BAB 3 (Standar 2)

STANDAR II
REGITER PELAYANAN KHUSUS DITAMBAH

EP1
PANDUAN PENAPISAN PENGKAJIAN AWAL PENYULUHAN PASIEN
SK PENAPISAN (SCREENING)
SOP DISCHARGE PLANNING
SK pelayanan klinis
SOP pengkajian awal klinis
EP 2 SK PENDELEGASIAN WEWENANG Dokumen kualifikasi petugas yang dilimpahkan

BUKTI PENDELEGASIAN WEWENANG sesuai dengan yang ditetapkan dalam Surat
Keputusan Kepala Puskesmas.
Dokumen pengkajian awal medis dan
pemberian asuhan medis, yang dilakukan
sesuai dengan kewenangan delegatif
SOP pelimpahan wewenang
EP 3 FORM CPPT Bukti dilakukan kajian awal medis dan
pemberian asuhan medis sesuai dengan
TELAAH, KELENGKAPAN PENULISAN SOAP DI kewenangan kewenangan delegatif yang
REKAM MEDIS diberikan
EP 4 SOP ASUHAN KEPERAWATAN
SOP TINDAKAN MEDIS
SOP Asuhan Kebidanan
Sop asuhan Gizi
SOP PENDIDIKAN KESEHATAN PADA PASIEN
EP 5
DAN KELUARGA
Satuan Ajar Pembelajaran
Tindak lanjut SESUAI HASIL EVALUASI
EP 6 Dokumen Informed Concent
PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN
BAB II
KETENTUAN UMUM
A. Pengertian
Asesmen pasien adalah mengidentifikasi kebutuhan pasien sesuai dengan

mempertimbangkan kondisi, usia, kebutuhan kesehatan dan permintaan atau preferensi
pasien yang dilakukan proses secara dinamis dan berlangsung terus-menerus,
berkesinambungan dalam keadaan rawat inap dan rawat jalan yang dilakukan oleh dokter,
perawat dan petugas kesehatan lainnya.
1. Asesmen awal (Initial assessment) adalah asesmen yang dilakukan pada setiap pasien
masuk kerumah sakit meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, visual, dan ekonomi
termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan termasuk discharge planning, yang
terdiri dari asesmen awal rawat jalan dan asesmen awal rawat inap.
2. Asesmen awal rawat jalan: suatu tindakan asesmen awal data pasien, pada saat pasien
tersebut pertama kali datang di poliklinik rawat jalan dengan suatu masalah kesehatan,
yang dilakukan oleh dokter dan perawat secara terintegrasi, guna mengetahui masalah
utama dan riwayat penyakit pasien, riwayat psikososial-ekonomi pasien, keadaan fisik
pasien, menegakkan diagnosis kerja dan menentukan rencana penatalaksanaan
pasien.
3. Asesmen awal rawat inap : suatu proses asesmen yang dilakukan oleh dokter dan
perawat untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien rawat inap, guna
melakukan penilaian secara lengkap terhadap pasien di rawat inap dan menentukan
rencana dan tindak lanjut medis dan keperawatan.
4. Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan kepada semua pasien ulang dengan
interval tertentu berdasarkan kondisi dan pengobatan mereka mengetahui respons
mereka terhadap pengobatan.Selain itu juga untuk merencanakan perawatan lanjutan
atau pemulangan.
5. Asesmen medis adalah asesmen yang dilakukan oleh tenaga medis dalam memberikan
asuhan pelayanan medis kepada pasien yang berisi tentang riwayat kesehatan
termasuk riwayat alergi, kondisi psikologis, sosial ekonomi, penilaian nyeri, penilaian
metode komunikasi dan edukasi yang efektif, penilaian risiko jatuh, kebutuhan nutrisi
berupa uji tapis atau indikasi penanganan gizi yang komprehensif oleh ahli gizi, uji tapis
risiko kulit, pemeriksaan fisik, penetapan diagnosis, rencana dan tindak lanjut,
perencanaan pemulangan (discharge planning) dan elemen lain yang diperlukan sesuai
bidang klinis dan keluhan pasien secara individual. Asesmen keperawatan adalah
asesmen yang dilakukan oleh keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan
kepada pasien. Perawat melakukan identifikasi pasien (nama dan RM) yang kemudian
dicocokkan dengan data pada rekam medis.
a. Perawat menulis nama lengkap, alamat, dan tanggal lahir pasien serta tanggal dan
jam pemeriksaan pada formulir rawat jalan keperawatan
b. Perawat melakukan asesmen keperawatan dengan mengisi form rawat jalan pada
kolom “diisi oleh perawat”
c. Setelah perawat mengisi lengkap, pasien diperiksa oleh dokter
d. Dokter melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dicatat pada formulir
rawat jalan
e. Dokter melakukan asesmen dari data yang diperoleh untuk menentukan diagnosis
kerja
f. Bila diagnosis kerja sudah dapat ditegakkan dokter lanjut mengisi rencana
penatalaksanaan yang dicatat pada formulir rawat jalan
6. Asesmen gizi/nutrisi adalah asesmen/penapisan gizi yang diakukan pada semua pasien
saat awal datang untuk nerobat jalan atau masuk dirawat di RSUD Sultan Imanuddin.
Apabila berisiko memiliki masalah gizi maka dilakukan rujukan kepada ahli gizi untuk
dilakukan asesmen dan bila perlu dilakukan pengobatan lebih lanjut.
7. Asesmen nyeri adalah asesmen setiap pasien yang datang ke ruang rawat dan masuk
dirawat. Setiap pasien dilakukan pemeriksaan untuk rasa nyeri, jika nyeri teridentifikasi
pada pemeriksaan awal maka pasien ditangani atau rumah sakit melakukan penilaian
komprehensif sesuai dengan usia pasien dan mengukur intensitas dan kualitas nyeri,
seperti sifat, frekuensi, lokasi, dan lamanya nyeri. Penilaian ini dicatat, ada penilaian
ulang, dan tindak lanjut sesuai dengan kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit
dan kebutuhan pasien.
8. Asesmen risiko jatuh adalah pengelolaan pasien risiko jatuh selama dalam perawatan
merupakan suatu upaya untuk membuat asuhan perawatan pasien menjadi lebih aman.
a. Pencegahan pasien jatuh di ruang perawatan adalah suatu usaha dalam rangka
meminimalkan atau meniadakan faktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya
pasien jatuh di ruang pelayanan keperawatan.
b. Penanganan pasien jatuh di ruang perawatan merupakan tindakan penanggulangan
yang perlu dilakukan bila terjadi kasus pasien jatuh di ruang perawatan.
c. Pengelolaan pasien jatuh adalah suatu kegiatan yang harus dilakukan oleh seluruh
SDM di Rumah Sakit mulai dari asesmen, penilaian, pencegahan, penatalaksanaan,
pencatatan dan pelaporan.
9. Asesmen populasi khusus adalah penilaian awal secara individual yang dilakukan
terhadap populasi khusus yang ditetapkan. Penilaian khusus ditujukan untuk pasien
dengan kebutuhan khusus, anak-anak, geriatri, pasien paliatif, pasien kebidanan dan
kandungan, pasien gangguan emosi/jiwa, pasien keterantungan obat/alkohol, korban
penganiayaan dan penelantaran, pasien dengan penyakit menular atau yang dapat
berjangkit, pasien dengan kemoterapi/radiasi, pasien dengan gangguan system
kekebalan tubuh.
10. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
11. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) adalah seorang dokter atau dokter gigi yang
bertanggung jawab atas pengelolaan
12. Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan
setiap pasien. Tujuannya untk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien
tersebut.
13. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan
yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari asesmen
sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat
kesehatan yang optimal.
14. Dietisien adalah sseorang professional medis yang mengkhususkan diri dalam dietikam,
studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati
penyakit.
BAB III MATERI / ISI PEDOMAN III.
A. Definisi III.
1. Asesmen pasien adalah tahapan mengidentifikasi kebutuhan pasien sesuai dengan
mempertimbangkan kondisi, usia, kebutuhan kesehatan dan permintaan atau preferensi
pasien yang dilakukan proses secara dinamis dan berlangsung terus-menerus,
berkesinambungan dalam keadaan rawat inap dan rawat jalansesuai data pasien baik
subyektif maupun obeyktif yang dilakukan oleh dokter, perawat dan petugas kesehatan
lainnya untuk membuat keputusan terkait :
a. III.1.1.1. Status Kesehatan Pasien
b. III.1.1.2. Kebutuhan Perawatan
c. III.1.1.3. Intervensi
d. III.1.1.4. Evaluasi
2. Asesmen awal rawat jalan: suatu tindakan asesmen awal data pasien, pada saat pasien
tersebut pertama kali datang di poliklinik rawat jalan dengan suatu masalah kesehatan,
yang dilakukan oleh dokter dan perawat secara terintegrasi, guna mengetahui masalah
utama dan riwayat penyakit pasien, riwayat psikososial-ekonomi pasien, keadaan fisik
pasien, menegakkan diagnosis kerja dan menentukan rencana penatalaksanaan
pasien.
3. Asesmen awal rawat inap : suatu proses asesmen yang dilakukan oleh dokter dan
perawat untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien rawat inap, guna
melakukan penilaian secara lengkap terhadap pasien di rawat inap dan menentukan
rencana dan tindak lanjut medis dan keperawatan
4. Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan kepada semua pasien ulang dengan
interval tertentu berdasarkan kondisi dan pengobatan mereka mengetahui respons
mereka terhadap pengobatan.Selain itu juga untuk merencanakan perawatan lanjutan
atau pemulangan
5. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
6. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) adalah seorang dokter atau dokter gigi yang
bertanggung jawab atas pengelolaan
7. Asesmen keperawatan adalah asesmen yang dilakukan oleh keperawatan dalam
memberikan asuhan keperawatan kepada pasien. Perawat melakukan identifikasi
pasien (nama dan RM) yang kemudian dicocokkan dengan data pada rekam medis.
8. Asesmen gizi/nutrisi adalah asesmen/penapisan gizi yang diakukan pada semua pasien
saat awal datang untuk nerobat jalan atau masuk dirawat di RSUD Sultan Imanuddin.
Apabila berisiko memiliki masalah gizi maka dilakukan rujukan kepada ahli gizi untuk
dilakukan asesmen dan bila perlu dilakukan pengobatan lebih lanjut.
III.2. RUANG LINGKUP
III.2.1. Kategori Asesmen Pasien
III.2.1.1. Asesmen Medis
III.2.1.2. Asesmen Keperawatan
III.2.1.3. Asesmen Gizi
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah
asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Proses asesmen
pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan mengenai kebutuhan penanganan pasien
sesegera mungkin dan berkesinambungan. Kebutuhan ini mencakup keadaan gawat
darurat, elektif, atau untuk perawatan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.
Asesmen pasien merupakan suatu proses dinamis dan berlangsung terus-menerus di
berbagai keadaan rawat inap dan rawat jalan. Asesmen pasien perlu mempertimbangan
kondisi usia, kebutuhan kesehatan, dan permintaan atau preferensi pasien. Proses ini
paling efektif jika dilakukan berbagai ahli kesehatan yang bertanggung jawab bersama
terhadap pasien. Ruang lingkup panduan ini adalah:asesmen medis dan keperawatan yang
meliputi asesmen awal dan asesmen ulang pasien rawat jalan dan rawat inap, perencanaan
pulang / discharge planning pasien rawat inap, asesmen gizi/nutrisi, asesmen nyeri,
asesmen risiko jatuh, asesmen populasi khusus, dan asesmen menjelang ajal
III.2.3. Asesmen Ulang Asesmen Ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subyektif,
Obyektif, Asesmen, dan Planning).
Bagian Subyektif (S) : berisis informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang
diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat. Jenis
informasi dalam bagian ini meliputi:
1. Keluhan/ gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,

menggunakan kata - katanya sendiri (keluhan utama)
2. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat penyakit
saat ini)
3. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau)
4. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien)
5. Riwayat alergi
6. Riwayat sosial dan/atau keluarga
7. Tinjauan/ ulasan sistim organ
Bagian Obyektif (O): berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes-tes diagnosis dan
laboratorium
Bagian Asesmen (A): berisi penilaian kondisi pasien untuk diterapi
Bagian Plan (P): berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan
Bagian Intruksi (I): berisi rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan
khusus yang akan dilakukan untuk menilai perkembangan kondisi pasien. Dengan format
dokumentasi yang sistimatik, konsisten, dan seragam tersebut maka lembar SOAPI akan
menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan SOAPI adalah
format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medic, keperawatan, dan gizi
dalam rencana terapi/ terapeutik serta asuhan pasien.
III.2.3. Pemeriksaan Penunjang Untuk menegakkan diagnosis dibutuhkan konfirmasi

pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil
pemeriksaan penunjang tersebut hrus disimpan dalam rekam medis pasien.
III.3. TATALAKSANA
III.3.1. ASESMEN PASIEN DI RAWAT JALAN
Dasar asesmen pasien :
1. Asesmen medis dan keperawatan untuk pasien rawat jalan dilakukan pada saat pasien
datang berobat ke rawat jalan secara terintegrasi
2. Asesmen medis dan keperawatan yang dilakukan sebelum pasien masuk rawat inap atau
rawat jalan dirumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30 hari
3. Jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat jalan, asesmen medis dan keperawatan
awal sudah lebih dari 30 hari, maka dokter dan perawat harus mereview asesmen awal
terdahulu dan memutuskan apakah perlu asesmen awal diulangi secara lengkap atau hanya
mencatat perubahan yang terjadi menyangkut keluhan dan pemeriksaan fisik dibuat dalam
lembar terintegrasi
4. Asesmen awal lengkap didokumentasikan pada formulir rawat jalan secara lengkap dan
jelas sesuai dengan standar medis masing-masing SMF.
5. Pengisian form asesmen awal medis rawat jalan diisi secara terpadu oleh perawat dan
dokter Terdiri Atas:
1. ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

a. Asesmen awal rawat jalan dilakukan pada saat pasien pertama kali berobat ke RSUD
Sultan Imanuddin dan diulang setahun sekali untuk pembaharuan data.
b. Isi minimum asesmen awal meliputi anamnesis, riwayat penyakit dan pengobatan,
psikososial – ekonomi, pemeriksaan fisik, penilaian nyeri, penilaian risiko jatuh, diagnosis,
dan rencana tindak lanjut
2. ASESMEN ULANG PASIEN RAWAT JALAN

a. Asesmen ulang pasien rawat jalan dilakukan pada saat kunjungan pasien selanjutnya
atau saat kontrol ke rawat jalan b. Isi minimum asesmen ulang meliputi : pencatatan
menggunakan metoda pemecahan masalah SOAP.
I TATALAKSANA ASESMEN MEDIS DAN KEPERAWATAN

1. Perawat melakukan identifikasi pasien (nama dan RM) yang kemudian dicocokkan
dengan data pada rekam medis.
2. Perawat menulis nama lengkap, alamat, dan tanggal lahir pasien serta tanggal dan jam
pemeriksaan pada formulir rawat jalan keperawatan.
3. Perawat melakukan asesmen keperawatan dengan mengisi form rawat jalan pada kolom
“diisi oleh perawat”
4. Setelah perawat mengisi lengkap, pasien diperiksa oleh dokter
5. Dokter melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dicatat pada formulir rawat
jalan
6. Dokter melakukan asesmen dari data yang diperoleh untuk menentukan diagnosis kerja
7. Bila diagnosis kerja sudah dapat ditegakkan, dokter lanjut mengisi rencana
penatalaksanaan yang dicatat pada formulir rawat jalan.
III.3.2. ASESMEN PASIEN RAWAT INAP
Dasar Asesmen Pasien :

