MENGIDENTIFIKASI PASIEN

DENGAN BENAR
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT METRO MEDIKA
NOMOR : 002/SK-SKP/DIR/RSMM/III/2022

TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
DI RUMAH SAKIT METRO MEDIKA
DIREKTUR RUMAH SAKIT METRO MEDIKA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

medis dan keselamatan pasien Rumah Sakit Metro
Medika , maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan
medis yang bermutu tinggi;
b. Bahwa pengaturan keselamatan pasien bertujuan untuk
meningkatkan mutu pelayanan fasilitas pelayanan
kesehatan melalui penerapan manajemen risiko dalam
seluruh aspek pelayanan yang disediakan oleh fasilitas
pelayanan kesehatan;
c. Bahwa Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat
untuk diterapkan di semua rumah sakit yang di akreditasi
oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
d. Bahwa setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus
menyelenggarakan Keselamatan Pasien;
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksudkan pada point a, b, c, & d perlu ditetapkan
melalui Surat Keputusan Direktur Rumah sakit.
Mengingat : 1. Undang-Undang Repubik Indonesia Nomor 29 tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Repubik Indonesia Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Repubik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar
 Pelayanan Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
34 Tahun 2017 Tentang Akreditasi Rumah Sakit;
9. Surat Keputusan Direktur No
002/SK/DIR/RSMM/IX2021 tentang perberlakuan
struktur organisasi ,tata kerja dan unit kerja Rumah Sakit
Metro Medika;
10. Keputusan Direktur Utama PT. Mutiara Kasih Ibu ,
Nomor 012/SK/DIR/PT.MKI/I/2021 tertanggal Febuari
2022, tentang pengangkatan dr. H. Bayu Setyo
Notokumo sebagai Direktur Rumah Sakit Metro Medika.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN RUMAH SAKIT METRO MEDIKA

TENTANG PEMBERLAKUAN PANDUAN
IDENTIFIKASI PASIEN DI RUMAH SAKIT METRO
MEDIKA

KESATU : Panduan Identifikasi Pasien di Rumah Sakit sebagaimana

Tercantum Metro Medika dalam lampiran Surat Keputusan
Direktur ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal dtetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan dan perubahan
seperlunya.

Ditetapkan di : Mataram
Pada tanggal : 01 Maret 2022
Rumah Sakit Metro Medika

Dr. Bayu Setyo Notokusumo

NIK: 940126.2807.1.180
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ..................................................................................... i

SURAT KEBIJAKAN .................................................................................. ii
DAFTAR ISI .................................................................................................. v
BAB I DEFINISI ........................................................................................... 1
BAB II RUANG LINGKUP .......................................................................... 4
BAB III TATA LAKSANA ........................................................................... 5
BAB IV DOKUMENTASI ............................................................................ 31
DAFTAR PUSTAKA .................................................................................... 35

v
 BAB I
DEFINISI

I. 1. Definisi
Identifikasi adalah upaya yang dilakukan untuk membedaakan
pasien satu dengan yang lain sehingga memperlancar atau mempermudah
pemberian pelayanan kepada pasien sehingga dapat mencegah kejadian
potensial cidera.
Identifikasi pasien adalah proses mencocokkan gelang identifikasi
pasien pada pergelangan tangan kiri / kanan yang tercantum nama lengkap,
tanggal lahir dan nomer rekam medis dengan identitas orang yang akan
diberikan, dilakukan tindakan / prosedur, di ambil darah / sample, diberikan
darah atau produk darah, dilakukan pengobatan.
Macam-macam gelang identifikasi pasien :
Gelang identifikasi pasien yang tersedia di Rumah Sakit Metro
Medika /Stiker penanda adalah sebagai berikut :
a. Gelang berwarna pink untuk pasien berjenis kelamin perempuan
b. Gelang berwarna biru untuk pasien berjenis kelamin laki-laki
Stiker penanda identifikasi pasien di Rumah Sakit Metro Medika
antara lain :
a. Klip berwarna merah untuk pasien alergi tertentu
b. Klip berwarna kuning untuk pasien resiko jatuh
c. Klip berwarna ungu untuk keluarga pasien yang menolak untuk
dilakukan resusitasi pada pasien.
d. Klip berwana orange untuk pasien infeksi
e. Kalung Identitas untuk pasien rawat jalan yang berisi stiker label
nama pasien yang akan diberikan tindakan di bagian IGD, Fisioterapi .
Identifikasi pasien secara verbal adalah identifkasi dengan
menanyakan identitas pasien minimal dari tiga identitas yaitu menanyakan
nama pasien, tempat tanggal lahir atau nomor rekam medis pasien.

“Rumah Sakit Metro Medika Melayani Tiada 1

 1. Identifikasi pasien secara Visual adalah identifikasi dengan melihat
kegelang pasien saat memberikan pelayanan/sebelum pemberian
obat,sebelum pengambilan darah atau specimen lain untuk pemeriksaan,
sebelum pembeian darah atau produk darah, sebelum pemberian
pelayanan/pemberian pengobatan.
2. Keselamatan pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien
lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden,kemampuan belajar dari
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu atau tindakan atau mengambil tindakan yang
seharusnya diambil
3. Insiden keselamatan pasien selanjutnya disebut insiden adalah setiap
kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien
4. Kondisi Potensi Cedera (KPC) merupakan kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera tetapi belum terjadi insiden
5. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) merupakan terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien
6. Kejadian Tidak Cedera (KTC) merupakan insiden yang sudah terpapar
ke pasien, tetapi tidak timbul cedera
7. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) merupakan insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.

