RUMAH SAKIT MEKAR SARI

Jl. MEKAR SARI NO. 1 BEKASI 17112

Telp: 021-8813787, 8802641, Fax : 021-8810055

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MEKAR SARI

NOMOR : 34/PER/DIR/RSMS/II/2021
TENTANG
KEBIJAKAN PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT MEKAR SARI
DIREKTUR RUMAH SAKIT MEKAR SARI

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Mekar
Sari, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan Sasaran Keselamatan Pasien yang
bermutu tinggi.
b. bahwa agar pemberian pelayanan kesehatan di pelayanan Sasaran Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit Mekar Sari dapat terlaksana dengan baik,maka diperlukan
Peraturan Direktur Rumah Sakit Mekar Sari sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan Sasaran Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Mekar Sari.
c. Sehubungan dengan butir dalam (a) dan (b) diatas, perlu ditetapkan Peraturan
Direktur Rumah Sakit Mekar Sari Tentang Kebijakan Penerapan Sasaran
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Mekar Sari.
.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia no 47 tahun 2021 Tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan pasien.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 012/Menkes/Per/III/2012 tentang Akreditasi
Rumah Sakit.
6. Keputusan MenteriKesehatan RI nomor : 374/Menkes/SK/V/2009 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (SKN).
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor : 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN

Menetapkan:

Pertama : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MEKAR SARI TENTANG

KEBIJAKAN PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI
RUMAH SAKIT MEKAR SARI
Kedua : Peraturan Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit Mekar Sari sebagaimana
dimaksud pada diktum pertama terlampir dalam peraturan ini.
Ketiga : Peraturan Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit Mekar Sari digunakan
sebagai acuan dalam menyelenggarakan pelayanan Sasaran Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Mekar Sari.

Keempat : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bekasi
Pada tanggal : 06 Februari 2021
Direktur Rumah Sakit,

dr. EVI ANDRIWINARSIH, MPH

LAMPIRAN
 PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT MEKAR SARI
NOMOR: 34/PER/DIR/RSMS/II/2021
TENTANG
KEBIJAKAN PENERAPAN SASARAN
KESELAMATAN PASIEN

KEBIJAKAN PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT MEKAR SARI

Kebijakan Rumah Sakit Mekar Sari Adalah Sebagai berikut :

A. LATAR BELAKANG
Keselamatan pasien merupakan bagian tak terpisahkan dalam proses pemberian pelayanan
kesehatan di rumah sakit. Keselamatan pasien merupakan salah satu indikator mutu pelayanan rumah
sakit. Dan sebagaimana untuk diterapkan sejak 1 Januari 2014 diseluruh rumah sakit yang
terakreditasi oleh Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) Depkes sebagai standar nasional untuk
rumah sakit. Untuk itu, maka Rumah Sakit Mekar Sari perlu mengeluarkan kebijakan tentang
penerapan sasaran keselamatan pasien di RS Mekar Sari.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tujuan dari sasaran keselamatan pasien adalah untuk mempromosikan dan menerapkan
perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien
2. Tujuan Khusus
a. Mengurangi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), termasuk menekan Centinel Event
b. Mengurangi Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss
c. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS Mekar sari
d. Meningkatnya akuntabilitas RS Mekar sari di mata masyarakat
e. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD)

C. MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

1. Petugas melakukan identifikasi pasien dengan dua identitas : nama lengkap dan tanggal lahir.
2. Identifikasi menggunakan gelang pasien, yang memuat : nama lengkap, tanggal lahir dan nomor
rekam medis.
3. Pasien rawat jalan tidak memerlukan gelang identitas.
4. Pasien laki-laki memakai gelang warna biru, pasien perempuan memakai gelang warna pink,
sedangkan gelang merah sebagai penanda alergi, dan gelang kuning penanda risiko jatuh, gelang
ungu penanda Do not Resucitate.
5. Pada gelang identifikasi pasien: Nama pasien harus ditulis lengkap sesuai e-KTP bila tak ada
gunakan KTP/kartu identitas lainnya, bila tak ada semuanya minta pasien/keluarganya untuk
menulis pada formulir identitas yang disediakan RS dengan huruf kapital pada kotak kotak huruf
yang disediakan, nama tidak boleh disingkat, tak boleh salah walau satu huruf.
 6. Stiker identitas pasien dicetak oleh petugas admisi pada saat pasien dinyatakan akan dirawat inap
bersamaan dengan surat pemesanan kamar, pemasangan gelang identitas secara langsung kepada
pasien dilakukan oleh petugas medis yang menangani pasien tersebut.
7. Identifikasi dengan cara verbal (menanyakan/mengkonfirmasi nama lengkap dan tanggal lahir
pasien) dan visual (melihat gelang pasien).
8. Semua pasien harus di identifikasi secara benar menggunakan 2 ( dua ) identitas yaitu nama
lengkap dan tanggal lahir pada saat :
a) Melakukan tindakan intervensi/ terapi pemberian obat atau tranfusi/produk darah.
b) Melakukan tindakan : memasang jalur intravena atau hemodialysis.
c) Sebelum tindakan diagnostic apapun : mengambil drah dan specimen lain untuk pemeriksaan
laboratorium penunjang ataupun tindakan radiologi diagnostic dan
d) Menyajikan makanan
9. Pasien dengan nama sama harus diberi tanda “HATI-HATI PASIEN DENGAN NAMA SAMA”
pada rekam medik dan semua formulir permintaan penunjang.
10. Ketentuan lain mengenai identifikasi pasien rumah sakit diatur dalam Panduan dan SPO
Identifikasi Pasien.

D. MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

1. Dalam penanganan pasien, komunikasi antara pemberi pelayanan dapat dilakukan baik tertulis
maupun verbal.
2. Komunikasi verbal yang dimaksud adalah :
a. Komunikasi via telepon maupun secara langsung.
b. Komunikasi dalam memberikan instruksi (baik terapi, prosedur/tindakan, diit, dll).
c. Komunikasi dalam melaporkan hasil pemeriksaan (fisik maupun penunjang: laboratorium,
radiologi, imaging dll).
3. Persyaratan komunikasi verbal :
a. Pemberi informasi mengucapkan secara jelas.
b. Penerima informasi mencatat informasi yang diberikan diformulir yang ditujukan untuk
penulisan tersebut.
c. Setelah informasi dicatat, dilakukan pembacaan ulang terhadap informasi tadi.
d. Setelah pembacaan ulang, pemberi informasi mengkonfirmasikan kebenaran hasil pembacaan
ulang.
e. Di formulir pencatat di tulis identitas pemberi informasi, penerima informasi dan waktu
(tanggal & jam), kemudian dimintakan tanda tangan dari pemberi informasi saat dia datang.
4. Komunikasi efektif pada situasi dimana proses pembacaan ulang tidak memungkinkan untuk
dilakukan setelah menulis, misalnya dalam keadaan emergency atau sedang melakukan tindakan
steril, maka penerima instruksi melakukan pengulangan instruksi sebelum menuliskan, sedangkan
penulisan dilakukan setelah keadaan emergency berlalu, atau petugas bantuan telah datang.
5. Ketentuan lain mengenai komunikasi efektif diatur dalam Panduan Komunikasi Pemberian
Informasi dan Edukasi Yang Efektif Berbasis SBAR.
E. MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT- OBATAN YANG PERLU DIWASPADAI
1. Kewaspadaan penyimpanan dan pemakaian elektrolit terkonsentrasi harus ditingkatkan karena
elektrolit konsentrat bisa mengakibatkan sentinel event / KTD bila tidak disiapkan dan dikelola
dengan baik.
2. Cara untuk mengurangi atau mengeliminasi KTD:
a. Tingkatkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai.
b. Pindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke farmasi.
c. Unit yang dapat menyimpan obat-obatan high alert adalah : UGD, ICU, dan VK (kamar
bersalin) dengan ketentuan penyimpanan obat high alert standar.
3. Setiap unit pelayanan obat harus tersedia daftar obat high alert, Obat LASA, Elektrolit
Konsentrat, serta panduan penatalaksanaan obat high alert.
4. Setiap staf klinis terkait harus tahu penatalaksanaan obat high alert.
5. Obat high alert harus disimpan terpisah, akses terbatas dan diberi label yang jelas
6. Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam keadaan emergensi, atau nama obat harus di eja
perhuruf.
7. Sebelum memberikan obat high alert setelah cek 7 tepat, lanjutkan dengan double check.
8. Yang termasuk elektrolit terkonsentrasi adalah kalium chloride (1mEq/ml atau lebih pekat),
kalium fosfat (3mmol/ml), natrium chloride (lebih pekat dari 0,9%) dan magnesium sulfat (20%;
40% dan 50% atau lebih pekat).
9. Elektolit terkonsentrasi harus dalam kemasan asli dan disimpan dalam lemari yang selalu dalam
keadaan terkunci, kecuali saat pengambilan larutan. Kunci dipegang oleh perawat penanggung
jawab ruangan.
10. Ketentuan lain mengenai obat-obat high alert diatur dalam Panduan Penanganan Obat-Obat High
Alert.