1. Semua kebutuhan pasien yang menjalani rawat inap di rumah sakit baik dari rawat jalan
dan gawat darurat harus diidentifikasi melalui proses asesmen.
2. Jika pada saat penerimaan pasien untuk masuk rawat inap, asesmen medis awal dan
pemeriksaan - pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, radiologi sudah dilakukan lebih
dari 30 hari, maka riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik tersebut harus diulangi dan
dicatat pada form pemgkajian awal yang baru.
3. Jika pada saat penerimaan pasien untuk masuk rawat inap, terjadi perubahan kondisi
yang signifikan dalam waktu kurang dari 30 hari maka perubahan dicatat dalam lembar
terintegrasi pasien.
4. Asesmen pasien yang dilakukan terdiri atas asesmen medis, asesmen keperawatan,
asesmen gizi/nutrisi, asesmen nyeri dan asesmen risiko jatuh.
5. Semua pasien yang akan rawat inap harus dibuatkan perencanaan pemulangan saat
melakukan asesmen awal.
6. Apabila terjadi perubahan kondisi pasien selama dirawat maka perencanaan pulang
dapat diulang disesuaikan dengan kondisi pasien terakhir dan dicatat perubahan rekam
medis.
7. Asesmen awal pasien, berisi
a. Riwayat kesehatan termasuk riwayat alergi
b. Kondisi psikologis
c. Kondisi sosial ekonomi
d. Penilaian nyeri
e. Penilaian metode komunikasi dan edukasi yang efektif
f. Penilaian risiko jatuh
g. Kebutuhan nutrisi berupa uji tapis atau indikasi penanganan gizi yang komprehensif oleh
ahli gizi
h. Uji tapis risiko kulit
i. Pemeriksaan fisik
j. Penetapan diagnosis
k. Rencana dan tindak lanjut
l. Perencanaan pemulangan (discharge planning)
m. Dan elemen lain yang diperlukan sesuai bidang klinis dan keluhan pasien secara
individual
8. Penilaian risiko jatuh dan perencanaan pemulangan (discharge planning). Masing-masing

dibuat dalam form tersendiri yang dibuat saat asesmen pasien rawat inap.
9. Semua form yang mencakup hal diatas diisi secara lengkap dan jelas Terdiri Atas:
1. ASESMEN AWAL (Initial Assessment) Pasien Rawat Inap

a. Asesmen awal pada pasien yang masuk dari IGD dan dapat dilanjutkan saat pasien
masuk rawat inap. Pada pasien yang belum mendapatkan tempat tidur untuk dirawat maka
asesmen awal diselesaikan di IGD atau Intermediate ward dalam waktu 1x24 jam.
b. Asesmen awal pasien yang masuk dari rawat jalan dilakukan saat pasien masuk ruang
rawat dan diselesaikan dalam waktu 1x24 jam.
c. Isi asesmen awal meliputi : anamnesis, riwayat penyakit dan pengobatan, psikologi,
sosial, pemeriksaan fisik, skrining gizi, penilaian nyeri, penilaian risiko jatuh, diagnosis dan
rencana tindak lanjut serta rencana pemulangan pasien (discharge planning)
2. ASESMEN ULANG (Re-assessment) Pasien Rawat Inap

a. Asesmen ulang dilakukan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk
merencanakan pengobatan lanjutan atau untuk rencana pemulangan dari rumah sakit
b. Asesmen ulang medis dilakukan setiap hari setiap visite dan bila sewaktu waktu terjadi
perubahan kondisi pasien, maupun kondisi kritis saat pasien akan menjelang ajal, yang
ditulis pada catatan perkembangan terintegrasi.
c. Penilaian ulang perawat dilakukan setiap hari setiap akhir shift dan bila sewaktu waktu
terjadi perubahan kondisi pasien serta pada saat pasien menjelang ajal yang ditulis pada
catatan perkembangan terintegrasi
d. Dokter berkewajiban memberikan informasi dan edukasi kepada pasien dan atau
keluarga tentang perkembangan kondisi pasien
e. Pelaksanaan asesmen ulang dilakukan setiap hari kecuali ada perubahan kondisi pasien
1) Asesmen keperawatan ulang dilakukan setiap pergantian shift kecuali jika terjadi
perubahan kondisi pasien maka dilakukan asesmen ulang.
2) Asesmen ulang gizi / nutrisi setiap 2 hari oleh ahli gizi
3) Asesmen ulang nyeri diulang setiap 2 jam
4) Asesmen risiko jatuh diulang setiap hari jika terjadi perubahan kondisi
f. Berdasarkan pelaksanaan asesmen pada pasien, dibagi atas Asesmen Medis dan
asesmen keperawatan yang dalam pelaksanaannya diintergrasikan dengan asesmen oleh
tenaga kesehatan lainnya seperti ahli gizi, farmasi, fisioterapi dan lain-lain.
TATALAKSANA ASESMEN MEDIS
1. Asesmen awal medis yang sudah dilakukan pada pelayanan rawat jalan atau gawat
darurat, saat pasien tiba di ruang rawat inap harus dibaca ulang oleh dokter dirawat inap,
dan membubuhkan tanda tangan dan nama terang dokter yang merawat pada bagian akhir
dokumen perawatan dalam rekam medis sebelah kanan.
2. Informasi tambahan yang diperlukan atau adanya perubahan kondisi dicatat pada
“catatan perkembangan terintegrasi”
3. Asesmen awal medis pasien rawat inap diisi oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(DPJP) atau dokter jaga atau case manager atau dokter yang diberi kewenangan oleh
DPJP yang bertugas pada saat menerima pasien baru di rawat inap.
4. Asesmen ulang dilakukan setiap hari setiap visite dan bila sewaktu waktu terjadi
perubahan kondisi pasien, maupun kondisi kritis saat pasien akan menjelang ajal, yang
ditulis pada catatan perkembangan terintegrasi
5. Dokumentasikan penilaian awal medis rawat inap dengan baik menggunakan tulisan
yang bisa dibaca.
TATALAKSANA ASESMEN KEPERAWATAN

1. Penilaian awal keperawatan pasien rawat inap dilakukan oleh perawat primer (PP) atau
perawat associate (PA) yang bertugas pada saat menerima pasien baru di rawat inap
2. Asesmen ulang dilakukan setiap hari setiap akhir shift dan bila sewaktu waktu terjadi
perubahan kondisi pasien serta pada saat pasien menjelang ajal yang ditulis pada catatan
perkembangan terintegrasi.
3. Dokumentasikan asesmen awal keperawatan rawat inap dengan baik menggunakan
tulisan yang bisa dibaca. Asesmen medis dan keperawatan dilakukan secara terintegrasi
sebagai proses untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien rawat inap, yang
bertujuan untuk :
a. Melakukan penilaian secara lengkap terhadap pasien di rawat inap.
b. Menentukan rencana serta tindak lanjut medis dan keperawatan
TATALAKSANA RENCANA PEMULANGAN (Discharge planning)

Suatu asesmen yang dilakukan untuk membuat perencanaan pemulangan pasien, yang
dilakukan bersamaan dengan asesmen awal pasien yang akan masuk rawat inap, yang
bertujuan untuk
1. Melakukan identifikasi kebutuhan pasien saat pemulangannya dari rumah sakit
2. Memberikan waktu yang cukup untuk mempersiapkan pasien saat keluar rumah sakit
Asesmen Awal : Rencana Pemulangan (discharge planning)

1. Form rencana pemulangan pasien tergabung dalam form asesmen awal
2. Asesmen estimasi pemulangan pasien
3. Asesmen rencana tempat tinggal pasien setelah keluar dari rumah sakit
4. Tulis nama perawat yang mengkaji dan nama DPJP yang merawat pasien
5. Apabila ada perubahan kondisi, maka harus dipersiapkan pada saat pemulangan pasien
pada yang tersedia dan dilengkapi paraf dan nama terang perawat.
III.3.4. ASESMEN GIZI / NUTRISI

Semua pasien pada awal masuk dilakukan penapisan gizi dan apabila berisiko memiliki
masalah gizi maka dilakukan rujukan kepada ahli gizi untuk dilakukan asesmen dan bila
perlu dilakukan pengobatan lebih lanjut.
1. Pasien diskrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional utnuk

mengetahui risiko gizi sebagai bagian dari asesmen awal, yang kemudian
dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan
2. Pasien yang pada asesmen berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi
yang harus dilakukan kerjasama untuk merencanakan, memberikan dan
memonitor terapi gizi.
3. Monitor respon pasien terhadap terapi gizi yang kemudian dicatat dalam
rekam medis
Status Nutrisi dinilai dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening Tool
(MUST) dan Malnutrition Screening Tool (MST) untuk pasien dewasa dan untuk anak diatas
5 tahun menggunakan grafik CDC dan anak dibawah 5 tahun dengan grafik Z-Score (WHO
2005) sebagai berikut :
III.3.5. ASESMEN NYERI

1. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining untuk rasa nyeri dan dilakukan
asesmen apabila terdapat rasa nyeri
2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen pasien, maka rumah sakit melakukan
asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, intensitas nyeri dan kualitas nyeri
seperti sifat/karakter, frekuensi, lokasi, dan lama nyeri.
3. Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulang yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
4. Penilaian derajat nyeri dilakukan dengan menggunakan skala sesuai usia dan kondisi
pasien.
a. Untuk pasien dewasa yang sadar menggunakan
1. Visual Analogue Scale,
2. Numerical Rating Scale,
3. Wong Baker Faces Scale,
b. Untuk pasien dewasa dengan critically illness menggunakan Behavioural Pain Scale.
c. Untuk neonati/bayi < 1 tahun menggunakan NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)
d. untuk anak > 1 tahun menggunakan FLACC (Face Leg Activity Cry Consolability) atau
Wong Baker Faces scale Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
sebagai berikut: Intensitas nyeri yang ditunjukkan pada :
Angka 0 = tidak nyeri
1-3 = Nyeri Ringan (sedikit mengganggu aktifitas sehari-hari)
4-6 = Nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
7-10 = Nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari) Pada pasien yang tidak
dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka,
gunakan asesmen Wong Baker Faces Pain Scale sebagai berikut Behavioral Pain Scale
Ekspresi wajah
1 Tenang
2 Sebagian muka tegang, dahi mengernyit
3 Seluruh muka tegang, kelopak mata menutup
4 Wajah menyeringai
Posisi/Gerakan ekstremitas atas

1 Tenang
2 Menekuk sebagian di daerah siku
3 Menekuk total, jari-jari mengepal
4 Menekuk total terus-menerus
Toleransi terhadap ventilasi mekanik

1 Dapat mengikuti pola ventilasi
2 Batuk tapi masih dapat mengikuti pola ventilasi
3 Melawan pola ventilasi
4 Pola ventilasi tidak ditoleransi
Penilaian: Nilai < 5 bebas nyeri Nilai ≥ 5 terdapat nyeri

NIPS Ekspresi wajah
0 Santai / tenang,
ekspresi netral 1 Meringis, otot wajah tegang, alis, dagu, rahang berkerut,
Menangis 0 Tenang, tidak menangis 1 Mengerang, rengekan ringan, intermiten 2 Menangis/
menjerit keras, melengking, terus menerus Pola pernapasan 0 Biasa / santai seperti
kebiasaan bayi tersebut 1 Perubahan pola pernapasan, tidak teratur, lebih cepat dari
biasanya, tersedak, menahan napas Lengan 0 Tidak ada kekakuan otot, gerakan lengan
acak sesekali 1 Tegang, kaku, fleksi dan / atau ekstensi cepat Tungkai 0 Tidak ada
kekakuan otot; gerakan kaki acak sesekali 1 Tegang, kaki lurus, kaku , fleksi dan / atau
ekstensi cepat Reaksi terhadap rangsangan/stimuli 0 Tidur / bangun tenang, tidur damai,
gerakan kaki acak 1 Gelisah dan meronta-ronta Penilaian: Skor >4 terdapat nyeri FLACC
Wajah 0 Tidak ada ekspresi yang khusus (seperti senyum) 1 Kadang meringis atau
mengerutkan dahi, menarik diri 2 Sering / terus menerus mengerutkan dahi, rahang
mengatup,dagu bergetar Ekstremitas 0 Posisi normal / rileks 1 Tidak tenang, gelisah,
tegang 2 Menendang atau menarik kaki Gerakan 0 Berbaring tenang, posisi normal,
bergerak bebas 1 Menggeliat-geliat, bolak-balik berpindah, tegang 2 Posisi tubuh
meringkuk, kaku, atau menyentak Menangis 0 Tidak menangis 1 Merintih, merengek,
kadang mengeluh 2 Menangis tersedu-sedu, terisak-isak, menjerit Kemampuan
Ditenangkan 0 Senang, rileks 1 Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, atau
berbicara, dapat dialihkan. 2 Sulit/ tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, sentuhan atau
distraksi Penilaian: Nyeri ringan: < 4 Nyeri sedang: 4 – 6 Nyeri berat: > 7 1. Jika terdapat
nyeri dengan skor nyeri < 4 dilakukan penilaian ulang tiap 8 jam oleh perawat. 2. Bila skor
nyeri ≥ 4 dokter DPJP harus melakukan penanganan terhadap nyeri sesuai dengan SPO
manajemen nyeri.
III.3.6. ASESMEN RISIKO JATUH
Merupakan salah satu upaya penerapan sasaran keselamatan pasien dengan

melakukan asesmen risiko jatuh pada asesmen awal pasien.Asesmen dilakukan pada saat
penerimaan pasien awal dan melakukan asesmen ulang bila diindikasikan terjadi perubahan
kondisi dan pengobatan. Dasar asesmen :
1. Untuk pasien dewasa menggunakan asesmen dengan menggunakan skala

Morse
2. Untuk pasien anak-anak menggunakan asesmen skala Humpty Dumpty
3. Gelang risiko jatuh (kuning) dipasang pada pasien dengan skala risiko tinggi
dengan skala Morse 8-13, dan lebih besar atau sama dengan 14, skala lebih
besar sama dengan 12, skala Humpty Dumpty
III.3.7. ASESMEN POPULASI KHUSUS

Populasi khusus harus dilakukan asesmen awal yang didokumentasikan pada form yang
sesuai dengan kebutuhan khususnya yang merupakan asesmen awal secara individual
yang dilakukan terhadap populasi khusus yang ditetapkan. Yang termasuk populasi
khusus :
1. Anak-anak
2. Geriatri
3. Pasien paliatif
4. Pasien kebidanan dan kandungan
5. Pasien gangguan emosi/jiwa
6. Pasien keterantungan obat/alkohol
7. Korban penganiayaan dan penelantaran
8. Pasien dengan penyakit menular atau yang dapat berjangkit
9. Pasien dengan kemoterapi/radiasi
10. Pasien dengan gangguan sistem kekebalan tubuh
BAB 4 DOKUMENTASI
Dokumentasi asesmen pasien RSUD Sultan Imanuddin terdiri dari :
1. ASESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT
2. ASESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT KEBIDANAN
3. ASESMEN AWAL RAWAT JALAN
4. ASESMEN AWAL RAWAT INAP
PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pasien datang ke rumah sakit dengan kondisi, keluhan dan kebutuhan yang tidak
sama satu dengan lainnya. Pengkajian (asesmen atau penilaian) awal terhadap pasien
dilakukan sebelum pelayanan diberikan karena sangat penting untuk menentukan tindakan
yang akan diberikan kepada pasien. Kesalahan dalam pengkajain pasien dapat
menyebabkan kegagalan dalam pemberian pelayanan kesehatan yang dibutuhkan.
Pengkajian pasien meliputi pengkajian awal dan ulang, baik pengkajian awal maupun ulang
ini bersifat dinamis dan periodik, artinya perlu penilaian ulang setiap ada perubahan kondisi
pasien dan dilakukan secara berkala. Hal ini untuk menentukan rencana pelayanan
selanjutnya dan menentukan respon pasien terhadap reaksi pengobatan.
Meskipun bersifat dinamis dan periodik, baik asesmen awal maupun ulang perlu awal
maupun ulang perlu dibakukan agar tidak terjadi dibakukan agar tidak terjadi kurangnya
data atau inf kurangnya data atau informasi yang diperlukan untuk menetapkan tindak lanjut
bagi pasien. Setiap pengkajia Setiap pengkajian yang dilakukan, perlu didokumen perlu
didokumentasikan secara benar, karena selain untuk mereview tindakan yang telah
diberikan juga untuk bukti legal dari tindakan tersebut. Panduan pengkajian pasien ini dibuat
untuk membantu petugas kesehatan dalam memberikan pelayanan yang tepat, efektif dan
efisien serta terdokumentasi secara benar. Proses pengkajian pasien yang efektif akan
menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang harus dilakukan dan kebutuhan
pengobatan berkelanjutan untuk emergensi. Efektif atau pelayanan terencana, bahkan
ketika kondisi pasien berubah. Proses pengkajian pasien adalah proses yang terus menerus
dan dinamis yang digunakan pada sebagian besar unitkerja rawat inap dan rawat jalan. dan
rawat jalan. Asesmen pasien terdiri atas tiga proses Asesmen pasien terdiri atas tiga proses
utama:
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat
kesehatan pasien
2. Analisis informasi data, termasuk hasil laboratorium untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan kesehatan kesehatan pasien
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
di identifikasi.
B. Tujuan
1. Meningkatkan kesadaran akan peraturan dan regulasi yang menyusun dan

mendasari proses pembuatan panduan Pengkajian Pasien.
2. Membantu para klinisi dan petugas yang terlibat dalam keperawatan pasien dalam
menyusun panduan Pengkajian Pasien yang optimal dan profesional untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
3. Memastikan terlaksananya perawatan pasien yang berkualitas, aman, dan efisien
sejak pasien masuk, diterima di Tempat Penerimaan Pasien sampai selesai
pemeriksaan atau pengobatan, dan sampai pasien pulang dari rumah sakit.
4. Meningkatkan kontinuitas dan kualitas perawatan serta pengobatan medis.
5. Memaksimalkan manfaat sumber pelayanan kesehatan sehingga pasien mendapat
pelayanan pengobatan yang memuaskan sesuai penyakit yang diderita.
C. PENGERTIAN
1. Pengkajian Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dan
professional kesehatan yang lain melakuka pemeriksaan dan mengevaluasi data
pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait :
a. Status kesehatan pasien

