PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN UTAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN UTAN
NOMOR 8 TAHUN 2023

TENTANG
PELAKSANAAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN UTAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN UTAN
Menimbang : a. bahwa dalam rangka penerapan pemenuhan upaya
keselamatan pasien, puskesmas perlu mengembangkan
dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai
suatu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan
Kepala Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat tentang Pelaksanaan Sasaran Keselamatan
Pasien pada Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat Kecamatan Utan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II dalam Wilayah
Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan
Nusa Tenggara Timur;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Presiden Nomor 18 Tahun 2020 Tentang
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional
Tahun 2020-2024;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017
tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018
tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2019
tentang Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi di
Lingkungan Kementerian Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 13 Tahun 2022
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 21 Tahun 2020 tentang Rencana Strategis
Kementerian Kesehatan Tahun 2020-2024;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2022
Tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi,
Klinik, Pusat Kesehatan Masyarakat, Rumah Sakit,
Laboratorium Kesehatan, dan Unit Transfusi Darah;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun
2022 Tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat,
Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
13. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Sumbawa Nomor 9 Tahun 2020 tentang Struktur
Organisasi, Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan
Kriteria Jabatan Pada Unit Pelaksana Teknis Pusat
Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Sumbawa;

MEMUTUSKAN :

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT

n KESEHATAN MASYARAKAT TENTANG PELAKSANAAN
SASARAN KESELAMATAN PASIEN PADA UNIT PELAKSANA
TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN
UTAN

KESATU : Seluruh tenaga puskesmas yang memberikan pelayanan

kesehatan wajib melaksanakan upaya pemenuhan sasaran
keselamatan pasien, meliputi:
a. Mengidentifikasi pasien dengan benar, yang terdiri dari:
1. Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan
prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat,
pemberian imunisasi, dan pemberian diet sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan;
2. Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila
dijumpai pasien dengan kondisi khusus (misalnya
pasien tidak dapat menyebutkan identitas,
penurunan kesadaran, koma, gangguan jiwa, datang
tanpa identitas yang jelas, dan ada dua atau lebih
pasien mempunyai nama yang sama atau mirip)
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
 ditetapkan.
b. Meningkatkan komunikasi yang efektif dalam pemberian
asuhan, yang terdiri dari:
1. Pemberian perintah secara verbal lewat telepon
menggunakan teknik SBAR (situation, background,
asessment, recommendation) dan TBAK (ditulis
dengan lengkap (T), dibaca ulang oleh penerima
perintah (B), dan dikonfirmasi kepada pemberi
perintah (K));
2. Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis
hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai
dengan prosedur, yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi
pesan, dan dicatat dalam rekam medis, termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan;
3. Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah
terima pasien yang memuat hal kritikal dilakukan
secara konsisten sesuai dengan prosedur dan metode
SBAR dengan menggunakan formulir yang
dibakukan;
c. Meningkatkan keamanan terhadap obat-obatan yang
harus diwaspadai, terdiri dari:
1. Menyusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan
obat dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan
pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai
dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang disusun;
2. Dilakukan pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan
obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert);
d. memastikan tepat pasien, tepat prosedur, dan tepat sisi
pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis,
terdiri dari:
1. Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis
secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan
melakukan tindakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan;
2. Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis
untuk memastikan bahwa prosedur telah dilakukan
dengan benar;
3. Dilakukan penjedaan (time out) sebelum
operasi/tindakan medis untuk memastikan semua
pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan
kerancuan;
e. Proses kebersihan tangan diterapkan untuk
menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan
pelayanan kesehatan, terdiri dari:
 1. Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu
pada standar WHO;
2. Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan;
f. Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh, terdiri
dari:
1. Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh
jatuh di rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di
Instalasi Gawat Darurat dan rawat inap sesuai
dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan
upaya untuk mengurangi risiko tersebut;
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh.
KEDUA : Sararan keselamatan pasien diatur lebih lanjut dalam
Pedoman/panduan dan standar operasional prosedur
masing-masing;

KETIGA : Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan

Masyarakat Kecamatan Utan ini mulai berlaku pada
tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Utan
pada tanggal 3 Januari 2023
KEPALA UNIT PELAKSANA
TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN
UTAN,

SRI SUKMAWATI, SKM

NIP.197610222000032002
 1/3

IDENTIFIKASI PASIEN
No. Dokumen :
425/E.2/SOP/PKM.UTAN
/I/2023
SOP
No. Revisi :0
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/4

