Perseroan Terbatas Asri Mandiri Berkemajuan

Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Jl. HOS Cokroaminoto 17, Wirobrajan, Kota Yogyakarta, 55252
Telepon: (0274) 618123, 618153, Faksimil: (0274) 618122, Email:
rsgm.umy.17@gmail.com

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

RS AMC MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

i
 PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT AMC
MUHAMMADYAH YOGYAKARTA
NOMOR 3 TAHUN 2022
TENTANG
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT AMC MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA,
Menimbang a. bahwa dalam upaya meningkatkan keselamatan pasien, maka rumah sakit
: mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan ketelitian identifikasi
pasien;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a di
atas, perlu menetapkan Panduan Identifikasi Pasien melalui Peraturan
Direktur Utama;

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik

Mengingat Kedokteran;
:
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MenKes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien;
5. Keputusan Direktur Utama Perseroan Terbatas Asri Mandiri Berkemajuan
Nomor 013/SK/AMB-DIR/IX/2021 tentang Pengangkatan Direksi Rumah Sakit
AMC Muhammadiyah Yogyakarta.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT AMC MUHAMMADIYAH

YOGYAKARTA TENTANG PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan Direktur Utama ini yang dimaksud dengan:
1. Rumah sakit adalah Rumah Sakit AMC Muhammadiyah Yogyakarta.
2. Identifikasi adalah penentu atau penetapan identitas seseorang.
3. Verifikasi identitas adalah proses mencocokan identitas dengan cara
meminta pasien untuk menyebutkan identitasnya atau melihat
identitas pada gelang pasien yang meliputi nama lengkap dan tanggal

-1-
 lahir, alamat atau nomor rekam medis.
4. Gelang identitas adalah gelang plastik semi permanen yang dipakai
mengelilingi pergelangan tangan atau pergelangan kaki pasien yang
melampirkan identitas pasien yang meliputi nama, tanggal lahir, dan
nomor rekam medis dipakai untuk tujuan identitas.

BAB II
TUJUAN DAN RUANG LINGKUP

Pasal 2
Tujuan Panduan Identifikasi Pasien adalah:
1. Memastikan semua pasien teridentifikasi dengan benar sebelum
melakukan prosedur atau pengobatan.
2. Menyediakan mekanisme yang handal untuk verifikasi identifikasi
pasien dengan benar.
3. Memastikan pendekatan yang konsisten terhadap identifikasi pasien di
RS AMC MUHAMMADYAH.

Pasal 3
Ruang lingkup dalam Panduan Identifikasi Pasien adalah:
1. Kebijakan ini diterapkan kepada seluruh pemberi layanan yang
disediakan oleh RS AMC MUHAMMADYAH.
2. Semua staf klinis (termasuk dokter/dokter spesialis ) harus mematuhi
kebijakan ini.

BAB III
TATA LAKSANA

PASAL 4
Pelaksanaan identifikasi pasien rawat inap yaitu:
1. Identifikasi awal.
2. Pembuatan gelang identifikasi.
3. Pemakaian gelang identifikasi.
4. Tempat pemasangan gelang identifikasi.
5. Pasien yang harus memakai gelang identifikasi dan waktu
pemasangannya.
6. Petugas yang bertanggung jawab memakaikan gelang identifikasi.
7. Pasien yang tidak memakai gelang identifikasi.
8. Prosedur yang membutuhkan verifikasi identitas/identitas positif.
9. Identifikasi dan pemberian label dari spesimen.

-2-
10.Gelang identifikasi yang hilang.
11.Pelepasan gelang identifikasi.
12.Pelaoran kesalahan identifikasi pasien.

PASAL 5
Pelaksanakan identifikasi pasien di:
1. Unit rawat jalan.
2. Unit gawat darurat.
3. Unit radiologi.
4. Unit laboratorium.
5. Unit Farmasi.

BAB IV
DOKUMENTASI

Pasal 6
Dokumentasi identifikasi pasien meliputi:
1. Dokumentasi identifikasi pasien di rekam medis.
2. Dokumentasi identifikasi di gelang pasien.

