PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADANGAN
Jl.. DR. SOETOMO NO.02 TELP.(0353) 551666 PADANGAN
BOJONEGORO

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADANGAN KABUPATEN BOJONEGORO
NOMOR : 800/3362/412.202.3/2017

TENTANG

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADANGAN KABUPATEN BOJONEGORO

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan mewujudkan

Keselamatan Pasien (Patient Safety) di rumah sakit, maka perlu
dibuatkan panduan pelaksanaan sistem identifikasi pasien guna
mencegah terjadinya kekeliruan;
2. Bahwa agar pelayanan pasien dapat berjalan dengan baik dan lancar
maka diperlukan panduan pelaksanaan;
3. Bahwa untuk pelaksanaan butir 1 (satu) dan 2 (dua) tersebut di atas
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang -Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun
2008 tentang Rekam Medis
5. Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 11 Tahun 2018 tentang Pola Tata
Kelola Rumah Sakit Umum Daerah Padangan Kabupaten Bojonegoro
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

KESATU : Memberlakukan Panduan Identifikasi Pasien di Rumah Sakit Umum

Daerah Padangan Kabupaten Bojonegoro sebagaimana terlampir dalam
Keputusan Direktur;

KEDUA : Menugaskan petugas identifikasi harus memiliki kecermatan, ketelitian

dan ketepatgunaan dalam proses pengidentifikasian pada pasien;

KETIGA : Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan kekeliruan dalam

penetapan
keputusan ini maka akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya;

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada tanggal : 18 Desember 2017
RSUD Padangan
Direktur,

dr. Sunhadi, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19590721 198701 1 001
 DAFTAR ISI

BAB I DEFINISI...................................................................................................................... 1
BAB II RUANG LINGKUP.......................................................................................................2
BAB III TATA LAKSANA
A. Prosedur Identifikasi dengan Gelang Identitas..........................................................3
B. Prosedur Pemakaian Gelang Identitas......................................................................3
C. Evaluasi Identifikasi dan Pengecekan Gelang Identitas............................................4
D. Prosedur Identifikasi pada Pasien dengan Keadaan Khusus....................................4
E. Prosedur yang Membutuhkan Identifikasi Pasien dengan Benar...............................5
F. Melepas Gelang Identitas..........................................................................................6
BAB IV DOKUMENTASI.........................................................................................................7
BAB V PENUTUP................................................................................................................... 8
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR : 800/3362/412.202.3/2017
TANGGAL : 18 DESEMBER 2017

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

BAB I
DEFINISI

Identifikasi adalah pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan tentang bukti –

bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan mempersamakan keterangan
tersebut dengan individu seseorang, dengan kata lain bahwa dengan identifikasi kita dapat
memberikan. Pasien adalah seorang individu yang mencari atau menerima perawatan medis.
Identifikasi pasien adalah suatu sistem identifikasi kepada pasien untuk membedakan antara
pasien satu dengan yang lain sehingga memperlancar atau mempermudah dalam pemberian
pelayanan kepada pasien.

Panduan Identifikasi Pasien 1

 BAB II
RUANG LINGKUP

Identifikasi pasien dilaksanakan di unit :

1. Rekam Medis
2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Radiologi
4. Unit Laboratorium
5. Unit Rawat Jalan dan Rehabilitasi Medik
6. Instalasi Rawat Inap
7. Instalasi Farmasi
8. Instalasi Care Unit (ICU)
9. Unit Kamar operasi
10. Instalasi Gizi
11. Pemulasaran Jenazah

Panduan Identifikasi Pasien 2

 BAB III
TATA LAKSANA

A. Prosedur Identifikasi Pasien dengan gelang identitas

Setiap pasien wajib memiliki dan memakai gelang identitas selama menjalani
perawatan rawat inap di Rumah Sakit dan hanya boleh dilepas saat pasien pulang/keluar
dari RS. Gelang identitas dipasang oleh petugas Front Office atau perawat IGD (untuk
pasien Emergency) ketika pasien masuk rumah sakit dan melakukan pengecekan awal
sebelum gelang identitas dipasang, yaitu berupa :
1. Identifikasi pasien bisa mengguanakan dua cara, verbal dengan menanyakan nama
lengkap dan tanggal lahir, visual dengan melihat nama lengkap dan nomor rekam
medis.
2. Warna gelang dan stiker penanda identitas pasien, yaitu :
a. warna gelang identitas sesuai jenis kelamin (biru untuk laki-laki, merah muda untuk
perempuan),
b. jika pasien memiliki alergi, beri stiker penanda warna merah bertuliskan “Alergi”
(Riwayat dan jenis alergi dicatat di rekam medis pasien),
c. untuk pasien dengan risiko jatuh kategori sedang dan tinggi, beri stiker penanda
warna kuning,
d. Untuk pasien Do Not Resuscitation beri stiker penanda warna ungu.
3. Nama pasien pada gelang identitas tidak boleh disingkat, nama harus sesuai dengan
nama yang tertulis di Rekam Medis
4. Gelang identitas tidak boleh dicoret atau ditulis ulang, ganti gelang identitas jika
terdapat kesalahan penulisan.

