PPK Kemo Digestif

PPK BEDAH DIGESTIF
RSUP SANGLAH DENPASAR

DAFTAR ISI
Karsinoma esofagus............................................................................................. 1
Karsinoma gaster.................................................................................................. 9
Karsinoma duodenum, jejunum, ileum................................................................. 21
Karsinoma kolon................................................................................................... 29
Karsinoma rektum................................................................................................. 37
Karsinoma anus.................................................................................................... 49
Kanker pankreas................................................................................................... 55
Kanker kandung dan saluran empedu.................................................................. 63
Tumor neuroendokrin saluran cerna.................................................................... 68
Sarkoma................................................................................................................ 72
GIST...................................................................................................................... 75
Lampiran............................................................................................................... 78
1
PANDUAN PRAKTIS KLINIS (PPK)

SMF BEDAH DIGESTIF
JUDUL: KARSINOMA ESOFAGUS
No. Dokumen No. Revisi Halaman
1
RSUP SANGLAH
DENPASAR
Tanggal terbit: Ditetapkan oleh:
PPK Direktur Utama
RAWAT INAP
dr. I Wayan Sudana, M.Kes

NIP 19650409 199509 1 001
No.ICD 10 Karsinoma esofagus
Pengertian Tumor ganas esofagus
Anamnesis Anamnesis
Riwayat penyakit keluarga (predisposisi genetik)
Riwayat sosial, kebiasaan (merokok/alkohol), diet tinggi garam
Pemeriksaan Fisik Nyeri tekan epigastrium
Teraba massa di epigastrium
Kriteria Diagnosis Anamnesis
Pemeriksaan fisis
Pemeriksaan penunjang: EGD + biopsi, tes H pylori
Diagnosis Banding Gastritis erosiva
Zollinger Ellison syndrome
Pemeriksaan Laboratorium
Penunjang Radiologi
Hasil PA
Konsultasi Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh darah
Dokter Spesialis Anastesi untuk toleransi pembiusan
Dokter Spesialis lain yang terkait atas indikasi medis
Perawatan Rumah Rawat jalan
Sakit Rawat inap
Terapi/tindakan Algoritma terapi/tindakan kanker esofagus
2
Karsinoma esofagus
- EGD + Biopsi
- CT-Scan abdomen + C
- Cek IHK HER2
- Endoscopic ultrasound*
*tidak tersedia
- Adenocarcinoma
- Squamous cell carcinoma
Resectable Unresectable
cT1a cT1b - Kemoradiasi (5-

Esofag FU, capecitabine)
- Endoskopik + ektomi - Kemoterapi
reseksi adjuvan
- Esofagektomi (Trastuzumab,
FOLFOX 6, 5-FU +
Cisplatin, DCF
cT2-3N1-2 cT4b modifikasi)
- Palliative care
- Esofagektomi
- Kemoradiasi (5-
- Kemoradiasi
FU, capecitabine)
perioperatif
- Kemoterapi
(Paclitaxel/5-FU
adjuvan
+ Carboplatin)
(Trastuzumab,
- Kemoterapi
FOLFOX 6, 5-FU +
perioperatif (5-FU
Cisplatin, DCF
+ oxaliplatin,
modifikasi)
FLOT, 5-FU +
- Palliative care
cisplatin)
Pembedahan
- Esofagektomi:
Metode Ivor Lewis (laparotomi + torakotomi kanan)
Metode McKeown (laparotomi + torakotomi kanan + anastomosis servikal)
Transhiatal esofagogastrektomi (laparotomi + anastomosis servikal)
Conduit: gastrik, kolon, jejunum
Diseksi KGB: Standar, extended
Kemoradiasi
Paclitaxel + carboplatin
Total: 5 siklus (1 siklus 1 minggu)
Kategori Sediaan Obat Dosis Pelarut Waktu
Premedikas
i
Inj Dexamethasone 10 mg - Bolus
Inj Ondansetron 8 mg - Bolus
Inj Dipenhidramin 10 mg - Bolus
Kemoterapi
H1 Inj Paclitaxel 200 NaCl 3 jam
mg/m 0.9%
2 500 ml
H1 Inj Carboplatin AUC 5 NaCl 30
0.9% menit
250 ml
Poliklinis
Tab Dexamethasone 4 mg - 2 kali
sehari
Tab Ondansetron 8 mg - 2 kali
sehari
Tab Prednisone 10 mg - kp
Keterangan:
- Cek DL setiap akan memulai siklus kemoterapi,
- Cek CCr (untuk regimen cisplatin) setiap akan memulai siklus kemoterapi
3
- Cek LFT/bilirubin setiap 3-4 siklus.

- Klirens kreatinin
CCr Dosis cisplatin
>60 100%
45-59 50%
<45 Tunda
Pada pasien dengan modal GFR kurang dari 60, ganti cisplatin dengan carboplatin
Carboplatin AUC 5 (Hanya H1, H8 tidak perlu). Dosis AUC x (GFR + 25)
- DL
SGOT/SGPT Bilirubin Dosis
Paclitaxel
Naik <10x Naik 1.25x 100%
Naik <10x Naik 1.25-2x 75%
Naik <10x Naik 2-5x 50%
Naik >10x Naik >5x Tunda
- BPJS: Paclitaxel: sediaan inj 6 mg/ml (maks 175 mg/m2), 5-FU: sediaan inj 25 dan 50
mg/ml, maks setiap 2 minggu, Karboplatin: sediaan 10 mg/ml (AUC 5-6, maks setiap 3
minggu), Cisplatin: sediaan in 1 mg/ml, maks 100 mg/m2/hari, setiap 3 minggu (masalah
di BPJS)
FOLFOX 6
Total: 8 siklus (1 siklus 2 minggu) setiap 3 siklus, disarankan diselingi radiasi
Premedikasi
Kemoterapi
H1 Inj Oxaliplatin 85 D5 250 2 jam
mg/m2 ml
(Bila dosis
lebih dari
110 mg,
larutkan
dalam D5
500 ml)
H1 Inj Leucovorin 400 D5 250 2 jam
mg/m2 ml
H1 Inj 5-FU 400 - Bolus
mg/m2 pelan
H1 Inj 5-FU 1200 NaCl 23
mg/m2 0.9% jam
500 ml
mg/m2 0.9% jam
500 ml
Poliklinis
Tab Ondansetron 8 mg - 2x
sehari
Capecitabine + oxaliplatin
Total: 1 siklus
Premedikas
i
Tab Ondansetron 8 mg - -
Kemoterapi
H1,15,29 Inj Oxaliplatin 85 D5 2 jam
mg/m2 250 ml
H1-5 Tab Capecitabine 625 NaCl 2x1
(selama 5 mg/m2 0.9%
minggu) 500 ml
Poliklinis
sehari
5-FU + cisplatin
Total: 1 siklus
Premedikas
i
Inj Dexamethasone 10 mg - -
Inj Ondansetron 8 mg - -
Tab Furosemide 20 mg - -
Kemoterapi
4
H1,29 Inj Cisplatin 75 NaCl 30

mg/m2 0.9% menit
100 ml
H1-4, 29-32 Inj 5-FU 1000 NaCl 23
mg/m2 0.9% jam
500 ml
Poliklinis
sehari
sehari
Keterangan:
- Cek DL dan CCr setiap akan memulai kemoterapi
- Cek LFT dan bilirubin setelah 3-4 siklus, bila SGOT/SGPT lebih dari 3x  tunda
kemoterapi.
- Klirens kreatinin
CCr Dosis cisplatin
>60 100%
45-59 50%
<45 Tunda
Dilarutkan dalam NaCl 0.9% 250 ml, habis dalam 30 menit.
- Efek samping
Grade Stomatitis Diare Hand-foot Dosis
syndrome 5-FU
1 Sariawan 2-3 x cair dan Dermatitis 100%
ringan banyak per hari ringan
tetapi masih banyak per hari dengan nyeri
bisa makan
3 Sariawan, 7-9 x cair dan Dermatitis 50%
tidak mampu banyak per hari, dengan nyeri
makan malabsorpsi dan gangguan
fungsi
4 Nekrosis >10 x cair dan - Tunda
mukosa banyak, disertai
diare berdarah
dan dehidrasi
- BPJS: 5-FU: sediaan inj 25 dan 50 mg/ml, maks setiap 2 minggu. Cisplatin: sediaan in 1
mg/ml, maks 100 mg/m2/hari, setiap 3 minggu
Kemoterapi perioperatif
4 seri neoadjuvan + 4 seri adjuvan
FOLFOX 6
Premedikas
i
Kemoterapi
mg/m2 ml
(Bila dosis
lebih dari 110
mg, larutkan
dalam D5 500
ml)
mg/m2 ml
mg/m2 pelan
H1 Inj 5-FU 1200 NaCl 23 jam
mg/m2 0.9%
500 ml
mg/m2 0.9%
500 ml
Poliklinis
5
sehari
FLOT
Premedikas
i
Kemoterapi
mg/m2 ml
(Bila dosis
lebih dari 110
mg, larutkan
dalam D5 500
ml)
mg/m2 ml
H1 Inj Docetaxel 50 NaCl 1 jam
mg/m2 0.9%
250 ml
(bila
dosis
lebih
dari 185
mg/m2,
larutkan
dalam
500 ml)
mg/m2 0.9%
500 ml
mg/m2 0.9%
500 ml
Poliklinis
sehari
5-FU + Cisplatin
Premedikasi
Kemoterapi
H1 Inj Cisplatin 50 NaCl 30
mg/m2 0.9% menit
100 ml
H1-2 Inj 5-FU 1000 NaCl 23 jam
mg/m2 0.9%
500 ml
Poliklinis
sehari
sehari
Keterangan:
- Cek LFT dan bilirubin setelah 3-4 siklus, bila SGOT/SGPT lebih dari 3x  tunda
kemoterapi.
- Klirens kreatinin
CCr Dosis cisplatin
>60 100%
45-59 50%
<45 Tunda
- Efek samping
6
syndrome 5-FU
2 Sariawan tetapi 4-6 x cair dan Dermatitis 75%
masih bisa banyak per hari dengan nyeri
makan
3 Sariawan, tidak 7-9 x cair dan Dermatitis 50%
mampu makan banyak per hari, dengan nyeri
malabsorpsi dan gangguan
fungsi
diare berdarah
dan dehidrasi
mg/ml, maks 100 mg/m2/hari, setiap 3 minggu
- DCF modifikasi
Docetaxel + cisplatin + leucovorin + 5-FU

Total: 4-6 siklus (1 siklus 3 minggu)
Premedikasi
Kemoterapi
H1 Inj Docetaxel 40 NaCl 0.9% 1 jam
mg/m2 250 ml
(bila dosis lebih
dari 185 mg/m2,
larutkan dalam
500 ml)
H1 Inj Leucovorin 400 D5 250 ml 2 jam
mg/m2
H1 Inj 5-FU 1000 NaCl 0.9% 23 jam
mg/m2 500 ml
H2 Inj 5-FU 1000 NaCl 0.9% 23 jam
mg/m2 500 ml
H3 Inj Cisplatin 40 NaCl 0.9% 1 jam
mg/m2 500 ml
Poliklinis
sehari
sehari
Docetaxel + carboplatin + 5-FU

Premedikasi
Kemoterapi
H1 Inj Docetaxel 75 NaCl 0.9% 1 jam
mg/m2 250 ml
(bila dosis lebih
dari 185 mg/m2,
larutkan dalam
500 ml)
H1 Inj 5-FU 1200 NaCl 0.9% 23 jam
mg/m2 500 ml
H2 Inj Carboplatin AUC NaCl 0.9% 30
5-6 250 ml menit
H2 Inj 5-FU 1200 NaCl 0.9% 23 jam
mg/m2 500 ml
H3 Inj 5-FU 1200 NaCl 0.9% 23 jam
mg/m2 500 ml
Poliklinis
sehari
sehari
Keterangan:
7

- Cek LFT setiap 3-4 siklus.
- DKlirens kreatinin
CCr Dosis cisplatin
>60 100%
45-59 50%
<45 Tunda
- DL
SGOT/SGPT Dosis docetaxel
Naik 1.5x 100%
Naik 1.5-5x 75%
Naik lebih dari 5x Tunda
- Efek samping
syndrome 5-FU
1 Sariawan ringan 2-3 x cair dan Dermatitis 100%
banyak per hari ringan
makan
mampu makan banyak per hari, dengan nyeri
fungsi
diare berdarah
dan dehidrasi
- BPJS: Docetaxel: sediaan inj 20 mg, 40 mg, dan 80 mg (untuk kombinasi ditanggung 75
mg/m2 setiap 3 minggu dan untuk kemoterapi tunggal ditanggung 100 mg/m2 setiap 3
mingg), 5-FU: sediaan inj 25 dan 50 mg/ml, maks setiap 2 minggu, Karboplatin: sediaan
10 mg/ml (AUC 5-6, maks setiap 3 minggu), Cisplatin: sediaan in 1 mg/ml, maks 100
mg/m2/hari, setiap 3 minggu.
Radioterapi
 Preoperatif: 41.4–50.4 Gy (1.8–2.0 Gy/hari)

 Postoperative: 45–50.4 Gy (1.8–2.0 Gy/hari)
 Definitif: 50–50.4 Gy (1.8–2.0 Gy/hari)
Tempat Pelayanan RSUP Sanglah Denpasar

Penyulit Komorbiditas
Informed Consent Tertulis
Tenaga Standar Dokter Spesialis Digestif Konsultan
Dokter PPDS (junior, madya, senior, chief)
Lama Perawatan Kemoterapi: One day care - 3 hari
Pembedahan: 5-7 hari
Masa Pemulihan Kemoterapi: One day care - 3 hari
Hasil 17.1. Terapi kuratif : Harapan hidup 5 tahun 30-60%
17.2. Terapi paliatif: Harapan hidup 1 tahun 30%
Patologi Biopsi tumor esofagus
Prognosis Dubia
Tindak Lanjut Surveillans
Pemeriksaan 1 3 6 9 12 18 24 30 36 48 60 dst
Anamnesis v v v v v v v v v v v v
P. fisik v v v v v v v v v v v v
EGD v v v v v
Laboratorium Sesuai indikasi
CT Scan abd + C Sesuai indikasi
Tingkat Eviden & Kategori 1-2B
Rekomendasi
8
Edukasi Diagnosis
Terapi
Prognosis
Kepustakaan NCCN guideline
ESMO guideline
British Columbia chemotherapy protocols
Plafon BPJS Rawat inap Rp 2.305.000,-
Rawat jalan Rp 6.880.000,-
9