b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter,
perawat perawat mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam
rekam.
3. Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter
dan perawat mengevaluasi data pasien baru rawat jalan yang dilakukan sesegera
mungkin sesuai dengan kondisi.
4. Pengkajian Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat,
dan petugas kesehatan lain mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan
yang signifikan atas kondisi klinisnya.
5. Pengkajian Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh
departemen / KSM terkait.
6. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien
7. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan
asuhan medis seorang asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab
terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu
pengembalian dari rekam medis pasien tersebut
8. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan
yang diberikan kepada pasien berkesinambungan di mulai dari pengkajian sampai
dengan evaluasi, dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan
yang optimal.
9. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan
mengobati
BAB II
RUANG LINGKUP
1. Pengkajian Rawat Jalan
a. Pengkajian rawat jalan ini berlaku di pelayanan, yang meliputi area pelayanan
pemeriksaan umum, pelayanan KIA dan KB, Pelayanan Persalinan.
Isi pengkajian awal meliputi :
Identitas pasien,
Riwayat kesehatan termasuk riwayat alergi,
Pengkajian sosial ekonomi,
Penilaian nyeri,
skrining gizi,
Penilaian resiko jatuh,
Pemeriksaan fisik,
Penetapan diagnosis,
Rencana tatalaksana, Dan elemen lain yang diperlukan sesuai bidang klinis dan keluhan
pasien secara individual
b. Pengkajian awal dilakukan pada saat pasien datang pertama kali dengan suatu
keluhan. Kunjungan kedua dan selanjutnya dirawat jalan setiap perubahan kondisi
pasien dilakukan pengkajian ulang pada catatan perkembangan terintegrasi. Apabila
waktu 30 hari terlampaui maka pengkajian awal harus kembali dilakukan dengan review
pengkajian sebelumnya dan jika ada perubahan riwayat kesehatan dan tan dan
pemeriksaan fisik dicat an fisik dicatat pada at pada form terintegrasi
c. Pengisian form pengkajian awal medis rawat jalan diisi secara terpadu oleh perawat
dan dokter DPJP yang telah diverifikasi
2. Pengkajian Gawat Darurat Pengkajian rawat darurat digunaka rat digunakan pada
istalas pada istalasi rawat darura rawat darurat . Isi pengkajia Isi pengkajian awal meli
awal meliputi Identit puti Identitas pasien, Riw as pasien, Riwayat kese ayat kesehatan
termasuk riway suk riwayat alergi at alergi, Penilaian triage, Penilaian nyeri, Penilaian
resiko jatuh, Pemeriksaan fisik, Penetapan diagnosis , Rencana tatalaksana, Dan
elemen lain yang diperlukan sesuai bidang klinis dan keluhan pasien secara individual
3. Pengkajian Rawat Inap Ruang lingkup pengka Ruang lingkup pengkajian pasien di
rawat inap jian pasien di rawat inap terdiri dari tiga hal yang terdiri dari tiga hal yang
meliputi meliputi assesmen medis, assesmen keperawatan, assesmen teirintegrasi,
pelayanan konsultasi dan assesmen Gizi. Isi minimal assesmen rawat inap terdiri dari,
Identitas pasien, Riwayat kesehatan termasuk riwayat alergi, Pengkajian psikososial
ekonomi, Penilaian nyeri, Penilaian resiko jatuh, skrining gizi pengkajian ADL,
Pemeriksaan fisik, , Penetapan diagnosis , Rencana tatalaksana, Dan elemen lain yang
diperlukan sesuai bidang klinis dan keluhan pasien secara individual
a. Pengkajian Medis Ruang lingkup pengkajian medis adalah semua pasien y ang m
enjalani perawatan rawat inaptermasuk pada populasi khusus dirumah sakit akan
dilakukan assesmen medis awal dengan melakukan review pengkajian awal di rawat
jalan yang telah disusun dan mencatat pada catatan perkembangan terintegrasi dan re-
assesmen/penilaian ulang yang ditetapkan oleh Rumah Sakit
b. Pengkajian Keperawatan Ruang lingkup Pengkajian keperawatan adalah semua

pasien yang menjalani perawatan rawat inap terma atan rawat inap termasuk populas
suk populasi khusus dirumah sakit us dirumah sakit dilakukan pengkajian awal pada
form yang telah ditetapkan dan melakukan pengkajian/penilaian ulang keperawatan dan
apabila ada perubahan kondisi pasien yang ditetapkan oleh Rumah Sakit
c. Pengkajian Terintegrasi Ruang lingkup assesmen terintegrasi adalah semua penilaian

ulang yang dilakukan oleh semua profesi terhadap seluruh pasien di rawat inap baik
yang dilakukan secara terintegrasi
d. Konsultasi Pelayanan Ruang lingkup konsultasi pelayanan meliputi semua konsultasi

yang dilakukan antar profesi dan SMF terhadap semua antar profesi dan SMF terhadap
semua pasien yang di pasien yang dirawat inap rawat inap
e. Assesmen Gizi Ruang lingkup assesmen gizi meliputi pengkajian rawat inap gizi
pasien dewasa dan anak anak
f. Pengkajian pada populasi khusus yang meliputi anak-anak, kebidanan, kusta