I. 2. Tujuan
1. Tujuan umum
Memastikan identitas pasien dengan benar sebelum petugas
memberikan obat, melakukan tindakan / prosedur, mengambil darah /
sample, memberikan darah / produk darah, melakukan pengobatan
sehingga dapat meningkatkan mutu keselamatan pasien dan mutu
pelayanan Rumah Sakit. Metro Medika
2. Tujuan khusus

“Rumah Sakit Metro Medika Melayani Tiada Henti” 1

a. Menurunkan resiko salah identifikasi pasien di Rumah Sakit Metro
Medika
b. Meningkatkan pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut
secara benar
c. Menurunkan kesalahan dalam pemberian obat atau tindakan lain
d. Mencegah kesalahan dalam pemberian tindakan seperti proses
pembedahan maupun suatu prosedur invasive
e. Mencegah kesalahan ketika pemberian darah atau produk darah
f. Mencegah kesalahan dalam pengambilan darah atau specimen lain
untuk pemeriksaan klinis.

“Rumah Sakit Metro Medika Melayani Tiada 3

 BAB II
RUANG LINGKUP

II.1. Ruang lingkup

Proses identifikasi pasien ini berlaku untuk semua staf Rumah Sakit
yang terkait dalam Metro Medika memberikan pelayanan pada pasien.
1. Pelaksanaan panduan ini adalah para tenaga kesehatan (medis, perawat,
farmasi, bidan dan tenaga kesehatan lainnya) : staf diruang rawat, staf
administratife dan staf pendukung yang bekerja di rumah sakit.
2. Pasien di identifikasi saat di instalasi Gawat Darurat atau Instalasi rawat
jalan untuk pasien yang akan rawat inap.
3. Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, pasien Instalasi
Gawat Darurat (IGD) dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur
4. Ketepatan mengidentifikasi pasien harus dilakukan sebelum petugas
memberikan obat, melakukan tindakan / prosedur, mengambil darah /
sample, memberikan darah / produk darah, melakukan pengobatan
5. Identifikasi tersebut juga dilakukan di lokasi berbeda dalam rumah sakit
seperti pelayanan rawat jalan/poliklinik, IGD, VK (Kamar Bersalin) dan
kamar oprasi.

“Rumah Sakit Metro Medika Melayani Tiada 4

 BAB III
TATA LAKSANA

III. 1. Identifikasi Pasien di Rumah sakit Metro Medika yaitu :

III. 1.1. Identifikasi pasien
a. Identifikasi dengan 2 cara :
1. Secara Verbal dengan menanyakannama pasien, Tanggal
lahir / nomor rekam medis.
Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan
pertanyaan terbuka, misalnya : “Siapa nama Anda?” (
Jangan gunakan pertanyaan tertutup seperti “Apakah
nama anda Ibu Susi?” ). Pada staf RS harus Metro
Medika mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan benar
minimal dengan menanyakan 2 identitas dari 3 identitas
pasien yaitu nama pasien tempat tanggal lahir/nomor
rekam medis pasien, kemudian mencocokkan dengan
yang tercantum di rekam medis dan gelang pengenal.
Jangan menyebutkan nama, tanggal lahir, alamat pasien
dan meminta pasien untuk mengkonfirmasi dengan
jawaban ya/tidak.
2. Secara Visual dengan melihat gelang identitas pasien
Lihat ke gelang pasien dua dari tiga identitas pada saat
sebelum pemberian obat, pemberian darah/produk darah,
pengambilan darah dan specimen lain untuk pemeriksaan
klinis, sebelum pemberian pengobatan/pelayanan,
sebelum pemberian tindakan dan identifikasi pasien tidak
boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi dan bad
pasien.
Macam-macam gelang identitas/Stiker penanda yaitu :
a. Gelang warna Pink untuk pasien perempuan
b. Gelang warna biru untuk pasien laki-laki

“Rumah Sakit Metro Medika Melayani Tiada 5

 c. Klip warna merah untuk pasien mempunyai riwayat
alergi
d. Klip warna kuning untuk pasien mempunyai resiko
jatuh
e. Klip warna Ungu Untuk Pasien DNR (Do Not
Recucitate)
f. Klip warna orange untuk pasien infeksi
g. Kalung Identitas pasien yang berisi striker/label nama
pasien untuk pasien rawat jalan yang akan diberikan
tindakan di bagian IGD, Fisioterapi tanpa di
indikasikan untuk rawat inap.
b. Identifikasi pasien tidak boleh menggunakan nomor kamar
atau lokasi pasien. Identifikasi pasien juga dilakukan pada
pasien koma atau tidak sadar, pasien dengan gangguan jiwa
dan pasien yang tanpa identitas.
c. Gelang identifikasi pasien
1. Semua pasien rawat inap, ibu melahirkan dan bayi baru
lahir, pasien yang akan menjalani prosedur pembedahan
dan harus diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah
sakit dan selama perawatan
2. Gelang pengenal (Gelang pink/ gelang biru) sebaiknya
mencakup 2 dari 3 identifkasi pasien yaitu :
a. Nama pasien dengan minimal 2 suku kata sesuai e-
KTP
b. Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun)
c. Nomor rekam medis pasien.
3. Nama tidak boleh disingkat, nama harus sesuai dengan
yang tertulis di rekam medis, identitas yang dipasang
pada identitas pasien berupa stiker/label pasien sesuai
dengan identitas yang tercatat di rekam medis.