BAB V
PENUTUP

Pasal 7
1. Dengan berlakunya peraturan ini, maka Peraturan Direktur Utama Rumah
AMC Muhammadiyah Yogyakarta Nomor 31 Tahun 2020 tentang Panduan
Identifikasi Pasien dinyatakan tidak berlaku.
2. Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapannya.

Ditetapkan di : Kota Yogyakarta

Pada tanggal : 31 Januari 2022
Direktur Utama,

Dr. Agus Widyatmoko Sp.PD

-3-
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT AMC
MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA NOMOR 3 TAHUN
2022
TENTANG
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

Pelaksanaan identifikasi pasien rawat inap yaitu:

1. Identifikasi Awal
a. Identifikasi awal pasien dilakukan dengan tahapan seperti di bawah ini:
1) Jika pasien telah dewasa, minta e KTP sebagai dasar identifikasi.
2) Jika pasien belum berusia 17 tahun, minta (Kartu Identitas Anak) KIA atau Kartu Keluarga
(KK) sebagai dasar identifikasi.
3) Jika pasien belum mempunyai identitas, pasien diminta untuk mengisi formulir identitas
pasien baru.
b. Pasien dalam keadaan tidak sadar, tanpa ditemani, dan/atau tidak memiliki kapasitas untuk
proses identifikasi, maka akan diterima sebagai “Tn X atau Ny. X”. Data rincian demografik
pada rekam medis pasien akan diperbaiki pada sistem IT rumah sakit ketika identifikasi
positif pasien telah ada. Apabila identifikasi positif tidak didapatkan, maka pasien tersebut
akan dilaporkan kepada pihak kepolisian sehingga identifikasi positifnya bisa didapatkan.
2. Pembuatan Gelang identifikasi
a. Tipe gelang identitas yang akan dipakai
Gelang identitas yang digunakan disesuaikan dengan jenis kelamin, yaitu warna biru muda
untuk pasien Laki-laki, warna merah muda untuk pasien Perempuan.
b. Informasi yang akan pasang di gelang biru muda atau merah muda adalah label barcode
yang berisi:
1) Nama lengkap
2) Tanggal Lahir
3) Nomor rekam medis
c. Semua rincian pada gelang identitas harus dicetak (print) dengan stiker identitas. Bila terjadi
kendala teknis dalam print stiker identitas, ditulis hanya dengan ballpoint warna hitam.
d. Gelang identifikasi harus nyaman tapi tidak mudah dibuka dan harus dapat dibaca dengan
mudah. Setiap gelang identifikasi yang pudar, rusak, atau tidak dapat dibaca harus diganti
secepatnya dan harus ditulis di rekam medis
3. Pemakaian gelang identifikasi
a. Sebelum pemakaian gelang identitas pada pasien, pasien harus ditanyakan mengenai rincian
identitas pada gelang dan mengkonfirmasi kebenarannya, atau meminta koreksi sebelum
dipakaikan pada pergelangan tangan pasien.
b. Cek informasi tersebut dengan lembaran penerimaan pasien dan gelang identifikasi. Jika
pasien tidak mampu, maka orang yang bertanggung jawab atau dua dari pemberi layanan
kesehatan harus memverifikasi informasi tersebut kepada keluarga pasien. Rincian ini harus
dicocokkan dengan rekam medis pasien.
c. Pada pasien anak, nama lengkap dan tanggal lahir harus dikonfirmasi kepada orang tua
pasien.

