PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PATUH KARYA

KABUPATEN LOMBOK TIMUR

NOMOR71TAHUN2018

TENTANG

PANDUANIDENTIFIKASIPASIEN
PADA RSUD PATUH KARYA KABUPATEN LOMBOK TIMUR DENGAN

RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PATUH KARYA

KABUPATEN LOMBOK TIMUR,

Menimbang a. bahwa setiap pasien rawat inap dan rawat jalan wajib
menjalani suatu prosedur identifikasi;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Panduan
Identifikasi Pasien pada Rumah Sakit Umum Daerah
Patuh Karya Kabupaten lombok timur dengan
Peraturan Direktur;
Mengingat 1 Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
2 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5063);
 -2-

3 Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan LembaranNegara
Republik Indonesia Nomor 5072);
4 Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubahkedua
kali dengan Undang-Undang Nomor 9 tahun 2015
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
5 PeraturanMenteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/
Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
6 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/ Menkes/
Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
7 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/
Menkes/Per/VIII/2011tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
8 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/
Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit;
9 Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 04 Tahun
2008 tentang Organisasi Lembaga Teknis Daerah
Kabupaten Tuban sebagaimana telah diubah kedua
kali dengan Peraturan daerah Kabupaten Tuban
Nomor 15 Tahun 2014;
10 Peraturan Bupati Tuban Nomor 16 Tahun 2013
tentang Uraian Tugas,Fungsi dan TataKerja Rumah
Sakit Umum Daerah Dr. R. Koesma Kabupaten
Tuban sebagaimana telah diubah kedua kali dengan
Peraturan Bupati Tuban Nomor 31 Tahun 2018;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan PERATURAN DIREKTUR TENTANG PANDUAN

IDENTIFIKASI PASIEN PADA RSUD PATUH KARYA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR
 -3-

Pasal1
Panduan Identifikasi Pasien pada RSUD
PatuhKaryaKabupaten Lombok Timursebagaimana tercantum
dalam lampiran Peraturan Direktur ini.

Pasal2
Pelaksanaan Identifikasi pasien dilingkungan RSUD
PatuhKaryaKabupaten Lombok Timurharusberpedomanpada
Panduan Identifikasi Pasien sebagaimana dimaksud dalm
Pasal 1.

Pasal3
PembinaandanPengawasanterhadappelaksanaan Panduan
Identifikasi Pasien dilaksanakan oleh Direktur RSUD
PatuhKaryaKabupaten Lombok Timur.

Pasal4
Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Keruak
PadatanggalOktober 2022
DIREKTUR RSUD PATUH KARYA
KABUPATEM LOMBOK TIMUR

Dr. H. LaluOfanHendardi
NIP.198410212014081001
 LAMPIRAN
PERATURANDIREKTURRUMAHSAKITUMUM
DAERAH PATUH KARYA KABUPATEN LOMBOK
TIMUR NOMOR17TAHUN 2018
TENTANG
PANDUAN IDENTIFIKASIPASIENPADARSUD
RSUDPATUHKARYA KABUPATENLOMBOK TIMUR

BABI
DEFINISI

A. DefinisildentifikasiPasien.
ldentifikasipas1enadalahsuatuproseduryangdilakukanuntuk
memastikan ketepatan dan kebenaran identitas
pasien,sebelumpasienyangdimaksudmendapatkanperlakuan atau
tindakan di RS,baik itumedis (mendapat terapi, pemeriksaan dokter,
pemeriksaan penunjang dll) maupun administratif (pembayaran,
klaim asuransi dll).

B. TujuanPanduanldentifikasiPasien
1. Mendeskripsikanproseduruntukmemastikantidak terjadinya
kesalahan dalam identifikasi pasien selama perawatan di rumah
sakit.
2. Mengurangi kejadian / kesalahan yang berhubungan dengansalah
identifikasi. Kesalahan ini dapat berupa: salah pas1en,
kesalahanprosedur,kesalahanmedikasi,kesalahantransfusi, dan
kesalahan pemeriksaan diagnostik.
 BABU