BAB III KEBIJAKAN
A. Kebijakan Umum
1. Pengkajian awal dalam disiplin medis dan keperawatan terdiri dari 3 proses utama
yaitu :
a. Pengumpulan informasi dan data mengenai status fisik, psikologis, sosial, spiritual,
ekonomi, asesmen nyeri, resiko jatuh, asesmen fungsional, resiko nutrisional, kebutuhan
edukasi, perencanaan pemulangan pasien (discharge planning) dan riwayat alergi serta
riwayat kesehatan pasien.
b. Analisis data dan informasi, termasuk hasil tes laboratorium dan pencitraan diagnostik
(imaging diagnostic) untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatan pasien. c.
Pengembangan renca an rencana pera na perawatan untuk n untuk memenuhi keb uhi
kebutuhan pasien yang en yang telah diidentifikasi.
2. Asesmen pasien terd ien terdiri dari ases iri dari asesmen awal men awal, asesmen
ulang dan asesmen tambahan untuk menentukan kebutuhan pasien.
3. Ahli kes Ahli kesehatan yang mela an yang melakukan asesmen me n asesmen
memenuhi kualifi i kualifikasi yan kasi yang diteta g ditetapkan oleh pkan oleh RSIA
PERMATA HATI dalam melaksanakan asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen
tambahan. Yang termasuk ahli kesehatan adalah dokter gigi, dokter gigi spesialis, dokter
umum dan paramedis.
4. Semua pasi ua pasien yang di asesm di asesmen ulang berd en ulang berdasar inter
ar interval tert val tertentu sesuai kond uai kondisi dan isi dan pengobatan yang
diterimanya untuk mengetahui respon pasien terhadap pengobatannya. Interval dapat
ditetapkan dalam ukuran hari/one day care sesuai dengan kondisi pasien.
5. Semua ha Semua hasil ase sil asesmen har smen harus diin us diinformasikan
kepada pa n kepada pasien dan at sien dan atau kelua au keluarga pasi rga pasien. 6.
Semua hasil asesmen harus dianalis dan diint dan diintegrasikan serta
didokumentasikan dalam rekam medis RSIA Permata Hati.
B. Kebijakan Khusus : 1. Untuk pasien popul ien populasi tert asi tertentu dilakukan
asesm kan asesmen tambahan denga han dengan melakukan asesmen keperawatan
individual khusus risiko jatuh untuk : a. Anak-anak b. Dewasa c. Geriatri 2. Asesmen
awal keper en awal keperawatan lengka an lengkap untuk rawa p untuk rawat jalan dila t
jalan dilakukan hanya saa n hanya saat pertama t pertama kali pasien datang, untuk
perawatan pada pertemuan berikutnya dilakukan lanjutan perawatan yang dituliskan
pada CPPT. 3. Asemen awal kep men awal keperawatan lengk an lengkap gawa ap
gawat darurat umum ataupun gigi dan un gigi dan mulut dilakukan setiap saat pasien
dilakukan setiap saat pasien datang. datang. 4. Asesmen awal keper en awal
keperawatan lengka an lengkap rawat inap di p rawat inap dilakukan perta an pertama
kali pas ma kali pasien data ien datang untuk melengkapi hasil asesmen awal
keperawatan rawat jalan atau gawat darurat. Selanjutnya dilakukan sesmen lanjutan dan
asesmen ulang metode IAR dan dituliskan pada CPPT. 5. Asesmen awal medis lengkap
dilakukan pada unit rawat jalan saat pertama kali pasien datang kemudian asesmen dian
asesmen lanjutan dan asesmen ulang. Pada kunjunga Pada kunjungan berikutnya
dilakukan asesmen ulang medis lengkap untuk pasien dengan penyakit akut (setelah 1
bulan) dan akut (setelah 1 bulan) dan pasien dengan penyakit k pasien dengan penyakit
kronis (setelah 3 bulan). ronis (setelah 3 bulan). 6. Asesmen awal medis lengk is
lengkap rawat inap dila ap rawat inap dilakukan jika ases an jika asesmen awal rawa
men awal rawat jalan belum dilakukan, jika sudah diteruskan dengan asesmen lanjutan
dan asesmen ulang. 7. Asesmen awal medis lengk is lengkap gawa ap gawat darurat
dilakukan setia kan setiap kali pasie li pasien datang dengan menggunakan Triase.
Triase dental untuk pasien dengan keluhan gigi dan mulut, dan Triase umum untuk
pasien dengan keluhan lain. Asesmen ulang dilakukan untuk memantau perkembangan
pasien selama ada di untuk memantau perkembangan pasien selama ada di unit gawat
darurat kurang dari it gawat darurat kurang dari 24 jam. BAB IV TATA LAKSANA A.
Asesmen Rawat Jalan 1. Pelaksana Pelaksana Pengkajian Pengkajian: a. Dokter umum,
spesialis dan mempunyai Surat Ijin Praktik (SIP) dan kewenangan klinis kewenangan
klinis di RSIA Perma di RSIA Permata Hati. ta Hati. b. S1/ DI V/ DII I Kepe rawatan/ Keb
idanan d an te naga kes ehatan la in yan g mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR)
dan kewenangan klinis di RSIA Permata Hati. 2. Pengkajian Awal a. Saat pemanggilan
pasien dan sampai diruang pemeriksaan ( dokter/ perawat/ bidan ) melakukan verifikasi
identitas pasien disesuaikan dengan status rekam medisnya b. Setiap pasi ap pasien
yang dila en yang dilakukan asse an assesmen awal harus sesu rus sesuai denga ai
dengan jenis pelayanan yang akan diterima pasien c. Perawat terl at terlebi dah ebi
dahulu men ulu mengisi le gisi lembar asssemen awal kepert l kepertawatan yang an
yang berisi, identitas pribadi, keluhan utama, riwayat penyakit, tanda vital, status
psikolog status psikologi, soial ekonmi, sk i, soial ekonmi, skrining nutrisi da rining nutrisi
dan nyeri. d. Perawat mendo at mendokumentasikan selu kan seluruh has ruh hasil
pengk il pengkajian da ajian dan menulis na n menulis nama dan tanda tangan. e.
Dokter menanyakan identitas pasien dengan menanyakan nama dan tanggal
lahir/alamat lengkap f. Dokter melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dicatat
pada formulir rawat jalan g. Dokter melakukan pengk n pengkajian d ajian dari data yang
d ta yang diperoleh unt leh untuk mene uk menentukan diagnosis kerja h. Tentukan
diagnosis pasien berdasarkan pengkajian, buat rencana dan tindakan keperawatan/
medis yang disusun berdasarkan skala priorita skala prioritas mulai dari yang paling
urgen untuk menentukan pemberian terapi, tindakan atau pelayanan selanjutnya, bila
perlu kolaborasikan dengan tenaga kesehatan lain ( dokter spesialis lain tenaga
kesehatan lain ( dokter spesialis lain atau ahli gizi ). ahli gizi ). i. Lakukan rujukan ke
pemeriksaan penunjang lain bila diperlukan j. Dokter memberikan memberikan
informasi informasi kepada pasien dan keluarga keluarga tentang tentang hasil dari hasil
proses assesmen, diagnosis dan rencana pelayanan dan pengobatan k. Dokter menulis
hasil asesmen medis awal dilembar sta tus pasienrawat jalan Poliklinik s jalan Poliklinik
saat itu juga. aat itu juga. l. Untuk pasien yang akan dilakukan pembedahan maka
dilakukan assesmen pra anastesi dan pra bedah dan dokumentasikan dalam rekam
medic sebelum dilakukan pembedahan . m. Assesmen awa men awal pasie rawat e
rawat jalan h jalan harus selesai kurang dari 2 j ng dari 2 jam atau lebi au lebih cepat
sesuai kondisi pasien. n. Semua hasil assesmen di dok n di dokumentasikan dalam
rekam medis. 3. Pengkajian Ulang Ketentuan pasien yang dilakukan asesmen ulang di
Instalasi Rawat Jalan sebagai berikut: a. Pasien yan g kontrol ulang untuk perawatan
lanjutan (waktu ses uai perkembangan penyakit pasien). b. Pasien sudah diprogramkan
untuk dilakukan pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologi) ulangan dan diminta
kembali ke Poliklinik setelah ada hasil pemeriksaan penunjang dan pasien yang sudah
terjadwal untuk rehabilitasi medis lanjutan. c. Pewat melak t melakukan vefika n vefikasi
berk si berkas reka as rekam medis dan melak is dan melakukan asses n assesmen
ualang pada catatan terintegrasi dengan format SOAP. d. Dokter melak ter melakukan
pengkajian ualang pada ang pada catatan terintegrasi denga asi dengan format SOAP.
e. Dokter menganalisa permasalahan dan kebutuhan pasien serta merencanakan
pemberian pelayanan atau pengobatan berikutnya sesuai dengan respon pasien saat
itu. f. Dari hasil pengk il pengkajian dok ian dokter dan pera ter dan perawat meng wat
menghasilkan diag an diagnose medis dan keperawatan g. Pendokumentasian
pengkajian ulang pada lembar catatan observasi terintegrasi. h. Bila diperlukan untuk
konsultasi pada pihak atau bidang lain (dokter spesialis) ditulis pada status pasien
dengan keterangan bahwa direncanakan untuk direncanakan untuk dikonsultasika
dikonsultasikan. i. Informasikan pada pasien atau keluarga bila diperlukan kontrol ulang
j. Semua hasil pengka Semua hasil pengkajian didokumentasik jian didokumentasikan
dalam berkas an dalam berkas rekam medis rekam medis B. Assesmen Unit Gawat
Darurat 1. Pelaksana Pengkajian: a. Dokter mempunyai Surat Ijin Praktik (SIP) ,
kewenangan klinis di RSIA Permata Hati serta berser serta bersertifikat Advance
Advance Cardiac Cardiac Life Supporti Supporti (ACLS) / Advance Trauma Life
Advance Trauma Life Supporti Supporti (ATLS) b. Perawat deng at dengan pend an
pendidikan S1/ DIII Kepe an S1/ DIII Keperawatan yang memiliki SIP, kewenangan klinis
dan sudah bekerja (satu) tahun di IGD RSIA Permata Hati serta bersertifikat PPGD/
BLS/ BTLS/BTCLS 2. Pengkajian Awal a. Semua pasien yang datang ke IGD dipilah
oleh dokter triage dan atau perawat triage b. Dokter Triage adalah dokter umum yang
bertugas di ruang triage yang bersertifikasi triage c. Perawat triage adalah perawat
pelaksana yang bersertifikasi triage d. Triage Menggunakan Triage Menggunakan
system CITAS (Ca system CITAS (Canadian Triage Scale ) Triage Scale ) e. CITAS
Terdidri dari 5 kategori : 1) Prioritas 1 : Obstruksi/obstruksi parsial, respiratory distress
berat/tidak ada respirasi/hipoventilasi, gangguan hemodinamik berat/tidak a berat/tidak
ada sirkulasi, da sirkulasi, GCS < 9 2) Kategori 2 : Airway Bebas, Respiratory distress
sedang (RR >32, wheezing),gangguan hemodinamik sedang, GCS 9-12, nyeri berat 3)
Kategori 3 : Airway bebas, respiratory distress ringan, gangguan hemodinamik rinan,
GCS > 13, nyeri hemodinamik rinan, GCS > 13, nyeri berat 4) Kategori 4 : airway bebas
way bebas, tidak terjadi respiratory distress, tidak terjadi gangguan hemodinamik, GCS
normal, nyeri sedang 5) Kategori 5 : Airway bebas way bebas, tidak terjadi respiratory
distress, tidak ss, tidak terjadi gangguan hemodinamik, GCS normal, nyeri ringan f.
Dokter dan perawat melakukan penanganan awal sesuai dengan tingkat kegawatan
pasien g. Dokter melakukan pengkajian awal pada lembar assesmen awal medis en
awal medis IGD h. Perawat melakukan pengkajian keperawa ajian keperawatan awal
saat pasien datang yang terdiri dari identitas pribadi, riwayat alergi, keadaan
umum,keluhan utama dan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik (air way,berathing
circulation,disability) tanda – tanda vital, pengkajian nyeri dan tindakan keperawatan. i.
Bila pada pengkajian nyeri didapatkan skala nyeri (ringan, sedang atau berat) maka
dokter/ perawat melakukan intervensi dan implementasi sesuai dengan panduan
manajemen nyeri. j. Lakukan rujukan ke pemeriksaan penunjang lain bila diperlukan. k.
Buat rencana dan tindakan keperawatan/ medis yang disusun berdasarkan skala
prioritas (mulai itas (mulai dari kebutuhan yang paling urgen) untuk menentukan
pemberian terapi, tindakan atau pelayanan selanjutnya, bila perlu kolaborasikan dengan
tenaga kesehatan lain (dokter spesialis). l. Tentukan diagnosis pasien berdasarkan
asesmen (yang terdiri dari diagnosis kerja, banding, sekunder dan komplikasi bila ada)
m. Informasikan semua rencana dan tindakan pada pasien/ keluarga untuk menentukan
keputusan yang diambil untuk pelayanan selanjutnya dan didokumentasikan di lembar
edukasi pasien. n. Lakukan evaluasi hasil pemberian terapi tindakan yang telah
dilakukan, apakah pasien bisa dipulangkan atau perlu rawat inap atau lanjutan. atau
lanjutan. o. Assesmen awal pasien UGD harus selesai kurang dari 2 jam atau lebih
cepat sesuai dengan kondisi pasien. p. Pasien yang akan dilakukan tindakan
pembedahan dibuat assesmen pra bedah dan pra anastesi kemudian didokumentasikan
pada rekam medis. q. Bila pasien tidak rawat inap maka berkas rekam medis yang
sudah terisi disimpan ke Instalasi Rekam Medis, bila pasien dirawat inapkan maka
berkas rekam medis tersebut disertakan ke ruang rawat inap sampai pasien pulang. 3.
Pengkajian Ulang Ketentuan pasien yang dilakukan asesmen ulang di Instalasi Gawat
Darurat sebagai berikut: a. Pasien yang telah dilakukan tindakan medis/ keperawatan
dan memerlukan observasi dan evaluasi dengan waktu maksimal 6 (enam) jam (sesuai
dengan kasus dan tindakan yang diberikan) b. Dokumentasikan hasil asesmen ulang di
formulir catatan observasi terintegrasi. C. Pengkajian Rawat Inap 1. Pelaksana
Pengkajian Kualifikasi pelaksana pengkajian awal di ruang rawat inap: a. Dokter umum/
d r umum/ dokter s okter spesialis yang m lis yang mempunyai Sura yai Surat Ijin Pra t
Ijin Praktik (SIP) dan IP) dan kewenangan klinis di RSIA Permata Hati. b. Perawat,
bidan, dan ahli gizi dan tenaga kesehatan lain yang mempunyai Surat Tanda Register
(STR) dan memiliki kewenangan klinis di RSIA Permata Hati 2. Pengkajian awal: a.
Pasien tiba diru ien tiba diruang pera ang perawatan diant an diantar oleh petug ar oleh
petugas peraw as perawat atau bida at atau bidan poliklinik/ perawat Instalasi Gawat
Darurat (IGD). b. Sampai diruang perawatan perawat melakukan verifi kan verifikasi
identitas pasien (nama, tanggal lahir, alamat, jenis kelamin) sambil mencocokkan
dengan status pasien dan gelang identitas bila status pasien dan gelang identitas bila
sudah terpas sudah terpasang. c. Perawat melakukan pengkajian keperawatan awal
(berdasarkan usia/ kelompok/ kasus penyakit pasien). d. Perawat melakukan pengkajian
awal yang berisi, pengkajian identitas, riwayat alergi, keadaan umum, tanda vital, riwayat
alergi, keadaan umum, tanda vital, keluhan keluhan utama, riwayat keluhan, utama,
riwayat keluhan, pemeriksaan fisik, ststus psikologis, keadaan social ekonomi, ekonomi,
penilaian nyeri, penilaian nyeri, resiko jatuh, penilaian status gizi dan anamnesis
tambahan jika diperlukan. e. Dokter melakukan pengkajian medis awal di lembar
anamnesa dan pemeriksaan fisik oleh dokter yang terdiri dari, identitas pribadi, keluhan
utama, riwayat penyakit, keadaan umum, pemeriksaan fisik, dan assesmen tambahan
jika dibutuhkan. f. Buat rencana dan tind dan tindakan keperawatan/ medi an/ medis
yang disus s yang disusun berda un berdasarkan skala prioritas (mulai dari kebutuhan
yang paling urgen) untuk menentukan pemberian terapi, tindakan atau pelayanan
selanjutnya, bila perlu kolaborasikan dengan tenaga kesehatan lain (dokter spesialis). g.
Tentukan dia ukan diagnosis pasie is pasien berdas n berdasarkan asesme n asesmen
(yang te n (yang terdiri d rdiri dari dia ari diagnosis kerja, banding, sekunder dan
komplikasi bila ada) h. Informasikan semua renca ua rencana dan tinda dan tindakan
pada pasien/ keluarga untu rga untuk menentukan keputusan yang diambil untuk
pelayanan selanjutnya dan didokumentasikan di lembar edukasi pasien.. i. Buat rencana
kepulangan (discharge planning) pada saat assesmen awal j. Tulis hasil pengkajian
medis pengkajian medis dan keperawatan awal keperawatan awal di berkas rekam
berkas rekam medis pasien dan harus selesai maksimal 24 jam sejak pasien dirawat
inap atau lebih cepat lebih baik karena kondisi pasienterutama pada pasien yang akan
dilakukan tindakan pembedahan, k. Pasien yang akan dila ien yang akan dilakukan
tindak an tindakan pembe an pembedahan dibuat peng uat pengkajian pra bedah dan
pra anastesi kemudian didokumentasikan pada rekam medis. l. Perbarui/ ula ui/ ulangi
pem ngi pemeriksaan fisik dan veri an fisik dan verifikasi riwa si riwayat kes yat
kesehatan pasien saat masuk rumah sakit bila sudah lebih dari 30 saat masuk rumah
sakit bila sudah lebih dari 30 hari sebelum pasien dirawat i sebelum pasien dirawat inap.
Catat inap. Catat semua hasil semua hasil asesmen termasuk perubahan kondisi pasien
yang suk perubahan kondisi pasien yang signifikan di status pasien. m. Semua hasil
pengkajian didokumentasikan dalam berkas rekam medis pasien 3. Pengkajian Ulang
Pengkajian ulang dilakukan sebagai tolak ukur rencana pengobatan selanjutnya serta
rencana pemulangan, ketentuan pasien yang dapat dilakukan asesmen ulang di unit
rawat inap yaitu pasien rawat inap yang sudah dilakukan pengobatan atau terapi
sebelumnya, baik berupa obat – obatan, rehabilitasi medis, operasi dan tindakan medis
lainnya serta pasien yang mengeluh nyeri setelah diberikan analgetik atau mengeluh
nyeri pada bagian tubuh yang lain ,Pelaksanaan pengkajian ulang : a. Petugas
mengidentifikasi kebenaran identitas pasien yang akan dilakukan pengkajian ulang b.
Dokter melakuk er melakukan pengkaj an pengkajian ulang yang terdiri dari stat ian
ulang yang terdiri dari status medis, keluhan us medis, keluhan saat ini, keadaan fisik,
assesmen theraphy yang saat ini, keadaan fisik, assesmen theraphy yang telah
diberikan. h diberikan. c. Perawat/bidan melakukan pengkajian ulang berupa, tanda vital,
nyeri, keluhan medis pasien serta keadaan umum pasien d. Ahli gizi Ahli gizi,
fisioterapis, dan tenag s, dan tenaga keseha a kesehatan lainy tan lainya melaku a
melakukan obser kan observasi ata vasi atau pemeriksaan langsung pada pasien yang
terdiri dari respon pasien, dan kebutuhan lain pasien sesuai dengan bidang keahlian
masing – masing – masing. masing. e. Petugas mengidentifikasikan dan mengobservasi
respon pasi pon pasien yang en yang telah dilakukan pengobatan terapi atau tindakan
medis lainnya yang membutuhkan pengawasan f. Petugas melakukan pencatatan hasil
pengkajian pada lembar terintegrasi dengan format SOAP g. Doker melak Doker
melakukan pengka ukan pengkajian ulang sekura jian ulang sekurang-kurangnya setiap
hari nya setiap hari termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perwatan atau lebih
jarang unuk pasien non akut. h. Semua hasil Semua hasil pengkajian dido pengkajian
didokumentasikan kumentasikan dalam berkas dalam berkas rekam medis rekam medis
D. Assesmen Treintegrasi 1. Pengisian form ian form terintegrasi dila asi dilakukan oleh
dokter, perawat, serta petugas lain yang terlibat dalam perawatan pasien 2. Form te
Form terintegrasi diisi ide i diisi identitas denga s dengan menempe n menempel stiker
da l stiker dan menuli n menulis identit s identitas pada tempat yang tersedia 3. Hasil
penilai l penilaian pasie an pasien yang dilak n yang dilakukan dok ukan dokter, pera ter,
perawat ata wat atau petuga u petugas yang terlib s yang terlibat dicatat secara
berurutan sesuai waktu pemeriksaan dengan mengisi kolom tanggal, jam dan profesi 4.
Kolom ”c Kolom ”catatan perke an perkembangan” diis gan” diisi sesua i sesuai dengan
ha i dengan hasil peni sil penilaian yang dibu n yang dibuat dalam format S (subyektif),
O (Objektif), A (assessment), dan P (planing) yang dibuat berurutan ke arah bawah E.
Pengkajian Populasi Khusus 1. Yang termasuk dalam popu uk dalam populasi khusus
diba sus dibawah ini wah ini dilakukan peni kan penilaian khusu an khusus dengan form
sesuai dengan kebutuhannya 2. Yang termasuk populasi khusus: a. Anak – anak b.
Geriatri c. Pasien kebidanan dan penyakit kandungan d. Pasien sakit terminal e. Pasien
dengan nyeri hebat/ kronis f. Pasien ketergantungan obat/ alkohol g. Korban
penganiayaan dan penelantaran h. Pasien dengan penyakit menular atau yang dapat
berjangkit i. Pasien dengan penyakit kusta F. Pengkajian Tambahan Petugas melakukan
assesmen tambahan pada pasien sesuai dengan kebutuhanya, pasien yan
kebutuhanya, pasien yang membutuhkan assesmen ta membutuhkan assesmen
tambahan tersebut adalah mbahan tersebut adalah: 1. Pasien gigi 2. Pasien THT 3.
Pasien rehab medic 4. mata G. Asesmen Gizi Status nutrisi dengan menggunakan
kriteria Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), yang bertujuan untuk
mengidentifikasi dan menata laksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang
gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak > 5 tahun meng pasien anak > 5 tahun
menggunakan grafik CDC dan < gunakan grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z
tahun dengan grafik Z – Score ( WHO – Score ( WHO, 2005 ) , 2005 ) 1. Pengkajian
Gizi Pasien Dewasa Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut: Pengukuran
alternatif: a. Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan
bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel dibawah ini
. Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah tengah prosesus prosesus
stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika memungkinkan, gunakanlah
tangan kiri. b. Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar
lengan atas (LLA) 1) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku,
dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu
(akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya. 2) Perintahkan pasi an
pasien untu en untuk merelaksasikan leng an lengan atasnya, ukur a, ukur lingkar
lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu ketat c.
Langkah 3 : adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan
skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut
dan sangat sedikit/tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor terdapat
asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2 d. Langkah 4: tambahkan skor yang
diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi : 1) Skor 0 =
risiko rendah 2) Skor 1 = risiko sedang 3) Skor ≥ 3 = risiko tinggi e. Langkah 5: gunakan
panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini : 1) Risiko
rendah ti Perawatan ruti atan rutin: ulangi skr n: ulangi skrining pad ining pada pasien di
rumah sak a pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum dengan usia > 75 umum dengan usia > 75 (tiap tahun). (tiap tahun).
2) Risiko sedang ti Observasi: ti Catat asupan makanan selama 3 hari ti Jika asupan
adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan
(tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan). ti Jika tidak Jika tidak adekuat,
rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji
ulang program pemberian nutrisi secara teratur 3) Risiko tinggi ti Tatalaksana: ti Rujuk
ke ahli gizi ti Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi ti Pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi: Pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan
(tiap bula jalan (tiap bulan), masyarakat n), masyarakat umum (tiap bulan) umum (tiap
bulan). 4) Untuk semua kategori: ti Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran
dalam pemilihan jenis makanan ti Catat katagori risiko Catat katagori risiko malnutrisi
malnutrisi ti Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat 2.
Pengkajian Gizi Pasien Anak a. Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun Menggunakan
grafik CDC dengan rumus : % IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x % IBW = ( BB Aktual / BB
Ideal) x 100 % Klasifikasi Klasifikasi % IBW : Obesitas Obesitas : > 120 % BB Ideal
Overweight : > 110 % - 120 % BB Ideal Gizi Normal : 90 % - 110 % BB ideal Gizi Kurang
: 70 % - 90 % BB Ideal Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal b. Pengkajian Gizi Pasien Anak <
Lima Tahun Dengan melihat grafik Z – Score WHO 2005 : BB / TB, BB / U. TB/U. Usia O
– 2 tahun laki – laki warna biru dan perempuan warna merah muda. Usia 2 – 5 tahun laki
– laki warna biru dan perempuan warna merah muda. Kriteria : >3 SD : Obesitas
Obesitas 2 SD – 3 SD : Gizi Lebih - 2 SD – 2 SD: Gizi baik - 2 SD - - 3 2 SD - - 3 SD:
Gizi kurang SD: Gizi kurang ti - 3 SD : Gizi buruk
BAB V DOKUMENTASI
a. Pengkajian Awal Rawat Inap Medis Bayi Baru Lahir

b. Pengkajian Awal Rawat Inap Medis Obgin
c. Pengkajian Awal Rawat Inap Medis Kandungan
d. Pengkajian Awal Rawat Inap Medis Interna
e. Pengkajian Awal Rawat Inap Medis Anak
f. Pengkajian Awal Rawat Inap Medis Bedah Trauma
g. Pengkajian Awal Rawat Inap Medis Bedah Non Trauma
h. Rencana Pulang (Discharge Planning)
i. Pengkajian Asuhan Keperawatan Luka
j. Pengkajian Asuha Pengkajian Asuhan Keperawatan Bayi/Ana n
Keperawatan Bayi/Anak/Remaja k/Remaja
k. Pengkajian Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
l. Pengkajian Asuhan Keperawatan Pasien Infeksi
m. Pengkajian Khusus Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir
n. Pengkajian Khusus Asuhan Kebidanan Pada Gangguan Sistem
Reproduksi
o. Pengkajian Awal Asuhan Kebidanan Rawat Inap
p. Pengkajian Gizi Lanjut
q. Pengkajian Gizi Bayi Dan Anak
r. Pengkajian Khusus Perawatan Akhir Kehidupan
s. Catatan Observasi Terintegrasi
t. Pengkajian Awal Rawat Jalan
u. Pengkajian One Day Care (Rawat Jalan Khusus)
v. Pengkajian Gawat Darurat
PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOTA TAIS
Alamat : Jl. Merdeka, kel. Pasar Tais, Kab. Seluma
Email. puskesmaskotatais@gmail.com
SELUMA – BENGKULU
KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KOTA TAIS
NOMOR :
TENTANG
PENAPISAN PENGKAJIAN AWAL PASIEN

DI UPT PUSKESMAS KOTA TAIS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPT PUSKESMAS KOTA TAIS,
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan UPT

Puskesmas Kota Tais, maka diperlukan penyelenggaraan bermutu
tinggi;
b. bahwa agar pelayanan di UPT Puskesmas Kota Tais dapat

terlaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang Penapisan Pengkajian Awal sebagai landasan
bagi penyelenggaraan seluruh pelayanan di UPT Puskesmas Kota
Tais;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaiman dimaksud dalam a

dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Kota Tais.
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomer 25 tahun 2009

tentang Pelayanan Publik;
3. Undang – Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga

Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun

2017 tentang Keselamatan Pasien;

2017 tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi;

2018 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;

2019 tentang Penerapan Menejemen Resiko Terintegrasi di
lingkungan Kementrian Kesehatan;

2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomer HK 0107 / MENKES / 1186 /

2022 tentang Panduan Praktek Klinik bagi Dokter di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENGKAJIAN AWAL

PASIEN DI UPT PUSKESMAS KOTA TAIS.
KESATU : Kebijakan Kepala UPT Puskesmas Kota Tais tentang Pengkajian Awal;
KEDUA : Pengkajian awal di UPT Puksesmas Kota Tais, sebagaimana tercantum

dalam Lampiran kebijakan ini merupakan satu bagiuan yang tidak dapat
dipisahkan
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila dikemudian hari ada
kekeliruan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Kota Tais