SMF BEDAH DIGESTIF
JUDUL: KARSINOMA GASTER
1
RSUP
SANGLAH
DENPASAR
PPK Direktur Utama
RAWAT INAP

NIP 19650409 199509 1 001
No.ICD 10 Karsinoma gaster
Pengertian Tumor ganas gaster
Anamnesis Anamnesis
Riwayat sosial, kebiasaan (merokok/alkohol), diet tinggi garam
Pemeriksaan Nyeri tekan epigastrium
Fisik Teraba massa di epigastrium
Kriteria Anamnesis
Diagnosis Pemeriksaan fisis
Pemeriksaan penunjang: EGD + biopsi, tes H pylori
Diagnosis Gastritis erosiva
Banding Zollinger Ellison syndrome
Penunjang Radiologi
Hasil PA
Perawatan Rawat jalan
Rumah Sakit Rawat inap
Terapi/ Algoritma terapi/tindakan kanker gaster
tindakan
10
Karsinoma
gaster
- EGD + Biopsi (PA +
H&P)
- CT-Scan abdomen +
C
- Cek IHK HER2
- Endoscopic
ultrasound*
*tidak tersedia
cT1aN0 Resectable Resectable Unresectable/
(cT1bN0) (cT2N0) metastasis
Kemoterapi
Reseksi perioperatif
via Pembedaha (neoadjuvan & Status Status
endosko n adjuvan) performa performa
pi - 5-FU + oxaliplatin* ns baik ns
rendah
- FLOT*
Kemoterapi adjuvan
- Capecitabine +
- 5-FU + cisplatin
oxaliplatin* *tidak ditanggung Kemoterapi primer
Palliati
- FOLFOX 6* BPJS - FOLFOX 6* ve care
- mDCF (Docetaxel + Pembedahan - 5-FU + cisplatin
carboplatin + 5-FU) - Capecitabine + cisplatin*
atau (Docetaxel + - mDCF (Docetaxel +
cisplatin + leucovorin + carboplatin + 5-FU) atau
5-FU) (Docetaxel + cisplatin +
- ECF (Epirubicin +
R0 R1-2
leucovorin + 5-FU)
cisplatin + 5-FU) - ECF (Epirubicin +
- Docetaxel + cisplatin Bila cisplatin + 5-FU)
- Paclitaxel + cisplatin didapatkan Kemoradias - Docetaxel + cisplatin
*tidak ditanggung BPJS pT1  i - Paclitaxel + cisplatin
Surveillans - Docetaxel atau paclitaxel
Bila pT2 -> tunggal
*tidak ditanggung BPJS
Surveillans/Ke
moterapi
adjuvan
Bila pT3-4N0- Tambah

2, pT1-2N1-2 trastuzumab bila
 Kemoterapi HER2 positif
adjuvan *tidak ditanggung BPJS
Pembedahan
T1
- Pembedahan (distal, subtotal, atau total gastrektomi) disertai dengan
diseksi KGB D1 dan D2. Splenektomi biasanya tidak diperlukan.
T2-3, M0
- Resectable
- Unresectable
- Kemoterapi
M1
- Palliative care
- Reseksi gaster mungkin diperlukan untuk pasien dengan gastric outlet
obstruction dengan gastrostomy atau jejunostomy feeding. Diseksi KGB
tidak perlu dilakukan. Dapat dipertimbangkan subtotal gastrektomi bila
margin 5 cm dapat tercapai atau bahkan 8 cm untuk kanker yang difus).
11
Kemoterapi lini pertama
Regimen dengan 2 agen kemoterapi diperuntukkan untuk pasien dengan

penyakit lanjut karena toksisitas yang lebih rendah. Regimen dengan 3 agen
kemoterapi dapat diberikan untuk pasien dengan status performans yang baik
dan dimonitoring untuk efek samping toksisitas agen kemoterapi.
5-FU + cisplatin (Perioperatif)

Total: 8 siklus (1 siklus 3 minggu). Bisa diberikan 4 siklus neoadjuvan dan 4
siklus adjuvan.
Premedikasi
Kemoterapi
mg/m2 0.9% menit
100 ml
mg/m2 0.9%
500 ml
mg/m2 0.9%
500 ml
Poliklinis
sehari
sehari
5-FU + cisplatin (Adjuvan untuk unresectable gastric cancer)

Premedikasi
12
Kemoterapi
mg/m2 0.9% menit
100 ml
mg/m2 0.9%
500 ml
Poliklinis
sehari
sehari
Keterangan:
- Cek LFT dan bilirubin setelah 3-4 siklus, bila SGOT/SGPT lebih dari 3x 
tunda kemoterapi.
- Klirens kreatinin
CCr Dosis cisplatin
>60 100%
45-59 50%
<45 Tunda
Pada pasien dengan modal GFR kurang dari 60, ganti cisplatin dengan
carboplatin
- Efek samping
syndrome 5-FU
ringan banyak per ringan
hari
tetapi masih banyak per dengan nyeri
bisa makan hari
tidak mampu banyak per dengan nyeri
makan hari, dan gangguan
malabsorpsi fungsi
mukosa banyak,
disertai diare
berdarah dan
dehidrasi
- BPJS: 5-FU: sediaan inj 25 dan 50 mg/ml, maks setiap 2 minggu. Cisplatin:
sediaan in 1 mg/ml, maks 100 mg/m2/hari, setiap 3 minggu
- DCF modifikasi

Premedikasi
13
Kemoterapi
mg/m2 0.9%
250 ml
(bila
dosis
lebih
dari 185
mg/m2,
larutkan
dalam
500 ml)
mg/m2 ml
mg/m2 0.9% jam
500 ml
mg/m2 0.9% jam
500 ml
H3 Inj Cisplatin 40 NaCl 1 jam
mg/m2 0.9%
500 ml
Poliklinis
sehari
sehari
Docetaxel + carboplatin + 5-FU

Premedikasi
Kemoterapi
mg/m2 0.9%
250 ml
(bila dosis lebih
dari 185 mg,
larutkan dalam
500 ml)

mg/m2 0.9%
500 ml
H2 Inj Carboplatin AUC 5- NaCl 30
6 0.9% menit
250 ml
mg/m2 0.9%
500 ml
mg/m2 0.9%
500 ml
Poliklinis
sehari
sehari
14
Keterangan:
CCr Dosis cisplatin
>60 100%
45-59 50%
<45 Tunda
carboplatin
- DL
Naik 1.5x 100%
Naik 1.5-5x 75%
- Efek samping
Grade Stomatitis Diare Hand-foot Dosis 5-FU
syndrome
bisa makan
fungsi
diare berdarah
dan dehidrasi
- BPJS: Docetaxel: sediaan inj 20 mg, 40 mg, dan 80 mg (untuk kombinasi
ditanggung 75 mg/m2 setiap 3 minggu dan untuk kemoterapi tunggal
ditanggung 100 mg/m2 setiap 3 mingg), 5-FU: sediaan inj 25 dan 50 mg/ml,
maks setiap 2 minggu, Karboplatin: sediaan 10 mg/ml (AUC 5-6, maks setiap
3 minggu), Cisplatin: sediaan in 1 mg/ml, maks 100 mg/m2/hari, setiap 3
minggu.
Paclitaxel + cisplatin
Premedikas
i
Kemoterapi
H1 Inj Paclitaxel 135-200 NaCl 3 jam
mg/m2 0.9%
500 ml
mg/m2 0.9%
500 ml
Poliklinis
sehari
15
sehari
Paclitaxel + carboplatin
Kategori Sediaa Obat Dosis Pelarut Waktu
n
Premedikasi
Kemoterapi
mg/m2 0.9%
500 ml
0.9% menit
250 ml
Poliklinis
sehari
sehari
Keterangan:
- Cek LFT/bilirubin setiap 3-4 siklus.
- Klirens kreatinin
CCr Dosis cisplatin
>60 100%
45-59 50%
<45 Tunda
carboplatin
- DL
SGOT/SGPT Bilirubin Dosis Paclitaxel
Naik <10x Naik 1.25x 100%
Naik <10x Naik 1.25-2x 75%
Naik <10x Naik 2-5x 50%
Naik >10x Naik >5x Tunda
- BPJS: Paclitaxel: sediaan inj 6 mg/ml (maks 175 mg/m2), 5-FU: sediaan inj
25 dan 50 mg/ml, maks setiap 2 minggu, Karboplatin: sediaan 10 mg/ml
(AUC 5-6, maks setiap 3 minggu), Cisplatin: sediaan in 1 mg/ml, maks 100
mg/m2/hari, setiap 3 minggu (masalah di BPJS)
Docetaxel + cisplatin
Premedikasi
Kemoterapi
mg/m2 0.9% 250
ml
(bila dosis lebih dari
16
185 mg, larutkan

dalam 500 ml)

mg/m2 0.9% 500
ml
Poliklinis
sehari
sehari
siklus adjuvan.
Premedikas
i
Kemoterapi
H1 Inj Oxaliplatin 130 D5 500 ml 2 jam
mg/m2
H1-14 Tab Capecitabin 1000 NaCl 0.9% 2x1
e mg/m2 500 ml
Poliklinis
sehari
siklus adjuvan.
Premedikasi
Kemoterapi
H1 Inj Cisplatin 80 NaCl 0.9% 1 jam
mg/m2 500 ml
H1-14 Tab Capecitabine 1000 - 2x1
mg/m2
Poliklinis
sehari
FOLFOX 6
Premedikas
i
Kemoterapi
mg/m2 ml
(Bila dosis lebih
dari 110 mg,
larutkan dalam D5
500 ml)

mg/m2 ml
mg/m2 pelan
17

mg/m2 0.9% 500 jam
ml
mg/m2 0.9% 500 jam
ml
Poliklinis
sehari
Premedikas
i
Kemoterapi
mg/m2 ml
Poliklinis
sehari
Transtuzumab
- Trastuzumab 8 mg/kg loading dose, setelahnya trastuzumab 6mg/kg per 21
hari
Kemoterapi lini kedua (agen tunggal)
Docetaxel tunggal
Premedikasi
Kemoterapi
H1 Inj Docetaxel 75-100 NaCl 1 jam
mg/m2 0.9%
250 ml
(bila
dosis
lebih
dari 185
mg,
larutkan
dalam
500 ml)
Poliklinis
sehari
sehari
Paclitaxel tunggal
Premedikasi
18
Kemoterapi
mg/m2 0.9%
500 ml
mg/m2 0.9%
500 ml
mg/m2 0.9%
500 ml
Poliklinis
sehari
sehari
5-FU + LV
Premedikas
i
Inj Dexamethasone 10 mg -
Kemoterapi
mg/m2 ml
Inj 5-FU 400 - Bolus
mg/m2 pelan
Inj 5-FU 1200 NaCl 23
mg/m2 0.9% jam
500 ml
H2-21 Inj 5-FU 1200 NaCl 23
mg/m2 0.9% jam
500 ml
Poliklinis
sehari
sehari
Capecitabine
Kemoterap
i
H1-14 Tab Capecitabine 1250 - 2x
mg/m2 sehari
(boleh
diturunkan
ke 1000
mg/m2 bila
ECOG 2)
Poliklinis
sehari
kp
Kemoradiasi
19
Dosis radiasi
- 45-50 Gy (1.8 Gy/hari)
Kemoradiasi neoadjuvan
FOLFOX 6
- Diberikan 3 siklus bersamaan dengan radiasi
5-FU + Cisplatin
- Diberikan 2 siklus (1 siklus 3 minggu)
Premedikas
i
Kemoterapi
H1-5 Inj Cisplatin 15 NaCl 30
mg/m2 0.9% menit
100 ml
mg/m2 0.9%
500 ml
Poliklinis
sehari
sehari
Capecitabine+ Oxaliplatin
Capecitabine 5 minggu, oxaliplatin 3 dosis
n
Premedikasi
Kemoterapi
H1, 15, 29 Inj Oxaliplatin 85 D5 250 2 jam
mg/m2 ml
mg/m2
Poliklinis
sehari
Kemoradiasi adjuvan
FOLFOX 6
- Diberikan 2 siklus sebelum radiasi dan 4 siklus setelah radiasi
Capecitabine tunggal
- Diberikan 1 siklus sebelum radiasi dan 2 siklu ssetelah radiasi.
Capecitabine + Oxaliplatin
Capecitabine 5 minggu, oxaliplatin 3 dosis
Premedikasi
Kemoterapi
H1, 15, 29 Inj Oxaliplatin 85 D5 250 2 jam
20
mg/m2 ml
mg/m2
Poliklinis
sehari
Tempat RSUP Sanglah Denpasar
Pelayanan
Informed Tertulis
Consent
Tenaga Dokter Spesialis Digestif Konsultan
Standar Dokter PPDS (junior, madya, senior, chief)
Lama Kemoterapi: One day care - 3 hari
Perawatan Pembedahan: 5-7 hari
Masa Kemoterapi: One day care - 3 hari
Pemulihan Pembedahan: 5-7 hari
Patologi Biopsitumor gaster
Prognosis Dubia
Pemeriksaan 1 3 6 9 12 18 24 30 36 48 60 dst
Cek H.pl
EGD v v v v v v
CT Scan abd + Sesuai indikasi
C
*Pantau tanda anemia defisiensi besi/anemia megaloblastik pada pasien yang
menjalani operasi gastrektomi
Rekurensi dan metastasis
- Bila masih resectable, boleh pertimbangan operasi, terkecuali bila skor

Karnofsky kurang dari 60%, disarankan palliative care.
- Bila sudah unresectable/metastasis, disarankan palliative care.
Tingkat Eviden Kategori 1-2B
&
Rekomendasi
Edukasi Diagnosis
Terapi
Prognosis
ESMO guideline
21