RUANOLINGKUP

a. Panduan iniditerapkan kepada semua pasien RSUD

PatuhKarya,yaitupasienrawatjalan,pasienrawatinap,pasien Instalasi
Gawat Darurat(IGD), Instalasi Bedah sentral,. unit layanan
diagnostikdan pasien yang akan menjalani suatu prosedur lainnya.
b. Pelaksanaan panduan ini adalah para tenaga kesehatan (medis,
perawat, farmasi,bidan, dantenaga kesehatan lainnya); staf di ruang
rawat, staf administratif, dan staf pendukung yang bekerja di rumah
sakit.
c. Semuapasienrawatjalan,pasienrawatinap,IGO,danyangakan
menjalani suatu prosedur harus diidentifikasi dengan benarsaat
masuk rumah sakit dan selama masa perawatannya.
d. Pasien yang tidak menggunakan gelang identitas adalah pasien yang
tidak rawat inap, dikonfirmasi identitasnya dengan cara petugas
meminta pasien menyebutkan nama dan tanggal lahirpasien (atau
bisa diwakili pendamping pasien, terutama untukpasien anak-anak
dan geriatric).
e. Bila pasien / keluarga tidak mengetahui tanggal lahir, maka
tanyakan nama dan alamat pasien.
f. Kapanpun dimungkinkan, pasien rawat inap harus menggunakan
gelang identitas dengan minimal 2 data (nama pasien yang terdiri
dari 2 kata, tanggal lahir).
g. Tujuan utama tanda pengenal RM adalah untuk mengidentifikasi
pemakainya.
h. Proses verifikasi identifikasi dilakukan ketika pemberian obat,
darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain
untuk pemeriksaan klinis; atau pemberianpengobatanatau tindakan
lain.
1.KewajibandanTanggungJawab

a) SeluruhstafRumahSakit
 1. Memahamidanmenerapkanproseduridentifikasipasien
2. Memastikan identifikasi pasienyang benar ketika pemberian
obat, darah, atauproduk darah; pengambilan darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian
pengobatanatau tindakan lain.
3. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien; termasuk
hilangnya gelang pengenal.
b) Perawatyangbertugas(perawatpenanggungjawabpasien)

1. Bertanggungjawabmemakaikan gelang pengenal pasien dan

memastikan kebenarandata yangtercatat digelangpengenal.
2. Memastikan gelang pengenal terpasang dengan baik.
Jikaterdapatkesalahandata,gelangpengenalharusdiganti,danbeba
s coretan.
c) KepalaInstalasi/KepalaRuang

1. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur

identifikasi pasien dan menerapkannya.
2. Menyelidiki semua insidens salah identifikasi pas1en dan
memastikan terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah
terulangnya kembali insidens tersebut.
d) KepalaBidang

1. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pas1en

dikelola denganbaik oleh Kepala Instalasi/kepala ruang.
2. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan
identifikasi pasien.
 BABm

TATALAKSANAIDENTIFIKASI

A. TatalaksanaIdentif"lkasi
a. TatabaksanaldentifikasiPasien
a) Semua pasiendiidentiflkasidengantigaidentitas.
• Pasien rawat jalan diidentiflkasi dengan menggunakan
namadantanggallahir.Bilatidakmemungkinkan
bisamenggunakan nomor rekam medis dan alamat
pasien.
• Pasien rawat inapdiidentifikasidengan menggunakan
gelang identitas pasien yang meliputi nama, tanggal
lahir dan nomor rekam medis.
b) Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum
pemberian obat, darah, atau produk darah, pengambilan
darahataupengambilanspesunenlainuntukpemeriksaanklini
s,pemberianpengobatanatautindakan lain, pemberian diet,
prosedur radiologi diagnostik.
c) Identiflkasidengancaraverbal(menanyakan mengkonfirmasi
nama pasien dan tanggal lahir ) dan visual ( melihat gelang
pasien ).