B. Prosedur Pemakaian Gelang Identitas

1. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuan kepada pasien
2. Periksa ulang data di gelang identitas sebelum dipakaikan ke pasien
3. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka , misalnya “
Siapa nama Anda?” jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti “ Apakah nama
Anda Ibu Susi?”, jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada
pasien tidak sadar, bayi, disfasia, dan gangguan jiwa) verifikasi identitas pasien
kepada keluarga/ pengantarnya.
4. Pakaikan gelang identitas di pergelangan tangan pasien, dipasang di tangan kiri, jika
tidak memungkinkan dipasang di tangan kanan, jika tidak memungkinkan dipasang di
pergelangan kaki kiri, jika tidak memungkinkan dipasang di kaki kanan, jika tidak
memungkinkan dipasang pada pakaian pasien di area yang jelas terlihat.
Hal ini harus tercatat di rekam medis pasien. Gelang identitas harus dipasang ulang
jika pakaian pasien diganti dan harus selalu menyertai pasien selama perawatan .
5. Untuk pemasangan gelang pada pasien kasus- kasus khusus (seperti combustio,
steven jhonson, dll) pada lokasi tubuh yang tidak ada luka.

Panduan Identifikasi Pasien 3

 6. Pada kondisi tidak memakai pakaian, gelang identitas harus menempel pada badan
pasien dengan menggunakan perekat transparan/tembus pandang. Hal ini harus
dicatat di rekam medis.
7. Pemasangan gelang, huruf dihadapkan ke arah jari

C. Evaluasi Identifikasi dan Pengecekan Gelang identitas

1. Gelang identitas harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di rumah sakit
2. Pengecekan gelang identitas dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat
3. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan pastikan
gelang identitas terpasang dengan baik
4. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien dan
membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang identitas.
5. Jika gelang identitas terlepas, segera berikan gelang identitas yang baru.
6. Gelang identitas hanya boleh dilepas saat pasien keluar/pulang dari Rumah Sakit

D. Prosedur Identifikasi pada Pasien dengan keadaan Khusus

1. Prosedur identifikasi neonatus atau bayi baru lahir
a. Gelang identitas warna pink untuk bayi perempuan dan warna biru untuk laki – laki
b. Gelang pasien neonatus diberikan warna yang sesuai dengan jenis kelaminnya
dan berisi identitas ibu yang melahirkan pasien jika nama pasien belum
teregistrasi.
c. Setelah nama neonatus teregistrasi, identitas mengenai ibu pasien dapat diganti
dengan identitas pasien tersebut.
d. Pada ibu yang melahirkan menggunakan gelang berwarna pink dengan identitas
sendiri.
e. Pada bayi baru lahir kembar, pada gelang pasien diberikan warna yang sesuai
dengan jenis kelaminnya dan berisi identitas ibu yang melahirkan pasien jika nama
pasien belum teregistrasi (by. Ny. Nani I dan by. Ny. Nani II)
f. Pemasangan gelang identitas, dipakaikan oleh bidan atau perawat yang
bertanggung jawab terhadap pasien tersebut.
2. Prosedur identifikasi pasien anak
a. Gelang identitas untuk anak perempuan pink dan biru untuk laki – laki.
b. Gelang identitas anak berisi nama pasien, nomor rekam medis dan tanggal lahir
3. Prosedur identifikasi pasien dengan resiko jatuh
Stiker resiko jatuh berwarna kuning yang ditempelkan pada gelang identitas pasien
4. Prosedur identifikasi pasien dengan alergi
a. Pasien harus di pastikan memilik riwayat alergi atau tidak sebelum di rawat inap.
b. Stiker alergi berwarna merah yang ditempelkan pada gelang identitas pasien
c. Data alergi harus terdokumentasi di rekam medis pasien.
5. Pasien yang identitasnya tidak diketahui
a. Pasien akan diberi gelang sesuai jenis kelamin berisi Tn atau Ny. X, dan nomor
rekam medis

Panduan Identifikasi Pasien 4

 b. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang identitas baru dengan
identitas yang benar.
6. Pasien rawat jalan
a. Tidak menggunakan gelang identitas
b. Sebelum melakukan suatu prosedur, tenaga medis harus menanyakan identitas
pasien berupa nama dan tanggal lahir. Data ini harus dikonfirmasi dengan yang
tercantum pada rekam medis.
c. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data
dengan menanyakan keluarga/pengantar pasien.
7. Pasien yang meninggal
Pasien yang meninggal di ruang rawat RS harus dilakukan konfirmasi terhadap
identitasnya dengan gelang identitas dan rekam medis sebagai bagian dari proses
verifikasi kematian.
Untuk Jenazah yang infeksius terdapat tanda stempel infeksius pada rekam medis
pasien dan pada label jenazah pasien.
8. Pasien koma/tidak sadar
Pasien koma identifikasi dilakukan secara visual dengan melihat gelang identitas pasien.

E. Prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien dengan benar

1. Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien :
a. Pemberian obat-obatan
b. Prosedur pemeriksaan radiologi (CT Scan , USG , Rontgen, dsb)
c. Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya
d. Tranfusi darah
e. Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan sebagainya)
f. Transfer pasien
g. Konfirmasi kematian
2. Para staf RS harus menkonfirmasi identitas pasien dengan benar dengan menayakan
nama dan tanggal lahir pasien, kemudian membandingkannya dengan yang tercantum
pada rekam medis dan gelang identitas pasien.
3. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak menggunakan gelang identitas.
4. Identifikasi pasien yang menjalani prosedur pemeriksaan radiologi yaitu :
a. Operator harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum melakukan
prosedur dengan cara :
i. Meminta pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal lahirnya
ii. Periksa dan bandingkan data pada gelang identitas dan rekam medis. Jika
data yang diperoleh sama, lakukan prosedur
iii. Jika terdapat ≥ 2 pasien dengan nama yang sama, periksa ulang identitas
dengan melihat nomor rekam medisnya
b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum
dilakukan radiasi.
5. Identifikasi pasien yang menjalani operasi

Panduan Identifikasi Pasien 5

 a) Perawat dikamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien
b) Jika diperlukan untuk melepas gelang identitas selama dilakukan operasi, seorang
perawat dikamar operasi harus bertanggung jawab melepas dan memasang
kembali gelang identitas pasien
c) Gelang identitas yang dilepas harus ditempelkan di rekam medis pasien
6. Identifikasi pengambilan dan pemberian produk/ komponen darah
Dua orang perawat RS yang kompeten harus memastikan kebenaran pada
kantong darah meliputi jenis darah, golongan darah, waktu kadaluarsa, dan identitas
pasien pada gelang identitas

F. Melepas gelang identitas

1. Gelang identitas hanya dilepas pada saat pasien keluar atau pulang dari Rumah Sakit
baik itu sembuh, Pulang Berobat Jalan, Pulang Atas Permintaan Sendiri dan
Meninggal dunia.
2. Yang bertugas melepas gelang identitas adalah perawat yang bertanggungjawab
terhadap pasien selama masa perawatan di Rumah Sakit
3. Gelang identitas dilepas setelah semua proses selesai dilakukan, proses ini meliputi
pemberian obat-obatan kepada pasien dan pemberian penjelasan mengenai rencana
perawatan selanjutnya kepada pasien dan keluarga, juga setelah keluarga
menyelesaikan administrasi dengan menunjukkan bukti kwitansi .
4. Gelang identitas yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi potongan-potongan
kecil sebelum dibuang ke tempat sampah
5. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang identitas sementara
(Saat masih dirawat di RS misalnya lokasi pemasangan gelang menggangu suatu
prosedur) segera setelah selesai dilakukan prosedur tersebut gelang identitas harus
dipasang kembali.

Panduan Identifikasi Pasien 6

 BAB IV
DOKUMENTASI

1. SPO Identifikasi Pasien

2. SPO Pemasangan Gelang
3. SPO Pemasangan Gelang Pada Bayi Baru Lahir
4. SPO Pemasangan Gelang Pada Pasien yang Identitasnya Tidak Diketahui
5. SPO Pemasangan Stiker Pasien Alergi
6. SPO Pemasangan Label Identitas Jenazah
7. SPO Pelepasan Gelang Identitas

Panduan Identifikasi Pasien 7

 BAB V
PENUTUP

Panduan Identifikasi Pasien ini dibuat dan ditetapkan sebagai panduan di Rumah Sakit
Umum Daerah Padangan Kabupaten Bojonegoro dalam memberikan pelayanan. Bilamana ada
perkembangan dan perbaikan terhadap panduan ini maka dapat dilakukan koreksi demi
kemajuan pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Padangan Kabupaten Bojonegoro.

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada tanggal : 18 Desember 2017
RSUD Padangan
Direktur,

dr. Sunhadi, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19590721 198701 1 001

Panduan Identifikasi Pasien 8