PANDUAN

MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BIMA
Jl.Datuk Dibanta Kelurahan Jatiwangi Kecamatan Asakota Kota Bima
Izin Operasional No. 63 / I / 2018 Email : rsud.kotabima@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BIMA

NOMOR : KODE SK/ NO SK/ RSUD-KOTA/BULAN SK/TAHUN SK

TENTANG
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT SAKIT UMUM DAERAH KOTA BIMA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BIMA,

Menimbang : a. Bahwa tujuan dari proes identifikasi pasien adalah
untuk melakukan dua kali pengecekan yaitu untuk
identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima
pelayanan atau pengobatan dan untuk kesesuain
pelayanan pengobatan terhadap individu tersebut.

b. Bahwa bila sistem identifikasi ini tidak dijalankan

dengan baik maka masalah yang timbul akan
menyebabkan kerugian bagi rumah sakit karena akan
terjadi pemborosan waktu, tenaga, materi, maupun
pekerjaan yang tidak efisen dan lebih jauh akan
merugikan pasien itu sendiri jika tejadi kesalahan dalam
pemberian obat atau terapi, tindakan medis dan
sebagainya.
c. Bahwa sehubungan dengan poin (1 dan 2) diperlukan
panduan yang mengatur tentang bagaimana identifikasi
pasien dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Bima agar tidak terjadi kesalahan
d. Bahwa agar panduan identifikasi pasien mempunyai
kekuatan hukum, perlu ditetapkan melalui surat
keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Bima.

e. PerMenkes RI No 1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang

Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Mengingat : 1. Undang undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang
rumah sakit

2. Undang undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang

kesehatan

3. Undang undang RI nomor 29 tahun 2004 tentang

praktek kedokteran

4. PerMenkes no 290/tentang persetujuan tindakan

kedokteran

5. PerMenkes no 269/MenKes/per/III/2008 tentang

Rekam Medis

6. Undang undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang

rumah sakit

7. Undang undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang

kesehatan

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Keputusan Direktur Rsud Kota Bima Tentang Panduan

Identifikasi Pasien Di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bima

KESATU : Memerintahkan kepada semua unsur dan bagian terkait di

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bima untuk melaksanakan
panduan identifikasi pasien sebagaimana terlampir

KEDUA : Mengamanatkan kepada bagian rekam medik Rumah Sakit

untuk melakukan pemantauan, monitoring dan evaluasi atas
pelaksanaan pedoman ini

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan

apabila di kemudian hari ternyata diperlukan perbaikan
maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

KEEMPAT : Keputusan Direktur Rsud Kota Bima Tentang Panduan

 Identifikasi Pasien Di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bima

Ditetapkan di: Kota Bima.

pada tanggal :

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BIMA,

(tanda tangan dan cap Perangkat daerah)

dr. Fathurrahman
Pembina Tk. I/IVb
NIP. 19770319 200501 1 007
Tembusan :
Yth. 1.
LAMPIRAN :
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Pemberlakuan Panduan Mengindentifikasi Pasien Dengan Benar

BAB I
DEFINISI

Mengidentifikasi Pasien dengan benar adalah suatu cara yang dilakukan untuk
menentukan atau menetapkan identitas seorang pasien.
Identifikasi pasien juga dilakukan pada pasien dengan kondisi khusus yaitu :
1. Identifikasi pasien koma
Identifikasi pasien koma adalah proses pemberian identifikasi pasien yang tidak
sadar (koma),
2. Identifikasi pasien bayi baru lahir yang tidak segera diberi nama
Identifikasi pasien bayi baru lahir adalah suatu prosedur identifikasi pada pasien
bayi baru lahir,
3. Identifikasi pasien pada saat terjadi darurat bencana
Identifikasi pasien pada saat terjadi darurat adalah pemberian identifikasi pada
 pasien korban bencana yang datang secara bersamaan.

BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, pasien Instalasi
Gawat Darurat (IGD), dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur. Pelaksana
panduan ini adalah para tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan, dan
tenaga kesehatan lainnya), staf di ruang rawat, staf administratif, dan staf
pendukung yang bekerja di rumah sakit.
Prinsip Identifikasi pasien :
a. Semua pasien rawat inap, IGD dan yang akan menjalani suatu prosedur
harus diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama masa
perawatannya.
b. Pasien rawat inap harus menggunakan gelang identitas dengan minimal
dua data yaitu nama lengkap pasien dan tanggal lahir. Bila pasien lupa
dengan tanggal lahir, tanyakan nama ibu kandung pasien.
c. Tujuan utama pemasangan gelang identitas adalah sebagai acuan dalam
melakukan identifikasi pasien,
d. Gelang identitas ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien
yaitu saat pemberian obat, sebelum pemberian transfusi darah atau produk
darah, sebelum pengambilan sampel pemeriksaan lab dan spesimen lain,
sebelum prosedur tindakan medis, sebelum pemeriksaan radiologi, dan saat
transfer pasien.
e. Identifikasi pada pasien situasi khusus dilakukan pada pasien koma atau
pada bayi baru lahir yang tidak segera diberi nama serta identifikasi pasien
pada saat terjadi darurat bencana.
f. Identifikasi pasien dilakukan dirumah sakit, sebelum prosedur tindakan
medis, sebelum pemeriksaan radiologi, dan saat transfer pasien.