-4-
4. Tempat pemasangan gelang identifikasi
a. Pilihan pertama – pergelangan tangan yang tidak dipasang infus.
b. Pilihan kedua – pergelangan tangan yang tidak dominan yang tidak cedera, bengkak atau
tidak sesuai.
c. Pilihan ketiga- pergelangan kaki.
5. Pasien yang harus memakai gelang identifikasi dan waktu pemasangannya
Pasien yang harus dipasang gelang identitas yaitu semua pasien rawat inap dan HCU. Jika
perawat yang sedang bertugas pada shift tersebut yakin bahwa hal ini bertentangan dengan
kesehatan pasien atau pasien menolak untuk memakainya, keputusan atau keadaan ini harus
dicatat dengan jelas pada rekam medis pasien.
6. Petugas yang bertanggung jawab memakaikan gelang identifikasi
a. Perawat.
b. Perawat rawat inap dan HCU.
7. Pasien yang tidak memakai gelang identifikasi
a. Pasien mungkin tidak dapat memakai gelang identifikasi, seperti mereka yang:
1) Menolak untuk memakai gelang tersebut;
2) Gelang tersebut menyebabkan iritasi kulit;
3) Pasien tersebut melepaskan gelang identifikasinya.
b. Jika memungkinkan, pasien harus diinformasikan tentang potensi risiko dari tidak memakai
gelang identitas jika ia tidak mematuhinya, maka mereka harus membuat surat pernyataan.
Hasil diskusi dan alasan pasien tidak memakai gelang identitas harus dicatat secara jelas
pada catatan medis pasien;
c. Jika pasien tetap menolak untuk memakai gelang identitas setelah mendapatkan penjelasan,
hal ini juga harus dicatat pada catatan medis pasien. Hal ini harus dikomunikasikan kepada
semua staf terkait yang terlibat dalam pelayanan medis pasien. Perhatian yang lebih harus
diberikan saat memberikan obat atau penanganan pada pasien. Pasien tersebut diharuskan
untuk mengidentifikasi diri mereka secara positif sebelum setiap intervensi klinis dilakukan.
Tanggung jawab untuk identifikasi yang benar tetap pada staf yang merawat pasien saat itu.
d. Setiap pasien yang menolak memakai gelang identitas harus membuat surat
pernyataan/berita acara ”menolak menggunakan gelang identitas”.
8. Prosedur yang membutuhkan verifkasi Identitas/Identifikasi positif.
a. Verifikasi identitas/Identifikasi positif
1) Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan tindakan, prosedur diagnostik, dan
terapeutik.
2) Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah, pengambilan
spesimen, dan pemberian diet.
3) Pasien diidentifikasi sebelum menerima cairan intravena, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, prosedur radiologi diagnostik, dan
identifikasi terhadap pasien koma.
b. Jika pasien tidak mampu untuk menyebutkan nama (contoh anak yang belum bisa bicara,
dysphasia, ketidakmampuan mengekspresikan atau masalah kapasitas mental) lihat gelang
identifikasi, jika mungkin verifikasi informasi tersebut kepada keluarga, saudara atau
anggota staf lain yang familiar dengan pasien tersebut.

