DAFTAR RESTRIKSI OBAT KEMOTERAPI DAN ANTIHEPATITIS RS Dr.

OEN SURAKARTA
No Nama Obat Nama Generik Restriksi Kelengkapan Peresepan Maksimal
1 Arimedex 1mg Anastrozol Kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor PA + Reseptor Estrogen / Progesteron (+)
estrogen/progesteron (+). 30 tab / bln

2 Avastin Bevasizumab Ca Colorectal Metastatik dan harus diberikan bersama 5FU PA + Ro / MRI / CT Scan / USG yg menunjukkan
(pemeriksaan KRAS wild tidak diperlukan). metastase + Protokol mencantumkan 5FU 12x pemberian

3 Bleocin 15mg Bleomycin Squamous cell carcinoma daerah kepala dan leher, serviks, esofagus, PA / Foto Thorax + Laporan tindakan pleurodesis
penis, testis, kulit, paru, glioma, Limfoma, pleurodesis 12x pemberian

Sebagai terapi lini pertama pada Hodgkin dan Non Hodgkin Disease PA 12x pemberian
4 Bondronat 6mg Asam Ibandronat Hiperkalsemia akibat keganasan PA + Ca2+ -
Metastase tulang PA + Ro / MRI / CT Scan yg menunjukkan metastase -
5 Carboplatin Karboplatin - PA AUC 5-6, tiap 3 mggu
6 Casodex 50 & Bikalutamid Untuk kanker prostat, diberikan bersama goserelin asetat minimal 7 PA + Protokol mencantumkan Goserelin
100mg hari maksimal 1 tahun jika PSA membaik Max 1th jk PSA membaik

7 Cisplatin 10 & 50 Sisplatin - PA 100mg/m2/hari, diulang / 3 mggu

8 Cyclophos- Siklofosfamid Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan PA
phamide / kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan
Cyclovib
Diberikan bersama imunosupresan lain untuk indikasi GTN Peningkatan β-HCG 750mg/m2 LPT, tiap 3 mggu
(Gestational Trophoblastic Neoplasia) high risk
Tumor Neuroendokrin Pankreas (PNET) PA
9 Dacarbazine Inj. 100 Dakarbazin Untuk Melanoma Malignan metastatik, Sarkoma dan Penyakit PA
& 200 mg Hodgkin. 12 x pemberian

10 Docetere / Dosetaksel Kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan PA Utk kombinasi max 75mg/m2 LPT, utk kemo
Doxetasan adenokarsinoma gaster max 100mg/m2, tiap 3 mggu
11 Doxorubicin Doksorubisin Dosis max 500 mg/m2 PA Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup):
500 mg/m² LPT
12 Eloxatin Oksaliplatin Hanya utk Ca colorectal metastase (tidak lagi diindikasikan utk PA + Ro / MRI / CT Scan / USG yg menunjukkan
Adjuvan Std. 3) metastase 12x pemberian

13 Epirubicin 50 Epirubisin - PA Dosis kumulatif maks 750 mg/m² LPT

14 5-Fluorouracil Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, leher PA
rahim, dan kanker serviks Untuk nasofaring: 1.000 mg/m²/hari selama
seminggu. Untuk kolorektal: 2.800 mg/m 2
/46 jam diulang tiap 2 minggu

15 Gemcitabine 200 Gemsitabin PA

& 1,000 Kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung 1.000 mg/m²/minggu
kemih
16 Glivec Imatinib LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemx Philadelphia (+) atau BCR-ABL BMP + Lab Philadelphia / BCR ABL yang (+)
(+)
tab 100 mg : 120 tab/bulan, 400 mg : utk GIST
GIST (Gastro Intestinal Stromal Tumor) yang unresectable dengan PA + CD 117 (+) 60 tab/bulan
hasil pemeriksaan CD 117 (+)
17 Hepsera Adefovir Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif dengan DNA HBV rendah HBeAg + HBV DNA + ALT (SGPT) + Peresepan oleh
dipivoksil dan ALT tinggi SpPD KGEH 30 tab / bln, dievaluasi tiap 6 bln
 Adefovir Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian analog s.d.a. + riwayat kegagalan terapi analog nukleosida
dipivoksil nukleosida 30 tab / bln, dievaluasi tiap 6 bln

18 Herceptin 440 Trastuzumab kanker payudara metastasis dg pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) PA + Bukti Metastase + ER/PR HER 2 (+)
atau ISH positif. 8x pemberian