• Pertemuanpertamaseorangpetugasdenganpasien:
1) Secara verbal : tanyakannama dantanggal lahir
pasien.
2) Secaravisual:lihatkegelangpas1en untuk
mencocokan data pasien
• Pertemuan berikutnya dapat lihat secara visual saja
ke gelang pasien, dua identitas dari tiga identitas
untuk pasien/ keluarga pasien tidak dapat
menyebutkantanggallahirdenganbenar,verifikasi
 menggunakan nama dan nomer rekam medis
sesuaikan nomer rekam medis di berkas dan digelang
sebelum tindakan.
• Untuk pasien koma, tidak sadar, pasien anak atau
mengalami keterbatasan dan pasien gangguan jiwa ,
identiflkasi bisaditanyakankepada penunggu pasien
atauvisual.
d) Penggelangan pas1en dilakukan setelah pasien
dinyatakan rawatinapolehdokterpemeriksa pasien atau
pasien harus menjalani tindakan di kamar operasi atau
kamar bersalin serta pasien sudah menandatangani
lembarinformed consent persetujuan rawat inap atau
tindakan dikamar operasi
e) Gelangidentiflkasiberadadiloketpendaftaranrawat inap dan
loket pendaftaran di IGD, danditulis identitas
pasien(nama,tanggallahirdannomerrekammedis) oleh
petugas loket tersebut.
f) Pemasangan gelang identifikasi untuk pasien dari rawat
jalan yang telah di nyatakan rawat inap oleh dokter di
pasangoleh perawat/bidanruangrawatinap. Sedangkan
pasien yang masuk melalui IGD gelang identiflkasi
dipasangoleh perawat /bidan jagaIGD.
g) Gelang identifikasi pasien dipakaikan di salah satu
tangan yangdominan dan atau tidak terpasang infuse.
h) Jelaskan kepada pasien tentang fungsi gelang tersebut
dan pastikan gelang terpasang dengan baik dan nyaman
untuk pasien

i) Pada pasien hemodialisis,untuk identifikasi di gunakanID

card yang berisi nama, tanggal lahir dan nomer Rekam
Medis.
j) Pada pasien yang tidak memungkinkan gelang dipasang
dilengan,makapemasangangelangdilakukandikaki.
 Dan jika pemasangan gelang dikaki tidak
memungkinkan, maka pemasangan gelang disesuaikan
dengan kondisi pasien, dengan catatan letak gelang
identifikasi mudah terlihat
k) Gelang identitas pasien dapat dilepas oleh perawat atau
bidan pada saat pasien pulang
1) Warnagelangyangdigunakandirumahsakitadalah:
• Biru :untukpasienlaki-laki
• Merahmuda :untukpasienperempuan
• Putih :untukpasienkelaminganda
• Kuning :untukpasienresikojatuhdirawatjalan
• Dan ditempeliklippenandaresiko warnamerah
untukpasienalergi,warnakuninguntukpasien
resikojatuhdanwarnaunguuntukuntukpasienyang
menolak dilakukan resusitasi.
m) Klippenandaresiko jatuhdapatdilepas apabilapasien
sudah tidak beresiko jatuh.
n) Isiidentitasgelangadalah
• Nama pasien (ditulis dengan nama sesuai rekam
medis atau identitas pasien jika memungkinkan
dituliskan nama alias)
• Tanggallahir
• Nomorrekammedispasien
o) Penulisangelang identitas:
• Gelang identitas ditulis menggunakan tinta khususyang
tidak mudah luntur terkena air, keringat pasien atau
karena gesekan. Dan ditulis oleh petugas
yangadadiloketpendaftaranrawatinapuntukpasien dari
rawat jalan dan loket pendaftaran IGD untuk
pasienyangmasukdariIGDkecualiuntukpasien
bayibarnlahirditulisolehbidan/perawatruangbayi.
 • Penulisan pada gelang identitas menggunakan huruf
KAPITAL danhamsjelas terbaca
• Nama pasienyangdituliskan adalah namaaslipasien
secara lengkaptermasuknama alias bila ada.Jikaada
nama alias maka nama alias dituliskan dibelakang
nama asli pasien didahului dengan tanda garis miring
(/)
• Jika tempatnya tidak mencukupi, maka nama pasien
dapat disingkat namun tidakmenyingkat penggalan
nama yang mengandung panggilan pasien tersebut
• Status perkawinan ditulis setelah nama pasien
didahului dengan tanda baca koma (,) yang ditulis
dengan huruf besar hanya huruf depannya saja.
• Status pemikahan: menikah pria (Tn), menikah
wanita (Ny), belum menikah pria (Sdr), belum
menikah wanita (Nn.), anak-anak (An) , Bayi barn
lahir (By.Ny)
• Anakadalah seseorangyang belum berusia 14 tahun,
termasuk anak yang masih dalam kandungan.
• Contoh:
Status Jenis Nama Nam.a Penulisan dalam
perkawinan kelamin Lengkap Panggilan gelang