SMF BEDAH DIGESTIF
JUDUL: KARSINOMA DUODENUM, JEJUNUM, ILEUM
RSUP
SANGLAH
DENPASAR
PPK Direktur Utama
RAWAT INAP

NIP 19650409 199509 1 001
No.ICD 10 Karsinoma duodenum, jejunum, ileum
Pengertian Tumor ganas duodenum, jejunum, ileum
Anamnesis Anamnesis
Riwayat sosial, kebiasaan
Pemeriksaan Nyeri perut
Fisik
Kriteria Anamnesis
Pemeriksaan penunjang: CT Scan abdomen dengan kontras
Diagnosis Kanker kolon
Banding
Penunjang Radiologi
Hasil PA
Terapi/ Algoritma terapi/tindakan kanker duodenum, jejunum, ileum,
tindakan apendiks
22
Karsinoma usus
- CT Scan abdomen + C
- Biopsi
- EGD (untuk duodenum)
Jejujum/
Duodenum ileum
Resectable Unresectable Metastasis Resectable Unresectable Metastasis
Kemoterapi Palliative Palliative

Panreatoduodenectomi care Kemoterapi
- FOLFOX* Segmentektomi care
dengan en bloc - FOLFOX*
removal KGB regional - CAPEOX* dengan - CAPEOX*
atau reseksi segmental - 5FU + LV removal en bloc - 5FU + LV
(part 1,3,4) - Capecitabine* KGB regional - Capecitabine*
(ileokolektomi - FOLFOXIRI
- FOLFOXIRI
bila kelaianan *tidak ditanggung
T3-4N0 *tidak ditanggung BPJS
T1-2N0 pada ileum
T1-4N1-2 BPJS terminal)
Bila
Surveillan Kemoterapi adjuvan obstruksi -
s (6 bulan) Bila obstruksi -> > pasang
pasang stent T3-4N0 stent
- FOLFOX* T1-2N0
atau diversi T1-4N1-2 ataubypass
Restaging
- CAPEOX*
untuk
- 5FU + LV Surveillan resektabilita
Restaging Kemoterapi adjuvan
- Capecitabine s s
untuk - FOLFOX*
-RT + capecitabine resektabilita - CAPEOX*
+ 5-FU kontinu s
- 5FU + LV
*tidak ditanggung
BPJS - Capecitabine
*tidak ditanggung
BPJS untuk N0
Kemoradiasi
RT + 5-FU kontinu (5-7 hari seminggu)

- 5-FU 225 mg/m2 selama 24 jam
RT + Capecitabine (total 2 minggu)

- Tab capecitabine 2x825 mg/m2 5 hari seminggu
RT + 5-FU/LV
- 5-FU 400 mg/m2 bolus + leucovorin 20 mg/m2 bolus selama 4 hari pada minggu 1 dan 5
radioterapi.
Kemoterapi adjuvan dimulai harus kurang dari 8 minggu, tidak ada manfaat bila dimulai lebih dari 6
bulan.
FOLFOX 6
Premedikasi
Kemoterapi
mg/m2 (Bila dosis lebih
dari 110 mg,
larutkan dalam
D5 500 ml)
mg/m2
mg/m2 pelan
H1 Inj 5-FU 1200 NaCl 0.9% 23 jam
mg/m2 500 ml
H2 Inj 5-FU 1200 NaCl 0.9% 23 jam
mg/m2 500 ml
Poliklinis
sehari
Keterangan:
- Cek DL dan pantau efek samping setiap mulai siklus
- Regulasi level oxaliplatin
23
Kemoterapi Dosis Dosis Dosis

awal level -1 level -2
Oxaliplatin 85 65 50
5-FU bolus 400 320 200
5-FU 2400 1900 1500
maintenance
- Toksisitas neurologis
Grade Gejala neurologis Dosis oxaliplatin
1 Paresthesia, membaik, tidak 100%
mempengaruhi fungsi
2 Paresthesia menganggu, tetapi 100%
masih dapat beraktivitas
3 Paresthesia dengan gangguan Kurangi 1 level,
aktivitas bila tidak
membaik
kurangi 2 level
4 Paresthesia dengan ancaman Tunda
nyawa (airway)
- Toksisitas lain
Grad Stomatitis Diare Hand-foot Dosis
e syndrome 5-FU
ringan banyak per ringan
hari
tetapi masih banyak per dengan
bisa makan hari nyeri
3 Sariawan, 7-9 x cair dan Dermatitis Kurangi
tidak mampu banyak per dengan 1 level
makan hari, nyeri dan
malabsorpsi gangguan
fungsi
4 Nekrosis >10 x cair dan - Kurangi
mukosa banyak, 2 level
disertai diare
berdarah dan
dehidrasi
- BPJS: Oksaliplatin: sediaan 50 mg dan 100 mg (hanya untuk kanker kolorektal stadium III dan
metastastik), maks 12 kali pemberian, 5-FU: sediaan inj 25 dan 50 mg/ml, maks setiap 2 minggu,
Leucovorin: sediaan inj 10 mg/ml, maks setiap 2 minggu. 5-FU: sediaan inj 25 dan 50 mg/ml, maks
setiap 2 minggu
CAPEOX
n
Premedikasi
Kemoterapi
mg/m2 ml
(Bila dosis
lebih dari
110 mg,
larutkan
dalam D5
500 ml)
H1-14 Tab Capecitabine 1000- - 2x
1250 sehari
mg/m2
Poliklinis
sehari
Keterangan:
- Cek DL dan Ccr setiap akan mulai kemoterapi.
Grade Gejala neurologis Dosis
oxaliplatin
1 Paresthesia, membaik, 130
tidak mempengaruhi fungsi
2 Paresthesia menganggu, 100
24
tetapi masih dapat

beraktivitas
3 Paresthesia dengan 65
gangguan aktivitas
4 Paresthesia dengan Tunda
ancaman nyawa (airway)
- Toksisitas renal (Ccr)

CCr Dosis capecitabine
>60 100%
45-59 50%
<45 Tunda
- Toksisitas lain
Grade Stomatitis Diare Hand-foot Dosis 5- Dosis
syndrome FU capecitabine
1 Sariawan 2-3 x cair dan Dermatitis 100% 100%
tetapi banyak per hari dengan nyeri
masih bisa
makan
3 Sariawan, 7-9 x cair dan Dermatitis 75% 75%
tidak banyak per dengan nyeri
mampu hari, dan gangguan
makan malabsorpsi fungsi
4 Nekrosis >10 x cair dan - 50% 50%
diare berdarah
dan dehidrasi
metastastik), maks 12 kali pemberian, Kapesitabin: sediaan 500 mg (hanya untuk kanker kolorektal,
dosis maksimal 2500 mg/m2/hari selama 2 minggu, dapat diulang seitap 3 minggu).
5FU + LV
Premedikas
i
Kemoterapi
H1,8,15 Inj Leucovorin 500 D5 250 ml 2 jam
21,28,35 mg/m2
H1,8,15 Inj 5-FU 500 - Bolus
21,28,35 mg/m2 pelan
Poliklinis
Tab Ondansetron 8 mg - Kp
Keterangan:
- Pengaturan dosis 5FU-LV
Obat Dosis Dosis Dosis -1 Dosis -2 Dosis -3
+1 level mulai (0) level level level
Leucovorin 400 400 400 400 Stop
5-FU bolus 400 400 320 240 Stop
5-FU 3000 2400 2000 1600 Stop
- Efek samping
Grade Stomatitis Diare Dosis 5-FU
1 Sariawan ringan 2-3 x cair dan Pertahankan
banyak per hari dosis
2 Sariawan tetapi 4-6 x cair dan Pertahankan
masih bisa banyak per hari dosis
makan
3 Sariawan, tidak 7-9 x cair dan Kurangi 1 level
mampu makan banyak per hari,
malabsorpsi
4 Nekrosis >10 x cair dan Kurangi 2 level
diare berdarah
dan dehidrasi
- BPJS: Leucovorin: sediaan inj 10 mg/ml, maks setiap 2 minggu. 5-FU: sediaan inj 25 dan 50
mg/ml, maks setiap 2 minggu
25
5FU + LV (sLV5FU)
Premedikas
i
Kemoterapi
H1 Inj Leucovorin 400 mg/m2 D5 250 ml 2 jam
H1 Inj 5-FU 400 mg/m2 - Bolus
pelan
H1 Inj 5-FU 1200 NaCl 0.9% 23 jam
mg/m2 500 ml
H2 Inj 5-FU 1200 NaCl 0.9% 23 jam
mg/m2 500 ml
Poliklinis
Keterangan:
Obat Dosis Dosis Dosis -1 Dosis -2 Dosis -3
+1 level mulai (0) level level level
Leucovori 400 400 400 400 Stop
n
5-FU 400 400 320 240 Stop
bolus
5-FU 3000 2400 2000 1600 Stop
- Efek samping
makan
malabsorpsi
4 Nekrosis mukosa >10 x cair dan Kurangi 2 level
banyak, disertai
diare berdarah
dan dehidrasi
Capecitabine
Kemoterapi
H1-14 Tab Capecitabine 1250 mg/m2 - 2x
(boleh sehari
diturunkan ke
1000 mg/m2
bila ECOG 2)
Poliklinis
sehari
kp
Keterangan:

>60 100%
45-59 50%
<45 Tunda
- Toksisitas lain
Grade Stomatitis Diare Hand-foot syndrome Dosis
capecitabine
1 Sariawan 2-3 x cair Dermatitis ringan 100%
ringan dan banyak
per hari
2 Sariawan 4-6 x cair Dermatitis dengan nyeri 100%
26
tetapi masih dan banyak

bisa makan per hari
3 Sariawan, 7-9 x cair Dermatitis dengan nyeri 75%
tidak mampu dan banyak dan gangguan fungsi
makan per hari,
malabsorpsi
4 Nekrosis >10 x cair - 50%
mukosa dan banyak,
disertai diare
berdarah
dan
dehidrasi
- BPJS: Kapesitabin: sediaan 500 mg (hanya untuk kanker kolorektal, dosis maksimal 2500
mg/m2/hari selama 2 minggu, dapat diulang seitap 3 minggu).
Kemoterapi adjuvan untuk kasus metastasis/unresectable
FOLFIRI
Premedikas
i
Inj Sulfas atropine 0.2 mg - Subkutan
Kemoterapi
Inj Irinotecan 180 mg/m2 D5 500 ml 2 jam
Inj Leucovorin 400 mg/m2 D5 250 ml 2 jam
Inj 5-FU 400 mg/m2 - Bolus
pelan
Inj 5-FU 1200 mg/m2 NaCl 0.9% 23 jam
500 ml
Inj 5-FU 1200 mg/m2 NaCl 0.9% 23 jam
500 ml
Poliklinis
Tab Ondansetron 8 mg - 2x sehari
Tab Loperamide 4 mg inisial, - kp
2 mg per
kali diare
(maks 8x)
Keterangan:
- Regulasi agen kemoterapi
Kemoterapi Dosis Dosis level Dosis level - Dosis level
awal -1 2 -3
Irinotecan 180 150 120 Tunda
Leucovorin 400 400 400 Tunda
5-FU bolus 400 320 240 Tunda
5-FU 2400 2000 1600 Tunda
maintenance
mempengaruhi fungsi
3 Paresthesia dengan gangguan Kurangi 1 level, bila
aktivitas tidak membaik kurangi 2
level
nyawa (airway)
- Toksisitas lain
Grade Stomatitis Diare Dosis Dosis 5-FU
Irinotecan
1 Sariawan ringan 2-3 x cair dan banyak per 100% 100%
hari
2 Sariawan tetapi 4-6 x cair dan banyak per 100% 100%
masih bisa makan hari
27
3 Sariawan, tidak 7-9 x cair dan banyak per Kurangi 1 level Kurangi 1
mampu makan hari, malabsorpsi level
4 Nekrosis mukosa >10 x cair dan banyak, Kurangi 2 level Kurangi 2
disertai diare berdarah level
dan dehidrasi
- BPJS: Irinotekan: seidaan 20 mg/ml (hanya untuk kanker kolorektal dan pemberian bersama 5-FU),
maks 125 mg/m2 setiap minggu yang diulang tiap 3 minggu atau 180 mg/m2 setiap 2 minggu, 5-FU:
sediaan inj 25 dan 50 mg/ml, maks setiap 2 minggu, Leucovorin: sediaan inj 10 mg/ml, maks setiap 2
minggu. 5-FU: sediaan inj 25 dan 50 mg/ml, maks setiap 2 minggu
FOLFIXIRI
Premedikasi
Kemoterapi
H1 Inj Irinotecan 165 D5 500 ml 2 jam
mg/m2
H1 Inj Oxaliplatin 85 mg/m2 D5 250 ml 2 jam
(Bila dosis lebih
dari 110 mg,
larutkan dalam
D5 500 ml)
mg/m2
mg/m2 pelan
H1 Inj 5-FU 1600 NaCl 0.9% 23 jam
mg/m2 500 ml
H2 Inj 5-FU 1600 NaCl 0.9% 23 jam
mg/m2 500 ml
Poliklinis
Tab Loperamide 4 mg - kp
inisial, 2
mg per
kali diare
(maks 8x)
Keterangan:
Kemoterapi Dosis Dosis Dosis Dosis level
awal level -1 level -2 -3
5-FU 2400 2000 1600 Tunda
maintenance
1 Paresthesia, membaik, 100%
tidak mempengaruhi fungsi
2 Paresthesia menganggu, 100%
tetapi masih dapat
beraktivitas
3 Paresthesia dengan Kurangi 1 level, bila
gangguan aktivitas tidak membaik kurangi
2 level
- Toksisitas lain
Grade Stomatitis Diare Dosis Dosis 5-FU
Irinotecan
1 Sariawan ringan 2-3 x cair dan banyak 100% 100%
per hari
2 Sariawan tetapi 4-6 x cair dan banyak 100% 100%
masih bisa makan per hari
3 Sariawan, tidak 7-9 x cair dan banyak Kurangi 1 Kurangi 1 level
mampu makan per hari, malabsorpsi level
28
4 Nekrosis mukosa >10 x cair dan banyak, Kurangi 2 Kurangi 2 level

disertai diare berdarah level
dan dehidrasi
- BPJS: Irinotekan: seidaan 20 mg/ml (hanya untuk kanker kolorektal dan pemberian bersama 5-FU),
maks 125 mg/m2 setiap minggu yang diulang tiap 3 minggu atau 180 mg/m2 setiap 2 minggu, 5-FU:
sediaan inj 25 dan 50 mg/ml, maks setiap 2 minggu, Leucovorin: sediaan inj 10 mg/ml, maks setiap 2
Kemoradiasi