19 Holoxan Ifosfamide Diberikan bersama Mesna PA + Protokol yg mencantumkan Mesna 5.000 mg/m²/hari setiap 3 minggu
20 Lebrest Letrozol Kanker payudara post menopause reseptor ER dan/atau PR positif PA + Reseptor Estrogen / Progesteron (+)
30 tablet per bulan

21 Leucogen Filgrastim Leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (Leukosit < 4,000/mm3 PA + Hitung Leukosit + Hitung Netrofil (masuk
dan Neutrofil < 1,500/mm3) paket) 1 vial/hari selama 5 hari

22 Leucovorin Kalsium Folinat Pencegahan efek toksik Metotreksat dan memperkuat efek 5-FU Protokol yang mencantumkan Metotreksat atau 5-
Sesuai dosis Metotreksat atau 400 mg/m2
FU setiap 2 minggu bersama 5-FU
23 MabThera Rituksimab Semua jenis Limfoma maligna Non Hodgkins (NHL) dg pemeriksaan PA + CD 20 (+)
CD20 (+)
375 mg/m2 setiap 3 minggu
CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia dg pemeriksaan CD20 (+) PA + CD 20 (+)

24 Methotrexate Metotreksat Koriokarsinoma, kanker serviks, payudara, osteosarkoma, PA

neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma
Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan
-

Utk high risk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas) dan utk kanker Peningkatan β-HCG atau Hasil PA kanker kandung
kandung kemih kemih
25 Paxus / Sindaxel Paklitaksel - PA Utk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, tiap 3
mggu dilanjutkan sisplatin 75mg/m2
26 Pegasys Pegylated Hepatitis B dan C (hanya boleh diresepkan oleh SpPD KGEH) Hepatitis B : HBsAg + HBV DNA + SGPT, Hepatitis
interferon alpha 2a C : anti HCV + HCV RNA + genotipe -

27 Sebivo Telbivudin Hepatitis B kronik dengan acuan HBV DNA (khusus SpPD KGEH) HBV DNA + HBeAg + ALT
-

28 Tamofen Tamoksifen Kanker payudara reseptor ER/ PR positif PA + Pemeriksaan reseptor estrogen / progesteron
(+) -

29 Tapros Leuprorelin kanker payudara dengan hormonal reseptor ER/PR positif PA + Pemeriksaan reseptor estrogen / progesteron
asetat 1.88mg, premenopause (+)
3.75mg, 11.25mg 1 vial / bulan, khusus Endometriosis max 6
Endometriosis, adenomiosis atau mioma urteri USG Abdomen / PA (klaim masuk paket) vial/kasus
Kanker Prostat PA
30 Uromitexan Mesna Untuk terapi yang menggunakan ifosfamid PA + protokol yg mencantumkan Ifosfamide -
31 Vincristine Vinkristin Leukemia, Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH), PA
Rabdomiosarkoma dan Ewing Sarcoma, Osteosarcoma, Trofoblastik 1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecuali untuk ALL
Ganas dan Multipel Mieloma. maks 3 tahun.

32 Xeloda Kapesitabin Ca colorectal PA

Ca Mammae metastatik PA + Ro / MRI / CT Scan / USG yg menunjukkan 2.500 mg/m²/hr selama 2 minggu diulang tiap
3 minggu
metastase
33 Zoladex Goserelin asetat Kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/ PR) positif PA + Reseptor Estrogen / Progesteron (+)
premenopause Inj. 3.6mg 1 vial/bulan
Endometriosis PA (masuk paket) Inj. 3.6mg 1 vial/bulan, max 6 vial/kasus
Kanker prostat, harus diberikan bersama dengan bikalutamid tablet PA + Protokol mencantumkan Bikalutamid
Inj. 10.8mg 1 vial/3 bulan
34 Zometa / Zolenic Asam Zoledronat Hiperkalsemia e.c keganasan PA + Ca2+
Metastase tulang PA + Ro / MRI / CT Scan yg menunjukkan -
metastase
Ket : LPT = Luas Permukaan Tubuh Last Updated : 5/01/2017
 DAFTAR RESTRIKSI OBAT KEMOTERAPI DAN ANTIHEPATITIS RS Dr.OEN SURAKAR
No Nama Obat Nama Generik Restriksi
1 Arimedex 1mg Anastrozol Kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor
estrogen/progesteron (+).
2 Aromasin (tablet Eksemestan Dapat digunakan untuk kanker payudara post menopause, dengan ER
salut gula 25mg) dan / atau PR positif