Menikah p Renny Renny RENNY MARTHA

MarthaDwi DK,Ny
Kurniawati
Anak-anak p Zuhrotul Uzi ZUHROTUL
Fauziah FAUZIAHK,An
Kirana

Barnlahir L Fitri Fitri By.Ny.FITRI

Selawati SELMWATI

Menikah L Suparjo Parjo SUPARJO/TEMU,

 • Nomorrekammedisdiisidengannomorrekammedis
pasien
• Urutanpenulisanpadagelangidentitasadalah:

p) Klip penanda alergi dipasanguntuk pasien yang alergi

terhadap obat tertentu, jenis obatnya ditulis direkam
medis pasien.
q) Penulisan pada gelang identifikasi tidak boleh terdapat
coretan, ganti gelang jika terdapat kesalahan dalam
penulisan data.
r) Jika gelang terlepas dari pasien, maka gantikan dengan
gelang baru dan buang gelang yang lama di sampah
medis.
s) Lakukan periksa ulang terhadap data digelang
identifikasi sebelum dipakaikan kepada pasien dengan
menanyakan identitas kepada pas1en menggunakan
pertanyaan terbuka, misalnya : •Nama and.a siapa?"',
janganmenggunakanpertanyaantertutupseperti
• Apakahbenarnamaand.aBapakRinto?"'
t) Jika pasien dalam kondisi tidak sadar diri, bayi, atau
terdapat gangguan jiwa maka verifikasi identitas gelang
dilakukan kepada keluarga pasien.
u) Apabila terjadi transfer pasien maka pasien diidentifikasi
dengan benar dan pastikan gelang identifikasi terpasang
dengan baik.
 v) Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan
ulang identitas pasien dan membandingkandata yang
diperolehdenganyang tercantum digelangidentitas.
w) Jika terdapat pasien yang tidak menggunakan gelang
identifikasi, seperti :
• Menolakmenggunakangelangidentifikasi
• Gelangidentifikasimenyebabkaniritasikulit
• Pasienmelepasgelangidentifikasi
Maka pasien harus diinformasikan terkait resiko yang
dapat terjadi jika gelang identifikasi tidak dipakai, serta
mencatat alasan pasien pada rekam medis.
• Jikagelangidentifikasi pasien terlepas karena sesuatu
hal misalnya tersangkut maka petugas memasang
gelang identitas yang baru sesuai dengan identitas
pada rekam medis pasien.
• Jika gelang identifikasi lama diketemukan maka petugas
membuangnya di sampah medis.
• Pada pasien yang menolak menggunakan gelang
identifikasi maka petugas hams lebih waspada dan
mencari cara lain untuk mengidentifikasipasien dengan
benar sebelum dilakukan prosedur kepada pasiendengan
menanyakannama, tanggal lahir dan mencocokan data
direkam medis. Ada bukti penolakan yang tercatat di
rekam medis pasien.
b. Tatalaksana Identifikasi Pasien Pada Pemberian Obat -
Obatan Tindakan/ Prosedur yang membutuhkan
identifikasi
a) Berikutadalahtindakanyangharusdilakukanidentifikasi
pasien meliputi:
• Pemberianobatdancairanintravena
 • Prosedurpemeriksaanradiologi(rontgen,CTscan, USG,
dansebagainya)
• TindakanPembedahan
• PemberianTransfusidanprodukdarah
• PengambilanSampel spesimen(darah, tinja, urin,
dansebagainya)
• Pemberiandiet
• TransferPasien
• KonfirmasiKematian
b) Sebelum melakukan tindakan atau prosedur kepada
pasien, maka petugas harus mengkonfirmasi identifikasi
dengan benar dengan menanyakan identitas pasien
dengan menanyakan nama dan tanggal lahir dicocokkan
dengan yang tercantum di rekam medis dan gelang
identifikasi.
c) Petugas tidak boleh melakukan prosedur atau tindakan
apabila pasien tidak memakai gelang idetifikasi, kecuali
pasien tidak bersedia menggunakan gelang identitasatau
dalam keadaan emergency.
c. TatalaksanaIdentifikasiPasienPadaPemberianObat-
Obatan danpemberiancairanintravena.
Petugas harus memastikan identitas pasien dengan benar
sebelum pemberian obat dan cairan intravena dengan cara:
• Meminta pasien untuk menyebutkannama lengkapdan
tanggal lahir.
• Bandingkan data padagelangidentifikasi dan rekam
medis pasien, jika terdapat kecocokan maka
pemberian obat dapat dilakukan.
• Jika terdapat nama pasien yang sama dalam ruang
yang sama, maka ajukan pertanyaan tambahan
sebagai pembanding yaitu alamat pasien.
 • Jika data pasien tidak lengkap, infonnasi lebih lanjut
diperoleh sebelum pemberian obat dilakukan.
d. TatalaksanaIdentifikasiPasienYangMenjalani
PemeriksaanRadiologi
Petugasradiologiharusmemastikan identitaspasiendengan
benar sebelum melakukan tindakan radiologi dengan cara :
• Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap
dan tanggal lahir.
• Bandingkan data pada gelangidentifikasi dan rekam
medispasien,jikaterdapatkecocokan maka tindakan
dapat dilakukan.
• Jika data pasien tidak lengkap, petugas harusmencari
infonnasi lebih lanjut sebelum melakukan tindakan
radiologi
e. Tatalaksana ldentiflkaei Pasien yangMenjalani Tindakan
Pembedabaa
• Petugas operasi melakukan konfirmasi ulang terkait
identitas pasien secara benar.
• Jika terdapat kondisi yang mengharuskan melepas
gelangidentifikas pasien, maka asisten satu operator
bertanggung jawab dalam melepas dan memasang
kembali gelang pasien tersebut.
• Peletakkan gelang yang dilepas harus ditempelkan
pada berkas rekam medis dan dihancurkan jika
gelang baru dipasangkan.
r.TatalaksanaldentiflkasiPasienyangakanDilakukan
PengambilandanPemberianDarab
a) ldentifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan dan
penyerahan komponen darah merupakan
tanggungjawab petugas yang mengambil darah
b) Sebelummemulaitransfusidarahatauproduk darah:
 • Cocokkankantongdarahata.uprodukdarahdengan:
* lnstruksiDokterdiRelearnMedik
* FormPerminta.anTransfusi Darah
* LembarPengambilanDarah
• Cocokkankantongdarahata.uprodukdarahdengan
Identitas pasien
c) Petugas melakukan konfirmasi ulang identita.s pas1en
secara benar dengan cara meminta. pas1en untuk
menyebutkannama dan tanggal lahir
d) Dokumentasikan tanggal dan jam transfusi darah akan
diberikan.