Pada tanggal
KARTINI, SKM
NIP. 197704212003122006
LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KOTA TAIS
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PENGKAJIAN AWAL PASIEN
PENAPISAN (SREENING) DAN PROSES KAJIAN AWAL
A. Definisi
Proses kajian pasien merupakan proses yang berkesinambungan dan dinamis baik
untuk pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap, karena proses kajian pasien
menentukan efektifitas asuhan yang akan dilakukan. Pada saat pasien pertama kali diterima
dilakukan kajian awal untukselanjutnya dilakukan kajian ulang secara berkesinambungan
baik padapasien rawat jalan maupun pasien rawat inap sesuai dengan
perkembangankondisi kesehatannya. Kajian awal dilakukan oleh tenaga
medis,keperawatan/ kebidanan dan disiplin lain yang meliputi :
1. Status Fisik,
2. Neurologis,
3. Mental,
4. Psikososiospiritual,
5. Ekonomi,
6. Riwayat Kesehatan,
7. Riwayat Alergi,
8. Assessment Nyeri,
9. Assessment Resiko Jatuh,
10. Assessment Fungsional,
11. Assessment Resiko Gizi,
12. Kebutuhan Edukasi Dan Rencana Pemulangan.
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup meliputi:
1. Pengkajian awal rawat jalan

2. Pengkajian awal rawat inap
3. Pengkajian alergi
4. Assessment nyeri
5. Assessment resiko jatuh
6. Assessment fungsional (gangguan fungsi tubuh)
7. Assessment resiko gizi
8. Kebutuhan edukasi dan rencana pemulangan
C. Tata LaksanaTata laksana kajian awal pasien meliputi :
1. Mengumpulkan data dan informasi tentang kondisi fisik, psikologis, status sosial, dan
riwayat penyakit.
2. Mengumpulkan data dan informasi dilakukan dengan anamnesis baik datasubjektif
maupun data objektif (pemeriksaan penunjang).
3. Melakukan pengkajian lain yang meliputi riwayat alergi, assessment resiko jatuh,
assessment gangguan fungsi tubuh, assessment resiko gizi,assessment kebutuhan
edukasi dan assessment pemulangan.
4. Menganalisis data dan informasi yang diperoleh yang menghasilkan masalah, kondisi
dan diagnosis untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien.
5. Membuat remcana asuhan (perencanaan asuhan) yaitu menyusun solusi untuk
mengatasi masalah atau memenuhi kebutuhan pasien.
D. Dokumentasi
1. Form kajian awal pasien rawat inap dan rawat jalan
2. Form assessment nyeri.
3. Form assessment alergi.
4. Form assessment resiko gizi.
5. Form assessment resiko jatuh
6. Form assessment gangguan fungsi tubuh.
7. Form kebutuhan edukasih.
8. Form rencana pemulangan pasieni.
9. SOP kajian awal pasien
10. SOP assessment nyeri
11. SOP assessment resiko gizi.
12. SOP assessment resiko jatuh
13. SOP assessment alergi.
14. SOP assessment gangguan fungsi tubuh
15. SOP assessment kebutuhan edukasi
16. SOP rencana pemulangan pasien
PEMULANGAN PASIEN
(DISCHARGE PANNING)
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :1/3
UPT PUSKESMAS KARTINI, SKM

KOTA TAIS NIP. 197704212003122006
1. Pengertian Pemulangan pasien adalah suatu kondisi dimana pasien sudah menjalani
perawatan yang telah dinyatakan sembuh oleh dokter dan telah diizinkan
pulang.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk Pemulangan Pasien

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas
Tentang pelayanan klinis di UPT Puskesmas Suka Merindu.
4. Referensi Pedoman Pelayanan Klinis
5. Prosedur/ A. Alat dan Bahan yang dibutuhkan adalah Alat Tulis Kertas dan Rekam Medis
Langkah-Langkah B. Petugas yang melaksanakan :
1. Petugas Ruang Tindakan
2. Petugas Pelayanan Pemeriksaan Umum
3. Petugas Pelayanan KIA dan KB
4. Petugas Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
5. Petugas Farmasi
C. Langkah – langkah :
1. Petugas mengidentifikasi kebutuhan pasien untuk pulang
2. Petugas merencanakan pasien pulang
3. Petugas melaksanakan persiapan pemulangan pasien
4. Petugas mengevaluasi hasil tindakan
5. Petugas melakukan dokumen hasil tindakan
6. Petugas membuat dokumen tindak lanjut
6. Diagram Alir
Identifikasi kebutuhan pasien untuk

pulang
Merencanakan pasien pulang
Melaksanakan persiapan pemulangan

pasien
Mengevaluasi hasil tindakan
Melakukan dokumen hasil tindakan
7. Hal - Hal Yang Perlu -

Diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Pendaftaran
2. Pengkajian Awal
3. Ruang Tindakan
4. Pelayanan Pemeriksaan Umum
5. Pelayanan KIA dan KB
6. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
7. Farmasi
9. Dokumen Terkait Rekam Medis
10. Rekaman Historis
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

ASESSMENT TAMBAHAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :1/3

KOTA TAIS NIP. 197704212003122006
1. Pengertian Assesmen tambahan selain assesmen awal perawatan yang dilakukan pada
pasien Neonatus, Anak, Remaja, Obstetri/ maternitas, Geriatric, Pasien
dengan kebutuhan untuk P3 (Perencanaan Pemulangan Pasien), Pasien
dengan rasa sakit kronik atau nyeri intens, Pasien dengan gangguan
emosional atau pasien atau pasien psikiatris.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk Asessment Tambahan

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas
Tentang pelayanan klinis di UPT Puskesmas Kota Tais
5. Prosedur/ A. Alat dan Bahan yang dibutuhkan adalah Alat Tulis Kertas dan Rekam Medis
Langkah-Langkah B. Petugas yang melaksanakan :
5. Petugas Farmasi
1. Lakukan identifikasi pasien sesuai Lakukan identifikasi pasien sesuai
prosedur prosedur
2. Lakukan assesmen awal keperawatan sesuai SPO
3. Tentukan apakah pasien memerlukan asessmen tambahan:
a. Neonatus adalah bayi baru lahir sampai dengan usia 28 hari (0-28 hari)
b. Remaja adalah masa peralihan (transisi) dari kanak-kanak menuju masa
dewasa yaitu usia 13-17 tahun
c. Obstetric / Maternitas adalah pelayanan yang ditujukan kepada wanita
pada masa usia subur (WUS) berkaitan dengan system reproduksi,
kehamilan, persalinan, nifas, antara dua kehamilan beserta keluarganya.
d. Geriatri adalah seseorang baik orang baik perempuan maupun lakilaki
yang telah berusia 60 tahun ke atas.
e. Pasien dengan kebutuhan untuk P3 (Perencanaan Pemulangan Pasien)
adalah suatu kondisi di mana pasien mana pasien sudah menjalani
perawatan di RS dan telah diijinkan pulang oleh dokter.
f. Pasien dengan rasa sakit kronis atau nyeri intens adalah suatu kondisi
dimana pasien merasakan sakit yang hebat secara terus menerus.
4. Apabila Apabila pasien masuk dalam kriteria kriteria diatas maka lakukan
lakukan asessmen tambahan
5. Kaji dan kumpulkan data sesuai format yang tersedia
6. Isi format dengan lengkap dan jelas
7. Pengisian asessmen tambahan wajib dilakukan dalan waktu 1x24 jam sejak
pasien masuk rumah sakit
6. Diagram Alir
Identifikasi kebutuhan pasien untuk

pulang
Merencanakan pasien pulang
Melaksanakan persiapan pemulangan

pasien
Mengevaluasi hasil tindakan
Melakukan dokumen hasil tindakan
Membuat dokumen tindak lanjut
7. Hal - Hal Yang Perlu -

Diperhatikan
8. Unit Terkait 8. Pendaftaran
9. Pengkajian Awal
10. Ruang Tindakan
12. Pelayanan KIA dan KB
14. Farmasi
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

DINAS KESEHATAN
SELUMA – BENGKULU
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KOTA TAIS
NOMOR :
TENTANG
PELAYANAN KLINIS
Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis Puskesmas dilaksanakan

berdasarkan kebutuhan pasien;
b. bahwa pelayanan klinis Puskesmas perlu memperhatikan
mutu dan keselamatan pasien;
c. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan
sesuai kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan
keselamatan pasien, maka perlu disusun kebijakan
pelayanan klinis di UPT Puskesmas Kota Tais;
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomer 25 tahun
2009 tentang Pelayanan Publik;
3. Undang – Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
27 Tahun 2017 tentang Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi;
52 Tahun 2018 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
25 Tahun 2019 tentang Penerapan Menejemen Resiko
Terintegrasi di lingkungan Kementrian Kesehatan;
43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomer HK
0107/MENKES/1186/2022 tentang Panduan Praktek Klinik
bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;Undang – Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
MEMUTUSKAN :
MENETAPK : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KOTA TAIS

AN TENTANG PELAYANAN KLINIS DI UPT PUSKESMAS KOTA
TAIS.
Kesatu : Kebijakan pelayanan klinis di UPT Puskesmas Kota Tais

sebagaimana dimaksud diktum Kesatu adalah yang tercantum
dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sesuai dengan
ketentuanapabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya

Pada Tanggal,
KARTINI, SKM
NIP. 197704212003122006
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PELAYANAN KLINIS
KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS
A. PENDAFTARAN PASIEN
1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas
2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi kriteria
sebagai berikut:
a. Minimal lulusan SMA/SMK sederajat
b. Mampu mengoperasikan komputer
c. Berpenampilan menarik
d. Mampu berkomunikasi dengan baik
3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien
4. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara dari cara
identifikasi sebagai berikut:
a. Nama pasien, tanggal lahir pasien, alamat/tempat tinggal
b. Nomor rekam medis
5. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia, dan informasi lain yang
dibutuhkan masyarakat yang meliputi: tarif, jenis pelayanan, ketersediaan
tempat tidur , dan informasi tentang kerjasama dengan fasilitas kesehatan
yang lain harus dapat disediakan di tempat pendaftaran
6. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses
pelayanan yang dimulai dari pendaftaran
7. Hak-hak pasien meliputi:
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
UPT Puskesmas Kota Tais
b. Mendapatkan informasi tentang penyakit yang diderita, tindakan medis yang
akan dilakukan dan upaya pencegahan penyakit tidak kambuh lagi
c. Meminta konsultasi medis
d. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan dengan
pelayanan
e. Memperoleh pelayanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur, dan
manusiawi
f. Memperoleh informasi mengenai hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis
dan tata cara tindakan, tujuan tindakan, alternatif tindakan, resiko, biaya,
komplikasi yang mungkin terjadi dan efek samping terhadap tindakan yang
dilakukan
g. Memberikan persetujuan atau menolak akan tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya kecuali untuk
kasus KLB dan kasus yang membahayakan masyarakat
h. Memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan.
8. Kewajiban pasien meliputi:
a. Membawa kartu berobat dalam setiap kunjungan
b. Membawa kartu BPJS/KIS bagi pasien yang terdaftar
c. Mengikuti alur pelayanan pasien
d. Mentaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di UPT Puskesmas
Kota Tais
e. Memberi informasi yg lengkap dan benar tentang masalah kesehatannya
kepada tenaga kesehatan di UPT Puskesmas Kota Tais
9. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang lain wajib diidentifikasi
dan ditindaklanjuti.
B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang kompeten
melakukan pengkajian
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan, dan
kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya pengulangan
yang tidak perlu
5. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi kesehatan
lain wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis
6. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP
7. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan dalam
pelayanan
8. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan
profesional yang kompeten
9. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antar profesi harus
tersedia
10. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian mapun keputusan layanan harus
dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang
11. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
12. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan
peralatan dan tempat yang memadai
13. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan
petugas
14. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur klinis yang
dibakukan
15. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana layanan,
dan pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam tim layanan yang
terpadu
16. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien, dan melibatkan pasien
17. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya pasien
18. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan
meperhatikan efisiensi sumber daya
19. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus diidentifikasi.
20. Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus
diinformasikan kepada pasien
21. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
22. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan pasien
C. PELAKSANAAN LAYANAN;
1. Pelayanan klinis yang disediakan meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat
inap (persalinan dan UGD).
2. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan klinis
3. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis,
keperawatan, kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan yang lain
4. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan
5. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam rekam
medis
6. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
7. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan pada pasien
sebelum mendapatkan persetujuan
8. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (Informed Consent) wajib
didokumentasikan
9. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
10. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut
11. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai
prosedur pelayanan pasien gawat darurat
12. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur
pelayanan kasus berisiko tinggi
13. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi
harus ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal)
14. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur
pemberian obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur aseptik.
15. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikator yang
jelas
16. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian layanan.
17. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan ditindak
lanjuti
18. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
19. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian obat/tindakan, sampai
dengan pasien pulang atau dirujuk harus dijamin kesinambungannya
20. Pasien berhak untuk menolak pengobatan
21. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain
22. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan dipandu oleh
prosedur yang baku.
23. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan informasi
tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari keputusan, dan
tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut
24. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur baku
25. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten
26. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan Informed
Consent
27. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan pembedahan
28. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai dengan
rencana layanan.
D. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN

1. Pemulangan pasien rawat inap (persalinan dan UGD) dipandu oleh kebijakan
dan prosedur yang berlaku
2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses
pemulangan/rujukan
3. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindaklanjuti oleh dokter yang
menangani
4. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan alternatif
pelayanan
5. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis
6. Resume klinis meliputi: nama pasien, kondisi klinis, prosedur/tindakan yang
telah dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut
7. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan
8. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang
kompeten
9. Kriteria merujuk pasien meliputi
a. Pada hasil pemeriksaan fisik sudah dipastikan tidak mampu diatasi.
b. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata
tidak mampu diatasi.
c. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi
pemeriksa harus disertai dengan kehadiran pasien.
d. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu
10. Kriteria pemulangan pasien di rawat jalan
a. Pasiennya dalam kondisi stabil
b. Tidak didapatkan tanda-tanda kegawatdaruratan
c. Prognosis baik
d. Mampu minum obat
e. Sisarankan kontrol bila obat habis
11. Kriteria pengulangan pasien UGD
a. Pasien dalam kondisi stabil, Kesadaran penuh dan GCS 15
b. Tidak didapatkan tanda gawat darurat yang mengancam jiwa
c. Prognosis pasien baik
d. Mampu minum obat dan mematuhi petunjuk dokter pemeriksa
e. Apabila terjadi tanda-tanda penurunan kondisi segera kembali
memeriksakan diri
f. Mampu kontrol apabila habis obat
12. Kriteria pemulangan pasien rawat inap
a. Pasien secara klinis sudah menunjukkan tanda-tanda perbaikan misalnya
tidak demam dalam waktu 24 jam tanpa pemberian obat antipiretik gula
darah sewaktu dalam keadaan stabil tekanan darah dalam keadaan stabil
dehidrasi sudah teratasi dan sebagainya
b. Pasien sudah bisa minum obat secara oral
c. Tidak didapatkan tanda - tanda kegawatdaruratan mengancam jiwa
d. Kondisi pasien sudah stabil
e. Mampu kontrol apabila obat habis
13. Kriteria pemulangan pasien Ibu Hamil
a. Tubuh dalam kondisi yang baik misalnya kontraksi uterus bagus keras,
tidak ada perdarahan daapat BAK
b. Tanda-tanda vital bagus
c. Mampu minum obat secara per oral
14. Kriterai pemulangan pasien bayi
a. Kondisi stabil bayi sudah bisa buang air kecil dan buang air besar
b. Ibu dan keluarga mampu melakukan perawatan secara mandiri di rumah
c. Mampu kontrol apabila obat habis
15. Pada saat pemulangan, pasien/keluarga pasien harus diberi informasi tentang
tindak lanjut layanan.
KARTINI, SKM
NIP. 197704212003122006
PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :1/3

KOTA TAIS NIP. 197704212003122006
1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah prosedur yang dilakukan untuk

mengidentifikasi kebutuhan pelayanan dan informasi pasien serta jenis
pelayanan yang harus dilakukan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk pengkajian awal klinis.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.

tentang pelayanan klinis di UPT Puskesmas Kota Tais
5. Prosedur/ A. Alat dan Bahan yang dibutuhkan adalah Alat Tulis Kertas dan Rekam
Langkah-Langkah Medis
B. Petugas yang melaksanakan adalah Petugas Pengkajian awal
1. Petugas memanggil pasien dan mempersilahkan pasien untuk
duduk
2. Petugas mencocokan biodata rekam medik, apabila tidak cocok
petugas mengembalikan rekam medis ke pendaftaran, namun
apabila cocok petugas melanjutkan kepengkajian awal klinis.
3. Petugas melakukan kajian medis,
4. Petugas melakukan kajian penunjang medis,
5. Petugas melakuikan kajian keperawatan
6. Petugas melakukan anamnesa penyakit pasien.
7. Petugas menjelaskan maksud pemeriksaan fisik.
8. Petugas melakukan pengkajian awal klinis
9. Petugas memberitahukan kepada pasien hasil pemeriksaan.
10. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik pada
status pasien.
6. Diagram Alir
Memanggil pasien dan
mempersilahkan pasien untuk duduk
Mengembalikan ke
pendaftaran
Tidak
Mencoco
kan
tindakan Ya
RM Melakukan anamnesa
melanjutkan kepengkajian awal klinis

Memberitahukan hasil
Mencatat hasil pada pemeriksaan.
Rekam Medis
7. Hal-Hal Yang Perlu -

Diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Pelayanan Pemeriksaan Umum,

2. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak,
3. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut,
4. Pelayanan Tindakan Kegawatdaruratan.
9. Dokumen Terkait Status rekam medik, blanko rujukan
No Yang Isi Perubahan Tanggal mulai

diubah diberlakukan
DINAS KESEHATAN
SELUMA – BENGKULU
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KOTA TAIS

NOMOR :
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG
Menimbang : a. bahwa pentingnya memberikan wewenang kepada

bawahan untuk mengambil keputusan jika Kepala tidak
berada di tempat;
b. bahwa untuk memenuhi sebagaimana dimaksud pada
huruf (a) perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan
Kepala Puskesmas Kota Tais Kabupaten Kepahiang:
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 08 tahun

1999 tentang Perlindungan Konsumen;
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 25
Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015
tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 374/Menkes/SK/V/2009 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK. 02.02/MENKES/52/2015 tentang Rencana
Strategis Kementerian KesehatanTahun 2015-2019;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG DI UPT PUSKESMAS
KOTA TAIS;
KESATU : Penunjukan pengambil wewenang jika petugas tidak berada
di tempat.
KEDUA : Menunjuk petugas yang sesuai dengan kompetensi yang
telah ditetapkan sebagai pelimpahan wewenang terlampir.
KETIGA : Ketentuan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari ada kekeliruan akan
diperbaiki sebagai mana mestinya.