- 5-FU 225 mg/m2 selama 24 jam H1-7

- Tab capecitabine 2x825 mg/m2 H1-7
Radioterapi
45-54 Gy dengan 1.8-2 Gy setiap hari
Kemoterapi lini kedua
- Docetaxel tunggal: 75-100 mg/m2 setiap 21 hari

- Paclitaxel tunggal: 135-200 mg/m2 setiap 21 hari
- Gemcitabine 1000 mg/m2 (H1, H8) dan Docetaxel 75 mg/m2 (H8) setiap 21 hari
- Gemcitabine 1000 mg/m2 (H1, H8, H15) dan Paclitaxel 110 mg/m2 (H1, H8, H15) setiap 21 hari
- Carboplatin AUC 5 (H1, H8) dan Paclitaxel 175 g/m2 (H1) setiap 21 hari
Surveillans
Pemeriksaan 1 3 6 9 12 18 24 30 36 48 60 dst
CEA, CA19-9 v v v v v v v
(Setiap 6-12 bulan dalam 2 tahun pertama, setelahnya setiap 12 bulan
dalam 3-5 tahun berikutnya)
Pelayanan
Informed Tertulis
Consent
Hasil 17.1. Terapi kuratif : Harapan hidup 5 tahun 30%
Patologi Biopsi tumor
Prognosis Dubia
Tindak Lanjut Surveillans sesuai protocol
&
Rekomendasi
Edukasi Diagnosis
Terapi
Prognosis
ESMO guideline
Plafon BPJS Rawat inap: Rp 6.880.900,-
Rawat jalan: Rp 1.124.000,-
29

SMF BEDAH DIGESTIF
JUDUL: KARSINOMA KOLON
00 1/3
RSUP
SANGLAH
DENPASAR
PPK Direktur Utama
RAWAT INAP

NIP 19650409 199509 1 001
No.ICD 10 Karsinoma kolon
Pengertian Tumor ganas kolon
Anamnesis Anamnesis
Pemeriksaan Perut kembung
Fisik Anemia
Kriteria Anamnesis
Pemeriksaan penunjang: CT Scan abdomen dengan kontras, CEA
Diagnosis Hemorrhoid
Banding
Penunjang Radiologi
Hasil PA
Terapi/ Algoritma terapi/tindakan kanker kolon
tindakan
30
Karsinoma kolon
- Kolonoskopi dan biopsi

- CT Scan abdomen + C untuk staging
- Foto toraks, CEA
Polip (adenoma) Stadium II Stadium III T3N1-2, T4N1-2, unresectable

CRM masih mengandung sel
ganas
Kemoterapi
Pedunculated Sessile
Pembedahan neoadjuvan
- FOLFOX
- FOLFIRI
Kemoterapi
Observasi - CAPEOX neoadjuvan 12-16
Reseksi en Kemoterapi adjuvan - 5FU + LV minggu (FOLFOXIRI
bloc + - FOLFOX* - Capecitabine untuk T4N+)
kolektomi - FOLFIRI *tidak ditanggung
- CAPEOX* BPJS untuk N0
- 5FU + LV
- Capecitabine Restaging
*tidak ditanggung Restaging
BPJS untuk N0
Pembedahan
Metastektomi
-
Kemoradiasi
Kemoterapi adjuvan
- FOLFIRI/
- pT1-2N0: surveillans FOLFOX/
- pT3-4N0: Capecitabine, 5FU-LV, FOLFOXIRI/
FOLFOX, FOLFIRI, CAPEOX (3 CAPEOX +/-
bulan) bevacizumab
- pT1-4N1-2: CAPEOX, FOLFOX,
FOLFIRI, 5-FU, Capecitabine tunggal
(6 bulan)

Kemoterapi adjuvan dimulai harus kurang dari 8 minggu, tidak ada manfaat bila dimulai lebih dari 6
bulan.
FOLFOX 6
Premedikas
i
Kemoterapi
mg/m2 ml
(Bila dosis
lebih dari
110 mg,
larutkan
dalam D5
500 ml)
mg/m2 ml
mg/m2 pelan
mg/m2 0.9% jam
500 ml
mg/m2 0.9% jam
500 ml
Poliklinis
sehari
Keterangan:
Kemoterapi Dosis Dosis Dosis
awal level -1 level -2
5-FU bolus 400 320 200
5-FU 2400 1900 1500
maintenance
31

mempengaruhi fungsi
aktivitas bila tidak membaik
kurangi 2 level
nyawa (airway)
- Toksisitas lain
syndrome 5-FU
makan
3 Sariawan, tidak 7-9 x cair dan Dermatitis Kurangi
mampu makan banyak per hari, dengan nyeri 1 level
fungsi
4 Nekrosis >10 x cair dan - Kurangi
mukosa banyak, disertai 2 level
diare berdarah
dan dehidrasi
metastastik), maks 12 kali pemberian, 5-FU: sediaan inj 25 dan 50 mg/ml, maks setiap 2 minggu,
setiap 2 minggu
CAPEOX
Premedikas
i
Kemoterapi
mg/m2 ml
(Bila dosis
lebih dari 110
mg, larutkan
dalam D5 500
ml)
1250 sehari
mg/m2
Poliklinis
sehari
Keterangan:
Grad Gejala neurologis Dosis
e oxaliplatin
1 Paresthesia, membaik, tidak 130
mempengaruhi fungsi
2 Paresthesia menganggu, tetapi masih 100
dapat beraktivitas
3 Paresthesia dengan gangguan aktivitas 65
4 Paresthesia dengan ancaman nyawa Tunda
(airway)

>60 100%
45-59 50%
<45 Tunda
- Toksisitas lain
32
Grade Stomatitis Diare Hand-foot Dosis Dosis

syndrome 5-FU capecitabine
bisa makan
makan malabsorpsi dan
gangguan
fungsi
diare berdarah
dan dehidrasi
metastastik), maks 12 kali pemberian, Kapesitabin: sediaan 500 mg (hanya untuk kanker kolorektal,
dosis maksimal 2500 mg/m2/hari selama 2 minggu, dapat diulang seitap 3 minggu).
5FU + LV (sLV5FU)
Premedikas
i
Kemoterapi
H1 Inj Leucovorin 400 D5 2 jam
mg/m2 250 ml
mg/m2 pelan
mg/m2 0.9% jam
500 ml
mg/m2 0.9% jam
500 ml
Poliklinis
Keterangan:
Obat Dosis +1 Dosis Dosis -1 Dosis -2 Dosis -3
level mulai (0) level level level
Leucovorin 400 400 400 400 Stop
5-FU bolus 400 400 320 240 Stop
5-FU 3000 2400 2000 1600 Stop
- Efek samping
makan
malabsorpsi
banyak, disertai
diare berdarah
dan dehidrasi
Capecitabine
Kemoterap
i
(boleh sehari
diturunkan ke
33
1000 mg/m2
bila ECOG 2)
Poliklinis
sehari
kp
Keterangan:

>60 100%
45-59 50%
<45 Tunda
- Toksisitas lain
syndrome capecitabine
1 Sariawan ringan 2-3 x cair dan Dermatitis 100%
banyak per hari ringan
makan
mampu makan banyak per dengan nyeri
hari, dan
malabsorpsi gangguan
fungsi
4 Nekrosis >10 x cair dan - 50%
diare berdarah
dan dehidrasi
- BPJS: Kapesitabin: sediaan 500 mg (hanya untuk kanker kolorektal, dosis maksimal 2500
mg/m2/hari selama 2 minggu, dapat diulang seitap 3 minggu).
FOLFIRI
n
Premedikasi
Kemoterapi
Inj Irinotecan 180 D5 500 2 jam
mg/m2 ml
Inj Leucovorin 400 D5 250 2 jam
mg/m2 ml
mg/m2 pelan
Inj 5-FU 1200 NaCl 23 jam
mg/m2 0.9%
500 ml
mg/m2 0.9%
500 ml
Poliklinis
inisial,
2 mg
per kali
diare
(maks
8x)
Keterangan:
Kemoterapi Dosis Dosis Dosis Dosis
34
awal level -1 level -2 level -3

5-FU 2400 2000 1600 Tunda
maintenance
mempengaruhi fungsi
tetapi masih dapat beraktivitas
3 Paresthesia dengan gangguan Kurangi 1 level, bila
aktivitas tidak membaik
kurangi 2 level
nyawa (airway)
- Toksisitas lain
Grad Stomatitis Diare Dosis Dosis
e Irinotecan 5-FU
1 Sariawan ringan 2-3 x cair dan 100% 100%
banyak per hari
2 Sariawan tetapi 4-6 x cair dan 100% 100%
masih bisa banyak per hari
makan
3 Sariawan, tidak7-9 x cair dan Kurangi 1 Kurangi
mampu makan banyak per hari, level 1 level
malabsorpsi
4 Nekrosis mukosa >10 x cair dan Kurangi 2 Kurangi
banyak, disertai level 2 level
diare berdarah
dan dehidrasi
- BPJS: Irinotekan: seidaan 20 mg/ml (hanya untuk kanker kolorektal dan pemberian bersama 5-
FU), maks 125 mg/m2 setiap minggu yang diulang tiap 3 minggu atau 180 mg/m2 setiap 2 minggu,
5-FU: sediaan inj 25 dan 50 mg/ml, maks setiap 2 minggu, Leucovorin: sediaan inj 10 mg/ml, maks
setiap 2 minggu. 5-FU: sediaan inj 25 dan 50 mg/ml, maks setiap 2 minggu
FOLFIXIRI
Kategori Sediaa Obat Dosis Pelaru Waktu
n t
Premedikas
i
Inj Dexamethason 10 mg - Bolus
e
Bila ada gejala
diare atau gejala
Inj Sulfas atropine 0.5 - Subkuta
kolinergik setelah mg n
pemberian
irinotecan
Kemoterapi
Inj Oxaliplatin 85 D5 2 jam
mg/m 250 ml
2 (Bila dosis
lebih dari
110 mg,
larutkan
dalam D5
500 ml)
Inj Irinotecan 165 D5 2 jam
mg/m 500 ml
2
Inj Leucovorin 400 D5 2 jam
mg/m 250 ml
2
mg/m pelan
2
mg/m 0.9%
2 500 ml
mg/m 0.9%
2 500 ml
35
Poliklinis
inisial,
2 mg
per
kali
diare
(maks
8x)
Keterangan:
- Hanya untuk pasien dengan ECOG 0-1
- Cek LFT setelah 3 siklus. Bila SGOT/SGPT meningkat 3x, tunda kemoterapi. Bila GFR kurang dari
30, tunda
- Monitoring tekanan darah setiap 30 menit saat pemberian irinotecan (efek antikolinergik)
Grad Gejala neurologis Dosis oxaliplatin
e
mempengaruhi fungsi
aktivitas bila tidak
membaik
kurangi 2 level
nyawa (airway)
- Toksisitas lain
Grade Stomatitis Diare Dosis Dosis Dosis 5-
Irinotecan oxaliplatin FU
1 Sariawan ringan 2-3 x cair dan 100% 100% 100%
banyak per hari
2 Sariawan tetapi 4-6 x cair dan 100% 100% 100%
makan
3 Sariawan, tidak 7-9 x cair dan 75% 100% 75%
mampu makan banyak per hari, tanpa
malabsorpsi bolus
4 Nekrosis mukosa >10 x cair dan Tunda 75% 75%
banyak, disertai tanpa
diare berdarah dan bolus
dehidrasi
metastastik), maks 12 kali pemberian, Irinotekan: seidaan 20 mg/ml (hanya untuk kanker kolorektal
dan pemberian bersama 5-FU), maks 125 mg/m2 setiap minggu yang diulang tiap 3 minggu atau
180 mg/m2 setiap 2 minggu, 5-FU: sediaan inj 25 dan 50 mg/ml, maks setiap 2 minggu,
setiap 2 minggu
Kemoradiasi


RT + 5-FU/LV
- 5-FU 400 mg/m2 bolus + leucovorin 20 mg/m2 bolus selama 4 hari pada minggu 1 dan 5
radioterapi.
Dosis radioterapi
45-50 Gy dengan 25-28 fraksi di pelvis
- Untuk kasus resektabel, tambah booster 5.4 Gy sebayak 3 fraksi pada margin 2 cm dari tumor
bed.
- Untuk kasus unresectable, dosis boleh lebih dari 54 Gy.

36
Pelayanan
Informed Tertulis
Consent
Patologi Biopsi tumor kolon
Prognosis Dubia
Pemeriksaa 1 3 6 9 1 1 1 2 2 3 3 4 4 5 6 ds
n 2 5 8 1 4 0 6 2 8 4 0 t
Anamnesis v v v v v v v v v v v v v v v v
P. fisik + v v v v v v v v v v v v v v v v
rectal
touche
CEA v v v v v v v v v v v v v v v v
Kolonoskopi v v v v
*
CT Scan Sesuai indikasi atau CT Scan abdomen + C setiap 6-12 bulan untuk stadium II-
abd + C III atau 3-6 bulan untuk stadium IV
* Bila tidak ada kolonoskopi sebelum operasi
Rekurensi
- CEA bila pemeriksaan serial menunjukkan peningkatan, lakukan pemeriksaan fisik, RT,
kolonoskopi (CT Scan abdomen dengan kontras hanya dengan indikasi).
- Bila terdapat rekurensi, nilai resektabilitas. Bila resektabel, boleh pertimbangan untuk reseksi di
lanjutkan dengan kemoradiasi. Bila unresectable, kemoterapi paliatif dengan 5-FU atau
capecitabine.
- Bila terdapat metastasis, reseksi metastektomi bila memenuhi kriteria. Bila unresektable,
kemoterapi paliatif.

