CLINICAL PATHWAYS SOFT TISSUE TUMOR

SMF BEDAH UMUM

NOMOR REKAM MEDIS :…………………………………

Nama Pasien : ……………………………………… Berat Badan : ....…….…. kg

Umur : …………..…. Tahun / Bulan / Hari Tinggi Badan : ……........ cm Alergi
Riwayat Penyakit Dahulu Rencana Rawat : 5 hari Risiko

Riwayat alergi Tgl/Jam MRS Tgl/Jam keluar Lama Kelas Tarif/hr (Rp) Biaya (Rp)
Rawat
..................................................... ................................. ................................
.

Aktivitas Pelayanan Petugas Hr Rwt 1 Hr Rwt 2 Hr Rwt 3 Hr Rwt 4 Hr Rwt 5 Hr Rwt 6 Hr Rwt 7 Rp.
Hr Skt: Hr Skt: Hr Skt: Hr Skt: Hr Skt: Hr Skt: … Hr Skt: …
……. ……. ……. ……. …
Ruang Rawat
Diagnosis:
a Penyakit Utama :
Soft Tissue Tumor 
b Penyakit Penyerta :
1 ……………………………
2 ……………………………

c Komplikasi
1 …………………………….
2 …………………………….
3 ……………………………
……………………………
Indikasi
1 Tumor 

Visite Dokter
1 DPJP     
2 …………………………...
3 ......................................

Konsultasi
1 Anestesi  
2 ......................................

DIAGNOSTIK
1 Klinis 
Hasil:
2 ( FNA ) 
Hasil:
3 ………………………….

4 ………………………….

5 ………………………….

6 ……………………………

PEMERIKSAAN PRE OP
Pemeriksaan Lab
1 DL 
Hasil:
1 BT 
Hasil:
2 CT 
Hasil:
3 SGOT 
Hasil:
4 SGPT 
Hasil:
5 BUN 
Hasil:
6 SK 
Hasil:
7 Foto thoraks 
Hasil:
Jika usia > 40 th
1 EKG 
Hasil:
2 Natrium 
Hasil:
3 Kalium 
Hasil:
4 (Albumin) 
Hasil:
5 Konsultasi cardio 
Hasil:
6 …………………………… 
Hasil:

UNIT COST
A.Keperawatan Rp

1 Infus  
2 Injeksi 
3 …………………………….. 

Rangkaian Operasi
1 Pemberian marker 
2 Informed consent 
3 Injeksi antibiotik terapeutik 

B.Obat – obatan
Bedah
1 RL   Rp.

2 Cefazolin inj 2 gr (profilaksis)      Rp.

3. Ketorolac inj 3x30 mg      Rp.

4 Asam Mefenamat 3x500 mg      Rp.

5 Cefixime 2 x 200 mg  Rp.

6 ………………………………  Rp.

7 ………………………………  Rp.

Anestesi
1 Premedikasi
- Ranitidin 50 mg  Rp.

- Ondansentron 4 mg  Rp.

- Midazolam 2,5-5 mg/kgBB  Rp.

2 Anestesi
General Anastesi Rp.

- Propofol 1-2 mg/kgBB  Rp.

- Atracurium 0,5 mg/kgBB  Rp.

 - Ketamin 1-2 mg/kg BB  Rp.

SAB
- Lidocain 2%  Rp.

- Bupivacain 0,5%  Rp.

3 Opioid (pilih salah satu)

- Fentanyl 1-2 microgr/kgBB  Rp.

- Morfin 0,1 mg/kgBB  Rp.

- Pethidin 1 mg/kgBB  Rp.

4 Durante Operasi
- Iso flurane 40 cc/Jam  Rp.

C.Bahan habis pakai

BHP bedah
1 Monofilamen Abs 2/0 (1)  Rp.
( Fat )
2 Monofilamen Abs 4/0 (1)  Rp.
(Kulit)
BHP anestesi
1 ETT no....  Rp.

SAB
1 Spinocan no. 26  Rp.

D.Sewa OK Rp.

Penggunaan alat khusus

- Cauter 
- Ventilator 
- Monitor 
……………………………
Observasi di Recovery Room 

E.Pem. penunjang tambahan

1 Patologi Anatomi  Rp.

2 …………………………..  Rp.

3 ……………………………

F.Sewa ruangan Rp.

Nutrisi :
Makan biasa     

JASA PELAYANAN
- Dokter Operator Rp.
…………….
- Dokter Anestesi Rp.
…………….
- Tim Kamar Operasi Rp.
…………….

Pendidikan/ Rencana Pemulangan:

1 Edukasi     
2 Perawatan luka     
3 ………………..     

Hasil (Outcome):
1 Kondisi Membaik
2 ……………………………
 Jumlah Biaya Rp.
Nama DPJP Diagnosa Akhir ICD-X Jenis Tindakan ICD
9-CM
………………………….. Utama …………………………………… ……………………………….…
Nama Perawat (Tim) Penyert …………………………………… ……………………………….…
………………………….. a …………………………………… ……………………………….…
Nama Pelaksana Verifikasi …………………………………… ……………………………….…
Komplik
………………………….. ……………………………….… ……………………………….…
asi
……………………………….… ……………………………….…

Keterangan
Cara pengisian : beri tanda centhang (√) pada kotak dan isian pada titik - titik yang tersedia
 Kotak ini merupakan isian bahwa ada tanda atau gejala

 Kotak ini sebagai target adanya tindakan atau pengobatan yang harus dilakukan

 Kotak ini sebagai target keberhasilan tindakan atau pengobatan yang dilakukan

(...) Pemeriksaan yang dilakukan jika perlu saja

....* Pemeriksaan ini tidak dilakukan di RS tipe C (BPJS) atau dilakukan dengan biaya umum

LOS dan lama pemberian antibiotik tergantung kondisi klinis

Pemilihan teknik anestesi tergantung lokasi penyakit
Injeksi antibiotik hanya diberikan sebagai terapetik selama 5 hari, selanjutnya itu diberikan peroral sesuai hasil kultur pus
Pasien pulang dengan drain