BAB III
TATA LAKSANA

A. Tatalaksana Mengidentifikasi pasien dengan benar

1. Kewajiban dan Tanggung Jawab

Dalam melakukan Identifikasi pasien, yang mempunyai kewajiban dan tanggung
 jawab, adalah
a. Seluruh Staf Rumah Sakit
1) Memahami dan menerapkan prosedur Identifikasi pasien,
2) Memastikan Identifikasi pasien yang benar sebelum pemberian obat, sebelum
pemeriksaan radiologi, sebelum prosedur tindakan medis, sebelum pemberian
tranfusi darah & produk darah, sebelum pengambilan sampel pemeriksaan
lab, saat transfer pasien,
3) Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien, termasuk hilangnya gelang
pengenal.
4) Perawat yang bertugas (Perawat Penanggung Jawab Pasien),
5) Bertanggung jawab memakaikan gelang pengenal pasien dan memastikan
kebenaran data yang teracatat di gelang pengenal,
6) Memastikan gelang pengenal terpasang dengan baik, Jika terdapat kesalahan
data, gelang pengenal harus segera diganti, tidak boleh dicoret,
7) Kepala Instansi atau Kepala Ruang,
8) Memastikan seluruh staf di instalasi memahami prosedur identifikasi
pasien dan menerapkannya,
9) Menyelidiki semua insidens salah Identifikasi pasien dan memastikan
terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insidens
tersebut.
b. Wakil Direktur
1) Menyebarkan dan mengimplementasikan panduan ini ke setiap bidang atau
unit,
2) Mengidentifikasi dan mengalokasikan sumber daya yang tepat untuk
terpenuhinya panduan ini,
3) Memastikan semua staf di bawa pengawasannya telah mengetahui panduan
ini dan telah mendapatkan sosialisasi.
c. Direktur
Bertanggung jawab untuk memastikan bahwa mekanisme atau protocol yang
dijelaskan dalam panduan ini dan dokumen yang terkait tersedia untuk
implementasi, monitoring dan revisi kebijakan secara keseluruhan serta dapat
diakses dan dipahami oleh semua staf terkait.