&
Rekomendasi
Edukasi Diagnosis
Terapi
Prognosis
ESMO guideline
37

SMF BEDAH DIGESTIF
JUDUL: KARSINOMA REKTUM
00 1/3
RSUP
SANGLAH
DENPASA
R
PPK Direktur Utama
RAWAT
INAP
NIP 19650409 199509 1 001
No.ICD 10 Karsinoma rektum
Pengertian Tumor ganas rektum
Anamnesis Anamnesis
Pemeriksa Perut kembung
an Fisik Teraba massa pada pemeriksaan rectal touche
Kriteria Anamnesis
Pemeriksaan penunjang: CT Scan abdomen dengan kontras, CEA
Diagnosis Hemorrhoid
Banding
Pemeriksa Laboratorium
an Radiologi
Penunjang Hasil PA
Rumah Rawat inap
Sakit
Terapi/
tindakan Algoritma terapi/tindakan kanker rektum
38
Karsinoma rektum
- Rectal touche
<5 cm: ca rektum 1/3 bawah: Abdominoperineal
resection
5-10 cm: ca rektum 1/3 tengah: ULAR
10-15 cm: ca rektum 1/3 atas: LAR
- Kolonoskopi dan biopsi
- CT Scan abdomen + C untuk staging
T1-2N1-2
T3N1-2, T4N0-2,
Polip (adenoma) T1-2 N0 T3N0-2 CRM unresectable
bebas
CRM masih
Pedunculate mengandung sel ganas
Sessile Laparotomi + Kemoterapi neoadjuvan
d reseksi tumor atau - 5-FU kontinu/
transanal local capecitabine/ 5-FU dan Kemoterapi
Sama LV + RT
excision neoadjuvan 12-16
Observasi seperti - rt TUNGGAL
minggu
- FOLFOX
T1-2 N0 -FOLFIRI (FOLFOXIRI
pT1-2N0 pT3N0 - Capecitabine untuk T4N+)
untuk N0
Surveillan Restaging
s Kemoterapi
adjuvan Restaging
- 5-FU kontinu/ Resectabl Unresecta
e ble
capecitabine/ 5-FU
dan LV + RT Laparotomi +
Metastekt Kemotera
- FOLFOX* reseksi tumor
omi pi atau
- folfiri palliative
- CAPEOX* care
Kemoterapi adjuvan
*tidak ditanggung
- 5-FU kontinu/
BPJS untuk N0
capecitabine/ 5-FU
dan LV + RT Metastasis
pT1-4N1-2 - FOLFOX* Bevacizumab
pT4N0M0 - CAPEOX* Panitumumab
- 5FU + LV Cetuximab
- FOLFIRI
Kemoterapi adjuvan - Capecitabine
- 5-FU kontinu/ *tidak ditanggung
capecitabine/ 5-FU BPJS untuk N0
dan LV + RT
- FOLFOX*
- CAPEOX*
- 5FU + LV
- FOLFIRI
- Capecitabine
*tidak ditanggung
BPJS untuk N0
Pembedahan
- Eksisi lokal transanal : bila ukuran kurang dari 3 cm, mobil, jarak
maksimal 8 cm dari anal verge, tidak meliputi lebih dari 30% diameter
usus) atau reseksi polip transabdominal (bila tidak memenuhi kriteria
eksisi lokal transanal).
- Pada pasien dengan NAC: operasi baru bisa dilakukan 5-12 minggu.
Evaluasi tumor apakah sudah resectable biasanya dilakukan 8 minggu
setelah NAC.
- Bila ada metastasis hepar: reseksi hepar dengan kepastian tidak ada
metastasis lain. Pertimbangan lain adalah embolisasi vena porta.
- Bila ada metastasis paru: reseksi lobus paru dengan kepastian tidak
ada metastasis lain. Pilihan lain adalah radiasi eksternal.
39
Kemoterapi
Kemoterapi adjuvan dimulai harus kurang dari 8 minggu, tidak ada manfaat bila
dimulai lebih dari 6 bulan.
FOLFOX 6
n
Premedikasi
Kemoterapi
mg/m2 (Bila dosis
lebih dari
110 mg,
larutkan
dalam D5
500 ml)
mg/m2
mg/m2 pelan
H1 Inj 5-FU 1200 NaCl 0.9% 23 jam
mg/m2 500 ml
H2 Inj 5-FU 1200 NaCl 0.9% 23 jam
mg/m2 500 ml
Poliklinis
sehari
Keterangan:
Kemoterapi Dosis awal Dosis level -1 Dosis level -2
40
5-FU bolus 400 320 200
5-FU maintenance 2400 1900 1500
1 Paresthesia, membaik, tidak mempengaruhi 100%
fungsi
2 Paresthesia menganggu, tetapi masih dapat 100%
beraktivitas
3 Paresthesia dengan gangguan aktivitas Kurangi 1 level, bila tidak
membaik kurangi 2 level
(airway)
- Toksisitas lain
Grade Stomatitis Diare Hand-foot syndrome Dosis 5-FU
1 Sariawan 2-3 x cair dan Dermatitis ringan 100%
ringan banyak per hari
2 Sariawan 4-6 x cair dan Dermatitis dengan 100%
tetapi masih banyak per hari nyeri
bisa makan
3 Sariawan, 7-9 x cair dan Dermatitis dengan Kurangi 1
tidak mampu banyak per hari, nyeri dan gangguan level
makan malabsorpsi fungsi
4 Nekrosis >10 x cair dan - Kurangi 2
mukosa banyak, disertai level
diare berdarah
dan dehidrasi
- BPJS: Oksaliplatin: sediaan 50 mg dan 100 mg (hanya untuk kanker kolorektal
stadium III dan metastastik), maks 12 kali pemberian, 5-FU: sediaan inj 25 dan 50
mg/ml, maks setiap 2 minggu, Leucovorin: sediaan inj 10 mg/ml, maks setiap 2
CAPEOX
Premedikasi
Kemoterapi
mg/m2 ml
(Bila
dosis
lebih dari
110 mg,
larutkan
dalam
D5 500
ml)
1250 sehari
mg/m2
Poliklinis
sehari
41
Keterangan:
1 Paresthesia, membaik, tidak 130
mempengaruhi fungsi
2 Paresthesia menganggu, tetapi masih 100
dapat beraktivitas
3 Paresthesia dengan gangguan aktivitas 65
(airway)

>60 100%
45-59 50%
<45 Tunda
- Toksisitas lain
Grade Stomatitis Diare Hand-foot Dosis 5- Dosis
syndrome FU capecitabine
bisa makan
fungsi
diare berdarah
dan dehidrasi

stadium III dan metastastik), maks 12 kali pemberian, Kapesitabin: sediaan 500 mg
(hanya untuk kanker kolorektal, dosis maksimal 2500 mg/m2/hari selama 2
minggu, dapat diulang seitap 3 minggu).
5FU + LV (sLV5FU)
Premedikasi
Kemoterapi
H1 Inj Leucovorin 400 mg/m2 D5 250 ml 2 jam
H1 Inj 5-FU 400 mg/m2 - Bolus pelan
H1 Inj 5-FU 1200 mg/m2 NaCl 0.9% 500 ml 23 jam
H2 Inj 5-FU 1200 mg/m2 NaCl 0.9% 500 ml 23 jam
Poliklinis
Keterangan:
Obat Dosis +1 Dosis Dosis -1 Dosis -2 Dosis -3
level mulai (0) level level level
Leucovori 400 400 400 400 Stop
n
42
5-FU bolus 400 400 320 240 Stop

5-FU 3000 2400 2000 1600 Stop
- Efek samping
masih bisa makan banyak per hari dosis
malabsorpsi
banyak, disertai diare
berdarah dan
dehidrasi
- BPJS: Leucovorin: sediaan inj 10 mg/ml, maks setiap 2 minggu. 5-FU: sediaan
inj 25 dan 50 mg/ml, maks setiap 2 minggu
Capecitabine
Kemoterapi
H1-14 Tab Capecitabine 1250 mg/m2 - 2x sehari
(boleh
diturunkan ke
1000 mg/m2
bila ECOG 2)
Poliklinis
Tab Ondansetron 8 mg - 2x sehari kp
Keterangan:
- Cek DL dan Ccr setiap akan mulai kemoterapi

>60 100%
45-59 50%
<45 Tunda
- Toksisitas lain
syndrome capecitabine
1 Sariawan ringan 2-3 x cair dan Dermatitis ringan 100%
banyak per hari
2 Sariawan tetapi 4-6 x cair dan Dermatitis dengan 100%
masih bisa banyak per hari nyeri
makan
3 Sariawan, tidak 7-9 x cair dan Dermatitis dengan 75%
mampu makan banyak per hari, nyeri dan
malabsorpsi gangguan fungsi
4 Nekrosis >10 x cair dan - 50%
diare berdarah dan
dehidrasi
- BPJS: Kapesitabin: sediaan 500 mg (hanya untuk kanker kolorektal, dosis

maksimal 2500 mg/m2/hari selama 2 minggu, dapat diulang seitap 3 minggu).
FOLFIRI
43

Premedikasi
Kemoterapi
Inj Irinotecan 180 D5 2 jam
mg/m2 500 ml
Inj Leucovorin 400 D5 2 jam
mg/m2 250 ml
mg/m2 pelan
mg/m2 0.9%
500 ml
mg/m2 0.9%
500 ml
Poliklinis
inisial, 2
mg per
kali diare
(maks 8x)
Keterangan:
Kemoterapi Dosis awal Dosis level -1 Dosis level -2 Dosis level -
3
5-FU 2400 2000 1600 Tunda
maintenance
mempengaruhi fungsi
3 Paresthesia dengan gangguan Kurangi 1 level, bila tidak
aktivitas membaik kurangi 2 level
(airway)
- Toksisitas lain
Grade Stomatitis Diare Dosis Dosis 5-
Irinotecan FU
banyak per hari
makan
3 Sariawan, tidak 7-9 x cair dan Kurangi 1 Kurangi 1
44
mampu makan banyak per hari, level level

malabsorpsi
4 Nekrosis mukosa >10 x cair dan Kurangi 2 Kurangi 2
banyak, disertai level level
diare berdarah dan
dehidrasi
- BPJS: Irinotekan: seidaan 20 mg/ml (hanya untuk kanker kolorektal dan
pemberian bersama 5-FU), maks 125 mg/m2 setiap minggu yang diulang tiap 3
minggu atau 180 mg/m2 setiap 2 minggu, 5-FU: sediaan inj 25 dan 50 mg/ml, maks
setiap 2 minggu, Leucovorin: sediaan inj 10 mg/ml, maks setiap 2 minggu. 5-FU:
sediaan inj 25 dan 50 mg/ml, maks setiap 2 minggu
IROX
Premedikas
i
Bila ada gejala diare
atau gejala kolinergik Inj Sulfas atropine 0.5 mg - Subkutan
setelah pemberian
irinotecan
Kemoterapi
Inj Oxaliplatin 85 D5 250 ml 2 jam
mg/m2 (Bila dosis
lebih dari
110 mg,
larutkan
dalam D5
500 ml)
Inj Irinotecan 200 D5 500 ml 2 jam
mg/m2
Poliklinis
inisial, 2
mg per
kali
diare
(maks
8x)
Keterangan:
- Cek LFT setelah 3 siklus. Bila SGOT/SGPT meningkat 3x, tunda kemoterapi. Bila
GFR kurang dari 30, tunda kemoterapi.
- Monitoring tekanan darah setiap 30 menit saat pemberian irinotecan (efek
antikolinergik)
mempengaruhi fungsi
2 Paresthesia menganggu, tetapi masih 100%
dapat beraktivitas
(airway)
45
- Toksisitas lain
Grad Stomatitis Diare Dosis Dosis
e Irinotecan oxaliplatin
1 Sariawan ringan 2-3 x cair dan banyak 100% 100%
per hari
2 Sariawan tetapi 4-6 x cair dan banyak 100% 100%
masih bisa per hari
makan
3 Sariawan, tidak
7-9 x cair dan banyak 75% 100%
mampu makan per hari, malabsorpsi
4 Nekrosis >10 x cair dan banyak, Tunda 75%
mukosa disertai diare berdarah
dan dehidrasi
- BPJS: Irinotekan: seidaan 20 mg/ml (hanya untuk kanker kolorektal dan pemberian
bersama 5-FU), maks 125 mg/m2 setiap minggu yang diulang tiap 3 minggu atau 180
mg/m2 setiap 2 minggu, Oksaliplatin: sediaan 50 mg dan 100 mg (hanya untuk
kanker kolorektal stadium III dan metastastik), maks 12 kali pemberian
Irinotecan tunggal
Premedikasi
Bila ada gejala diare atau
gejala kolinergik setelah Inj Sulfas atropine 0.5 mg - Subkutan
pemberian irinotecan
Kemoterapi
H1 Inj Irinotecan 125 D5 500 2 jam
mg/m2 ml
H8 Inj Irinotecan 125 D5 500 2 jam
mg/m2 ml
Poliklinis
inisial, 2
mg per
kali diare
(maks
8x)
Keterangan:
GFR kurang dari 30, tunda kemoterapi.
antikolinergik)
- Toksisitas lain
Grade Stomatitis Diare Dosis
Irinotecan
1 Sariawan ringan 2-3 x cair dan banyak 100%
per hari
2 Sariawan tetapi 4-6 x cair dan banyak 100%
masih bisa makan per hari
3 Sariawan, tidak 7-9 x cair dan banyak 75%
mampu makan per hari, malabsorpsi
4 Nekrosis mukosa >10 x cair dan banyak, Tunda
disertai diare berdarah
dan dehidrasi
46
minggu atau 180 mg/m2 setiap 2 minggu.
Bevacizumab + FOLFOX
Bevacizumab 5 mg/kg pada H1, diulangi setiap 2 minggu.
Bevacizumab + FOLFIRI
Bevacizumab 5 mg/kg pada H1, diulangi setiap 2 minggu.
Bevacizumab + CAPEOX
Bevacizumab 7.5 mg/kg pada H1, diulangi setiap 3 minggu
Kemoterapi neoadjuvan
FOLFIXIRI
Premedikasi
Bila ada gejala diare
atau gejala kolinergik Inj Sulfas atropine 0.5 mg - Subkutan
setelah pemberian
irinotecan
Kemoterapi
Inj Oxaliplatin 85 mg/m2 D5 250 ml 2 jam
(Bila dosis
lebih dari
110 mg,
larutkan
dalam D5
500 ml)
Inj Irinotecan 165 mg/m2 D5 500 ml 2 jam
Inj Leucovorin 400 mg/m2 D5 250 ml 2 jam
Inj 5-FU 400 mg/m2 - Bolus pelan
mg/m2 0.9% 500
ml
mg/m2 0.9% 500
ml
Poliklinis
inisial, 2
mg per kali
diare
(maks 8x)
Keterangan:
GFR kurang dari 30, tunda
antikolinergik)
mempengaruhi fungsi
47

nyawa (airway)
- Toksisitas lain
Grade Stomatitis Diare Dosis Dosis Dosis 5-
Irinotecan oxaliplatin FU
1 Sariawan 2-3 x cair dan 100% 100% 100%
ringan banyak per
hari
2 Sariawan 4-6 x cair dan 100% 100% 100%
tetapi masih banyak per
bisa makan hari
3 Sariawan, 7-9 x cair dan 75% 100% 75%
tidak mampu banyak per tanpa
makan hari, bolus
malabsorpsi
4 Nekrosis >10 x cair dan Tunda 75% 75%
mukosa banyak, tanpa
disertai diare bolus
berdarah dan
dehidrasi
stadium III dan metastastik), maks 12 kali pemberian, Irinotekan: seidaan 20 mg/ml
(hanya untuk kanker kolorektal dan pemberian bersama 5-FU), maks 125 mg/m2
setiap minggu yang diulang tiap 3 minggu atau 180 mg/m2 setiap 2 minggu, 5-FU:
sediaan inj 25 dan 50 mg/ml, maks setiap 2 minggu, Leucovorin: sediaan inj 10
mg/ml, maks setiap 2 minggu. 5-FU: sediaan inj 25 dan 50 mg/ml, maks setiap 2
minggu
Kemoradiasi