Pada Tanggal,
KEPALA UPT PUSKESMAS KOTA
TAIS
KARTINI, SKM
NIP. 197704212003122006
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG
POLA KETENAGAAN DALM PENDELEGASIAN WEWENANG

DI UPT PSUKESMAS KOTA TAIS
NO NAMA / NIP JABATAN
1. Nama :
NIP :
Sop pendelegasian wewenang sop yang mengatur tentang pemberian limpahan
wewenang kepada petugas yang dianggap mampu untuk melaksanakan tindakan
bagi pemberi wewenang 1 pemberian atau penyusunan surat limpahan dari dokter
ke dokter gigi atau tenaga kesehatan medis kepada perawat bidan tenaga medis
lain yang diperbarui setiap 3 bulan dan diketahui oleh kepala Puskesmas 2
pelimpahan wewenang dilakukan apabila petugas yang sesuai kompeten tidak ada
atau membutuhkan petugas tambahan untuk menjamin kelancaran pelayanan 3
petugas yang dapat mendapatkan delegasi wewenang harus mendapatkan
pelatihan secara internal dan atau eksternal sesuai kompetensi yang diperlukan 4
petugas yang mendapatkan delegasi wewenang hanya boleh melakukan tindakan
sesuai dengan kompetensi yang dilimpahkan 5 surat penelitian wewenang
diketahui oleh pemberi wewenang maupun penerima wewenang dengan
mendatanganinya dan diketahui oleh kepala Puskesmas 5 prosedur
1 satu petugas pemberi wewenang menghubungi kasubag tata usaha untuk

melihat kompetensi calon petugas yang sesuai yang akan diberi delegasi
wewenang 2 petugas memberi wewenang membuat surat delegasi wewenang 3
petugas memberi wewenang menghubungi calon petugas yang diberi delegasi
wewenang untuk meminta persetujuan 4 petugas pemberi wewenang
menyerahkan surat delegasi wewenang ke administrasi surat untuk diberikan
nomor surat 5 petugas administrasi surat memintakan persatuan kepada kepala
Puskesmas 6 tugas administrasi surat menyerahkan surat delegasi wewenang
yang telah disetujui kepada petugas pemberi wewenang dan calon petugas yang
diberi wewenang 7 petugas yang diberi wewenang melaksanakan tindakan sesuai
dengan wewenang yang dilimpahkan
ASUHAN KEPERAWATAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :1/2

KOTA TAIS NIP. 197704212003122006
1. Pengertian Asuhan Keperawatan adalah serangkaian proses yang terorganisir dan

terstruktur untuk mengindentifikasi keluhan, kebutuhan, permasalahan pasien
serta menyelesaikan permasalahan yang dihadapi.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah - langkah untuk Asuhan Keperawatan
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. VII/ /PKMS/SK/1/2018

Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis UPT Puskesmas Kota Tais.
4. Referensi Pedoman Asuhan Keperawatan
B. Petugas yang melaksanakan :
1. Petugas Keperawatan Pengkajian Awal
2. Petugas Keperawatan Ruang Tindakan
3. Petugas Keperawatan Pelayanan Umum
4. Petugas Keperawatan Pelayanan KIA
5. Petugas Keperawatan Pelayanan KB
6. Petugas Keperawatan Pelayanan Gigi
1. Petugas menyapa pasien
2. Petugas melakukan komunikasi terapeutik sesuai urutan dengan
pasien
3. Petugas melakukan pengkajian keperawatan dan menganalisa hasil
pengkajian yang dilakukan
4. Petugas menentukan diagnosa keperawatan berdasar hasil analisa
pengkajian
5. Petugas menyusun intervensi keperawatan berdasarkan diagnosa
keperawatan yang muncul yang berisikan rencana tindakan
keperawatan mandiri dan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain
6. Petugas melaksanakan kegiatan implementasi keperawatan
7. Petugas melakukan evaluasi terhadap implementasi keperawatan yang
telah dilakukan.
6. Diagram Alir Komunikasi Pengkajian
Menyapa
terpeutik keperawatan
Pasien
Implementasi Intervensi Tentukan

Keperawatan keperawatan diagnosa
keperawatan
7. Hal-Hal Yang -
Perlu Diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Ruang Pengkajian Awal
2. Ruang Tindakan
3. Pelayanan Umum
4. Pelayanan KIA
5. Pelayanan KB
6. Pelayanan Gigi
7. Laboratorium
8. Farmasi
9. Dokumen Terkait Rekam medis

diubah diberlakukan
TINDAKAN MEDIS
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :1/2

KOTA TAIS NIP. 197704212003122006
1. Pengertian Tindakan medis merupakan tindakan yang dilakukan oleh dokter,

sebagaimana sesuai dengan arean kompetensinya.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk Tindakan Medis
tentang Layanan Klinis di UPT Puskesmas Kota Tais
4. Referensi Pedoman layanan Klinis
5. Langkah-langkah A. Alat dan bahan :
1. Alat tulis akertas
2. Rekam medis
B. Petugas yang melaksanakan adalah dokter.
C. Langkah - langkah
1. Petugas medis melakukan kajian sebelum melaksanakan tindakan
medis.
2. Petugas medis merencanakan asuhan tindakan medis.berdasarkan
hasil kajian,
3. Petugas medis memberikan informasi tentang risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien,
4. Petugas medis meminta persetujuan pasien (informed consent),
5. Petugas mencuci tangan,
6. Petugas memakai APD sesuai tindakan medis yang dilakukan,
7. Petugas melakukan monitoring status fisiologis pasien selama dan
segera setelah pembedahan pembedahan,
8. Petugas mencatat laporan tindakan medis di dalam rekam medis.
6. Bagan Alir -
7. Hal - Hal Yang -
Perlu Diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Petugas Ruang Tindakan
2. Petugas Pelayanan Umum
4. Petugas Pelayanan kesehayan Gigi dan mulut
9. Dokumen Terkait 1. Rekam Medis
2. Inform Consent

diubah diberlakukan
PENDIDIKAN ATAU PENYULUHAN PASIEN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :1/2

KOTA TAIS NIP. 197704212003122006
1. Pengertian Pendidikan atau Penyuluhan pasien adalah : Kegiatan untuk

menyampaikan informasi atau pengetahuan secara luas kepada pasien
guna menanamkan sikap dan perilaku sesuai dengan informasi yang
diberikan
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk Pendidikan/Penyuluhan
Pasien.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. VII/ /PKMS /SK/1/2018
tentang Pelayanan Klinis di UPT Puskesmas Kota Tais.
4. Referensi Pedoman Pelayanan Kefarmasian
5. Prosedur/ A. Alat dan bahan Alat tulis kertas.
Langkah-langkah B. Petugas yang melaksanakan seluruh unit pelayanan Puskesmas.
C. Langkah-Langkah :
1. Petugas membuat satuan acara penyuluhan,
2. Petugas mempersiapkan sarana dan prasarana,
3. Petugas memberikan salam dan perkenalan,
4. Petugas menyampaikan maksud dan tujuan penyuluhan,
5. Petugas mengidentifikasi tingkat pengetahuan pasien terhadap
materi penyuluhan,
6. Petugas menyampaikan materi penyuluhan sesuai kebutuhan
pasien,
7. Petugas memberikan kesempatan kepada pasien untuk menanyakan
materi yang kurang dipahami,
8. Petugas mengadakan evaluasi terhadap materi yang diberikan,
9. Petugas mendokumentasikan hasil kegiatan penyuluhan,
10. Petugas membereskan sarana dan prasarana
6. Bagan Alir -
7. Hal - Hal Yang -

Perlu Diperhatikan
8. Unit Terkait Seluruh unit pelayanan Kesehatan
9. Dokumen Terkait 1. Satuan Acara Penyuluhan
2. Dokumentasi kegiatan

diubah diberlakukan
TRIASE
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :1/2

KOTA TAIS NIP. 197704212003122006
1. Pengertian Triase adalah tindakan untuk memilah/mengelompokkan korban berdasar

beratnya cidera, kemungkinan untuk hidup, dan keberhasilan tindakan
berdasarkan Sumber Daya Manusia dan sarana yang tersedia.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk Triase .
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Kota Tais no.
tentang pelayanan klinis diUPT Puskesmas Kota Tais.
4. Referensi Pedoman Triase puskesmas
5. Prosedur/ A. Alat dan Bahan yang dibutuhkan :
Langkah - 1. Alat Tulis Kertas
Langkah 2. Ruang Triase
3. Rekam Medis
4. Brangkar
5. Meja kursi
6. Alat tulis ( ballpoin, penghapus, penggaris )
7. Rekam Medik
8. Tempat sampah non medis beralas plastik
9. Tempat sampah medik beralas plastik dan tertutup
10. Tensimeter
11. Stetoskop
12. Reflek Hammer
13. Handscoon
1. Petugas Pengkajian Awal
4. Petugas Pelayanan KIA
5. Petugas Pelayanan KB
1. Petugas menganamnesa pasien
2. Petugas melakukan pemeriksaan singkat dan cepat (selintas) untuk
menentukan derajat kegawatannya.
3. Petugas melakukan Pengelompokan pasien berdasar kegawatannya.
4. Petugas melakukan tindakan sesuai dengan kegawatannya
5. Petugas melakukan Pencatatan dan pelaporan.
6. Bagan Alir
Petugas menganamnesa pasien
Petugas melakukan pemeriksaan untuk menentukan derajat

kegawatannya.
Petugas melakukan Pengelompokan pasien berdasar

kegawatannya.
Petugas melakukan tindakan sesuai dengan kegawatannya
Petugas melakukan Pencatatan dan

pelaporan.
7. Hal – Hal Yang 1. Menilai kondisi pasien dengan cermat

Perlu Diperhatikan 2. Memperhatikan peralatan agar berfungsi dengan baik
2. Ruang Tindakan
3. Pelayanan Umum
4. Pelayanan KIA
5. Pelayanan KB
9. Dokumen Terkait 1. Rekam medis
2. Pencatatan dan pelaporan
diubah diberlakukan
DINAS KESEHATAN
SELUMA – BENGKULU
FORMULIR SRINING PENGKAJIAN AWAL

A. Skrining Visual Rawat Jalan
MERAH ORANGE KUNING HIJAU RISIKO JATUH
Keluhan  Tidak sadarkan diri  Nyeri Hebat  Tampak pucat  Kondisi Menggunakan Alat
atau pingsan  Nyeri dada  Lemas Stabil Bantu Jalan
 Tidak bernapas atau  sempoyongan Gangguan Pola
kesulitan bernapas berjalan
 Nadi tidak teraba Menggunakan
atau henti jantung penutup pada
 Kejang berulang setidaknya satu mata
atau kejang lama
Unit :……. Tanggal ……. Jam ………….
B. Skrining Penapisan Pengkajian Awal dan Assesment Nyeri

Keluhan Utama : Tanda Vital :
Tekanan Darah : Pernapasan :
1. Riwayat Kesehatan Sekarang : …………… Suhu : Nadi :
2. Riwayat Keluhan Dahulu : ………… Tinggi Badan : Berat Badan :
Hipertensi Diabetes Hepatitis
7. Assessmen Nyeri
TB paru Jantung Ginjal (untuk pasien yang mampu berkomunikasi)
Keluhan nyeri : Ya Tidak
3. Riwayat Alergi: Tidak Ada …. Pencetus : …………………………
4. Riwayat Kehamilan atau kelahiran (anak) Kualitas : …………………………………………
Spontan Operasi, Sensasi nyeri yang diarasakan
Cukup bulan Kurang bulan Tertekan Tertusuk Terbakar
BB lahir ……………… . gram Diiris Melilit Mencengkram
PB Lahir …… cm
Lokasi : …………………………………………
5. Riwayat Vaksiniasi Dasar
Derajat Nyeri : ……………….. (Angka 1 – 10 )
BCG Hepatitis DPT
Waktu / Onset Terus Menurus
Campak Polio Lanjutan : …..
Hilang timbul
6. Kebiasaan Pola Prilaku Hidup Sehat
Kebiasaan merokok Ya Tidak
Alcohol Ya Tidak
Obat tidur Ya Tidak
Olah raga Ya Tidak
C. ASSESSMENT RESIKO JATUH

8. Assesmen Resiko Jatuh (Get UP And Go)
A. Perhatikan cara berjalanpasien saat akan duduk di kursi, apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan/limbung) Ya Tidak
B. Apakah pasien memeganmg pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk?
Ya Tidak
No. Hasil Kajian Penilaian Pengkajian
1. Tidak beresiko tidak ditemukan point (A) dan (B)
2 Resiko rendah tidak ditemukan point (A) dan (B)

3 Resiko Tinggi tidak ditemukan point (A) dan (B)
PETUGAS PENGKAJIAN AWAL
(……………)
Nama dan tanda tangan

DINAS KESEHATAN
SELUMA – BENGKULU
REGISTER SKRINING PENGKAJIAN AWAL

DI UPT PUSKESMAS KOTA TAIS TAHUN …………
No Nama Pasien Tanggal Umur Alamat Skrining Pengkajian Awal Paraf
Skrining Skrining Skring

Visual Penapisan Resiko
Rawat Pengkajian Awal Jatuh
Jalan Dan Nyeri
(……………)

Nomor RM : ...........................
Nama : ...........................
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOTA TAIS Tanggal Lahir : ...........................
Alamat : Jl. Merdeka, kel. Pasar Tais, Kab. Seluma Jenis Kelamin : L/P
Email. puskesmaskotatais@gmail.com (Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
SELUMA – BENGKULU
TRIASE GAWAT DARURAT
Petunjuk Beri Tanda (X) pada kolom yang sesuai dengan kondisi pasien.
Tanggal : .................... Pukul : ...................
I. Triase
Keluhan Utama
AUSTRALIAN TRIAGE SCALE (ATS)
KATE RESUSITASI OBS. RESPIRASI TANDA VITAL OBS. NON RESPIRASI NON GAWAT
GORI DARURAT
Henti jantung Tekanan darah

Henti nafas
Resiko sumbatan jalan ........
nafas
RR<10x/min
Nadi : .............
Respirasi distress
ATS 1 Sangat berat
Tek sistolik < 80 mmhg Nafas : ..........
(dewasa) atau syok pd
Anak/bayi spO : .............%
GCS < 9
Kejang terus menerus
Stridor berat Pernafasan Suhu : . . . . . . Penurunan

Dangkal GCS : E........V..... Kesadaran
Kesukaran pernafasan M: ........ Hemiparese akut dan
Berat saO2 < 90 Reflek penurunan
kesadaran
Cahaya:.... .........
HR < 50 atau Sesak nafas Nyeri dada kardiak
>150x/min (Dws) Berat .................. Demam dengan
Dewasa :.........x/mnt kelemahan
Kulit lembab, hipotensi Pupli: ........mm/ Hemipareisi/
dgn efek hemodinamik Anak2 : ...........x/mnt ...............mm disfagia akut
Mata kena
Perdarahan berat Bayi : ...............x/mnt Akral: ................ cairan/asam
Multiple trauma
Overdosis obat dgn Riwayat alergi mayor
ATS 2 Hipoventilasi Trauma berat, Fracture
Obat :
mayor, amputasi
Gangguan perilaku berat Minum sedative/
dgn ancaman terhadap ......... keracunan
kekerasan Kena bisa binatang
Yg berbahaya Riwayat alergi Nyeri hebat dicurigai
Makanan: pre Eklampsi,
Aneurisma Aorta
Alergi lainnya : Abdominalis atau KET
...........
Gaduh gelisah, agresi
berat butuh
restraint
Batuk berdarah disertai Hipertensi berat

demam
dan sesak Pendarahan
Sedang
Batuk disertai nyeri Riwayat kejang
dada dan sesak demam pada pas.
Imunosuprosif
Batuk darah Muntah 2 menetap
Sesak nafas dg
Riwayat asma Dehidrasi
Sesak nafas dgn Cedera kepala dgn
Riwayat tumor paru riwayat pingsan
Sesak nafas dgn Nyeri sedang
ATS 3 Riwayat PPOK sampai berat
Nyeri non kardiak
Sesak nafas dg Sakit perut tanpa
Riwayat TB Paru resiko tinggi
Trauma extremitas,
Sesak nafas dg laserasi besar
Sat. 02 90-95% Extremitas tidak
ada sensasi
Trauma pada
penyakit tinggi
Stable neonatus
Kekerasan pada
anak
Stress berat
Pendarahan ringan Nyeri sedang