“Rumah Sakit Metro Medika Melayani Tiada 6

 4. Penulisan Identitas pasien pada gelang identitas dapat
ditulis tangan apabila printer untuk mencetak
stiker/label rusak dan apabila printer sudah bisa
digunakan segera mengganti gelang identitas pasien
dengan label yang di print.
5. pada bayi yang baru lahir gelang identas pasien
dituliskan dengan nama ibu oleh petugas
6. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang
identifikasi. Ganti gelang identifiksi jka terdapat
kesalahan penulisan data.
7. Jika gelang pengenal lepas, segera berikan gelang
pengenal yang baru.
8. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang
identifikasi
a. Hal ini dapat dikarenakan berbagai sebab seperti :
1) Menolak penggunaan gelang identifikasi
2) Gelang identifikasi menyebabkan iritasi kulit
3) Gelang identifikasiterlalu besar
4) Pasien melepas gelang identifikasi
b. Pasien harus di informasikan akan resiko yang dapat
terjadi jka gelang identifikasi tidak dipakai. Alasan
pasien harus dicatat pada rekam medis
c. Resiko yang mungkin terjadi dijelaskan kepada
pasien seperti kesalahan prosedur atau tindakan
medis ( salah nama, salah orang ), tertukarnya obat,
tertukarnya bayi dan sebagainya.
d. Jika pasien menolak menggunakan gelang
identifikasi, petugas harus lebih waspada dan
mencari cara lain untuk mengidentifikasi pasien
dengan benar sebelum dilakukan prosedur kepada

“Rumah Sakit Metro Medika Melayani Tiada 7

 pasien dan penolakan pasien harus didokumentasikan
pada form penolakan rekam medis pasien

III. 1.2. Identifikasi pasien dilakukan pada saat :

1. Pada saat sebelum pemberian obat
2. Pada saat pemberian darah atau produk darah
3. Pada saat sebelum pengambilan darah atau spesimen lain
untuk pemeriksaan klinis
4. Pada saat sebelum pemberian pengobatan dan tindakan atau
prosedur
5. Sebelum memberikan tindakan.

III. 1.3. Hal-hal yang harus diperhatikan oleh petugas/perawat saat

pemasangan gelang indentifikasi pasien yaitu:
1. Jelaskan manfaat gelang pasien
2. Jelaskan bahaya untuk pasien yang menolak, melepas,
menutupi gelang
3. Meminta pasien/keluarga pasien untuk mengingatkan
petugas bila akan melakukan tindakan atau pemberian
obat/memberikan pengobatan, bila perawat tidak
mengkonfirmasi nama dan mengecek gelang identifikasi.

III. 1.4. Manfaat dan bahaya jika menolak menggunakan gelang

Untuk mengantisipasi dan mencegah hal yang tidak
diharapkan pada pasien maka petugas khususnya yang merawat
pasien perlu menjelaskan manfaat dan bahaya jika pasien
menolak menggunakan gelang dan perlu juga dibuat peraturan
rumah sakit yang mewajibkan setiap pasien yang dirawat harus
menggunakan gelang identitas pasien.Identifikasi pasien
dilakukan sejak pertama kali pasien masuk sampai dengan
keluar dari Rumah Sakit Metro Medika yaitu :

“Rumah Sakit Metro Medika Melayani Tiada 8

1. Dibagian pendaftaran/admission identifikasi pasien yang
harus dilakukan sebagai berikut:
a. Setiap hari petugas pendaftaran rawat inap menyiapkan
gelang pasien
b. Setelah dokter/perawat menganamnesa pasien dan
menegakkan diagnose masuk diunit gawat
darurat,perawat menginformasikan kepada petugas
pendaftaran rawat inap jika pasien memiliki kondisi
alergi atau resiko jatuh
c. Petugas mengisi identitas pada gelangpasien. Pemilihan
warna gelang di sesuaikan dengan jenis kelamin serta
kondisi pasien jika pasien tersebut beresiko jatuh atau
alergi obat
d. Gelang pasien di serahkan ke petugas perawatan agar
gelang tersebut segera di pasangkan di tangan pasien
2. Pemasangan gelang identtifikasi pasien oleh petugas rawat
jalan di bagian IGD/poliklinik dan rawat inap
a. Sebelum pemasangan gelang, perawat menjelaskan
manfaat dan bahaya jika pasien/keluarganya menolak
menggunakan gelang
b. Meminta pasien/keluarga pasien untuk mengingatkan
petugas bila akan melakukan tindakan atau pemberian
obat/memberikan pengobatan, bila perawat tidak
mengkonfirmasi nama dan mengecek gelang identifikasi.
c. Menjelasan manfaat dan bahaya jika pasien menolak
menggunakan gelang sebagai berikut :
1) Manfaat pemasangan gelang, meliputi :
a) Petugas dapat mengidentifikasi pasien dengan
mudah sebelum memberikan pelayanan,
pengobatan atau tindakan

“Rumah Sakit Metro Medika Melayani Tiada 9

 b) Petugas mampu mengenali pasien dengan pasien
yang beresiko jatuh dan mempunyai indikasi
alergi obat, yang dilihat dari warna gelang
c) Mencegah terjadinya kesalahan dan kekeliruan
pada saat pemberian pelayanan, pengobatan dan
tindakan
2) Bahaya jika pasienmenolak menggunakan gelang
identitas
a) Petugas mengalami kesulitan dalam proses
identifiksi
b) Petugas maupun pasien mempunyai resiko besar
terjadinya kesalahan dalam pemberian pelayanan
c) Dapat menimbulkan peningkatan angka kejadian
yang tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit

III. 1.5. Kewajiban dan Tanggung jawab Identifikasi Pasien

1. Seluruh staf Rumah Sakit
a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien
b. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika
pemberian obat, trasfusi darah/produk darah,
pengobatan, prosedur/tindakan pengambilan sample
darah, urine, cairan tubuh lainnya untuk pemeriksaan
klinis
c. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien, termasuk
hilangnya gelang identitas.
2. Perawat yang bertugas (Perawat penanggung jawab pasien).
a. Bertanggung jawab memakaikan gelang identitas pasien
dan memastikan kebenaran data yang tercatat di gelang
identitas.