RT + 5-FU/LV
- 5-FU 400 mg/m2 bolus + leucovorin 20 mg/m2 bolus selama 4 hari pada minggu
1 dan 5 radioterapi.
Dosis radioterapi
45-50 Gy dengan 25-28 fraksi di pelvis
- Untuk kasus resektabel, tambah booster 5.4 Gy sebayak 3 fraksi pada margin 2
cm dari tumor bed.
- Untuk kasus unresectable, dosis boleh lebih dari 54 Gy.

Pelayanan
Informed Tertulis
Consent
48

Patologi Biopsi tumor rektum
Prognosis Dubia
Tindak Surveillans
Lanjut
Pemeriksa 1 3 6 9 1 1 1 2 2 3 3 4 4 5 6 ds
an 2 5 8 1 4 0 6 2 8 4 0 t
Anamnesis v v v v v v v v v v v v v v v v
P. fisik + v v v v v v v v v v v v v v v v
rectal
touche
CEA v v v v v v v v v v v v v v v v
Kolonosko v v v v
pi *
CT Scan Sesuai indikasi atau CT Scan abdomen + C setiap 6-12 bulan
abd + C untuk stadium II-III atau 3-6 blan untuk stadium IV
* Bila tidak ada kolonoskopi sebelum operasi
Rekurensi
- CEA bila pemeriksaan serial menunjukkan peningkatan, lakukan

pemeriksaan fisik, RT, kolonoskopi (CT Scan abdomen dengan kontras
hanya dengan indikasi).
- Bila terdapat rekurensi, nilai resektabilitas. Bila resektabel, boleh
pertimbangan untuk reseksi di lanjutkan dengan kemoradiasi. Bila
unresectable, kemoterapi paliatif dengan 5-FU atau capecitabine.
- Bila terdapat metastasis, reseksi metastektomi bila memenuhi kriteria. Bila
unresektable, kemoterapi paliatif.
Tingkat Kategori 1-2B

Eviden &
Rekomend
asi
Edukasi Diagnosis
Terapi
Prognosis
Kepustaka NCCN guideline
an ESMO guideline
Plafon Rawat inap Rp 1.124.000,-
BPJS Rawat jalan Rp 6.880.900,-

SMF BEDAH DIGESTIF
JUDUL: KANKER ANUS
00 1/3
RSUP
SANGLAH
DENPASAR
49

PPK Direktur Utama
RAWAT INAP

NIP 19650409 199509 1 001
No.ICD 10 Kanker anus
Pengertian Kanker anus
Anamnesis Anamnesis
Pemeriksaan Sklera ikterik
Fisik
Kriteria Anamnesis
Diagnosis Leiomiosarkoma, Desmoid tumor
Banding
Penunjang Radiologi
Hasil PA
Terapi/ Algoritma terapi/tindakan kanker anus
tindakan
50
Kanker anus
- Rectal touche,
pemeriksaan fisik KGB
- Tes status HIV dan
kanker serviks
- Anoskopi
Kanker anus Kanker perianal

Squamous cell carcinoma Squamous cell carcinoma
T1N0
Lokoregional Metastasis well/moderat
Metastasis
ely
differentiated
- Kemoradiasi - Bila margin
Mitomisin + 5- - Kemoradiasi negatif: - Kemoradiasi
FU Carboplatin + surveillans Carboplatin +
paclitaxel
Mitomisin/ paclitaxel
5-FU + cisplatin
FOLFOX
- Bila margin 5-FU +
capecitabine FOLCIS positif: cisplatin
5-FU + DCF reeksisi atau FOLFOX
cisplatin kemoradiasi FOLCIS
DCF
T1N0 poorly
differentiated
T2-4N0-2
- Kemoradiasi
Mitomisin + 5-
FU
Mitomisin/
capecitabine
5-FU + cisplatin
Pembedahan
- Eksisi lokal
Pada kasus SCC anus superfisial (kedalaman harus melebihi 3 mm dan margin
harus lebih dari 7 mm).
Pada kasus kanker perianal T1N0 well-moderately differentiated.
- Pembedahan radikal
Reseksi abdominoperineal
Bila mencakup rektum distal, total mesorectal excision (TME).
Diseksi KGB inguinal.
Kemoradiasi
5-FU + mitomisin + RT
Premedikasi
Inj Dexamethaso 10 mg - -
ne
Kemoterapi
H1-4 Inj Mitomisin 12 - Bolus
mg/m2
H1-4 Inj 5-FU 1000 NaCl 23
mg/m2 0.9% jam
500 ml
H29-32 Inj Mitomisin 12 - Bolus
mg/m2
H29-32 Inj 5-FU 1000 NaCl 23
mg/m2 0.9% jam
500 ml
51
Poliklinis
Tab Dexamethaso 4 mg - 2 kali
ne sehari
sehari
Capecitabine + mitomisin + RT
n
Premedikasi
Inj Dexamethas 10 mg - -
one
Kemoterapi
H1 dan H29 Inj Mitomisin 12 - Bolus
mg/m2
H1-5 Tab Capecitabine 825 - 2x
H8-12 mg/m2 sehari
H15-19
H22-26
Poliklinis
Tab Dexamethas 4 mg - 2 kali
one sehari
sehari
5-FU + cisplatin + RT
n
Premedikasi
Inj Dexamethason 10 mg - -
e
H1 saja Tab Furosemide 20 mg - -
Kemoterapi
mg/m2 0.9%
100 ml
H1-4 Inj 5-FU 1000 NaCl 23
mg/m2 0.9% jam
500 ml
Poliklinis
Tab Dexamethason 4 mg - 2 kali
e sehari
sehari
Kemoterapi
Carboplatin + Paclitaxel
Premedikasi
Inj Dexamethas 10 mg - Bolus
one
Inj Dipenhidrami 10 mg - Bolus
n
Kemoterapi
52

mg/m2 0.9%
500 ml
0.9% menit
250 ml
Poliklinis
Tab Dexamethas 4 mg - 2 kali
one sehari
sehari
FOLCIS
Premedikasi
Inj Dexameth 10 mg - -
asone
Inj Ondansetr 8 mg - -
on
Inj Furosemi 20 mg - -
de
Kemoterapi
mg/m2 0.9% menit
100 ml
H1 Inj Leucovori 400 D5 250 2 jam
n mg/m2 ml
mg/m2 pelan
mg/m2 0.9%
500 ml
mg/m2 0.9%
500 ml
Poliklinis
Tab Dexameth 4 mg - 2 kali
asone sehari
Tab Ondansetr 8 mg - 2 kali
on sehari
- DCF modifikasi

n
Premedikasi
Inj Dexameth 10 mg - Bolus
asone
Inj Ondansetr 8 mg - Bolus
on
Inj Dipenhidra 10 mg - Bolus
min
Kemoterapi
53

mg/m2 0.9%
250 ml
(bila dosis lebih
dari 185
mg/m2,
larutkan dalam
500 ml)

mg/m2 0.9%
500 ml
mg/m2 0.9% jam
500 ml
mg/m2 0.9% jam
500 ml
Poliklinis
Tab Dexameth 4 mg - 2 kali
asone sehari
Tab Ondansetr 8 mg - 2 kali
on sehari
Keterangan:
CCr Dosis cisplatin
>60 100%
45-59 50%
<45 Tunda
carboplatin
- DL
Naik 1.5x 100%
Naik 1.5-5x 75%
- Efek samping
syndrome 5-FU
bisa makan
fungsi
diare berdarah
dan dehidrasi
- BPJS: Docetaxel: sediaan inj 20 mg, 40 mg, dan 80 mg (untuk kombinasi
ditanggung 75 mg/m2 setiap 3 minggu dan untuk kemoterapi tunggal
ditanggung 100 mg/m2 setiap 3 mingg), 5-FU: sediaan inj 25 dan 50 mg/ml,
maks setiap 2 minggu, Karboplatin: sediaan 10 mg/ml (AUC 5-6, maks setiap
54
3 minggu), Cisplatin: sediaan in 1 mg/ml, maks 100 mg/m2/hari, setiap 3

minggu.
Surveillans
- Remisi komplit: lanjut surveillans dengan RT + pemeriksaan KGB setiap 3-6

bulan selama 5 tahun, anoskopi setiap 6-12 bulan selama 3 tahun. CT Scan
abdomen + C (sesuai indikasi).
Rekurensi lokal: reseksi abdominoperineal
Rekurensi di KGB: Diseksi KGB inguinal ditambahkan kemoradiasi.
- Progresif: tatalaksana sesuai penyakit metastasis.

Pelayanan
Informed Tertulis
Consent
Prognosis Dubia
Eviden &
Rekomendasi
Edukasi Diagnosis
Terapi
Prognosis
ESMO guideline
55

SMF BEDAH DIGESTIF
JUDUL: KARSINOMA PANKREAS
1
RSUP
SANGLAH
DENPASAR
PPK Direktur Utama

NIP 19650409 199509 1 001
No.ICD 10 Karsinoma pankreas
Pengertian Tumor ganas pankreas
Anamnesis Anamnesis
Riwayat penyakit lainnya (diabetes)
Fisik Abdomen bisa teraba atau tidak teraba massa
Kriteria Anamnesis
Pemeriksaan penunjang: laparoskopi, biopsi, CA19-9
Diagnosis Batu saluran empedu

Banding Kanker kantung empedu
Penunjang Radiologi
Hasil PA
Terapi/ Algoritma terapi/tindakan kanker pankreas
tindakan
56
Karsinoma pankreas
- Adanya tumor pankreas dari hasil CT

Scan
- Dilatasi atau striktur bile duct
- Staging: Foto toraks, fungsi hati,
bilirubun, CA19-9
- Laparoskopi surgical staging
- Laparotomi surgical staging + FNAB
Borderline Locally
Resectable Metastatic
Resectable advanced
Kemoterapi Kemoterapi ECOG 0-1 ECOG 2 ECOG 0-1

neoadjuvan neoadjuvan ECOG 2 atau
bila diperlukan ECOG 1 dengan
*FOLFIRINOX/ FOLFIRINOX bilirubin naik 1.5x
Gemcitabine-nab *tidak
Pembedahan paclitaxel Kemoterapi Kemoterapi ditanggung
adjuvan adjuvan BPJS
- FOLFIRINOX* - Gemcitabine Kemoterapi
Pembedahan - Gemcitabine + tunggal adjuvan
Kemoterapi (target R0) capecitabine* - Capecitabine - Gemcitabine
adjuvan *tidak ditanggung BPJS
tunggal* tunggal
- Gemcitabine - Capecitabine
Bila unresectable - - 5-FU kontinu
tunggal Kemoterapi tunggal tunggal*
- Gemcitabine + adjuvan > Kemoterapi
paliatif *tidak ditanggung BPJS - 5-FU kontinu
capecitabine* - Gemcitabine tunggal
- 5FU + LV tunggal *tidak ditanggung BPJS
- Gemcitabine +
capecitabine*
- 5FU + LV ECOG 3-4 atau
*tidak ditanggung BPJS banyak komorbid
Palliative
care
Pasien dengan status RECIST partial atau complete

response/stable selama 4-6 bulan dapat dipertimbangkan
untuk kemoterapi maintenance
- Bila awalnya FOLFIRINOX -> lanjut dengan FOLFIRI
- Bila awalnya Gemcitabine -> lanjut dengan Gemcitabine
tunggal
Pembedahan
- Kanker pankreas di caput/processus uncinatus