3 Avastin Bevasizumab Ca Colorectal Metastatik dan harus diberikan bersama 5FU (pemeriksaan
KRAS wild tidak diperlukan).
4 Bleocin 15mg Bleomycin Squamous cell carcinoma daerah kepala dan leher, serviks, esofagus, penis,
testis, kulit, paru, glioma, Limfoma, pleurodesis
Sebagai terapi lini pertama pada Hodgkin dan Non Hodgkin Disease

5 Bondronat 6mg Asam Ibandronat Hiperkalsemia akibat keganasan

Metastase tulang
6 Carboplatin Karboplatin -
7 Casodex 50 & Bikalutamid Untuk kanker prostat, diberikan bersama goserelin asetat minimal 7 hari
100mg maksimal 1 tahun jika PSA membaik
8 Cisplatin 10 & 50 Sisplatin -
9 Cyclophos- Siklofosfamid Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik,
phamide / kanker ovarium dan sebagai imunosupresan
Cyclovib
Diberikan bersama imunosupresan lain untuk indikasi GTN (Gestational
Trophoblastic Neoplasia) high risk
Tumor Neuroendokrin Pankreas (PNET)
10 Dacarbazine Inj. 100 Dakarbazin Untuk Melanoma Malignan metastatik, Sarkoma dan Penyakit Hodgkin.
& 200 mg

11 Docetere / Dosetaksel Kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan
Doxetasan adenokarsinoma gaster
12 Doxorubicin Doksorubisin Dosis max 500 mg/m2

13 Eloxatin Oksaliplatin Hanya utk Ca colorectal metastase (tidak lagi diindikasikan utk Adjuvan Std.
3)
14 Epirubicin 50 Epirubisin -
15 Erbitux Setuksimab Kanker colorectal metastatik dengan hasil KRAS Wild Type negatif (normal)
Lini II kanker kepala leher jenis squamous yang bukan nasofaring,
dikombinasi dengan kemoterapi / radiasi
16 Etoposid Etoposid Kanker testis, kanker paru, germ cell tumor, retinoblastoma /
neuroblastoma, sarkoma, limfoma maligna
17 5-Fluorouracil Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, leher rahim, dan
kanker serviks

18 Gemcitabine 200 Gemsitabin

& 1,000
Kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung kemih
19 Glivec Imatinib LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemx Philadelphia (+) atau BCR-ABL (+)

GIST (Gastro Intestinal Stromal Tumor) yang unresectable dengan hasil

pemeriksaan CD 117 (+)
20 Hepsera Adefovir Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif dengan DNA HBV rendah dan ALT
dipivoksil tinggi
Adefovir Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian analog nukleosida
dipivoksil
21 Herceptin 440 Trastuzumab kanker payudara metastasis dg pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau ISH
positif.
22 Holoxan Ifosfamide Diberikan bersama Mesna
23 Lebrest Letrozol Kanker payudara post menopause reseptor ER dan/atau PR positif
No Nama Obat Nama Generik Restriksi
24 Leucogen Filgrastim Leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (Leukosit < 4,000/mm3 dan
Neutrofil < 1,500/mm3)
25 Leucovorin Kalsium Folinat Pencegahan efek toksik Metotreksat dan memperkuat efek 5-FU

26 MabThera Rituksimab Semua jenis Limfoma maligna Non Hodgkins (NHL) dg pemeriksaan CD20
(+)

CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia dg pemeriksaan CD20 (+)

27 Methotrexate Metotreksat Koriokarsinoma, kanker serviks, payudara, osteosarkoma, neuroblastoma,
retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non
Hodgkin dan sebagai imunosupresan

Utk high risk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas) dan utk kanker kandung
kemih
28 Paxus / Sindaxel Paklitaksel -

29 Pegasys Pegylated Hepatitis B dan C (hanya boleh diresepkan oleh SpPD KGEH)
interferon alpha 2a

30 Sebivo Telbivudin Hepatitis B kronik dengan acuan HBV DNA (khusus SpPD KGEH)
31 Tamofen Tamoksifen Kanker payudara reseptor ER/ PR positif