2. Prosedur Pemasangan Gelang Identitas Pasien

a. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian
obat, sebelum pemeriksaan radiologi, sebelum prosedur tindakan medis,
sebelum pemberian tranfusi darah & produk darah, sebelum
pengambilan sampel pemeriksaan laboratorium, sebelum intervensi
bedah dan saat transfer pasien,
b. Pakaikan gelang identitas di pergelangan tangan pasien kanan atau kiri,
jelaskan tujuan dan pastikan gelang terpasang dengan baik dan nyaman
untuk pasien,
c. Pada pasien dengan fistula arterio-venosa (pasien hemodialisis), gelang
 identitas tidak boleh dipasang di sisi tangan yang terdapat fistula,
d. Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di
pergelangan kaki. Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di
pergelangan kaki, gelang identitas dapat dipakaikan di baju pasien di
area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di dalam rekam medis
pasien. Gelang identitas harus dipasang ulang jika baju pasien diganti
dan harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu,
e. Pada kondisi tidak memakai baju, gelang identitas harus menempel pada
badan pasien dengan menggunakan perekat transparan atau tembus
pandang. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien,
f. Gelang identitas hanya boleh dilepas saat pasien pulang atau meninggal
dunia atau dirujuk.
g. Gelang identitas pasien berisi dua data wajib yaitu :
1) Nama lengkap pasien,
2) Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun),
Jika pasien lupa dengan tanggal lahir, tanyakan nama ibu kandung
pasien. Detail lainnya adalah warna gelang pengenal sesuai jenis
kelamin pasien.
h. Nama tidak boleh disingkat. Nama harus sesuai dengan yang tertulis di
rekam medis,
i. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang pengenal. Ganti
gelang pengenal jika terdapat kesalahan penulisan data,
j. JIka gelang identitas terlepas, segera berikan gelang identitas yang baru,
k. Gelang identitas harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di
rumah sakit,
l. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien,
m. Periksa ulang dua detail data di gelang identitas sebelum dipakaikan ke
pasien,
n. Saat menanyakan identitas pasien yang pertama selalu gunakan
pertanyaan terbuka, misalnya : “Siapa nama Anda?” untuk identifikasi
pasien selanjutnya lakukan dengan teknik visualisasi,
o. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada
pasien tidak sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa), verifikasi identitas
pasien kepada keluarga/pengantarnya. Jika mungkin, gelang identitas
jangan dijadikan satu-satunya bentuk identifikasi sebelum dilakukan
suatu intervensi. Tanya ulang nama dan tanggal lahir pasien, kemudian
bandingkan jawaban pasien dengan data yang tertulis dl gelang
identitas,
p. Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur
menggunakan satu gelang identitas,
 q. Pengecekan gelang identitas dilakukan tiap kali pergantian jaga
perawat,
r. Sebelum pasien di transfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan
benar dan pastikan gelang identitas terpasang dengan baik,
s. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas
pasien dan membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum
di gelang identitas.
3. Warna Gelang Identitas Pasien
a. Pada pasien yang tidak memiliki alergi, gunakan gelang identitas
sesuai dengan jenis kelaminnya, biru untuk pria dan merah muda untuk
wanita,
b. Semua pasien harus ditanyakan mengenai alergi yang dimiliki,
c. JIka pasien memiliki alergi, diberikan gelang pengenal berwarna
merah. Tulis dengan jelas alergi pada gelang tersebut,
d. Riwayat alergi harus dicatat di rekam medis,
e. Untuk pasien dengan resiko jatuh, diberikan gelang dengan warna
kuning,
f. Untuk pasien DNR dipasangkan gelang dengan warna ungu.
4. Prosedur Yang Membutuhkan Identifikasi Pasien dengan Benar
Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien :
a. Sebelum pemberian obat-obatan,
b. Sebelum prosedur permeriksaan radiologi (rontgen, CT Scan dan sebagainya),
c. Sebelum Intervensi pembedahan,
d. Sebelum transfusi darah dan produk darah.
5. Pasien dengan Nama yang Sama di Ruang Rawat Inap
a. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus dikonfirmasikan
kepada perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga.
b. Berikan label atau penanda berupa “pasien dengan nama yang sama” di
lembar pencatatan, lembar obat-obatan, dan lembar tindakan.
6. Pasien Rawat Jalan
a. Pasien rawat jalan tidak perlu menggunakan gelang identitas.
b. Sebelum melakukan suatu prosedur atau terapi, tenaga medis harus
menanyakan identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir. Data ini
harus dikonfirmasi dengan yang tercantum pada rekam medis.
c. Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum/puskesmas/layanan
kesehatan lainnya, surat rujukan harus berisi identitas pasien berupa
nama lengkap dan tanggal lahir. Jika data ini tidak ada, prosedur atau
terapi tidak dapat dilaksanakan.
d. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri,
verifikasi data dengan menanyakan keluarga atau pengantar pasien.
7. Sebelum pengambilan sampel laboratorium
a. Sebelum prosedur tindakan medis,
b. Sebelum transfer pasien,
c. Konfirmasi kematian,
Para staf rumah sakit harus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan benar
dengan menanyakan nama dan tanggal lahir pasien, kemudian
membandingkannya dengan yang tercantum di rekam medis dan gelang
identitas. Jangan menyebutkan nama dan tanggal lahir, dan alamat pasien dan
meminta pasien untuk mengkonfirmasi dengan jawaban ya atau tidak.
8. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang
identitas.
Gelang pengenal harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas menangani
pasien secara personal sebelum pasien menjalani suatu prosedur.
9. Identifikasi pasien yang menjalani prosedur pemeriksaan radiologi
a. Operator harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
melakukan prosedur, dengan cara :
1. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir,
2. Periksa dan bandingkan data pada gelang identitas dengan rekam
medis. JIka data yang diperoleh sama, lakukan prosedur,
3. JIka terdapat dua atau lebih pasien di departemen radiologi
dengan nama yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat
tanggal lahir atau nama ibu kandung pasien.
b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh
sebelum pajanan radiasi (exposure) dilakukan,
c. Identifikasi Pasien yang menjalani tindakan operasi,
d. Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien,
e. Jika diperlukan untuk melepas gelang identitas selama dilakukan
operasi, tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi untuk
bertanggung jawab melepas dan memasang kembali gelang
identitas pasien,
f. Gelang identitas yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam medis pasien.
10. Prosedur Pengambilan & Pemberian Tranfusi Darah dan Produk Darah
a. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan
komponen darah (tranfusi) merupakan tanggung jawab petugas yang
mengambil darah,
b. Dua orang staf RS yang kompoten harus memastikan kebenaran yaitu
data demografik pada kantong darah, golongan darah pada pasien dan
yang tertera pada kantong darah, waktu kadaluarsa, dan identitas pasien
pada gelang identitas,
c. Staf RS harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya,
d. Jika staf RS tidak yakin atau ragu akan kebenaran identitas pasien,
jangan lakukan transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas
 pasien dengan benar.
11. Prosedur Identifikasi Pada Bayi Baru Lahir atau Neonatus
a. Gunakan gelang identitas pada ekstremitas atas (tangan) bayi,
b. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di gelang
pengenal berisikan nama ibu kandung dan nomor rekam medis bayi,
c. Gunakan gelang identitas berwaarna merah muda untuk bayi
perempuan dan biru untuk bayi laki-laki.