“Rumah Sakit Metro Medika Melayani Tiada 1

 b. Memastikan gelang identitas terpasang dengan baik, jika
terdapat kesalahan data, gelang identitas harus diganti
dan bebas coretan

3. Kepala instansi/ Kepala ruangan

a. Memastikan seluruh staf di instalasi memahami
prosedur identifikasi pasien dan menerapkannya.
b. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan
memastikan terlaksananya suatu tindakan untuk
mencegah terulangnya kembali insiden tersebut.
4. Manager Keperawatan
a. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien
dikelola dengan baik oleh Kepala Instalasi.
b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan
identifikasi pasien.
III. 1.6. Ketepatan Identifikasi Pasien
Momen atau waktu yang harus dilakukan identifikasi
pasien secara benar dan tepat :
1. Sebelum pemberian obat-obatan
Tatalaksana Identifikasi pasien sebelum pemberian obat-
obatan
a. Perawat harus memastikan identitas pasien dengan benar
sebelum melakukan prosedur, dengan cara :
1) Meminta pasien untuk menyebutkan minimal 2 dari 3
identitas secara benar yaitunama lengkap, tempat
tanggal/tahun lahir, nomor rekam medis dan
mencocokkan dengan rekam medis pasien.
2) Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal
dengan rekam medis. Jika data diperoleh sama,
lakukan prosedur /pemberian obat.

“Rumah Sakit Metro Medika Melayani Tiada 1

 3) Jika terdapat > 2 pasien di ruang rawat inap dengan
nama yang sama, periksa ulang identitas dengan
melihat alamat rumahnya dan lakukan penandaan
dengan hati-hati pasien dengan identitas sama.
4) Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut
harus diperoleh sebelum pemberian obat dilakukan.
2. Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen,USG dan
sebagainya)
Tata laksana identifikas pasien yang menjalani pemeriksaan
Radiologi.
a. Identifikasi pasien di radiologi dilakukan terutama saat
sebelum pemberian pengobatan dan tindakan atau
prosedur.
b. Perawat/bidan menyesuaikan dengan advis yang di
berikan dokter penanggung jawab pasien (DPJP) pada
rekam medis pasien sesuai dengan yang tertera pada
form permintaan radiologi.
c. Petugas radiologi harus memastikan identitas pasien
dengan benar sebelum melakukan prosedur dengan cara :
1) Meminta pasien untuk menyebutkan minimal 2
identitas dari 3 identitas pasien secara benar yaitu :
nama lengkap, tempat tanggal dan tahun lahir, nomor
rekam medis pasien dan mencocokkan sesuai dengan
gelang identitas pasien dan form permintaan
radiologi.
2) Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal
dengan rekam medis. Jika data yang di peroleh sama,
lakukan prosedur.
3) Jika terdapat > 2 pasien di departemen radiologi
dengan nama yang sama, periksa ulang identitas
dengan melihat alamat rumah.

“Rumah Sakit Metro Medika Melayani Tiada 1

 4) Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut
harus diperoleh sebelum pajanan radiasi (exposure)
dilakukan

3. Pengambilan sample/Specimen di bagian laboratorium

(misalnya : darah, tinja, urine dan sebagainya)
Tata cara identifikasi pasien yang akan dilakukan
pengambilan sample/specimen antara lain :
a. Identifikasi pasien di laboratorium dilakukan terutama
saat sebelum pengambilan sample/specimen.
b. Perawat/bidan menyesuaikan dengan advis yang di
berikan dokter penanggung jawab pasien (DPJP) pada
rekam medis pasien sesuai dengan yang tertera pada
form permintaan laboratorium.
c. Pada pasien anak, bayi, pasien dengan keterbatasan
komunikasi,lakukan identifikasi dengan melakukan
Konfirmasi pada orang tua/keluarga/pengantar pasien
d. sebelum melakukan prosedur pengambilan
sample/specimen petugas laboratorium harus
memastikan identitas pasien dengan benar, dengan cara :
1) Meminta pasien menyebutkan minimal 2 identitas
dari 3 identitas pasien secara benar dan lengkap
yaitu : nama lengkap, tempat tanggal/tahun lahir,
nomor rekam medis pasien dan mencocokkan sesuai
dengan gelang identitas pasiendan form permintaan
laboratorium
2) Periksa dan bandingkan data pada gelang identitas
pasien dengan rekam medis (jika pasien rawat inap).
Periksa dan bandingkan data yang diperoleh dari
pasien dengan kartu berobat pasien (jika pasien rawat
jalan).