32 Tapros Leuprorelin kanker payudara dengan hormonal reseptor ER/PR positif premenopause
asetat 1.88mg,
3.75mg, 11.25mg
Endometriosis, adenomiosis atau mioma urteri
Kanker Prostat
33 Tykerb Lapatinib 250 mg Kombinasi dengan kapesitabin untuk kanker payudara metastatik dengan
hasil HER2 (Erb B2) positif 3 / LSH yang amplifikasi dan telah mendapat
terapi sebelumnya termasuk trastuzumab
Kombinasi dengan Letrozol untuk kanker payudara metastatik pada post
menopause dengan ER/PR (+) dan memerlukan terapi hormon

34 Uromitexan Mesna Untuk terapi yang menggunakan ifosfamid

35 Vincristine Vinkristin Leukemia, Limfoma Malignum Non Hodgkins (NHL), Rabdomiosarkoma dan
Ewing Sarcoma, Osteosarcoma, Trofoblastik Ganas dan Multipel Mieloma.

36 Xeloda Kapesitabin Ca colorectal

Ca Mammae metastatik

37 Zoladex Goserelin asetat Kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/ PR) positif premenopause

Endometriosis
Kanker prostat, harus diberikan bersama dengan bikalutamid tablet
38 Zometa / Zolenic Asam Zoledronat Hiperkalsemia e.c keganasan
Metastase tulang

Ket : LPT = Luas Permukaan Tubuh

ANTIHEPATITIS RS Dr.OEN SURAKARTA
Kelengkapan Peresepan Maksimal
PA + Reseptor Estrogen / Progesteron (+)
30 tab / bln

PA + Reseptor Estrogen / Progesteron (+)

30 tab / bln

PA + Ro / MRI / CT Scan / USG yg menunjukkan

metastase + Protokol mencantumkan 5FU 12x pemberian

PA / Foto Thorax + Laporan tindakan pleurodesis

12x pemberian

PA 12x pemberian
PA + Ca2+ -
PA + Ro / MRI / CT Scan yg menunjukkan metastase -
PA AUC 5-6, tiap 3 mggu
PA + Protokol mencantumkan Goserelin
Max 1th jk PSA membaik

PA 100mg/m2/hari, diulang / 3 mggu

PA

Peningkatan β-HCG 750mg/m2 LPT, tiap 3 mggu

PA
PA
12 x pemberian

PA Utk kombinasi max 75mg/m2 LPT, utk kemo

max 100mg/m2, tiap 3 mggu
PA Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup):
500 mg/m² LPT
PA + Ro / MRI / CT Scan / USG yg menunjukkan
metastase 12x pemberian

PA Dosis kumulatif maks 750 mg/m² LPT

PA
-

PA
-

PA
Untuk nasofaring: 1.000 mg/m²/hari selama
seminggu. Untuk kolorektal: 2.800 mg/m 2
/46 jam diulang tiap 2 minggu

PA
1.000 mg/m²/minggu

BMP + Lab Philadelphia / BCR ABL yang (+)

tab 100 mg : 120 tab/bulan, 400 mg : utk GIST
PA + CD 117 (+) 60 tab/bulan

HBeAg + HBV DNA + ALT (SGPT) + Peresepan oleh

SpPD KGEH 30 tab / bln, dievaluasi tiap 6 bln

s.d.a. + riwayat kegagalan terapi analog nukleosida

30 tab / bln, dievaluasi tiap 6 bln

PA + Bukti Metastase + ER/PR HER 2 (+)

8x pemberian

PA + Protokol yg mencantumkan Mesna 5.000 mg/m²/hari setiap 3 minggu

PA + Reseptor Estrogen / Progesteron (+) 30 tablet per bulan
 Kelengkapan Peresepan Maksimal
PA + Hitung Leukosit + Hitung Netrofil (masuk
paket) 1 vial/hari selama 5 hari

Protokol yang mencantumkan Metotreksat atau 5- Sesuai dosis Metotreksat atau 400 mg/m2
FU setiap 2 minggu bersama 5-FU
PA + CD 20 (+)

375 mg/m2 setiap 3 minggu

PA + CD 20 (+)
PA

-
Peningkatan β-HCG atau Hasil PA kanker kandung
kemih
PA Utk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, tiap 3
mggu dilanjutkan sisplatin 75mg/m2
Hepatitis B : HBsAg + HBV DNA + SGPT, Hepatitis
C : anti HCV + HCV RNA + genotipe -