e) Jika petugas RS tidak yakin/ ragu akan kebenaran

identita.s pasien, jaDganlakukan transfusi darah sampai
diperoleh kepastian identita.s pasien dengan benar.
g. TatalaksanaldentiflkasiPadaBayiBaruLahir
a) Pakaikan gelang identita.s pada tangan yang tidak
menggunakan infuse.
b) Jika tidak memungkin pada tangan, maka pemasangan
gelang dapat dilakukan di kaki. Jika di kaki tidak
memungkinkan, gelang di rekatkan pada perut bayi
c) Bayi baru lahir yang belum memiliki nama, maka nama
bayi ditulis dengan nama ibu bayi (misal : By. Ny
Sunarti) , tanggal lahir dan nomor rekam medis.
d) Jika bayi sudah memiliki nama, maka gelang lamadilepas
digantikan gelang baru dengan nama bayi itu sendiri
e) Untuk bayi yang lahir kembar, identitas di gelang diberi
huruf1,2.Jikaada yglahirpadahariyangsama dengan nama
ibunya sama dengan yang lahir kembar diberi identitas
denganhurufIA clan1Bbaru yang lahir berikutnya 2.
 f) Pemasangan gelang pada bayi harus dilakukan dikamar
operasi atau ruang bersalin dan dihadiri oleh saksi salah
satu orang petugas yang ada di kamar operasi atau
ruang bersalin.
h. TatalaksanaIdentifikasiPasienRawatJalan
a) Pasientidakdiberigelangidentitas
b) Sebelum melakukan tindakan/ pemeriksaan terhadap
pasien, pesien harus memastikanbahwa pasien yang
dimaksud adalah benar dengan menanyakan identitas
pasien meliputi nama dan tanggal lahir dan data ini
harus dikonfirmasi dengan yang tercantum pada rekam
medis.
c) Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum/puskesmas/
layanan kesehatan lainnya, surat rujukan harus berisi
identitas pasien berupa nama lengkap,tanggallahir,
danalamat. Jika data ini tidak ada,prosedur /terapi tidak
dapat dilaksanakan
d) Jika pasien tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri,
maka petugas memverifikasi data pasien dengan
menanyakankeluarga/pengantarpasien.
i. Tatalaksana Identifikasi Nama Pasien yang sama di
Ruang Rawat Inap
a) Apabilaada

