RS PRATAMA TANGGUWISIA
RSPT
PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
No Jenis Informasi
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
11 Perkiraan Biaya
12 Tata Laksana Nyeri
Pasca Operasi
13 Lain-lain
F.RM.03.bedah.
Nama :
Tgl. lahir : L/P
NO RM :
Alamat :
Isi Informasi (oleh dokter) Paraf Pasien / Wali
Catatan:isi informasi tidak boleh menggunakan singkatan
Telah dijelaskan oleh DPJP yang akan melakukan tindakan operasi
□ Bius Umum
□ Bius Regional / Setengah badan
□ Bius Blok Saraf Tepi
Melakukan tindakan anestesi untuk memfasilitasi tindakan operasi oleh
dokter operator
Lihat Penjelasan Tata Cara Pembiusan dan gambar terlampir
Membuat pasien tenang atau tidur, menghilangkan rasa nyeri dan membuat
otot relaksasi selama tindakan pembiusan
Lihat Penjelasan Risiko
Sesuai dengan penyakit yang menyertai misalkan serangan jantung,
gangguan fungsi ginjal, gangguan pernapasan, gangguan otak, pembuluh
darah otak, dan lain-lain
□ Pada umumnya baik
□ Sangat berisiko
□ Bius Umum (lihat penjelasan)
□ Bius Regional / Setengah badan (lihat penjelasan)
□ Bius Blok Saraf Tepi (lihat penjelasan)
Telah dijelaskan oleh admisi
Pasien diberikan obat untuk mengurangi rasa sakit yang sudah dimulai sejak
dimulainya pembiusan yang dapat diberikan melalui:
□ minum
□ lewat anus/suppositoria
□ pembuluh darah (bolus/kontinu)
- □ blok saraf □ epidural □ perifer
- Saat operasi dapat dipasang alat namun tidak terbatas pada
pemasangan kateter intravena, pemasangan kateter vena sentral,
pemasangan kateter arteri, pemasangan kateter kencing, pemasangan
kateter swan ganz
- Setelah anestesi akan dirawat di ruang pemulihan selama kurang lebih 1
sampai 2 jam atau sesuai ketentuan
- Setelah pembedahan dan anestesi akan dirawat:
□ kembali ke ruangan
□ ruang rawat intensif:
□ tanpa pemasangan mesin napas
□ dengan persiapan mesin napas
□ dengan pemasangan mesin napas
□ pulang setelah dinilai oleh dokter anestesi
- Bagi pasien pasca anestesi rawat jalan dalam 24 jam dilarang
berkendara, berboncengan, dan mengoperasikan mesin dan harus
didampingi oleh yang bertanggungjawab
RS PRATAMA TANGGUWISIA F.RM.03.bedah.RSPT

RSUP Sanglah Denpasar

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal tersebut diatas secara benar dan jelas dan Tanda tangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi. dokter
Signature

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri paraf dan telah Tanda tangan
diberikan kesempatan untuk bertanya sehingga saya bias memahaminya. (Pasien/wali)
Signature

PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama
Umur / Jenis Kelamin □ Laki-laki □ Perempuan
Alamat
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan
Terhadap diri saya */Anak* /Istri* / Suami* /Ibu* / …………………………….saya,

Nama : ……………………………………………………………………. Umur : ……………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat/address : ……………………………………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan
komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izinTuhan Yang MahaEsa.

Tangguwisia , …………………………. Pukul………

Yang membuat pernyataan

………………………………………..
Tandatangan dan Nama Lengkap

Saksi dari rumah sakit Saksi dari Keluarga / Wali

……………………………………….. ………………………………………..
Tandatangan dan Nama Lengkap Tandatangan dan Nama Lengkap
RS PRATAMA TANGGUWISIA
F.RM.03.bedah.RSPT

Penjelasan Tata cara

a. Bius umum: Memberikan obat bius melalui infuse atau memberikan obat bius berupa gas lewat pernapasan. Untuk anak-anak dapat diawali
dengan memberikan obat bius cair melalui suntikan pada otot bokong atau otot lengan atas samping (apabila belum terpasang infus),
setelah pasien tidur dilanjutkan dengan pemasangan infus dan pemberian gas bius lewat sungkup muka atau pemasangan pipa napas,
selanjutnya obat bius diberikan melalui selang pernapasan dan atau melalui infus.

b. Bius Regional / Setengah Badan: Memberikan obat bius dengan menyuntikkan obat bius disela-sela tulang punggung baik dengan
pemasangan selang kecil di punggung atau tidak.

c. Bius Blok Saraf Tepi: Memberikan obat bius/anestesi local disekitar cabang-cabang saraf yang mensarafi daerah atau lokasi operasi baik
dengan pemasangan selang kecil atau tidak.