UPT PUSKESMAS SRI SUKMAWATI, SKM

NIP.197610222000032002
UTAN

1. Pengertian Suatu sistem identifikasi kepada pasien untuk membedakan antara pasien satu
dengan yang lain sehingga memperlancar atau mempermudah dalam
pemberian pelayanan kepada pasien.
2. Tujuan Untuk memberikan identitas pada pasien,untuk membedakan pasien, untuk
menghindari kesalahan medis
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Utan Nomor 32 Tahun 2023 tentang
pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien
4. Referensi a. Permenkes 11 tahun 2017 Tahun 2017 Tentang keselamatan pasien
b. Permenkes 165 tahun 2023 Tentang standar akreditasi puskesmas
5. Prosedur / Langkah – 1. Bagian Pendaftaran:
langkah a. Pasien baru
1). Petugas memanggil & menyapa pasien
2). Petugas menanyakan identitas pasien dengan melihat KTP ( nama
, umur,ttl,al amat)
3). Petugas mencatat pada rekam medic
b. Pasien lama
1). Petugas memanggil & menyapa pasien
2). Petugas menanyakan kartu berobat pasien
3). Petugas mengambil rekam medis & mencocokkan datanya
2. Ruang Imunisasi
a. Petugas memanggil & menyapa pasien
b. Petugas menanyakan identitas pasien kepada orang tua dengan
melihat buku KIA
c. Petugas menyebut ulang nama anak, orang tua, tangga llahir, sebelum
melakukan tindakan imunisasi
3. Ruang Tindakan, KIA, Pemeriksaan Gigi dan mulut, pemeriksaan Umum
dan persalinan
a. Petugas memanggil pasien
b. Petugas menyapa pasien
c. Petugas mengkonfirmasi ulang kepada pasien sebelum memeriksa dan
melakukan tindakan sesuai yang tertera di rekam medis
 2/3

4. Ruang Farmasi / pelayanan obat

a. Petugas memanggil &menyapa pasien
b. Petugas farmasi menerima resep
c. Petugas memanggil pasien sesuai resep yang ada dengan
menyebutkan identitas pasien ( nama, alamat, tempatlahir, nik ,
nomor rekam medis) sebelum menyerahan resep
5. Ruang konseling
a. Petugas memanggil pasien
b. Petugas menyapa pasien
c. Petugas mencocokkan identitas sesuai yang ada ( nama, alamat,
tempat lahir, nik , nomorrekammedis) di rekam medis
5. Ruang Laboratorium
a. Petugas memanggil pasien
b. Petugas menyapa pasien
c. Pasien menyerahkan lembar rujukan internal dari poli
(poli umum,poli gigi,poli KIA)
d. Petugas mengkonfirmasi kepada pasien ( nama, alamat, tempat lahir,
nik , nomor rekam medis) sebelum melakukan tindakan diagnostic.
6. Bagan Alir  Bagian Pendaftaran
o Pasien baru

Petugas menanyakan identitas

Petugas memanggil &
pasien dengan melihat KTP
menyapa pasien
(nama umur,ttl,alamat)

Petugas mencatat pada

rekam medic

o pasien lama

Petugas memanggil
Petugas menanyakan kartu
&menyapa pasien
berobat pasien

Petugas mengambil rekam

medis & mencocokkan
 3/3

 Ruang Imunisasi
Petugas memanggil &
menyapa pasien

Petugas menanyakan identitas pasien kepada orang tua

dengan melihat buku KIA

Petugas menyebut ulang nama anak, orang tua,

tanggal lahir, sebelum melakukan tindakan

 Ruang Tindakan, KIA, Pemeriksaan Gigi dan Mulut, pemeriksaan

Umum dan Persalinan

Petugas memanggil

Petugas menyapa pasien

Petugas mengkonfirmasi ulang kepada pasien

sebelum memeriksa dan melakukan tindakan
sesuai yang tertera di rekam medis

 Ruang Farmasi / Pelayanan Obat

Petugas memanggil &

menyapa pasien

Petugas Farmasi menerima resep

Petugas memanggil pasien sesuai resep yang ada dengan

menyebutkan identitas pasien ( nama, alamat, tempat lahir, nik
nomor rekam medis) sebelum menyerahan obat

 Ruang Konseling

Petugas memanggil pasien

 4/3

Petugas menyapa pasien

Petugas mencocokkan identitas sesuai yang ada ( nama,

alamat, tempat lahir, nik , nomor rekam medis) di rekam
medis

 Ruang laboratorium

Petugas memanggil pasien

Petugas menyapa pasien

Pasien menyerahkan kartu

rujukan internal dari poli
(umum,KIA,Gigi)

Petugas mengkonfirmasi kepada pasien

( nama, alamat, tempat lahir, nik , nomor
rekam medis)

7. Hal-hal yang perlu a. Pelayanan Pasien harus sesuai dengan jam pelayanan yang telah
diperhatikan ditentukan
b. Pelayanan Pasien harus sesuai dengan nomor antrian dan loket masing-
masing kecuali pasien gawat darurat
8. Unit Terkait a. Ruang Pendaftaran
b. Ruang Poli Umum dan poli Gigi
c. Ruang Obat /farmasi
d. Ruang IGD /Tindakan
e. Ruang Laboratorium
f. Ruang Konseling
9. Dokumen terkait a. Rekam Medis Pasien
10. Rekaman historis Tanggal mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
perubahan diberlakukan
1
2
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN

Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Telp.( 0371)23439,

E-mail:puskesmas.utan@gmail.com Kec. Utan

BUKTI OBSERVASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN DI UPT PUSKESMAS

UTAN TAHUN 2023

Identifikasi Pasien di Ruang Persalinan

Identifikasi Pasien Sebelum Pemberian Obat di Ruangan Pelayanan Obat /

Kefarmasian
Identifikasi Pasien Sebelum Melakukan Diagnostik/ tindakan di Ruang Laboratorium

Identifikasi pasien di Ruang Imunisasi

 Identifikasi Pasien di Ruang Pendaftaran

Identifikasi Pasien Sebelum Melakukan Tindakan di Ruang Tindakan

Identifikasi pada saat pemberian diit di ruang Pasca Salin ( NIFAS)

Mengetahui, 03 Januari 2023

Penanggung Jawab UKP

AZIZ, AMK
NIP. 198208012006041009