengan menggunakan skala
Morse, sebagai berikut :

19
2. Untuk pasien anak-anak menggunakan asesmen skala Humpty Dumpty

SKOR
FAKTOR RISIKO SKALA POIN
PASIEN
Riwayat jatuh Tidak 0
Ya 25

Diagnosa Sekunder Tidak 0

Ya 15

Menggunakan alat- Tidak ada/ Bedrest/ Dibantu 0

alat bantu perawat
Kruk/ Tongkat 15
Kursi/ Perabot 30

Menggunakan Infus/ Tidak 0

Heparin/ Pengencer
darah
Ya 25

Gaya Berjalan Normal/ Bedrest/ kursi roda 0

Lemah 10
Terganggu 20

Status Mental Menyadari Kemampuan 0

Lupa akan keterbatasan/ 15
Pelupa
Skor Total
Kategori:

20
3. Stiker risiko jatuh (kuning) atau pita kuning dipasang pada pasien dengan
skala risiko tinggi dengan skala Morse ≥ 25 dan skala lebih besar sama
dengan 12 skala Humpty Dumpty.
4. Segitiga kuning dipasang pada tirai depan pasien IGD dengan risiko jatuh,
dengan tujuan supaya DPJP, perawat, atau petugas di IGD lebih sering
melihat keadaan pasien
5. Segitiga warna kuning ditempatkan pada pintu kamar dengan pasien
tunggal dan pada kepala ranjang pasien dengan risiko jatuh.

ASESMEN POPULASI KHUSUS

Populasi khusus harus dilakukan asesmen awal yang didokumentasikan pada
form yang sesuai dengan kebutuhan khususnya yang merupakan asesmen
awal secara individual yang dilakukan terhadap populasi khusus yang
ditetapkan.
Yang termasuk populasi khusus :
1. Anak-anak
2. Pasien wanita dalam proses melahirkan
3. Pasien wanita dengan rencana terminasi kehamilan
4. Pasien dengan penyakit HIV
5. Pasien dengan penyakit terminal
6. Pasien dengan penyakit menular

ASESMEN MENJELANG AJAL

Semua kebutuhan pasien yang menjelang ajal, yang menjalani perawatan di
rumah sakit harus diidentifikasi melalui proses asesmen. Pasien-pasien yang
menjelang ajal harus dinilai sesuai kondisi pasien meliputi :
1. Kesulitan bernafas
2. Faktor yang meringankan atau memperburuk keadaan fisik
3. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien
4. Pengarahan spiritual pasien dan keluarganya dan keterlibatan dalam
suatu kelompok keagamaan sebagaimana diperlukan
5. Kebutuhan spiritual pasien dan keluarganya seperti keputusasaan,
perasaan bersalah, kebutuhan untuk dimaafkan
6. Kebutuhan psikososial pasien dan keluarganya
7. Kebutuhan akan suatu jenis perawatan atau perawatan alternative
8. Factor risiko pihak yang ditinggalkan, seperti mekanisme keluarga untuk
me ngatasi kesedihan, reaksi berkabung yang parah.
9. Asesmen ulang pasien menjelang ajal dilakukan setiap shift atau sewaktu-
waktu jika pasien mengalami perubahan yang signifikan

21
Penerapan
1. Penilaian pasien menjelang ajal dilakukan saat pasien mulai mengalami
perburukan keadaan fisik.
2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam catatan perkembangan pasien
terintegrasi (CPPT)

22
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi asesmen pasien RSUD Kuala Pembuang terdiri dari :

1. ASESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT
2. ASESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT KEBIDANAN
3. ASESMEN AWAL RAWAT JALAN
4. ASESMEN AWAL RAWAT INAP

23
 Daftar Pustaka

Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600; pre hospital patient assessment. Toledo, 2010

Montana State Hospital Policy and Procedure, Patient Assesment policy, 2009

San Mateo Country EMS Agency. Patient assessment, routine medical care, primary and secondary
survey, 2009

Danver Paramedic Division. Prehospital protocols, 2012

Malnutrition Advisory Group, a Standing Comittees of BAPEN, Malnutrition Universal Screening Tool
(MUST), 2010

Sizewise. Understandig fall risk, prevention, and protection

Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assessment and management policy, 2006

National Institute of Health. Warren Grant Magnuson Clinical Center. Pain intensity instruments;
numerating rating scale, 2003

Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P. In; Nursing assessment, pplan of care, and patient education:
the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006

Kholishah Thahriana Sutriani. Perbedaan antara tinggi badan berdasarkan panjang ulna dengan tinggi
badan actual dewasa muda di kota Semarang. Skripsi. Prodi Ilmu Gizi FK Undip; Semarang,
2013

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar. 2014

24