“Rumah Sakit Metro Medika Melayani Tiada 1

 3) Jika data yang diperoleh sama antara form
permintaan laboratorium lakukan prosedur
pengambilan sample darah/specimen.
4) Jika terdapat > 2 pasien di departemen laboratorium
dengan nama yang sama periksa ulang identitas
dengan melihat alamat rumahnya.
1. Informasikan pengambilan spesimen sesuai
dengan kebutuhan dan lokasi yang akan di ambil
misalnya : lengan, punggung tangan dll, lakukan
identifikasi ulang agar tidak terjadi kesalahan
2. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih
lanjut harus diperoleh sebelum prosedur
dilakukan
4. Tatalaksana identifikasi pasien rawat jalan IGD/Poliklinik
a. Petugas menerima berkas rekam medis pasien rawat
jalan dari bagian unit rekam medis.
b. Petugas memanggil nama pasien, Setelah pasien yang di
panggil menjawab atau menghampiri petugas, petugas
memastikan bahwa pasien yang di panggil adalah benar
dengan cara menanyakan kembali identitas pasien
dengan meminta pasien/keluarga terdekat untuk
menyebutkan minimal 2 dari 3 identitas pasien yaitu
nama lengkap pasien, tempat tanggal/tahun lahir, nomor
rekam medis.
c. Jika data pasien sudah sesuai maka petugas
mempersilahkan pasien masuk untuk dilakukan
pemeriksaan oleh dokter, namun bila belum sesuai maka
petugas mengecek ulang identitas pasien dan
memcocokkan antara data rekam medis dan data
identitas diri yang dibawa pasien dan petugas rawat jalan

“Rumah Sakit Metro Medika Melayani Tiada 1

 menghubungi bagian admision dan rekam medis untuk
perbaikan dataidentitas pasien tersebut sesuai e-KTP.
d. Bila pasien yang tidak indikasikan untuk rawat inap
maka pasien tidak perlu menggunakan gelang identitas
pasien tetapi bila pasien di indikasikan untuk rawat inap
maka pasien harus dipasangkan gelang identitas pasien
di IGD/Poliklinik.
e. Pasien yang akan diberikan tindakan di unit
IGD,fisioterapi diberikan penanda identitas dengan
menggunakan kalung identitas pasien.
f. Sebelum melakukan suatu prosedur/terapi, tenaga
medis/perawat harus menanyakan minimal 2 identitas
dari 3 identitas pasien harus benar/sesuaiyaitu nama,
tanggal lahir,nomor rekam medis pasien dan
mencocokkan dengan rekam medis pasien.
g. Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum/
puskesmas/ layanan kesehatan lainnya, surat rujukan
harus berisi identitas pasien berupa nama lengkap,
tanggal lahir dan alamat. Jika data ini tidak ada,
prosedur/terapi tidak dapat dilaksanakan maka pasien di
identifikasi ulang.
h. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi
dirinya sendiri, verifikasi data dengan menanyakan
keluarga terdekat/pengantar pasien.
5. Tatalaksana identifikasi nama pasien yang sama di ruang
rawat inap
a. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama dalam satu
ruangan, harus di informasikan kepada perawat yang
bertugas setiap kali pergantian jaga shif.
b. Jika memungkinkan jangan tempatkan pasien Dalam
satu ruangan yang sama.

“Rumah Sakit Metro Medika Melayani Tiada 1

 c. Pastikan selalu melakukan prosedur identifikasi pasien
minimal menanyakan 2 identitas dari 3 identitas
pasienyaitu : nama lengkap, tempat tanggal/tahun lahir
dan nomor rekam medis pasien pada saat sebelum
pemberian darah/produk darah, sebelum pemberian obat,
sebelum pengambilan sample darah/specimen lain untuk
pemeriksaan, sebelum pelaksanaan prosedur invasive,
sebelum memberikan pelayanan perawatan, sebelum
pemberian pengobatan dan mencocokkan dengan rekam
medis pasien.
d. Bila terdapat dua nama yang sama di dalam satu ruangan
yang sama, perawat penanggung jawab pasien (PPJP)
harus mengecek alamat rumah dan mencocokkan dengan
rekam medis pasien.
e. Pastikan bahwa pasien yang akan dilakukan prosedur
sesuai dengan hasil identifikasi
1. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan dan
laporkan apabila ada masalah
6. Tatalaksana identifikasi pasien yang identitasnya tidak
diketahui
a. Pasien akan dilabel menurut prosedur RS Metro Medika
sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar, contoh
pelabelan yang diberikan berupa : Mr. X, Mrs. X,
pria/wanita yang tidak dikenal.
b. Saat pasien yang sudah dapat diidentifikasi, berikan
gelang pengenal baru dengan identitas yang benar.
7. Tatalaksana identifikasi pasien dengan gangguan jiwa
a. Kapanpun dimungkinkan, pasien gangguan jiwa harus
menggunakan gelang pengenal.
b. Akan tetapi terdapat hal-hal seperti kondisi pasien atau
penanganan pasien yang menyebabkan sulitnya

“Rumah Sakit Metro Medika Melayani Tiada 1

 mendapat identitas pasien dengan benar sehingga perlu
dipertimbangkan untuk menggunakan metode
identifikasi lainnya.
c. Identifikasi pasien dilakukan oleh petugas yang dapat di
andalkan dan di damping 1 orang staf sebagai saksi
untuk mengidentifikasi pasien dan lakukan pencatatan
di rekam medis.
d. Pada kondisi dimana petugas tidak yakin/ tidak pasti
dengan identitas pasien (misalnya saat pemberian obat),
petugas dapat menanyakan nama dan tanggal lahir
pasien ( jika memungkinkan) pada pasien/ keluarga /
penunggu pasien dan dapat di cek ulang pada rekam
medis.
8. Transfer pasien
Tata laksana identifikasi pasien saat melakukan transfer
pasien antar ruangan antara lain :
a. Sebelum pasien dipindahkan ke unit ruangan lain
lakukan klarifikasi instruksi transfer pasien pada rekam
medis. Selanjutnya lakukan identifikasi oleh petugas
rawat jalan dengan menanyakan minimal 2 identitas
dari 3 identitas pasien yaitu nama lengkap, tempat
tanggal lahir/tahun lahir, nomor rekam medis pasien
kemudian mencocokkan dengan gelang identitas pasien.
b. Petugas yang menerima pasien segera setelah pasien
tiba dan melakukan klarifikasi identitas pasien yang
dipindahkan dengan dengan menanyakan minimal 2
identitas dari 3 identitas pasien pasien yaitu nama,
tempat tanggal/tahun lahir, rekam medis pasien
kemudian mencocokkan dengan gelang identitas pasien.
c. Jika data pasien tidak lengkap/tidak sesuai segera
lakukan klarifikasi dengan petugas/perawat yang

“Rumah Sakit Metro Medika Melayani Tiada 1

 melakukan pemindahan pasien sampai informasi
pemindahan pasien lengkap sesuai prosedur transfer.