Whipple (Target R0 diseksi sd vena portal atau vena mesenterika
superior, margin anterior di SMA, margin posterior di jaringan ikat
longgar di belakang caput pankreas, margin vena porta groove, margin
bile duct)
- Kanker pankreas di korpus/tail
Distal pankreatektomi dengan en-blok splenektomi (Target R0 dengna
batasan kelenjar adrenal, margin proksimal di korpus pankreas, margin
anterior di permukaan peripankreatik, margin posterior peripankreatik)
- Kanker pankreas neck
Pertimbangan operasi yang kompleks (karena berada di anterior vena
porta/vena mesenterika superior)
- Diseksi KGB diharapkan lebih dari 15 (station 5, 6, 8, 12, 13, 14, 17)
- Cara pelabelan spesimen untuk pemeriksaan histopatologi:
57
Gemcitabine tunggal
Total: 6 siklus (1 siklus 4 minggu, diberikan H1, 8, 15).
Premedikasi
Inj Ranitidine 50 mg NaCl Tetes
0.9% 250 cepat
ml
Kemoterapi
H1 Inj Gemcitabine 1000 NaCl 30
mg/m2 0.9% 250 menit
ml
ml
ml
Poliklinis
sehari
sehari
Keterangan:
- Cek DL setiap akan mulai siklus
- Cek RFT dan LFT setelah 3 siklus. Pastikan SCr tidak meningkat 1,5 kali dan
SGOT/SGPT tidak meningkat 5 kali.
- Efek samping
Grade Stomatitis Diare Dosis
Gemcitabine
1 Sariawan ringan 2-3 x cair dan banyak 100%
per hari
2 Sariawan tetapi 4-6 x cair dan banyak Tunda, mulai
masih bisa makan per hari lagi dengan
dosis 100%
3 Sariawan, tidak 7-9 x cair dan banyak Tunda, mulai
mampu makan per hari, malabsorpsi lagi dengan
dosis 75%
4 Nekrosis mukosa >10 x cair dan banyak, Tunda, mulai
disertai diare berdarah lagi dengan
dan dehidrasi dosis 50%
- BPJS: Gemcitabine (sediaan 200 dan 1000 mg), peresepan maksimal 1000
mg/m2/minggu. Untuk adenokarsinoma pankreas yang locally advanced (non
resectable stadium II atau stadium III) atau metastatik (stadium IV)
58
5FU + LV
Premedikasi
Kemoterapi
H1-5 Inj Leucovorin 20 - Bolus
mg/m2
H1-5 Inj 5-FU 425 - Bolus
mg/m2
Poliklinis
5FU tunggal kontinu

Total siklus: 2 siklus (1 siklus 42 hari)
n
Premedikasi
Kemoterapi
H1-28 Inj 5-FU 250 mg/m2 NaCl 23 jam
0.9% 500
ml
Poliklinis
Capecitabine
Kemoterapi
(boleh sehari
diturunkan ke
1000 mg/m2
bila ECOG 2)
Poliklinis
sehari
kp
Kemoterapi lini kedua
Gemcitabine + Cisplatin
Total: 2-6 siklus, diulang setiap 3 minggu
(sudah pernah diberikan regimen 5-FU sebelumnya atau pasien dengan mutasi
BRCA 1/2)

Premedikasi
Inj Furosemide 20 mg - Bolus
Kemoterapi
H1 Inj Gemcitabine 1000 NaCl 0.9% 30
mg/m2 250 ml menit
Inj Cisplatin 25 NaCl 0.9% 30
mg/m2 100 ml menit
59
H8 Inj Gemcitabine 1000 NaCl 0.9% 30

mg/m2 250 ml menit
Inj Cisplatin 25 NaCl 0.9% 30
mg/m2 100 ml menit
Poliklinis
sehari
sehari
Keterangan:
- Klirens kreatinin
CCr Dosis cisplatin
>60 100%
45-59 50%
<45 Tunda
carboplatin
FOLFIRI
Premedikas
i
Kemoterapi
H1 Inj Irinotecan 180 D5 2 jam
mg/m2 500 ml
mg/m2 250 ml
mg/m2 pelan
mg/m2 0.9%
500 ml
mg/m2 0.9%
500 ml
Poliklinis
inisial, 2
mg per
kali diare
(maks
8x)
Keterangan:
Kemoterapi Dosis Dosis Dosis Dosis
awal level -1 level -2 level -3
60

5-FU 2400 2000 1600 Tunda
maintenance
mempengaruhi fungsi
tetapi masih dapat
beraktivitas
3 Paresthesia dengan Kurangi 1 level, bila
gangguan aktivitas tidak membaik
kurangi 2 level
- Toksisitas lain
Grade Stomatitis Diare Dosis Dosis 5-
Irinotecan FU
banyak per hari
makan
3 Sariawan, tidak 7-9 x cair dan Kurangi 1 Kurangi 1
mampu makan banyak per hari, level level
malabsorpsi
4 Nekrosis mukosa >10 x cair dan Kurangi 2 Kurangi 2
banyak, disertai level level
diare berdarah dan
dehidrasi
minggu atau 180 mg/m2 setiap 2 minggu, 5-FU: sediaan inj 25 dan 50 mg/ml,
maks setiap 2 minggu, Leucovorin: sediaan inj 10 mg/ml, maks setiap 2 minggu.
5-FU: sediaan inj 25 dan 50 mg/ml, maks setiap 2 minggu.
FOLFIRINOX
Kategori Sediaa Obat Dosis Pelaru Waktu
n t
Premedikas
i
e
30 menit sebelum
peberian irinotekan Inj Sulfas atropine 0.2 - Subkuta
mg n
Kemoterapi
H1 Inj Oxaliplatin 85 D5 2 jam
mg/m 250 ml
2 (Bila
dosis
lebih
dari 110
mg,
larutkan
61
dalam
D5 500
ml)
H1 Inj Irinotecan 180 D5 2 jam
mg/m 500 ml
2
mg/m 250 ml
2
mg/m pelan
2
mg/m 0.9%
2 500 ml
mg/m 0.9%
2 500 ml
Poliklinis
inisial,
2 mg
per
kali
diare
(maks
8x)
BPJS: Oksaliplatin: sediaan 50 mg dan 100 mg (hanya untuk kanker kolorektal

stadium III dan metastastik), maks 12 kali pemberian, Irinotekan: seidaan 20
mg/ml (hanya untuk kanker kolorektal dan pemberian bersama 5-FU), maks 125
mg/m2 setiap minggu yang diulang tiap 3 minggu atau 180 mg/m2 setiap 2
minggu, 5-FU: sediaan inj 25 dan 50 mg/ml, maks setiap 2 minggu, Leucovorin:
sediaan inj 10 mg/ml, maks setiap 2 minggu. 5-FU: sediaan inj 25 dan 50 mg/ml,
maks setiap 2 minggu
Kemoradiasi
- Capecitabine + concurrent radioterapi

- 5FU kontinu agen tunggal + concurrent radioterapi
(jarang diberikan)
Pelayanan
Informed Tertulis
Consent
Lama 15.1 Kemoterapi: One day care -2 hari
Perawatan 15.2. Pembedahan: 7 hari
Masa 15.1 Kemoterapi: One day care -2 hari
Pemulihan 15.2. Pembedahan: 7 hari
Patologi Biopsi tumor pankreas
Prognosis Dubia
62
Pemeriksaan 1 3 6 9 12 18 24 30 36 48 60 dst
CA19-9 v v v v v v v v v v v v
Rekurensi dan metastasis
- Bila ada metastasis tanpa rekurensi

 <6 bulan dari selesainya terapi: kemoterapi adjuvan lagi dengan seri
yang samadengan seri sebelumnya
 >6 bulan dari selesainya terapi: kemoterapi adjuvan lagi dengan seri
yang berbeda dengan seri sebelumnya
- Bila ada rekurensi lokal
 Sebisa mungkin dibuktikan dengan konfirmasi hasil histopatologi
 Kemoradiasi
 Palliative care
Palliative care
Kondisi
Obstruktif jaundice Endoscopic biliary metal stent
Percutaneous biliary drainage with subsequent
internalization
Open biliary-enteric bypass
Gastric outlet ECOG 0-1: Gastrojejunostomi
obstruction ECOG 2: Enteral stent atau Venting percutaneous
endoscopic gastrostomy (PEG) tube
Cancer pain (berat) Coeliac plexus block (CPB)
Eviden &
Rekomendasi
Edukasi Diagnosis
Terapi
Prognosis
ESMO guideline
63

SMF BEDAH DIGESTIF
JUDUL: KARSINOMA KANDUNG DAN SALURAN EMPEDU
RSUP
SANGLAH
DENPASAR
PPK Direktur Utama
RAWAT INAP

NIP 19650409 199509 1 001
No.ICD 10 Karsinoma kandung dan saluran empedu
Pengertian Tumor ganas kandung dan saluran empedu
Anamnesis Anamnesis
Fisik
Kriteria Anamnesis
Pemeriksaan penunjang: CT Scan abdomen dengan kontras, MRCP,
Kolangiografi
Diagnosis Hepatitis
Banding
Penunjang Radiologi
Hasil PA
Terapi/tindakan Algoritma terapi/tindakan kanker kandung dan saluran empedu
64
Karsinoma kandung dan saluran empedu
- Kolangiografi
- CA19-9
- Laparoskopi diagnostik
Unresectable atau
Resectable
metastasis
- Kolesistektomi - Biopsi + drainase

- Reseksi hepar en bloc eksternal bila diperlukan
- Limfadenektomi - Kemoterapi
- Eksisi bile duct bila ada - Kemoradiasi
keterlibatan malignansi - Palliative care
Margin negatif, Margin positif,

KGB negatif (R0) KGB positif (R1)
-Surveillans
- Kemoterapi
- Bila ragu:
kemoterapi atau - Kemoradiasi (RT
kemoradiasi (RT + + 5-FU,
5-FU) Gemcitabine + RT)
Pembedahan
Kanker kandung empedu

- Laparotomi eksplorasi harus memperhatikan stauts metastasis KGB
pada aksis celiac trunk atau groove aortocaval, karena bila ada,
menjadi kontraindikasi resektabilitas.
- Reseksi hepar en bloc harus ditargetkan mencapai R0, biasnaya
mencakup reseksi segmen IVB dan V.
- Limfadenektomi harus dilakukan secara keseluruhan pada KGB di
porta hepatis.
- Kolesistektomi menjadi prosedur yang harus disertai untuk mencapai
status reseksi R0.
Kolangiokarsinoma intrahepatik
- Reseksi hepar dengan target capaian margin negatif, baik reseksi
wedge maupun segmental. Bila terdapat lesi multifokal di hati,
dianggap metastasis dan menjadi kontraindikasi resektabilitas.
- Limfadenektomi regional harus dilakukan secara keseluruhan pada
KGB di porta hepatis.
Kolangiokarsinoma ekstrahepatik
- Kolangiokarsinoma hilar: tumor harus direseksi beserta biliary treem
segmen hati yang terlibat, dan KGB porta hepatis regional untuk
mencapai status reseksi R0. Pastikan tidak ada metastasis ke hati,
65
peritoneum, atau KGB di luar porta hepatis. Rekonstruksi biliary dapat

dilakukan dengan Roux-en-Y hepaticojejunostomy.
- Kolangiokarsinoma distal: pankreatikoduodenektomi dengan
rekonstruksi Roux en Y atau Braun anastomosis.
Kemoterapi
Capecitabine
Kemoterapi
(boleh sehari
diturunkan ke
1000 mg/m2
bila ECOG 2)
Poliklinis
sehari
kp
5-fluorouracil + cisplatin
Premedikasi
Inj Dexamethason 10 mg - -
e
Kemoterapi
mg/m2 0.9% menit
100 ml
Inj 5-FU 1000 NaCl 23
mg/m2 0.9% jam
500 ml
H2-4 Inj 5-FU 1000 NaCl 23
mg/m2 0.9% jam
500 ml
Poliklinis
e sehari
sehari
Keterangan:
- Cek LFT dan bilirubin setelah 3-4 siklus, bila SGOT/SGPT lebih dari 3x  tunda kemoterapi.
- Klirens kreatinin
CCr Dosis cisplatin
>60 100%
45-59 50%
<45 Tunda
- Efek samping
syndrome 5-FU
bisa makan
tidak mampu banyak per dengan nyeri
makan hari, dan gangguan
malabsorpsi fungsi
diare berdarah
dan dehidrasi
66
mg/ml, maks 100 mg/m2/hari, setiap 3 minggu.
5FU + LV
Per minggu sampai toksik
Kategori Sediaa Obat Dosis Pelaru Wakt
n t u
Premedikas
i
Tab Ondansetro 8 mg - -
n
Kemoterapi
Inj Leucovorin 20 - Bolus
mg/m pelan
2
mg/m pelan
2
Poliklinis
Tab Ondansetro 8 mg - Kp
n
Gemcitabine + cisplatin
(Untuk metastasis/unresectable)
Total: 2-6 siklus, diulang setiap 3 minggu

(sudah pernah diberikan regimen 5-FU sebelumnya atau pasien dengan mutasi BRCA 1/2)
Kategori Sediaa Obat Dosis Pelaru Wakt

n t u
Premedikas
i
e
Inj Furosemide 20 mg - Bolus
Kemoterapi
mg/m 0.9% menit
2 250 ml
Inj Cisplatin 25 NaCl 30
mg/m 0.9% menit
2 100 ml
mg/m 0.9% menit
2 250 ml
Inj Cisplatin 25 NaCl 30
mg/m 0.9% menit
2 100 ml
Poliklinis
e sehari
sehari
Keterangan:
- Klirens kreatinin
CCr Dosis cisplatin
>60 100%
45-59 50%
<45 Tunda
Kemoradiasi
- EBRT
Untuk kolangiokarsinoma ekstrahepatik
45 Gy dengan 1.8 Gy per fraksi atau 50-60 Gy dengan 1.8-2 Gr per fraktsi pada tumor bed.
- SBRT
67
Untuk kolangiokarsinoma intrahepatik

30-50 Gy terbagi menjadi 3-5 fraktsi.
- Agen kemoterapi
5-FU 225 mg/m2 setiap hari selama radioterapi atau Tab capecitabine 825 mg/m2 dua kali
sehari selama radiasi.
Pelayanan
Informed Tertulis
Consent
Prognosis Dubia
Pemeriksaan 3 6 9 12 15 18 21 24 30 36 42 48 54 60 dst
Anamnesis v v v v v v v v v v v v v v v
P. fisik v v v v v v v v v v v v v v v
Radiologi v v v v v v v v v v v v v v v
Rekomendasi
Edukasi Diagnosis
Terapi
Prognosis
ESMO guideline
68

SMF BEDAH DIGESTIF
JUDUL: TUMOR NEUROENDOKRIN SALURAN CERNA
1
RSUP SANGLAH
DENPASAR
PPK Direktur Utama

NIP 19650409 199509 1 001
1. No.ICD 10 Tumor neuroendokrin saluran cerna
2. Pengertian Tumor neuroendokrin
3. Anamnesis Anamnesis
Riwayat penyakit lainnya
4. Pemeriksaan Abdomen bisa teraba atau tidak teraba massa
Fisik
5. Kriteria Diagnosis Anamnesis
Pemeriksaan fisis
Pemeriksaan penunjang: laparoskopi, biopsi
6. Diagnosis -
Banding
7. Pemeriksaan Laboratorium
Penunjang Radiologi
Hasil PA
8. Konsultasi Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh darah
8 Perawatan Rawat jalan
9 Terapi/tindakan Sesuai algoritma
Sindrom karsinoid
- Diagnosis: 5-HIAA urin/plasma