12. Pasien yang Identitasnya Tidak Diketahui

a. Pasien akan dilabel menurut prosedur sampai pasien dapat didentifikasi
dengan benar. Contoh pelabelan yang diberikan berupa : Pria atau
Wanita tidak dikenal, ‘Tn. X’ atau ‘Ny. Y’ dan nomor rekam medis.
b. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang identitas baru
sesuai dengan identitas yang benar.
13. Pasien yang Meninggal Dunia
a. Pasien yang meninggal dunia di ruang rawat inap harus dilakukan
konfirmasi terhadap identitasnya dengan gelang identitas dan rekam
medis (sebagai bagian dari proses verifikasi kematian).
b. Semua pasien yang telah meninggal harus diberi identifikasi dengan
menggunakan dua gelang identitas, satu di pergelangan tangan dan satu
lagi di pergelangan kaki yaitu label kematian.
14. Pelepasan Gelang Identitas
a. Gelang identitas hanya dilepas saat pasien pulang atau meninggal
dunia atau di rujuk ke RS lain.
b. Yang bertugas melepas gelang identitas adalah perawat yang memulangkan
pasien.
c. Gelang identitas dilepas saat pasien pulang atau meninggal dunia atau di
rujuk ke RS lain dan telah menyelesaikan administrasi oleh perawat
yang memulangkan pasien.
d. Gelang identitas yang sudah dilepas harus digunting menjadi potongan-
potongan kecil sebelum dibuang ke tempat sampah.
e. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang identitas
sementara (saat masih dirawat di rumah sakit), misalnya lokasi
pemasangan gelang identitas mengganggu suatu prosedur. Segera
setelah prosedur selesai dilakukan, gelang identitas dipasang kembali.
 BAB IV
DOKUMENTASI
Dokumentasi cara Mengidentifikasi Pasien dengan Benar
1) Setiap petugas yang akan melaksanakan tindakan melakukan identifikasi pasien
menggunakan minimal 2 identitas (nama dan tanggal lahir).
2) Setiap petugas yang melakukan kontak pertama kali dengan pasien melakukan
identifikasi pasien dengan cara bertanya dan melakukan validasi kebenaran identitas
pasien, dan untuk tindakan selanjutkan melakukan identifikasi pasien dengan visualisasi
identitas pasien pada gelang.
3) Pada pasien yang tidak sadar atau koma, terjadi darurat bencana pelabelan identitas
pasien menggunakan tanda khusus (Tn. / Ny. X, X1, dan seterusnya).
4) Identitas pasien bayi baru lahir menggunakan nama ibu kandung, dan pasien diberikan
dua gelang identitas yaitu gelang identitas ibu dan gelang identitas pasien sendiri.
5) Penggunaan identitas pasien dilakukan pada penyimpanan sampel darah, sampel
patologi, Nampan makanan pasien, penyimpan ASI untuk bayi yang dirawat di rumah
sakit menggunakan label dengan menggunakan minimal dua identitas (Nama pasien dan
tanggal lahir).
6) Bila menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien harus segera melapor
kepada petugas yang berwenang di ruang rawat atau bagian tersebut, kemudian
melengkapi laporan insiden keselamatan selambatnya 2 x 24 jam.

Direktur RSUD RSUD Kota Bima

dr. Fathurrahman
Pembina Tk. I/IVb
NIP. 19770319 200501 1 007
 BAB V
REFERENSI

Dirjen Bina Upaya Kesehatan Kemenkes RI dengan KARS,

Standar Akreditasi Rumah Sakit, 2011 hal 228- 229

12