PARAF

PenjelasanRisiko

a. Bius umum: Alergi obat, masuknya cairan lambung kesaluran napas, lecet pada bibir, gigi patah, gigi tanggal, rasa tidak nyaman di
tenggorokan, suara serak, gangguan kesadaran, gangguan pernapasan, gangguan jantung, hingga paling berat yaitu kematian.

b. Bius regional/Setengah Badan: Alergi obat, nyeri pada kepala, kejang, kelumpuhan, sulit buang air kecil yang bersifat sementara,
gangguankesadaran, gangguan pernapasan, gangguan jantung, infeksi pada tempat penyuntikan, infeksi pada selaput otak, hingga paling
berat yaitu kematian.

c. Bius Blok Saraf Tepi: Alergiobat, cedera saraf tepi, kelumpuhan pada saraf yang dipersarafi, gangguan kesadaran, gangguan pernapasan,
gangguan jantung, hingga paling berat yaitu kematian.

PARAF

Penjelasan tentang alat dan risiko

a. Pemasangan infuse dengan menusukkan jarum beserta kateter didalam pembuluh darah balik untuk memberikan cairan, obat, atau
transfusI darah selama operasi dan perawatan. Risiko: gagal pemasangan, pembuluh darah pecah, dan infeksi.

b. Arteri line/kateter arteri dengan memasang jarum dengan kateter di pembuluh darah arteri, tujuannya untuk memantau tekanan darah
secara berkesinambungan. Risiko: gagal pemasangan, pembuluh darah pecah, perdarahan, sumbatan pada pembuluh darah, dan infeksi.

c. Kateter vena sentral/CVC dengan memasang kateter kecil dengan menggunakan jarum di pembuluh darah balik sentral (pembuluh darah di
daerah leher, dibawah tulang selangka, lipat lengan, atau lipat paha), tujuannya sebagai akses pemberian cairan, nutrisi, obat, dan
pemantauan kebutuhan cairan tubuh. Risiko: gagal pemasangan, pembuluh darah pecah, tertusuknya arteri, tertusuknya jaringan/selaput
paru, sumbatan pada pembuluh darah, infeksi, gangguan irama jantung hingga paling berat yaitu kematian.

d. Kateter arteri pulmonalis dengan memasang akses melalui kateter untuk mengukur tekanan darah pulmonal untuk mendeteksi adanya
kelainan tekanan darah arteri pulmonalis, dan pengukuran curah jantung/volume. Risiko: gagal pemasangan, pembuluh darah pecah,
perdarahan, tertusuknya jaringan/selaput paru, sumbatan pada pembuluh darah, infeksi, gangguan irama jantung, hingga paling berat yaitu
kematian.

e. Pemasangan kateter urin dengan memasang selang kencing di lubang kencing untuk mengukur jumlah urin yang dikeluarkan. Risiko: alergi
bahan kateter, trauma, dan infeksi.

PARAF
RS PRATAMA TANGGUWISIA
F.RM.03.bedah.RSPT

Gambar 1.
Pembiusan Umum dengan memberikan obat bius melalui pembuluh darah balik
dan/atau dengan pemasangan pipa napas melalui mulut atau hidung

Gambar 2
Pembiusan Umum dengan Pemasangan Sungkup Muka
(menyungkup daerah hidung dan mulut)

Gambar 3
Pembiusan Umum dengan Sungkup Laring
(memasang sungkup laring melalui mulut)

Gambar 4
Pembiusan Separuh Badan
Dengan menyuntikkan obat bius melalui sela-sela tulang belakang

Gambar 5
Tulangpaha Blok Saraf Tepi
Dengan menyuntikkan obat bius pada daerah lokasi saraf yang ingin diblok

Gambar 6
Kateter Vena Sentral
Dengan memasukkan kateter kecil dengan menggunakan jarum di pembuluh darah
balik sentral

Gambar 7
Arteri Line
Dengan memasang jarum dengan kateter di pembuluh darah arteri,