-5-
 c. Jika keluarga atau yang merawat tidak ada, dua staf klinis akan melakukan identifikasi positif
dan keduanya akan menandatangani daftar dari dokumentasi yang terkait dengan proses
yang membutuhkan pemeriksaan identifikasi tersebut.
d. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang identifikasi (kecuali
jika pasien menolak menggunakan gelang identifikasi) sebelum prosedur tersebut dimulai.
Setiap klinisi yang mengidentifikasi pasien tanpa gelang identifikasi harus segera
menginformasikan kepada perawat
e. Jangan menyebutkan nama dan tanggal lahir pasien, kemudian meminta konfirmasi atau
sangkalan dengan respon ya/tidak, sebagai contoh, Jangan bertanya pada pasien “Apakah
Anda Bapak Yanto?” pasien mungkin akan salah dengar dan salah menyetujui
f. Jangan pernah mengidentifikasi pasien dengan nomor kamar dan/atau nomor bed pasien.
g. Pelaksanaan identifikasi pasien dilakukan dengan cara berikut:
1) Petemuan pertama seorang petugas dengan pasien:
a) Petugas memperkenalkan diri
b) Secara verbal tanyakan nama pasien, tanggal lahir atau nomor rekam medis.
c) Cocokkan dengan label identifikasi pada bungkus obat/kantong darah/tempat
spesimen laboratorium/identitas pada lembar perintah dokter atau label identitas
lain yang sesuai.
2) Pertemuan berikutnya dapat lihat secara visual saja, cek gelang pasien, lihat dua
identitas (nama, tanggal lahir, nomor rekam medik) dan cocokkan dengan label
identifikasi pada bungkus obat/kantong darah/tempat specimen laboratorium/identitas
pada lembar perintah dokter atau label identitas lain yang sesuai.
9. Identifikasi dan pemberian label dari spesimen
a. Semua wadah spesimen, contoh tabung tes darah, wadah kultur luka TIDAK BOLEH diberi
label sebelum spesimen dimasukkan, kecuali spesimen urin dan feces.
b. Ikuti proses di bawah ini:
1) Verifikasi nama dan tanggal lahir pasien atau nomer rekam medis dengan formulir
permintaan laboratorium sebelum mengambil sampel darah atau spesimen.
2) Setelah spesimen diambil, verifikasi rincian label dengan pasien dan dengan formulir
permintaan.
3) Tempelkan label yang telah diverifikasi di tabung spesimen atau wadah bersamaan
dengan keberadaan pasien.
4) Jangan memberikan label pada wadah spesimen sebelum mengambil sampel dan
verifikasi identitas.
10. Gelang identifikasi yang hilang
a. Jika gelang pasien hilang/lepas secepatnya harus segera dilakukan penggantian gelang
identifikasi yang dipasang dengan aman di pergelangan tangan atau anggota tubuh lainnya
dengan sebelumnya melakukan pengecekan identitas pasien tersebut.
b. Dibuat berita acara yang harus ditandatangani oleh pasien dan perawat yang bertugas saat
itu.
c. Perawat harus membuat Incident Report untuk semua kejadian gelang identitas yang hilang
atau lepas.
d. Semua kejadian gelang yang hilang atau lepas harus didokumentasikan di catatan medis
pasien.

-6-
11. Pelepasan gelang identifikasi
a. Gelang identifikasi harus dipakai oleh pasien selama perawatan dan hanya akan dilepas
sebagai bagian dari proses pemulangan formal pasien.
b. Perawat yang bertanggung jawab terhadap perawatan pasien pada saat keberangkatan dari
kamar rawat juga bertanggung jawab atas pelepasan gelang identifikasi pasien. Gelang
identifikasi dapat dilepas saat semua proses pemulangan seperti penyerahan obat dan
penjelasan perawatan selanjutnya telah diberikan kepada pasien, keluarga atau orang yang
merawat.
c. Harus ada alasan yang sah untuk melepas gelang identifikasi pasien sebelum pemulangan,
contoh, lokasi gelang berada pada tempat yang akan dilakukan prosedur, merupakan
tanggung jawab klinisi yang melepaskan gelang tersebut untuk memastikan penggantian
gelang identifikasi, untuk konfirmasi identitas pasien.
d. Untuk pasien yang meninggal dunia gelang identifikasi akan dilepas oleh petugas kamar
jenazah.
12. Pelaporan kesalahan identifikasi pasien
a. Hal-hal dibawah ini merupakan keadaan yang mungkin dapat dilaporkan sebagai kesalahan
identifikasi terjadi:
1) Stiker pasien yang salah.
2) Informasi yang salah pada gelang identifikasi.
3) Tidak adanya gelang identifikasi pada pasien.
4) Misidentifikasi dari X-rays.
5) Pendaftaran ganda di sistem
b. Jika terdapat kesalahan atau misidentifikasi, ambil tindakan yang cepat untuk memastikan
keamanan pasien dan mencegah munculnya situasi yang merugikan. Jika informasi di gelang
identifikasi tidak benar, maka ralat kesalahan yang ada secepatnya pada demografik pasien
di sistem IT.
c. Orang yang menemukan kesalahan tersebut harus menginformasikan kepada perawat yang
bertugas dan melengkapi formulir laporan insiden dan insiden diinvestigasi sesuai dengan
Kebijakan Pelaporan Insiden RS AMC MUHAMMADYAH YOGYAKARTA.

Ditetapkan di : Kota Yogyakarta

Pada tanggal : 31 Januari 2022
Direktur Utama,

Dr. Agus Widyatmoko Sp.PD

-7-