9. Tatalaksana identifikasi pada bayi baru lahir atau neonatus.

a. Pasang gelang identitas sesuai dengan jenis kelamin bayi
(biru untuk laki-laki dan pink untuk perempuan) pada
bayi dan ibu bayi.
b. Penulisan identitas bayi baru lahir yang masih belum di
beri nama, data di gelang pengenal berisikan nama ibu
contoh : Bayi Ny. R, tanggal dan jam lahir bayi, nomer
rekam medis bayi dan modus kelahiran/tanda lahir bayi.
c. Saat bayi sudah dinyatakan boleh keluar rumah
sakit/Atas permintaan Sendiri (APS), serta bayi sudah
memiliki nama namun bayi membutuhkan pelayanan
kembali di rawat jalan, IGD maupun rawat inap maka
bayi didaftarkan kembali di bagian
pendaftaran/admission dengan identitas awal (yang
berisi data ibu) dapat diganti dengan identitas bayi (nama
bayi, tanggal lahir) namun dengan nomor rekam medis
yang sama saat bayi masih beridentitaskan nama ibu
waktu berada di rumah sakit.
10. Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya
Tatalaksana identifikasi pasien yang menjalani tindakan
operasi :
a. Petugas dikamar operasi melakukan sign in sebelum
melakukan tindakan pembedahan harus mengkonfirmasi
gelang identitas pasien minimal 2 dari 3 identitas pasien
dengan meminta pasien menyebutkan nama, tempat
tanggal lahir/tahun dan mencocokkan dengan rekam
medis pasien.

“Rumah Sakit Metro Medika Melayani Tiada 1

 b. Jika gelang identitas terpasang pada area operasi,
pindahkan gelang identifikasi pada area yang tidak
dioperasi dan mudah dilihat oleh petugas/perawat

11. Transfusi darah

Tatalaksana identifikasi pasien yang akan dilakukan
pemberian produk darah (Transfusi Darah) antara lain yaitu :
a. Identifikasi pasien dalam pemberian tranfusi darah
dilakukan saat sebelum pemberian darah atau produk
darah
b. Dua orang petugas/perawat RS yang kompeten harus
memastikan kebenaran data demografik pada kantong
darah, jenis darah, golongan darah pasien, waktu
kadaluarsa,tanggal dan jam pemberian darah yang tertera
pada label kantong darah
c. Perawat/bidan menyesuaikan dengan advis yang di
berikan dokter penanggung jawab pasien (DPJP) pada
rekam medis pasien sesuai dengan yang tertera pada
form permintaan darah dan label kantong darah.
d. Petugas mengidentifikasi pasien dengan meminta pasien
untuk menyebutkan minimal 2 identitas dari 3 identitas
pasien yaitu nama lengkap, tempat tanggal/tahun lahir
dan nomor rekam medis pasien dan mencocokkan
dengan identitas pasien yang tertera pada gelang
identitas pasien.
e. Lakukan prosedur transfusi darah.
f. Jika petugas RS tidak yakin/ragu akan kebenaran
identitas pasien, jangan lakukan tranfusi darah sampai
diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.
g. Siapkan darah/produk darah yang akan dimasukkan

“Rumah Sakit Metro Medika Melayani Tiada 1

 h. Lakukan verifikasi ulang pada darah, jenis darah yang
akan dimasukkan
i. Setelah verifikasi pada identitas dan produk darah yang
ada sesuai dengan identitas pasien, masukkan
darah/produk darah sesuai advis dokter
j. Klarifikasikan ulang pada rekam medis bila ada ketidak
sesuaian identitas
k. Dokumentasikan pemberian darah atau produk darah
pada rekam pasien
12. Konfirmasi kematian
Tatalaksana identifikasi pasien yang meninggal diantaranya
yaitu :
a. Pasien yang meninggal di ruang rawat RS Metro Medika
harus dilakukan konfirmasi terhadap identitasnya dengan
gelang pengenal dan rekam medis (sebagai bagian dari
proses verifikasi kematian).
b. Satu salinan surat kematian diberikan pada keluarga
pasien dan salinan kedua di simpan di rekam medis
pasien.
III. 1.7. Prosedur pelaksanaan identifikasi pasien yaitu :
1. Prosedur Pemasangan gelang identitas
a. Gelang pertama kali dipasang pada pasien yaitu :
1) Saat pasien dinyatakan masuk rumah sakit misal :
di instalasi gawat darurat, rawat inap, ruang
bersalin, rawat jalan
2) Pasien One Day Care gelang di pasang di
IGD/Poliklinik
b. Gelang dipasang di pergelangan tangan kanan, bila
tidak memungkinkan maka dipasang pada pergelangan
tangan kiri.