Aspirasi benda asing
tanpa ggn pernafasan Mual/diare tanpa
CKR dehidrasi
Iritasi mata dgn Nyeri perut
visus normal non spesifik
Trauma extremitas: Trauma dada tanpa
keseleo pergelangan iga
kaki, kemungkinan dan ggn pernafasan
ATS 4 fraktur, luka ringan, dg Sukar menelan
normal tanda2 vital dan tanpa
nyeri ringan dan sedang ggn pernafasan
Masalah kesehatan
Balutan ketat tanpa mental yg semi
gangguan neuro mendesak , tidak
vascular ada risiko terhadap
Sendi bengkak dan diri sendi atau
merah orang lain
Nyeri ringan tanpa

tanda2 resiko tinggi
Riwayat penyakit
risiko rendah
Gejala ringan dari
ATS 5 penyakit
Luka kecil/
lecet
Kontrol luka
imunisasi
Perilaku/
psikiatrik: gejala
kronis
KATEGORI ATS MAKSIMUM WAKTU TUNGGU KETERANGAN
KATEGORI 1 Segera Resusitasi
KATEGORI 2 10 menit Emergency/Gawat Darurat
KATEGORI 3 30 menit Urgent/Darurat
KATEGORI 4 60 menit Semi Darurat
KATEGORI 5 120 menit Tidak Gawat Tidak Darurat
(……………)

DINAS KESEHATAN
SELUMA – BENGKULU
REGISTER TRIASE
DI UPT PUSKESMAS KOTA TAIS TAHUN …………
No Nama Pasien Tanggal Umur Alamat Skrining Pengkajian Awal Paraf
Keluhan Utama Kriteria Kategori

ATS TRIASE
(……………)

DINAS KESEHATAN
SELUMA – BENGKULU
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor :
DINAS KESEHATAN
SELUMA – BENGKULU
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
SIP :
Jabatan :
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada petugas tersebut dibawah ini :
No Nama NIP SIPP/SIPB Jabatan Paraf
Untuk melaksanakan :
DI : Puskesmas induk / Puskesmas keliling / Puskesmas Pembantu
Pada tanggal :
Masa Berlaku s :
Hal –hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :
1. Mengacu pada SOP Pelayanan klinis yang berlaku di UPT Puskesmas Kota Tais
2. Melakukan konfirmasi kepada pemberi pendelegasian, jika terdapat kendala yang
tidak dapat ditangani
3. Pelayanan yang tidak sesuai dengan SOP tidak menjadi tanggung jawab pemberi
wewenang
Demikianlah surat pelimpahan wewenang dokter ini saya berikan, untuk dijalankan
dipertanggungjawabkan sesuai dengan tugas yang diberikan.
……………………, …………………………..
Mengetahui, Pemberi Pelimpahan Wewenang
Kepala UPT Puskesmas Kota Tais
. ...................
NIP. ...................................
KARTINI, SKM
NIP. 197704212003122006
REGISTER PENDELEGASIAN WEWENANG
DI UPT PUSKESMAS KOTA TAIS TAHUN …………….
NO NAMA PEMBERI NOMOR SURAT TANGGA NIP SIP JABATAN
DELEGASI L
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas KOTA TAIS
KARTINI, SKM
NIP. 197704212003122006
No. RM : L/P
Nama Pasien : DINAS KESEHATAN
Umur
Kelas/Ruang
:
:
Tanggal Masuk : Email. puskesmaskotatais@gmail.com
Dokter yang memeriksa : SELUMA – BENGKULU
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Tanggal Profesi/bagian Hasil penhkajian/Pemeriksaan, Instruksi DPJP Verifikasi

dan Jam analisa penatalaksanaan termasuk DPJP
pasien, instruksi tenaga Instruksi pasca
kesehatan (ditulis dengan bedah
format SOAP SBAR)
DINAS KESEHATAN
SELUMA – BENGKULU
SATUAN ACARA PEMBELAJARAN (SAP)

PENDIDIKAN KESEHATAN
A. Topik :
B. Sasaran :
C. Tempat dan Waktu :
Tempat :
Waktu :
Jam :
Hari / Tanggal :
D. Tujuan:
Tujuan Umum: Setelah dilakukan pendidikan kesehatan selama 30 menit

diharapkan keluarga pasien dapat mengenal dan cara merawat.
Tujuan Khusus:
1. Setelah mengikuti pendidikan kesehatan selama 30 menit, keluarga dapat: -

Menjelaskan tentang pengertian halusinasi.
2. Menyebutkan jenis halusinasi yang dialami pasien
3. Menyebutkan tanda dan gejala halusinasi - Mempraktekkan cara merawat
pasien halusinasi.
E. Metode :
1. Ceramah
2. Tanya Jawab
3. Simulasi
F. Media:
Leaflet
G. Materi:
Pengertian, Jenis, tanda Gejala dan Cara merawat

H. Tahapan Pelaksanaan:
NO TAHAP WAKTU KEGIATAN
PERAWAT PESERTA
1 Orientasi 5 menit a. Memberi salam a. Menjawab salam

b. edukasi tentang b. Menjawab pertanyaan
perawat sesuai dengan
pemahamannya.
2 Kerja 20 menit a. Menjelaskan pengertian a. Mendengarkan dengan

b. Menyebutkan jenis-jenis seksama
c. Menjelaskan jenis-jenis b. Mendengarkan dengan
d. Menyebutkan tanda dan seksama
gejala c. Memperhatikan
e. Menjelaskan cara merawat d. Mempraktekkan cara
pasien merawat
f. Mempraktekkan cara
merawat pasien
3 Terminasi 5 menit a. Menyimpulkan kegiatan a. Memperhatikan

b. Mengevaluasi b. Menjawab pertanyaan
c. Menutup kegiatan dengan perawat
mengucapkan salam c. Menjawab salam
I. Evaluasi
1. Evaluasi Struktur
a. SAP sudah sempurna satu hari sebelum dilaksanakan kegiatan

b. Alat dan tempat siap
c. Sudah di bentuk struktur organisasi atau pembagian peran
d. Penyuluh dan peserta siap
2. Evaluasi proses
a. Alat dan tempat dapat di gunakan sesuai rencana

b. Peserta mau atau bersedia untuk mengikuti kegiatan yang telah direncanakan
3. Evaluasi hasil
a. 80 % peserta dapat menjelaskan.

b. 80 % peserta dapat menyebutkan jenis-jenis.i
c. 80% peserta dapat menyebutkan tanda dan gejala .
d. 80% peserta dapat mempraktekkan cara merawat pasien
DINAS KESEHATAN
SELUMA – BENGKULU
J. Pembagian Tugas
1. Leader :
2. Co Leader :
3. Moderator :
4. Demonstrator :
5. Observer :
6. Penyaji Materi :
7. Notulensi :
8. Fasilitator :
Lampiran materi
PEMBERIAN PENYULUHAN / PENDIDIKAN KESEHATAN KEPADA PASIEN/

KELUARGA
DI UPT PUSKESMAS KTA TAIS
TANGGAL :
PETUGAS :
YANG PAHAM TTD

N
O
NAMA No. RM DISAMPAIKAN Y TIDA PETUG PASI
A K AS EN
KEPALA UPT PUSKESMAS

KOTA TAIS
KARTINI, SKM
NIP. 197704212003122006
DINAS KESEHATAN
SELUMA – BENGKULU
HASIL EVALUASI PEMAHAMAN PASIEN
Bulan : .....................................................
NO
HASIL EVALUASI ANALISA KETERANGAN
Mengetahui Kota Tais,

Kepala Puskesmas Kota Tais Ketua Tim Mutu
............................................................ ...........................................................
PENDIDIKAN ATAU PENYULUHAN PASIEN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SO
Tanggal :
P Terbit
Halaman :1/2
UPT
KARTINI, SKM
PUSKESMAS
NIP. 197704212003122006
KOTA TAIS
1. Pengertian Pendidikan atau Penyuluhan pasien adalah : Kegiatan untuk

menyampaikan informasi atau pengetahuan secara luas kepada pasien
guna menanamkan sikap dan perilaku sesuai dengan informasi yang
diberikan
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk
Pendidikan/Penyuluhan Pasien.
4. Referensi Pedoman Pelayanan Kefarmasian
5. Prosedur/ A. Alat dan bahan Alat tulis kertas.
Langkah-langkah B. Petugas yang melaksanakan seluruh unit pelayanan Puskesmas.
C. Langkah-Langkah :
1. Petugas membuat satuan acara penyuluhan,
2. Petugas mempersiapkan sarana dan prasarana,
3. Petugas memberikan salam dan perkenalan,
4. Petugas menyampaikan maksud dan tujuan penyuluhan,
5. Petugas mengidentifikasi tingkat pengetahuan pasien terhadap
materi penyuluhan,
6. Petugas menyampaikan materi penyuluhan sesuai kebutuhan
pasien,
7. Petugas memberikan kesempatan kepada pasien untuk
menanyakan materi yang kurang dipahami,
8. Petugas mengadakan evaluasi terhadap materi yang diberikan,
9. Petugas mendokumentasikan hasil kegiatan penyuluhan,
10. Petugas membereskan sarana dan prasarana
6. Bagan Alir -
7. Hal - Hal Yang -

Perlu Diperhatikan
8. Unit Terkait Seluruh unit pelayanan Kesehatan
9. Dokumen Terkait 1. Satuan Acara Penyuluhan
2. Dokumentasi kegiatan
No DINAS Yang
KESEHATAN Isi Perubahan Tanggal mulai
UPT PUSKESMAS
diubah KOTA TAIS diberlakukan
DINAS KESEHATAN
UPT
Email.PUSKESMAS KOTA TAIS
puskesmaskotatais@gmail.com
Alamat : Jl. Merdeka, kel. Pasar
SELUMA – BENGKULU Tais, Kab. Seluma
SELUMA – BENGKULU
FORM INFORM CONSENT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _____________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : _____________________________________________
Bukti diri/KTP : _____________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN / PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medik berupa: ___________________________________

Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan
Nama : _____________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : _____________________________________________
Diagnosa : _____________________________________________
Nomor Rekam Medik : _____________________________________________
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta risiko yang
dapat ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan
telah saya mengerti sepenuhnya.Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan.
Seluma,
Yang Melakukan tindakan Yang Membuat Pernyataan

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN MEDIS
Dokter Pelaksana Tindakan
_______________________ _______________________
Petugas
Pemberi informasi Saksi dari keluarga pasien
Penerima Informasi /
Pemberi Persetujuan
_______________________ _______________________
Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (V)
1 * Lingkari
Diagnosis (WD& DD)
jawabannya dan coret yang tidak perlu
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain – lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal

diatas secara benar dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan / berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi

sebagaimana dia atas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanya
dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya, Nama ………………, Laki – Laki/Perempuan, Umur
…… tahun, Alamat …………………………….. dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU
untuk dilakukan tindakan ……………………… terhadap saya / ……………………….. saya* Bernama
………………………, Laki – Laki/Perempuan, Umur …………… tahun, Alamat
……………………………..
Saya memahami perlunya dan manfaat Tindakan tersebut, sebagaimana telah di jelaaksan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga
menyadari bahwa karena ilmu kedokteran, maka keberhasilan Tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
……………, tanggal ………………………
Saksi, Yang membuat pernyataan,
(………….…………) (………….…………)
INFORMED CONSENT
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :1/3

KOTA TAIS NIP. 197704212003122006
1. Pengertian Inform Consent adalah suatu kesepakatan/ persetujuan pasien/ keluarga

atas tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien setelah pasien
mendapatkan informasi mengenai tindakan medis tersebut.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk Inform Consent.
4. Referensi Pedoman pelayanan klinis
5. Prosedur / A. Alat dan Bahan yang dibutuhkan adalah :

1. Alat Tulis Kertas
Langkah-Langkah
2. Rekam medis
3. Lembar Inform Consent
B. Petugas yang melaksanakan adalah

1. Petugas menjelaskan tentang keadaan klinis pasien

2. Petugas menjelaskan tindakan medis yang akan dilakukan
3. Petugas menjelaskan manfaat dan resiko dari tindakan yang akan
dilakukan
4. Petugas memberi kesempatan kepada pasien/ keluarga untuk
mengambil keputusan
5. Petugas menyiapkan informed consent jika pasien setuju
6. Petugas menyiapkan form penolakan
7. Petugas meminta pasien/ keluarga untuk menandatangani
8. Petugas mendokumentasikan pada rekam medis.
6. Diagram Alir
Petugas menjelaskan tentang keadaan klinis
pasien
Petugas menjelaskan tindakan medis yang akan dilakukan
Petugas menjelaskan manfaat dan resiko dari tindakan yang

akan dilakukan.
Petugas memberi kesempatan kepada pasien/ keluarga untuk

mengambil keputusan
Petugas
Keputusan YA menyiapkan
Informed Consent
. Tidak
Petugas menyiapkan form
penolakan.
Petugas meminta pasien/ keluarga untuk menandatangani
Petugas mendokumentasikan pada

rekam medis.
7. Hal - Hal Yang Lembar Inform Consent ditanda tangani oleh pasien sendiri atau pihak
Perlu Diperhatikan keluarga terdekat sebagai wali pasien yang dianggap mampu mengambil
keputusan.
8. Unit Terkait 1. Ruang Tindakan

3. Pelayanan KIA
4. Pelayanan KB
2. Lembar Inform Consent
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
DINAS KESEHATAN
SELUMA – BENGKULU
REGISTER PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS / INFORMED

Umu Alamat Diagnosa Dokter Tindakan Pemberi informasi Penerima Informasi / Jenis
r pelaksana pemberi persetujuan Informa
CONSENT
DI UPT PUSKESMAS KOTA TAIS TAHUN 2022
PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal :
Terbit
Halaman :1/2
UPT Puskesmas KARTINI, SKM

Kota Tais NIP. 197704212003122006
1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah prosedur yang dilakukan untuk

mengidentifikasi kebutuhan pelayanan dan informasi pasien serta
jenis pelayanan yang harus dilakukan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk pengkajian awal klinis.
tentang pelayanan klinis di UPT Puskesmas Kota Tais
5. Prosedur/ D. Alat dan Bahan yang dibutuhkan adalah Alat Tulis Kertas dan Rekam
E. Petugas yang melaksanakan adalah Petugas Pengkajian awal
F. Langkah – langkah :
11. Petugas memanggil pasien dan mempersilahkan pasien untuk duduk
12. Petugas mencocokan biodata rekam medik, apabila tidak cocok
petugas mengembalikan rekam medis ke pendaftaran, namun apabila
cocok petugas melanjutkan kepengkajian awal klinis.
13. Petugas melakukan anamnesa penyakit pasien.
14. Petugas menjelaskan maksud pemeriksaan fisik.
15. Petugas melakukan pengkajian awal klinis
16. Petugas memberitahukan kepada pasien hasil pemeriksaan.
17. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik pada status
pasien.
6. Diagram Alir
Petugas memanggil pasien dan
mempersilahkan pasien untuk duduk
Petugas
mengembalikan ke
Tidak
Petugas pendaftaran
mencoco
kan Ya
tindakan Petugas melakukan anamnesa
melanjutkan kepengkajian awal klinis
Petugas
Petugas mencatat memberitahukan hasil
hasil pada status pemeriksaan.
pasien.

Diperhatikan
8. Unit Terkait Pelayanan Umum, Pelayanan Ibu dan KB, Pelayanan Gigi, Pelayanan
Anak, UGD
9. Dokumen Terkait Status rekam medik, blanko rujukan

diubah diberlakukan
PELAYANAN MEDIS
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :1/2

Kota Tais NIP. 197704212003122006
1. Pengertian Pelayanan medis adalah proses pemeriksaan dan penegakkan

diagnosis yang dilakukan oleh petugas dengan mengacu pada
standart profesi pelayanan medis.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah- langkah untuk pelayanan medis.