HBV DNA + HBeAg + ALT -

PA + Pemeriksaan reseptor estrogen / progesteron
(+) -

PA + Pemeriksaan reseptor estrogen / progesteron

(+)
1 vial / bulan, khusus Endometriosis max 6
USG Abdomen / PA (klaim masuk paket) vial/kasus
PA
PA, HER2 (+)3
atau pemeriksaan LSH
Utk HER2 (+) bersama dg kapesitabin dosis
1.250 mg/hari
Untuk HER2(+) dan ER dan/atau PR (+) dan
PA, ER/PR (+) post menopause, pemberian pertama
bersama Letrozol : dosis 1.500mg/hari

PA + protokol yg mencantumkan Ifosfamide -

PA
1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecuali untuk ALL
maks 3 tahun.

PA
PA + Ro / MRI / CT Scan / USG yg menunjukkan 2.500 mg/m²/hr selama 2 minggu diulang tiap
3 minggu
metastase
PA + Reseptor Estrogen / Progesteron (+)
Inj. 3.6mg 1 vial/bulan
PA (masuk paket) Inj. 3.6mg 1 vial/bulan, max 6 vial/kasus
PA + Protokol mencantumkan Bikalutamid Inj. 10.8mg 1 vial/3 bulan
PA + Ca2+
PA + Ro / MRI / CT Scan yg menunjukkan -
metastase
Last Updated : 21/12/2017
 DAFTAR RESTRIKSI OBAT KEMOTERAPI DAN ANTIHEPATITIS RS Dr.OEN SURAK
No Nama Obat Nama Generik Restriksi
1 Arimedex 1mg / Anastrozol Kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor
Bracer 1 mg estrogen/progesteron (+).

2 Aromasin (tablet Eksemestan Dapat digunakan untuk kanker payudara post menopause, dengan ER
salut gula 25mg) dan / atau PR positif

3 Avastin Bevasizumab Ca Colorectal Metastatik

4 Bleocin 15mg Bleomycin Squamous cell carcinoma daerah kepala dan leher, serviks, esofagus,
penis, testis, kulit, paru, glioma, Limfoma, pleurodesis
Sebagai terapi lini pertama pada Hodgkin dan Non Hodgkin Disease
kanker ovarium
germ cell tumor
5 Bondronat 6mg Asam Ibandronat Hiperkalsemia akibat keganasan
Metastase tulang

6 Carboplatin Karboplatin -

7 Casodex 50 & Bikalutamid 50 mg Untuk kanker prostat, diberikan bersama goserelin asetat atau leuprorelin
150mg asetat minimal 7 hari maksimal 1 tahun jika PSA membaik

Bikalutamid 150 mg Untuk kanker prostat

8 Cisplatin 10 & 50 Sisplatin -

9 Cyclophos- Siklofosfamid 200 mg, -
phamide / 500 mg, 1000 mg
Cyclovid

10 Dacarbazine Inj. Dakarbazin Untuk Melanoma Malignan metastatik, Sarkoma dan Penyakit Hodgkin.
100 & 200 mg
11 Docetere / Dosetaksel Kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan
Doxetasan adenokarsinoma gaster

12 Doxorubicin Doksorubisin Dosis max 500 mg/m2

13 Eloxatin Oksaliplatin Ca colorectal metastase

untuk terapi adjuvan kanker kolorectal stadium 3

14 Epirubicin 50 Epirubisin -

15 Erbitux Setuksimab Kanker colorectal metastatik dengan hasil KRAS Wild Type positif (normal)

Lini II kanker kepala dan leher jenis squamous yang bukan nasofaring, dan
dikombinasi dengan kemoterapi / radiasi

16 Etoposid Etoposid Kanker testis, kanker paru (Small Cell Lung Cancer), limfoma maligna

17 5-Fluorouracil Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, leher rahim
(kanker serviks)

18 Gemcitabine 200 Gemsitabin

& 1,000 NSCLC (non small cell lung carcinoma) yang locally advanced (Stadium IIIA,
IIIB) atau metastatik (Stadium IV)
18 Gemcitabine 200 Gemsitabin
No & 1,000
Nama Obat Nama Generik Restriksi
adenocarsinoma pancreas yang locally advanced (non resectable stadium 2
atau 3) atau metastase (stadium 4).
Muscle invasif blader cancer (kanker kandung kemih)
19 Glivec Imatinib LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan kromosom Philadelphia (+)
atau BCR-ABL (+)
GIST (Gastro Intestinal Stromal Tumor) yang unresectable dengan hasil
pemeriksaan CD 117 (+)
20 Hepsera Adefovir dipivoksil Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif dengan DNA HBV rendah dan ALT
tinggi (hanya boleh diresepkan oleh SpPD KGEH)
Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian analog nukleosida
(hanya boleh diresepkan oleh SpPD KGEH)
21 Herceptin 440 Trastuzumab kanker payudara metastasis dg pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau ISH
positif. (Dalam konfirmasi dengan BPJS apakah masih dicover atau tidak)