“Rumah Sakit Metro Medika Melayani Tiada 2

 c. Lakukan pemasangan pada pergelangan kaki bila pada
tangan tidak memungkinkan, Pada pasien yang tidak
bisa menggunakan gelang oleh karena alergi bahan
latex atau lain hal maka dilakukan pengambilan foto
pasien sebagai alat identifikasi pengganti gelang
identitas pasien.
d. Jika gelang identitas tidak memungkinkan untuk di
pasang pada pergelangan tangan (misalnya ukuran
lingkar pergelangan tangan tidak tersedia). Maka
pasien harus di foto dan dilampirkan di rekam medis
pasien.
e. Gelang dipasang pada area yang mudah terlihat/tidak
tertutup dan gelang harus dipasang ulang jika gelang
hilang/lepas/rusak, gelang harus menyertai pasien
sepanjang waktu selama pasien di dilakukan
tindakan/perawatan di rumah sakit.
f. Memastikan gelang terpasang dengan nyaman dan
aman
g. Pelepasan gelang identifikasi pasien dilakukan ketika
proses pemulangan / pada saat pasien keluar dari rumah
sakit
h. Pada saat pasien di pindahkan dari satu unit ke unit
lain, perawat yang menerima pasien bertanggung jawab
untuk menanyakan kembali identitas pasien minimal 2
dari 3 identitas pasien dan mencocokkan dengan gelang
pasien.
2. Prosedur Identifikasi bayi baru lahir
Dalam penanganan identifikasi pasien pada bayi baru lahir
maka perlu dibuatkan prosedur yang benar dengan tujuan
memberi pejelasan dan menerangkan langkah identifikasi
pasien bayi baru lahir agar tidak terjadi bayi tertukar atau

“Rumah Sakit Metro Medika Melayani Tiada 2

 hilang dan kesalahan dalam pemberian pelayanan di rumah
sakit. Tahapan dari prosedur identifikasi bayi baru lahir
sebagai berikut :
a. Setelah bayi lahir, bila keadaan ibu/bayi
memungkinkan segera dekatkan pada ibu untuk
dilakukan inisiasi menyusui dini dan di tunjukkan
keadaan dan jenis kelamin bayi oleh petugas penolong
kelahiran bayi
b. Bayi baru lahir di rumah sakit harus dibuat nomor
rekam medis baru oleh petugas admission yang
sebelumnya telah melakukan konfirmasi ke bagian
rekam medis.
c. Tulis tanggal dan jam lahir, jenis kelamin, panjang
bayi, berat bayi, ciri-ciri yang ada, nama ibu, nama
ayah, alamat serta anak yang keberapa pada rekam
medis bayi/pasien.
d. Pasangkan gelang bayi yang berisikan identitas nama
ibu, berat bayi dan panjang bayi serta nomor rekam
medis bayidan mencocokkan dengan rekam medis
bayi.
e. Gelang tersebut dipasang pada pergelangan tangan
kanan/kiri bayi.
f. Gelang merah muda/pink untuk bayi perempuan dan
gelang warna biru untuk bayilaki-laki.
g. Pada Rekam Medis bayi di berikan cap/tanda seperti :
1) Cap ibu jari tangan kanan ibu
2) Cap kedua telapak kaki bayi dan data terisi secara
lengkap dan benar.
h. Dibox tempat bayi diruang perinatology dipasang kartu
identitas yang meliputi : nama bayi/ibu, beratbadan,

“Rumah Sakit Metro Medika Melayani Tiada 2

 hari/tanggal/jam lahir, jenis kelamin, nama DPJP (
Dokter Penanggung Jawab Pasien).
i. Pada waktu pasien sudah dinyatakan boleh pulang oleh
dokter penanggung jawab pasien (DPJP) gelang
identitas yang digunakan pada pergelangan tangan ibu
dan bayi harus segera dilepas/di gunting lalu dibuang
ke tempat sampat medis.
3. Prosedur Identifikasi pasien dengan alergi antara lain :
a. Pasien masuk melaluipoliklinik/IGD untuk
mendapatkan pelayanan/pengobatan, petugas
mengidentifikasi pasien terlebih dahulu sebelum
pemberian terapi/obat dan memastikan pasien memiliki
riwayat alergi obat atau tidak, jika pasien memiliki
riwayat alergi obat maka petugas mengisi form
Rekonsiliasi obat dengan jelas.
b. Petugas memasangkan klip identifikasi pasienalergi
berwarna merah pada gelang identitas pasien pasiendan
harus di cantumkan nama allergi jenis obat apa dengan
jelas.
c. Data alergi obat pasien harus terdokumentasi di rekam
medis pasien.
d. Perkenalkan diri dan jelaskan maksud dan tujuan
pemasangan klip penanda alergi warna merah.
“Asalamu’alaikum/selamat pagi/siang/malam
saya…..(nama) saya sebagai perawat penanggung jawab
terhadap perawatan ibu/bapak saat ini saya akan
menempelkan stiker identits berwarna merah dengan
tujuan untuk memberikan tanda kepada ibu/bapak
karena memiliki riwayat alergi obat agar petugas lebih
waspada dalam memberikan terapi/obat

“Rumah Sakit Metro Medika Melayani Tiada 2

 e. Informasikan kepada pasien atau keluarga, bahwa
gelang identitas dan klip penanda warna merah ini harus
selalu digunakan selama pasien dirawat dan memiliki
riwayat alergi obat
f. Meminta pasien/keluarga pasien untuk mengingatkan
petugas bila akan melakukan tindakan atau pemberian
obat/memberikan pengobatan, bila perawat tidak
mengkonfirmasi nama dan mengecek gelang
identifikasi.
g. Ucapkan terimaksih dan sampaikan “Semoga lekas
sembuh”
4. Prosedur Identifikasi pasien dengan resiko jatuh antara lain:
a. Mengidentifikasi pasien yangberesiko untuk jatuh mulai
dari pasien masuk (melalui IGD dan instalasi rawat
jalan), serta pasien rawat inap (instalasi rawat inap).
b. Penerapan asesmen awal pasien resiko jatuh dan
asesmen ulang bila ada perubahan kondisi atau
pengobatan.
c. Pemberian tanda bila pasien berisiko jatuh :
1) Di instalasi rawat jalan
Petugas security pada saat pasiendatang
memakaikanstiker identifikasi pasien resiko
jatuhberwarna kuning pada lengan tangan kiri
pasien atau pada lokasi lain bila situasi dan kondisi
tidak memungkinkan.
2) Di instalasi IGD
Petugas IGD pada saat pasien datang memakaikan
stiker identifikasi pasien resiko jatuh berwarna
kuning pada lengan tangan kiri pasien atau pada
lokasi lain bila situasi dan kondisi tidak
memungkinkan