pasiendengannamasamadalamsaturuanganmakadiberiide
ntitastambahanberupahurufkapitaldibelakangnamadimula
idarihurufA dan seterusnya Contoh: Toni A, Toni B dst
b) Petugasmenginformasikankepadapetugaslainsetiappergan
tian jaga
c) Petugasmemverifikasi lengkap identitas pasiendengan
benar setiap akan melakukan tindakan/prosedur
 d) Berikan tanda perhatian dengan menggunakan tinta
merah"pasien dengan namayang sama"dilembar
pencatatan, lembar obat-obatan, dan lembar tindakan.

j. Tatalaksana ldentlfikasi Pasien yang ldentitaanya Tidak

Diketahui
a) Apabila ada pasien masuk di IGD, sadar atau tidak
sadar,tanpa tanda pengenal dan tidak ada keluarga,
pasien didaftarkan ke loket pendaftaran oleh petugas
yang jaga saat itu baik perawat/bidan untuk
mendapatkan gelang identitas.
b) Pasien diidentifikasi dengan cara pemberian nomor
rekam medis dan nama pasien yaitu "Mr. X" untuk
pasien laki-laki yag belum dikenal atau "Mrs.X"untuk
pasien perempuan yang belum dikenal.
c) Bila pada hari yang sama, ada pasien tak dikenal
berikutnya dengan pemberian penunjuk angka Arab
secara berurutan mulai angka 1 dan seterusnya untuk
menghindari duplikasiidentitas. (Mr.X 1,MrX2 dst)
d) Pemberian identitas "Mr. X" atau "Mrs. X" diganti
sampai dengan identitas pasien ditemukan.
e) Apabila identitasaslisudah ditemukan makaidentitas
pasien segeradigantidengan identitassebenarnya dan
dituliskan di rekam medis pasien
k. TatalaksanaldentifikasiPasienkoma/tidaksadardan
GangguanJiwa
a) Pasien koma /tidak sadar dan gangguan jiwa harustetap
menggunakangelang identifikasi
b) Data identitas pasien dapat diminta dari keluarga
terdekat pasien jika tidak memungkinkan untukmeminta
data langsung dari pasien.
 c) ldentifikasi dilakukan oleh petugas yang dapat
diandalkanuntukmengidentifikasipas1en,danlakukanpen
catatandi rekam medis
d) Jika terdapat keraguan, maka identitas pasien dapat
dilihat dari rekam medis pasien atau menanyakan
langsung jika memungkinkan
I. Tatalaksana Identifikasi Pasien Yang Meninggal Yang
Dikenal
a) Pasien yang meninggal di ruang rawat inap dilakukan
konfirmasi u1ang terhadap identitasnya dengan satu
gelang pengenal danrekam medis pasien
(sebagaibagiandariprosesverifikasikematian).
b) Gelang pasien dilepas oleh perawat atau bidan setelah
jenasah akan dibawa pu1angoleh keluarganya
c) Membuat Surat Keterangan Meninggal Dunia dengan
identitas sesuai dengan Kartu Tanda Pendudlik (KTP)
ataupun kartu pengenal resmi lainnya, Satu salinan surat
kematian diserahkan kepada keluarga. Salinan kedua
disimpan di rekam medis pasien.
m.Tatalaksana Identifikasi Pasien Yang Meninggal Yang
Tidak Dikenal
a) Apabila pasien yang meninggal adalah orang yang
tidakdiketahuiidentitasnya maka gelangtetapdilepas
b) Petugas melepas gelang saat jenasah akan dibawa oleh
pihak yang berwenang.