Tentang Pelayanan Klinis di UPT Puskesmas Kota Tais.
4. Referensi Pedoman Pelayanan klinis

Langkah- langkah Medis
1. Petugas Pengkajian Awal
6. Petugas Pelayanan Gigi
7. Petugas Laboratorium
8. Petugas Farmasi
1. Petugas melakukan kajian awal klinis.
2. Petugas membuat rencana layanan klinis dan rencana asuhan
keperawatan.
3. Petugasmenentukan pasien perlu di dilakukan rujukan atau tidak.
4. Petugas mengisi form rujukan jika pasien perlu dirujuk.
5. Petugas melakukan tindakan sesuai SPO
6. Petugas mencatat seluruh kegiatan layanan klinis ke rekam medis..
7. Petugas memberikan resep kepada pasien.
8. Petugas memeriksa ulang kelengkapan pencatatan rekam medis
9. Petugas melengkapi pengisian rekam medis.
10. Petugas mengembalikan rekam medis ke petugas rekam medis.
6. Bagan Alir
Petugas melakukan kajian awal
Petugas membuat rencana

layanan klinis dan asuhan
keperawatan.
Petugas
menentukan
pasien di rujuk
atau tidak
Ya
Tidak
7. Hal–Hal Yang Perlu -

Diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Ruang Pendaftaran
2. Ruang Pengkajian Awal
3. Ruang Tindakan
4. Pelayanan Umum
5. Pelayanan KIA
6. Pelayanan KB
7. Pelayanan Gigi
8. Laboratorium
9. Farmasi
10 Rekaman Historis
.
diubah diberlakukan
ASUHAN KEPERAWATAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal :
Terbit
Halaman :1/2
UPT Puskesm KARTINI, SKM

Kota Tais NIP. 197704212003122006
1. Pengertian Asuhan Keperawatan adalah serangkaian proses yang terorganisir

dan terstruktur untuk mengindentifikasi keluhan, kebutuhan,
permasalahan pasien serta menyelesaikan permasalahan yang
dihadapi.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah - langkah untuk Asuhan

Keperawatan
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No.

Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis UPT Puskesmas Kota Tais.
4. Referensi Pedoman Asuhan Keperawatan
5. Prosedur/ D. Alat dan Bahan yang dibutuhkan adalah Alat Tulis Kertas dan Rekam
E. Petugas yang melaksanakan :
7. Petugas Keperawatan Pengkajian Awal
8. Petugas Keperawatan Ruang Tindakan
9. Petugas Keperawatan Pelayanan Umum
10. Petugas Keperawatan Pelayanan KIA
11. Petugas Keperawatan Pelayanan KB
12. Petugas Keperawatan Pelayanan Gigi
F. Langkah – langkah :
8. Petugas menyapa pasien
9. Petugas melakukan komunikasi terapeutik sesuai urutan
dengan pasien
10. Petugas melakukan pengkajian keperawatan dan menganalisa
hasil pengkajian yang dilakukan
11. Petugas menentukan diagnosa keperawatan berdasar hasil
analisa pengkajian
12. Petugas menyusun intervensi keperawatan berdasarkan
diagnosa keperawatan yang muncul yang berisikan rencana
tindakan keperawatan mandiri dan kolaborasi dengan tenaga
kesehatan lain
13. Petugas melaksanakan kegiatan implementasi keperawatan
14. Petugas melakukan evaluasi terhadap implementasi
keperawatan yang telah dilakukan.
6. Diagram Alir
Komunikasi Pengkajian
Menyapa
terpeutik keperawatan
Pasien
Implementasi Intervensi Tentukan

Keperawatan keperawatan diagnosa
keperawatan
Evaluasi
Diperhatikan
10. Ruang Tindakan
11. Pelayanan Umum
12. Pelayanan KIA
13. Pelayanan KB
14. Pelayanan Gigi
15. Laboratorium
16. Farmasi

diubah diberlakukan
INFORMASI DALAM PROSES
PENGKAJIAN AWAL
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal :
Terbit
Halaman :1/2

Kota Tais NIP. 197704212003122006
1. Pengertian Informasi dalam proses pengkajian awal adalah informasi yang harus
diperoleh pada saat anamnese mengenai keluhan pasien, riwayat
penyakit sebelumnya, berapa lama penyakit yang dirasakan oleh
pasien dan pemeriksaan fisik, jika diperlukan dilakukan pemeriksaan
penunjang.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk informasi dalam
proses pengkajian awal.
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Kota Tais No.
Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
4. Referensi Pedoman Pengkajian Awal
5. Prosedur/ A. Alat dan bahan :
Langkah - Langkah 1. Alat Tulis Kertas
2. Rekam Medis Pasien
B. Petugas yang melaksanakan adalah petugas Pengkajian awal
1. Petugas memanggil pasien
2. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk
3. Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan
dengan rekam medis pasien
4. Petugas menanyakan keluhan utama pasien.
5. Petugas menanyakan Riwayat Penyakit Sekarang
6. Petugas menanyakan Riwayat Penyakit Dahulu
7. Petugas menanyakan Riwayat Penyakit Keluarga.
8. Petugas menanyakan pengobatan sebelumnya.
9. Petugas melakukan Vital Sign pada pasien.
10. Petugas menanyakan mengenai Riwayat Alergi Obat
11. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital
sign ke rekam medis
12. Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksaan.
6. Bagan Alir
Petugas memanggil pasien
Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk
Petugas menanyakan ulang identitas pasien

disesuaikan dengan rekam medis pasien
Petugas menanyakan keluhan utama pasien.
Petugas menanyakan Riwayat Penyakit Sekarang

Petugas menanyakan Riwayat Penyakit Dahulu
Petugas menanyakan Riwayat Penyakit Keluarga
7. Hal-Hal Yang Perlu

Diperhatikan -
8. Unit Terkait Kajian Awal

diubah diberlakukan
1. Pengertian Triase
Rujukan adalah
pasien tindakan
emergensiuntuk adalahmemilah/mengelompokkan korban
situasi yang tidak dikehendaki
berdasar beratnya cidera, kemungkinan
mendadak dan berkembang memburuk secara cepat sehingga untuk hidup, dan keberhasilan
tindakan berdasarkan
menimbulkan bahaya yang Sumber Daya Manusia
mengancam dan sarana yang tersedia.
keselamatan.
2.
2. Tujuan
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah – langkah untuk Triase
untuk .
perujukan Pasien
3. Kebijakan SK Kepala UPT
emergensi TRIASE Puskesmas Kota Tais No.
3. Kebijakan Tentang
SK Kepala Pelayanan Klinis di UPT
UPT Puskesmas KotaPuskesmas
Tais No. Kota Tais.
4. Referensi Pedoman
Tentang Pelayanan
No. DokumenTriase: puskesmas
Klinis di UPT Puskesmas Kota Tais.
4.
5. Referensi
Prosedur/ Pedoman
A. Alat dan Rujukan
Bahan Puskesmas
yang dibutuhkan :
No. Revisi :
5. Langkah - Langkah
Prosedur/ A. 1.Alat
Alat Tulis
dan Kertas
bahan :
SOP
Langkah - Langkah 2. Ruang Triase
Tanggal :
1. Alat Tulis Kertas
3. Rekam Medis
Terbit
2. Rekam Medis Pasien
4. Brangkar
5.3. Meja
Halaman Lembar : 1Observasi
kursi /2 Pasien
6.4. Alat
Tensi
tulisMeter
( ballpoin, penghapus, penggaris )
UPT Puskesmas 5. Stetoskop
7. Rekam Medik KARTINI, SKM
Kota Tais 6. Mobil Pusling
8. Tempat sampah non medis beralas plastik NIP. 197704212003122006
9.7. Tempat
Inform sampah
Consentmedik beralas plastik dan tertutup
10.
8. Tensimeter
Blangko Rujukan
B. 11. Stetoskop
Petugas yang melaksanakan adalah
12.
1. Reflek
Petugas Hammer
Ruang Tindakan
13.
2. Handscoon
Petugas Pelayanan Umum
B. Petugas
3. PetugasyangPelayanan
melaksanakan :
KIA dan KB
1.4. Petugas
Pelayanan Pengkajian
Gigi Awal
C. 2.Langkah
Petugas Ruang Tindakan
– langkah :
3.1. Petugas
PetugasPelayanan Umum
memberi penjelasan kepada pasien / keluarga bahwa
karena alasan medis pasien harus dirujuk
5.2. Petugas
PetugasPelayanan
melaksanakan KB konfirmasi dan memastikan kesiapan
C. Langkah – langkah
pelayanan :
kesehatan yang dituju sebelum merujuk.
1.3. Petugas
Petugas menganamnesa
memberikan Inform pasien
Consent kepada pasien
2. Petugas melakukan pemeriksaan
4. Petugas membuat surat rujukan singkat
dengan dan cepat
melapirkan hasil
diagnosis pasien dan resume catatan
(selintas) untuk menentukan derajat kegawatannya. medis.
3.5. Petugas
Petugas mencatat
melakukan registrasi dan membuat
Pengelompokan laporanberdasar
pasien rujukan
sebelum
kegawatannya.pasien dirujuk
4.6. Petugas
Petugas melakukan
terlebih dahulu menstabilkan
tindakan keadaan
sesuai dengan umum pasien
kegawatannya
dan distabilitas pasien dipertahankan selama dalam perjalanan.
5. Petugas melakukan Pencatatan dan pelaporan.
7. Pasien harus didampingi oleh tenaga kesehatan yang mengatasi
6. Bagan Alir keadaan umum pasien dan mampu menjaga stabilitas pasien
Petugas
sampai pasien tibamenganamnesa
ditempat rujukanpasien
8. Petugas yang mendampingi pasien menyerahkan surat rujukan
kepada pihak yang berwenang di fasilitas pelayanan kesehatan
Petugas melakukan pemeriksaan untuk menentukan
tempat rujukan.
6. Bagan Alir derajat kegawatannya.
Petugas memberi penjelasan kepada
pasien/keluarga pasien berdasar
Petugas melakukan Pengelompokan
kegawatannya.
Petugas
Petugas melaksanakan
melakukan tindakankonfirmasi
sesuai dengan
kegawatannya
RUJUKAN PASIEN EMERGENSI

Petugas memberikan Inform Consent
No. Dokumen :
Petugas melakukan Pencatatan
No. Revisi : dan pelaporan.
Petugas membuat surat rujukan
SOP Tanggal :
Terbit
7. Hal – Hal Yang Perlu 1. Menilai kondisi
Petugas mencatatpasien dengan
regestrasi cermat
dan membuat laporan kewenangan
Diperhatikan 2. Halaman
Memperhatikan
: 1 / 2 peralatan agar berfungsi dengan baik
UPT Puskesmas 2. Ruang Tindakan KARTINI, SKM
Kota Tais 3. Pelayanan UmumPetugas menstabilkan keadaan
NIP. 197704212003122006
4. Pelayanan KIA umum pasien
5. Pelayanan KB
2. Pencatatan dan pelaporan
10. Rekaman Historis Petugas yang mendampingi pasien
No Yang menyerahkan surat rujukan Tanggal mulai
Isi Perubahan
diubah diberlakukan
1. Pengertian Stabilisasi pasien kegawatdaruratan adalah tindakan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan guna melakukan penanganan tingkat pertama pada
pasien kegawatdaruratan, guna mendapatkan hasil optimal kesembuhan
STABILISASI
pasien.
PASIEN KEGAWAT
2. Tujuan SebagaiDARURATAN
acuan penerapan langlah- langkah stabilisasi pasien
kegawatdaruratan.
3. Kebijakan SKNo. Dokumen
Kepala :
Puskesmas Nomor
No. Revisi :
4. Referensi Pedoman layanan klinis
5. SOP A.Tanggal
Prosedur/Langkah - : dan bahan :
Persiapan alat
Langkah Terbit
1. Alattulis kertas,
2. Stetoskop, tensimeter, termometer
Halaman :1/2
3. Kassa, verban, kapas, betadine, dan alat pelindung diri,
UPT Puskesmas 4. Bag mask KARTINI, SKM
Kota Tais 5. Tabung dan selang O2 NIP. 197704212003122006
6. Infus set, IV Cateter
7. Cairan Infus
8. Epinephrin
9. Lidocain injeksi
B. Petugas yang melakukan :
1. Dokter
2. Perawat
3. Bidan
1. Petugas melakukan tindakan resusitasi dan stabilisasi terlebih
dahulu kondisinya, sebelum pengiriman, perujukan,
2. Petugas memantau keadaan umum dan Vital Sign penderita,
3. Petugas memasang Endotracheal Tube atau Oroparingeal
Airway bila diperlukan,
4. Petugas memberikan oksigen bila perlu,
5. Petugas mengatasi perdarahan secara optimal apabila ada
perdarahan,
6. Petugas memasang infus cairan sesuai kondisi pasien,
7. Petugas Pasang Douwer Cateter jika perlu
8. Petugas memasang Naso Gastric Tube (NGT) jika diperlukan
9. Petugas melakukan imobilisasi kepala, leher, dan Columna
Vertebralis jika ada indikasi
10. Petugas melakukan perawatan luka, pembersihan pada lukan
terbuka dan luka tertutup,
11. Petugas memberi ATS dan antibiotika jika diperlukan
12. Petugas melakukan pemeriksan penunjang (jika memang
memungkinkan), misalnya;
13. EKG jika perlu dan pemeriksaan laboratorium (darah, urine,
feses)
14. Petugas mendokumentasikan pemeriksaan penderita dalam
rekam medis dan surat rujukan
15. Petugas menghubungi rumah sakit yang dituju, dan sedapat
mungkin dipastikan rumah sakit dapat menerima pasien tersebut
16. Sampai di rumah sakit , laporkan kepada petugas IGD atau
dokter, sampaikan surat rujukan dan minta tanda tangan
penerimaan pasien.
6. Bagan Alir
7. Hal – Hal Yang Perlu Observasi keadaan umum pasien.
Diperhatikan
8. Unit Terkait Pelayanan Umum, Pelayanan KIA dan KB, Pelayanan Gigi, Pelayanan
Anak, dan Ruang Tindakan
9. Dokumen Terkait Rekam Medis, Form Rujukan, Inform Consent
diubah diberlakukan

BAB 3 (Standar 2)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB 3 (Standar 2)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDAR II

REGITER PELAYANAN KHUSUS DITAMBAH

EP 2 SK PENDELEGASIAN WEWENANG Dokumen kualifikasi petugas yang dilimpahkan

Asesmen pasien adalah mengidentifikasi kebutuhan pasien sesuai dengan

1. Keluhan/ gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,

III.2.3. Pemeriksaan Penunjang Untuk menegakkan diagnosis dibutuhkan konfirmasi

1. ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

2. ASESMEN ULANG PASIEN RAWAT JALAN

I TATALAKSANA ASESMEN MEDIS DAN KEPERAWATAN

III.3.2. ASESMEN PASIEN RAWAT INAP

Dasar Asesmen Pasien :

8. Penilaian risiko jatuh dan perencanaan pemulangan (discharge planning). Masing-masing

1. ASESMEN AWAL (Initial Assessment) Pasien Rawat Inap

2. ASESMEN ULANG (Re-assessment) Pasien Rawat Inap

TATALAKSANA ASESMEN KEPERAWATAN

TATALAKSANA RENCANA PEMULANGAN (Discharge planning)

Asesmen Awal : Rencana Pemulangan (discharge planning)

III.3.4. ASESMEN GIZI / NUTRISI

1. Pasien diskrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional utnuk

III.3.5. ASESMEN NYERI

Posisi/Gerakan ekstremitas atas

Toleransi terhadap ventilasi mekanik

Penilaian: Nilai < 5 bebas nyeri Nilai ≥ 5 terdapat nyeri

III.3.6. ASESMEN RISIKO JATUH

Merupakan salah satu upaya penerapan sasaran keselamatan pasien dengan

1. Untuk pasien dewasa menggunakan asesmen dengan menggunakan skala

III.3.7. ASESMEN POPULASI KHUSUS

1. Meningkatkan kesadaran akan peraturan dan regulasi yang menyusun dan

a. Status kesehatan pasien

1. Pengkajian Rawat Jalan

Isi pengkajian awal meliputi :

Riwayat kesehatan termasuk riwayat alergi,

Pengkajian sosial ekonomi,

Penilaian resiko jatuh,

b. Pengkajian Keperawatan Ruang lingkup Pengkajian keperawatan adalah semua

c. Pengkajian Terintegrasi Ruang lingkup assesmen terintegrasi adalah semua penilaian

d. Konsultasi Pelayanan Ruang lingkup konsultasi pelayanan meliputi semua konsultasi

f. Pengkajian pada populasi khusus yang meliputi anak-anak, kebidanan, kusta

a. Pengkajian Awal Rawat Inap Medis Bayi Baru Lahir

PENAPISAN PENGKAJIAN AWAL PASIEN

KEPALA UPT PUSKESMAS KOTA TAIS,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan UPT

b. bahwa agar pelayanan di UPT Puskesmas Kota Tais dapat

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaiman dimaksud dalam a

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomer 25 tahun 2009

3. Undang – Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52 Tahun

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun

9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomer HK 0107 / MENKES / 1186 /

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENGKAJIAN AWAL

KEDUA : Pengkajian awal di UPT Puksesmas Kota Tais, sebagaimana tercantum

Ditetapkan di Kota Tais

TENTANG : PENGKAJIAN AWAL PASIEN

PENAPISAN (SREENING) DAN PROSES KAJIAN AWAL

Ruang lingkup meliputi:

1. Pengkajian awal rawat jalan

UPT PUSKESMAS KARTINI, SKM

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk Pemulangan Pasien

Identifikasi kebutuhan pasien untuk

Merencanakan pasien pulang