22 Holoxan Ifosfamide Diberikan bersama Mesna

23 Lebrest Letrozol Kanker payudara post menopause reseptor ER dan/atau PR positif

24 Leucogen Filgrastim Leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (Leukosit < 4,000/mm3 dan
Neutrofil < 1,500/mm3)
25 Leucovorin Kalsium Folinat Pencegahan efek toksik Metotreksat dan memperkuat efek 5-FU

26 MabThera Rituksimab Semua jenis Limfoma maligna Non Hodgkins (NHL) dg pemeriksaan CD20
(+)

CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia dg pemeriksaan CD20 (+)

27 Methotrexate Metotreksat untuk imunosupresi, psoriasis dengan luas diatas 10%
untuk maintenance leukimia
untuk trofoblastik ganas (PTG)

28 Paxus / Sindaxel / Paklitaksel -

fonkopac

29 Pegasys Pegylated interferon Hepatitis B dan C (hanya boleh diresepkan oleh SpPD KGEH), digunakan
alpha 2a bersama dengan ribavirin
30 Sebivo Telbivudin Hepatitis B kronik dengan acuan HBV DNA (hanya boleh diresepkan oleh
SpPD KGEH)
31 Tamofen Tamoksifen Kanker payudara premenopause dan post menopouse reseptor ER
dan/atau PR positif
32 Tapros Leuprorelin asetat endometriosi pada pasien dengan BB < 50 kg, adenomiosis atau mioma
1.88mg, uteri
Leuprorelin asetat
3.75mg, kanker payudara dengan hormonal ER dan/atau PR positif
premenoupause, adenomiosis atau mioma uteri, kanker prostat
Leuprorelin asetat advance hormone dependent prostate cancer
7.5mg
Leuprorelin asetat
11.25mg kanker payudara dengan hormonal ER dan/atau PR positif
premenoupause, kanker prostat
33 Tykerb Lapatinib 250 mg Kombinasi dengan kapesitabin untuk kanker payudara metastatik dengan
hasil HER2 (Erb B2) positif 3 / ISH yang amplifikasi dan telah mendapat
terapi sebelumnya termasuk trastuzumab

Kombinasi dengan Letrozol untuk kanker payudara metastatik pada post

menopause dengan ER/PR (+) dan memerlukan terapi hormon
No Nama Obat Nama Generik Restriksi
34 Uromitexan Mesna Untuk terapi yang menggunakan ifosfamid dan siklofosfamid dosis tinggi

35 Vincristine Vinkristin -

36 Xeloda / Binecap / Kapesitabin Ca colorectal

Taceral Ca Mammae metastatik setelah gagal dengan terapi lain

37 Zoladex Goserelin asetat 3,6 Kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER dan/atau PR) positif
mg premenopause
Endometriosis

Kanker prostat, harus diberikan bersama dengan bikalutamid tablet

Goserelin asetat 10,8 Kanker prostat, harus diberikan bersama dengan bikalutamid tablet
mg
38 Zometa / Zolenic Asam Zoledronat Hiperkalsemia e.c keganasan
Metastase tulang

Ket : LPT = Luas Permukaan Tubuh

TIHEPATITIS RS Dr.OEN SURAKARTA
Kelengkapan Peresepan Maksimal
PA + Reseptor Estrogen / Progesteron (+)
30 tab / bln

PA + Reseptor Estrogen dan / atau Progesteron (+)

30 tab / bln

PA + Ro / MRI / CT Scan / USG yg menunjukkan

metastase + Protokol mencantumkan 5FU 12x pemberian

PA / Foto Thorax + Laporan tindakan pleurodesis

12x pemberian
PA 12x pemberian
PA 12x pemberian
PA 12x pemberian
PA + Ca2+ -
PA + Ro / MRI / CT Scan yg menunjukkan
metastase -
PA AUC 5-6, tiap 3 mggu
PA + Protokol mencantumkan Goserelin
Max 1th jk PSA membaik