- Terapi: Octreotide, Bila gejala persisten: pertimbangkan
embolisasi arteri hepatika, pembedahan sitoreduktis, atasi diare
dengan telotristat.
- Surveillans: echocardiogram setiap 2-3 tahun, CT Scan
abdomen dengan kontras setiap 1 tahun (sesuai indikasi).
Terapi antitumor sistemik

69
NET gastrointestinal
- Everolimus
- PRRT dengan 177Lu-dotate
- Bila tidak tersedia, pertimbangkan 5-FU, capecitabine,
dacarbazine, oxaliplatin, streptozocin, temozolomide.
NET pankreas
- Everolimus 10 mg setiap hari
- Octretotide
- Sunitinib 37,5 mg setiap hari
- Temozolomide + capecitabine
- PRRT dengan 177Lu-dotate
- Bila tidak tersedia, pertimbangkan
 5-FU + doksorubisin + streptozosin (FAS)
 Streptozosin + doksorubisin
 Streptozosin + 5-FU
 FOLFOX
 CAPEOX
10 Tempat RSUP Sanglah Denpasar
Pelayanan
11 Penyulit Komorbiditas
12 Informed Tertulis
Consent
13 Tenaga Standar Dokter Spesialis Digestif Konsultan
14 Lama Perawatan 15.1 Kemoterapi: One day care -2 hari
15.2. Pembedahan: 7 hari
15 Masa Pemulihan 15.1 Kemoterapi: One day care -2 hari
15.2. Pembedahan: 7 hari
16 Hasil 17.1. Terapi kuratif : Harapan hidup 5 tahun 20-25%
18 Patologi Biopsi tumor pankreas
19 Prognosis Dubia
20 Tindak Lanjut CT Scan abdomen dengan kontras sesuai indikasi
21 Tingkat Eviden & Kategori 1-2B
Rekomendasi
22 Edukasi Diagnosis
Terapi
Prognosis
23 Kepustakaan NCCN guideline
ESMO guideline
70
Algoritma terapi/tindakan
Tumor neuroendokrin
Gaster Pankreas Jejunum, ileum, kolon Duodenum Appendiks Rektum
NET non Gastrinom Kecil (<1 T1

Hipergastr Gastrin Lokoregional Metastasis fungsional a T1 T2-4 cm)
<2 cm >2 cm
inemia normal - - Reseksi
Resksi - Reseksi PPI/octreiotide-
- Reseksi Reseksi endoskopi Apendekt - - - Reseksi
- Reseksi - Distal - Caput: tumor primer Bulbus: omi Apendektomi Surveillan
tumor usus dengan bila - Surveillans
pankreatekto pankreatoduod limfadenopat - Lokal eksisi enukleasi s
Surveillan radikal dengan memungkink - bila margin
mi + Diseksi enektomi + i regional transduodena tumor + diseksi
s limfadenektom nn l positif,
i KGB regional diseksi KGB KGB pertibangkan T2-4
atau regional Metastektom - periduodenal. hemikolektom
- Endoskopi Surveillans i Pankreatodu
atau surgical splenektomi - Distal: Pertimbangkan i dekstra
- pankreatektomi Octretotide o pankreatoduod <2 cm >2 cm
wedge
Pankreatoduo distal + denektomi enektomi pada Metastasi
resection splenektomi +
dengan denektomi lesi yang dalam s
diseksi KGB - Distal: distal
limfadenektom regional - Reseksi - Lower anterior
i pankreatektomi Resksi tumor - Surveillans resection
+ splenektomi primer bila - Abdominoperineal
Glucagonoma Insulinoma + diseksi KGB memungkinknn resection
regional Metastektomi
- Bila tumor eksofitik: Metastasis Octretotide
- Octretotide enukleasi tumor (minimal
- Head invasif)
(pankreatoduodenektom - Bila tumor lesi dalam:
i + diseksi KGB Resksi tumor
head primer bila
peripankreatik) (pankreatoduodenektomi) memungkinknn
- Distal (pankreatektomi dan distal (distal
distal + diseksi KGB pankreatektomi dengan Metastektomi
peripankreatik + spleen presevering) Octretotide
spelenektomi)
VIPoma
- Octreotide, koreksi
elektrolit
- Head
(pankreatoduodenektomi +
diseksi KGB
peripankreatik)
- Distal (pankreatektomi
distal + diseksi KGB
peripankreatik +
spelenektomi)
71
Tumor adrenal
- MRI abomen + C
- Cek elektrolit, aldosteron, kortisol
Hiperaldosteron Cushing Adrenokortikal karsinoma Feokromositoma

syndrome
Unresektab
Unresektab 4-6 cm >6 cm Resektabel
Resektabel <4 cm >4 cm el
el
- Reseksi Observasi bila

Cek Medikamentosa - Lokoregional: Adrenalektomi - asimptomatik
aldosteron dan Adrenalektomi Adrenalektomi untuk tumor Medikamentosa Bila simptomatik:
kortisol - Metastasis: curiga ganas - Surveillance reseksi
medikamentosa sitoreduktif
Octreotide
Kesan jinak Kesan ganas Diseksi KGB Palliative care
bila perlu
Produksi aldosteron Produksi aldosteron Open

bilateral unilateral adrenalektomi
Adrenalektomi
Medikamentosa (minimal invasif)
72

SMF BEDAH DIGESTIF
JUDUL: SARKOMA
RSUP
SANGLAH
DENPASAR
PPK Direktur Utama
RAWAT INAP

NIP 19650409 199509 1 001
No.ICD 10 Sarkoma
Pengertian Sarkoma
Anamnesis Anamnesis
Pemeriksaan Benjolan di perut
Fisik
Kriteria Anamnesis
Banding
Penunjang Radiologi
Hasil PA
Terapi/tindakan Algoritma terapi/tindakan sarkoma
73
Sarkoma intraabdominal atau

retroperitoneal
- Biopsi/core biopsy
- Klasifikasi WHO
- Fakto genetik
Pembedahan Kemoterapi atau

radioterapi
Surveillans
R0 R1
Restaging untuk
kemungkinan
resektabilitas
Surveillans bila lesi Radioterapi, bisa

<5 cm, radioterapi dipertimbangkan
bila lesi >5 cm radioterapi
Kemoterapi
Doxorubicin
1 siklus 21 hari
Premedikasi
Kemoterapi
H1 Inj Doxorubicin 60 - Bolus
mg/m pelan
2
Poliklinis
sehari
Doxorubicin + ifosfamide
1 siklus 21 hari
Kategori Sediaan Obat Dosis Pelaru Waktu
t
Premedikasi
Inj Furosemide 20 mg
Kemoterapi
H1 Inj Doxorubicin 60 mg/m2 - Bolus
pelan
Inj Mesna 600 NaCl 15
mg/m2 0.9% menit
100 ml
Inj Ifosfamide 5000 NaCl 23 jam
mg/m2 0.9%
Inj Mesna 2500 3000
mg/m2 ml
Inj Mesna 1250 NaCl 12 jam
mg/m2 0.9%
1000
ml
Poliklinis
74

sehari
sehari
Pelayanan
Informed Tertulis
Consent
Prognosis Dubia
Rekomendasi
Edukasi Diagnosis
Terapi
Prognosis
ESMO guideline
75

SMF BEDAH DIGESTIF
JUDUL: GIST
RSUP
SANGLAH
DENPASAR
PPK Direktur Utama
RAWAT
INAP
NIP 19650409 199509 1 001
No.ICD 10 GIST
Pengertian GIST
Anamnesis Anamnesis
Pemeriksaa Benjolan di perut
n Fisik
Kriteria Anamnesis
Diagnosis
IHK yang diperiksa: KIT (CD117), PDGRA, BRAF, NF1, SDH

Banding
Pemeriksaa Laboratorium
n Penunjang Radiologi
Hasil PA
76

Terapi/ Algoritma terapi/tindakan GIST
tindakan
GIST
- EUS-FNAB
- CT Scan
abdomen + C
- Foto toraks
Komorbid Komorbidi
itas tas Limited Generalized
minimal Bisa
banyak
kemotera
Reseksi pi - Imatinibd dosis - Imatinibd
komplit neoadjuv uptitrasi atau sunitinb
atau regorafenib
dosis uptitrasi
atau sunitinb
Cek an -Reseksi tumor sebisa atau
CD117 -> terlebih mungkin regorafenib
- Ablas/embolisasi - Palliative care
Imatinib dahulu - Palliative care
36 bulan dengan
Respon/ imatinib
Progresi
Stabil
Lanjutkan
imatinib Pembeda
dilanjutka han bila
n memungk
pembeda inkan
han
R0 R1-2
Tatalaksana
Lanjutkan
Surveillans seperti
imatinib
unresectable
Pembedahan
- GIST harus direseksi, bila perlu disertai segmental gastrektomi.
- Re-reseksi tidak diperlukan bila didapatkan margin positif pada
patologi.
- Pada kondisi advanced, reseksi GIST ditujukan untuk manajemen
perdarahan akibat GIST dan obstruksi.
Kemoterapi
- Imatinib: 400 mg/hari, dievaluasi setiap bulan.
- Sunitinib
- Regorafenib
Pelayanan
Informed Tertulis
Consent
1. Patologi Biopsi tumor
2. Prognosis Dubia
77
3. Tindak Surveillans sesuai protocol

Lanjut
4. Tingkat Kategori 1-2B
Eviden &
Rekomenda
si
5. Edukasi Diagnosis
Terapi
Prognosis
6. Kepustakaan NCCN guideline
ESMO guideline
78
Lampiran
Bowel preparation
H-1
- Pagi: diet susu
- Siang jam 12: diet air putih
- Siang jam 6 sore: niflec 2 liter dalam 2 jam + minum air putih sebanyak-banyaknya
sampai BAB bening
- Fleet enema jam 5 pagi.
- Tab eritromisin 4x500 mg
Cancer pain
Nyeri VAS Obat
Ringan 1-3 Parasetamol + NSAIDs
Sedang 4-6 Opioid (tramadol) + Parasetamol/NSAIDs
Berat 7-10 Opioid (morfin) + Parasetamol/NSAIDs
Persisten 7-10 Konsul APS untuk pertimbangan analgetik opioid intravena
(Fentanyl, morfin intravena) atau analgetik epidural
Dapat ditambahkan gabapentin/duloxetin/pregabalin

PPK Kemo Digestif

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PPK Kemo Digestif

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PPK BEDAH DIGESTIF

RSUP SANGLAH DENPASAR

PANDUAN PRAKTIS KLINIS (PPK)

dr. I Wayan Sudana, M.Kes

cT1a cT1b - Kemoradiasi (5-

- Cek LFT/bilirubin setiap 3-4 siklus.

H1,29 Inj Cisplatin 75 NaCl 30

Docetaxel + cisplatin + leucovorin + 5-FU

Docetaxel + carboplatin + 5-FU

- Cek DL setiap akan memulai siklus kemoterapi,

 Preoperatif: 41.4–50.4 Gy (1.8–2.0 Gy/hari)

Tempat Pelayanan RSUP Sanglah Denpasar

PANDUAN PRAKTIS KLINIS (PPK)

dr. I Wayan Sudana, M.Kes

Bila pT3-4N0- Tambah

Kemoterapi lini pertama

Regimen dengan 2 agen kemoterapi diperuntukkan untuk pasien dengan

5-FU + cisplatin (Perioperatif)

5-FU + cisplatin (Adjuvan untuk unresectable gastric cancer)

Docetaxel + cisplatin + leucovorin + 5-FU

Docetaxel + carboplatin + 5-FU

H1 Inj 5-FU 1200 NaCl 23 jam

185 mg, larutkan

H1 Inj Cisplatin 75 NaCl 1 jam

H1 Inj Leucovorin 400 D5 250 2 jam

H1 Inj 5-FU 1200 NaCl 23

Kemoterapi lini kedua (agen tunggal)

Rekurensi dan metastasis

- Bila masih resectable, boleh pertimbangan operasi, terkecuali bila skor

PANDUAN PRAKTIS KLINIS (PPK)

dr. I Wayan Sudana, M.Kes

Resectable Unresectable Metastasis Resectable Unresectable Metastasis

Kemoterapi Palliative Palliative

RT + 5-FU kontinu (5-7 hari seminggu)

RT + Capecitabine (total 2 minggu)

Kemoterapi Dosis Dosis Dosis

tetapi masih dapat

- Toksisitas renal (Ccr)

- Toksisitas renal (Ccr)

tetapi masih dan banyak

Kemoterapi adjuvan untuk kasus metastasis/unresectable

4 Nekrosis mukosa >10 x cair dan banyak, Kurangi 2 Kurangi 2 level

RT + 5-FU kontinu (5-7 hari seminggu)

RT + Capecitabine (total 5 minggu)

Kemoterapi lini kedua

- Docetaxel tunggal: 75-100 mg/m2 setiap 21 hari

PANDUAN PRAKTIS KLINIS (PPK)

dr. I Wayan Sudana, M.Kes

- Kolonoskopi dan biopsi

Polip (adenoma) Stadium II Stadium III T3N1-2, T4N1-2, unresectable

Kemoterapi lini pertama

Grade Gejala neurologis Dosis oxaliplatin

- Toksisitas renal (Ccr)

Grade Stomatitis Diare Hand-foot Dosis Dosis

- Toksisitas renal (Ccr)

awal level -1 level -2 level -3

RT + 5-FU kontinu (5-7 hari seminggu)

RT + Capecitabine (total 2 minggu)

Tempat RSUP Sanglah Denpasar

Tingkat Eviden Kategori 1-2B

PANDUAN PRAKTIS KLINIS (PPK)

- Toksisitas renal (Ccr)

- BPJS: Oksaliplatin: sediaan 50 mg dan 100 mg (hanya untuk kanker kolorektal

5-FU bolus 400 400 320 240 Stop