B. MelepasGelangIdentifikasi
a. Gelang idenfitikasiharus dilepas tidakbolehdibawapasien
pulang
b. Klippenandaalergipasienhanyadilepasolehpetugassaat
pasienpulangataukeluar darirumahsakit
 c. Klip penanda resiko jatuhhanya dilepas oleh petugas saat
pasien sudah tidak beresiko untuk jatuh atau karena akan
pulang
d. Gelangidentifikasi yang sudah dipakai harus digunting sampai
keadaan gelang tidak lagi terbaca dan tidak bisa digunakanlagi
dandibuang di sampahmedis.
e. Jikapasien meninggal maka gelang pasien dilepas ketika
pasien sudah diserahterimakankepada keluarga pasien atau
pihak yang berwenang.
f. Petugas yangmelepas gelang adalah perawat atau bidan
yang sedang bertugas.
g. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang
identifikasi sementara (saat masih dirawat di rumahsakit),
misalnya lokasi pemasangan gelang identifikasi mengganggu
suatu prosedur. Segera setelah prosedur selesai dilakukan,
gelangidentifikasi dipasang kembali.

C. Pelaporaninsidenkejadiankesalabanidentifikasipaaien
a. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam
identifikasipasienharussegeramelaporkepadapetugas yang
berwenang ( rekam medis ) danmelengkapi laporan insidens.
b. Petugas harus berdiskusi dengan kepala ruangan rawat inap
mengenai pemilahan cara terbaik dan siapa yang
memberitahu kepada pasien/ keluarga mengenai kesalahan
yang terjadi akibat kesalahan identifikasi
c. Contohkejadiankesalahanyangdapatterjadi:
a) Kesalahanpengejaannamadirekammedis.
b) Kesalahanpenulisanala.matdirekammedis.
c) Kesalahaninformasi/datadigelangpengenal.
d) Tidakadanyagelangpengenaldipasien.
e) Misidentifikasidata/pencatatandirekammedis.
 f) Misidentifikasipemeriksaanradiologi(rontgen).
g) Misidentifikasihasilpemeriksaanlaboratorium.
h) Registrasigandasaat masukrumahsakit.
i) Salahmemberikanobatkepasien.
j) Pasienmenjalaniproseduryangsalah.
k) Salahpelabelanidentitaspadasampeldarah.
d. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat
adanya misidentifikasi, dengan atau tanpa menimbulkan
bahaya, dan juga insidens yang hampir terjadi di mana
misidentifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu
prosedur
e. Beberapapenyebabumumterjadinyamisidentifikasiadalah:
a) Kesalahanpadaadministrasi :
• Salahmemberikanlabel
• Kesalahanmengisiformulir
• Kesalahan memasukkan nomor/ angka pada rekam
medis
• Penulisanalamatyangsalah
• Pencatatan yang tidak benar/ tidak lengkap/ tidak
terbaca
b) Kegagalanverifikasi
• Tidakadekuatnya/tidakadanyaprotocolverifikasi
• Tidakmematuhiprotocolverifikasi
c) Kesulitankomunikasi
• Hambatanakibatpenyakitpasien,kondisikejiwaan
pasien, atau keterbatasan bahasa
• Kegagalan untukpembacaa.kembali
• Kurangnyakultur/budayaorganisasi
f. Jikaterjadiinsidensakibatkesalahanidentifikasipasien, maka
perlu dilakukan hal berikut :
a) Pastikankeamanandankeselamatanpasien
b) Pastikan bahwa tindakan pencegahan cidera
telah dilakukan
c) Jikasuatuprosedurtetah''dilakukanpadapasienyang
salah atau dilakukan ditempatyangsalsbparapetugas
hsrus memastikan bahwa langkah - langkah yang
pentingtelahdiambiluntulcmP-Jsknkanproseduryang
tepat pada pasien yangtepat.
 BABVI
DOKUMENTASI

Dokumentasi identitas pasien dicatat pada gelang pasien,

lembar rekam medis dan lembar pengantar pemeriksaan
penunjang. Setiap pelaporan dan pencatatan insiden yang
berhubungan dengan identifikasi pasien akan dipantau dan
ditindak lanjuti oleh komite mutu dan keselamatan pasien
Monitoring dan evaluasi dilakukan setiap bulan. Hasil monitoring
dan evaluasi akandidokumentasikan dan dilaporkan kepada
direktur.

DIREKTUR RSUD PATUH KARYA

KABUPATEM LOMBOK TIMUR
D.IR_·.
":,-;,,.-/
Dr. H. LaluOfanHendardi
NIP.198410212014081001
HAD!