PA

PA 100mg/m2/hari, diulang / 3 mggu

PA
750mg/m2 LPT, tiap 3 mggu

PA
12 x pemberian
PA
Utk kombinasi max 75mg/m2 LPT, utk
kemo max 100mg/m2, tiap 3 mggu

PA Dosis kumulatif maksimum (seumur

hidup): 500 mg/m² LPT
PA + Ro / MRI / CT Scan / USG yg menunjukkan
metastase 12x pemberian
PA + Ro / MRI / CT Scan / USG yg menunjukkan
metastase 12x pemberian
PA
Dosis kumulatif maks 750 mg/m² LPT
PA
-

PA
-

PA
-
PA
Untuk nasofaring: 1.000 mg/m²/hari
selama seminggu. Untuk kolorektal: 2.800
mg/m 2 /46 jam diulang tiap 2 minggu
PA
1.000 mg/m²/minggu
 Kelengkapan Peresepan Maksimal
PA
1.000 mg/m²/minggu
PA 1.000 mg/m²/minggu
BMP + Lab Philadelphia / BCR ABL yang (+)
tab 100 mg : 120 tab/bulan, 400 mg : utk
PA + CD 117 (+) GIST 60 tab/bulan

HBeAg + HBV DNA + ALT (SGPT) + Peresepan oleh

SpPD KGEH
s.d.a. + riwayat kegagalan terapi analog nukleosida
PA + Bukti Metastase + ER/PR HER 2 (+)
30 tab / bln, dievaluasi tiap 6 bln
30 tab / bln, dievaluasi tiap 6 bln
8x pemberian

PA + Protokol yg mencantumkan Mesna 5.000 mg/m²/hari setiap 3 minggu

PA + Reseptor Estrogen dan/atau Progesteron (+)
30 tablet per bulan
PA + Hitung Leukosit + Hitung Netrofil (masuk
paket) 1 vial/hari selama 5 hari
Protokol yang mencantumkan Metotreksat atau 5- Sesuai dosis Metotreksat atau 400
FU mg/m2 setiap 2 minggu bersama 5-FU
PA + CD 20 (+)

375 mg/m2 setiap 3 minggu

PA + CD 20 (+)
PA -
PA 7,5 mg / hari setiap minggu
PA
12.000 mg/m2/hari (injeksi 2,5mg/ml), 30
mg/hari selama 5 hari (tablet 2,5 mg)

PA
Utk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, tiap
3 mggu dilanjutkan sisplatin 75mg/m2

Hepatitis B : HBsAg + HBV DNA + SGPT, Hepatitis

C : anti HCV + HCV RNA + genotipe -
HBV DNA + HBeAg + ALT Dihentikan apabila terjadi serokonversi
HBsAg
PA + Pemeriksaan reseptor estrogen dan/atau
progesteron (+) -
USG Abdomen / PA (klaim masuk paket) 1 vial / bulan, khusus Endometriosis max
6 vial/kasus
PA + Pemeriksaan reseptor estrogen / progesteron
(+)
PA

PA

PA, HER2 (+)3

atau pemeriksaan LSH Utk HER2 (+) bersama dg kapesitabin
dosis 1.250 mg/hari
Untuk HER2(+) dan ER dan/atau PR (+)
dan post menopause, pemberian
PA, ER/PR (+) pertama bersama Letrozol : dosis
1.500mg/hari
 Kelengkapan Peresepan Maksimal
PA + protokol yg mencantumkan Ifosfamide
-
PA 1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecuali untuk
ALL maks 3 tahun.
PA
PA + Ro / MRI / CT Scan / USG yg menunjukkan 2.500 mg/m²/hr selama 2 minggu diulang
metastase + protokol lama menyatakan tidak tiap 3 minggu
respon

PA + Reseptor Estrogen dan/atau Progesteron (+)

Inj. 3.6mg 1 vial/bulan
PA (masuk paket)
Inj. 3.6mg 1 vial/bulan, max 3 vial/kasus
PA + Protokol mencantumkan Bikalutamid

PA + Protokol mencantumkan Bikalutamid

Inj. 10.8mg 1 vial/3 bulan
PA + Ca2+
PA + Ro / MRI / CT Scan yg menunjukkan 1 vial / bulan
metastase
Last Updated : 12/04/2018