F. MEMASTIKAN SISI YANG BENAR, PROSEDUR YANG BENAR, PASIEN YANG BENAR
PADA PEMBEDAHAN/ TINDAKAN INVASIF
1. Penandaan lokasi pembedahan dilakukan oleh dokter operator dengan melibatkan pasien yang
sadar dan keluarganya sebelum pasien masuk ke kamar operasi atau ruang tindakan di bagian
rawat jalan.
2. Penandaan operasi, bilamana pasien tidak sadar dan/atau dalam keadaan darurat, penandaan
dilakukan dengan melibatkan keluarga, kerabat, atau direktur. Penandaan dapat dilakukan di
ruang persiapan pasien di kamar operasi
3. Penandaan menggunakan penanda berupa ceklist ( √ ) pada lokasi operasi dengan menggunakan
tinta atau penunjuk yang masih dapat dikenali hingga operasi akan dilakukan.
4. Penandaan mutlak harus dilakukan pada operasi-operasi sebagai berikut :
a. Organ Bilateral (Ada kanan/kiri)
b. Ekstremitas
c. Jari tangan dan kaki
d. Level multiple (tulang belakang)
5. Seluruh dokumen yang diperlukan dalam pembedahan harus tersedia bersama pasien saat pasien
masuk ke ruang persiapan pasien.
6. Seluruh perlengkapan dan peralatan yang berkaitan dengan operasi dicek oleh dokter operator
utama dan didokumentasikan oleh perawat asistensi.
 7. Prosedur Time Out dilaksanakan untuk semua tindakan pembedahan di kamar operasi, sebelum
insisi dilakukan kepada pasien dan didokumentasikan di dalam check list.
8. Ketentuan lain mengenai ketepatan prosedur pembedahan diatur dalam Panduan Penandaan
Lokasi Operasi Dan Keselamatan Pasien Pra Operasi.

G. MENGURANGI RISIKO INFEKSI AKIBAT PERAWATAN KESEHATAN

1. Upaya pengurangan infeksi dalam layanan kesehatan telah di adaptasi dari pedoman hand
hygiene terbaru yang diterbitkan WHO Patient Safety
2. Penerapan program hand hygiene yang efektif dilakukan oleh seluruh anggota staf yang bekerja
di area klinis melakukan 5 moment kebersihan tangan dengan 6 langkah cuci tangan dan semua
staf klinis maupun non klinis yang bekerja di rumah sakit mekar sari melakukan tekhnik
kebersihan tangan dengan baik.
3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara
berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
4. Ketentuan lain mengenai pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan diatur dalam
Panduan Kebersihan Tangan.

H. MENGURANGI RISIKO CEDERA PASIEN AKIBAT JATUH

1. Seluruh pasien mendapatkan pengkajian Risiko jatuh ketika pertama datang ke unit rawat jalan,
IGD atau masuk keruang perawatan.
2. Pengkajian Risiko jatuh akan diulang apabila :
a. Pasien jatuh
b. Pasien menerima obat yang meningkatkan Risiko jatuh (termasuk pasien post operatif
maupun tindakan lainnya).
3. Obat-obatan yang dapat meningkatkan Risiko pasien jatuh adalah obat-obatan yang memberikan
efek pusing, mengantuk, pandangan kabur, gangguan keseimbangan dan lain-lain. Obat-obatan
tersebut meliputi namun tidak terbatas pada : sedatif, hypnotik, barbiturat, fenotiazin,
antidepressan, laxatif, diuretik, narkotik.
4. Pengkajian Risiko jatuh dilakukan oleh perawat menggunakan Skala Penilaian Risiko Jatuh
seperti tercantum pada lampiran.
5. Pengkajian Risiko didokumentasikan di formulir pengkajian keperawatan atau formulir rawat
jalan atau formulir asesmen UGD.
6. Pengkajian ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat Risiko jatuh dari
pasien.
7. Ketentuan lain mengenai pengurangan risiko pasien diatur dalam Panduan Penilaian Risiko
Pasien Jatuh.

Direktur Rumah Sakit,

dr. EVI ANDRIWINARSIH, MPH