“Rumah Sakit Metro Medika Melayani Tiada 2

 3) Di instalasi rawat inap
a) Ucapkan salam
“Selamat pagi/siang/malam, Bapak/Ibu”
b) Perkenalkan diri sebut nama dan peran anda
“Saya…..(nama) saya sebagai perawat
penanggung jawab terhadap perawatan ibu saat
ini”
c) Jelaskan maksud dan tujuan
“Bapak/ibu sesuai prosedur keselamatan pasien
saya akan memasangkan klip penanda berwarna
kuning pada gelang identitas bapak/ibu,
tujuannya adalah untuk memastikan identitas
bapak/ibu beresiko untuk jatuh dan kami sebagai
petugas dapat lebih waspada dalam memberikan
pelayanan yang sesuai dengan keterbatasan
mobilisasi bapak/ibu terjauh selama dirawat di
rumah sakit ini”
d) Jika pasien berisiko jatuh petugas memasangkan
penanda resiko jatuh dengan menggantungkan
penanda berwarna kuningpada bed pasien.
e) Untuk penilaian pasien resiko jatuh pada pasien
dewasa dengan skala morse, pada anak dengan
skala hupty dumpty, pada pasien
psikiatri/gangguan jiwa dengan skala edmonson.
f) Pasangkan klip penanda identitas pasien resiko
jatuh warna kuning pada gelang identitas pasien
g) Informasikan kepada pasien atau keluarga,
bahwa gelang identitas ini harus selalu
digunakan hingga pasien tidak berisiko untuk
jatuh

“Rumah Sakit Metro Medika Melayani Tiada 2

 “Bapak/Ibu mohon agar gelang identifikasi
risiko jatuh ini jangan dilepas selama masih
menjalani perawatan di rumah sakit ini, sampai
kondisi Bapak/Ibu membaik dan tidak berisiko
untuk jatuh”
h) Ucapkan terimaksih dan sampaikan “Semoga
lekas sembuh”
i) Dokumentasikan pemasangan gelang risiko
jatuh pada catatan keperawatan
5. Prosedur Identifikasi pasien DNR/penolakan untuk
dilakukan resusitasi antara lain :
a. Prosedur penolakan resusitasi (DNR)
1) Dokter penanggung jawab pasien menjelaskan
kepada keluarga pasien tentang pentingnya
resusitasi atau pengobatan bantuan hidup dasar
sesuai kebutuhan dan kondisi pasien.
2) Perintah DNR harus mencakup hal-hal dibawah ini :
a) Diagnosis
b) Alasan DNR
c) Kemampuan pasien/keluarga pasien membuat
keputusan
d) Dokumentasikan bahwa status DNR telah
ditetapkan dan oleh siapa
3) Keluarga pasien/wali pasien menolak untuk
dilakukan resusitasi pada pasien, keluarga/wali
pasien harus mengisi formulir penolakan resusitasi
(DNR).
4) Pasangkan klip penanda DNR warna ungu pada
gelang identifikasi pasien dengan meminta keluarga
pasien menyebutkan minimal 2 identitas dari 3
identitas pasien yaitu nama lengkap pasien, tempat

“Rumah Sakit Metro Medika Melayani Tiada 2

 tanggal/tahun lahir, nomor rekam medis dan
mencocokkan dengan gelang identifikasi pasien.
5) Tinjau kembali status DNR secara berkala dengan
pasien atau keluarga pasien, revisi bila ada
perubahan keputusan yang terjadi dan catat dalam
rekam medis . Bila keputusan DNR dibatalkan catat
tanggal pembatalannya dan klip DNR di
cabut/dimusnahkan.
b. Prosedur yang direkomendasikan untuk dilakukan
resusitasi
1) Meminta informed concent dari keluarga pasien
2) Mengisi formulir DNR jika keluarga pasien setuju
untuk dilakukan DNR, tempatkan copy atau salinan
pada rekam medis pasien dan serahkan juga salinan
pada keluarga pasien
III. 1.8. Prinsip Pokok Identifikasi Pasien
1. Prinsip pokok pelaksanaan identifikasi pasien terhadap
kelurganya diantaranya :
a. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya
(misalnya pada pasien yang tidak sadar, bayi, disfasia,
gangguan jiwa), verifikasi identitas pasien kepada
keluarga / pengantarnya.
b. Semua pasien rawat inap harus menggunakan gelang
identifikasi pasien untuk memudahkan petugas dalam
pemberian terapi/obat-obatan dan untuk membedakan
pasien satu dengan yang lain, pemberian produk darah,
pemberian tindakan/pelayanan, pemberian pengobatan.
c. Pengecekan gelang identifikasi dilakukan tiap kali
pergantian jaga perawat/shif.

“Rumah Sakit Metro Medika Melayani Tiada 2

 d. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan
identifikasi dengan benar dan pastikan gelang
identifikasi terpasang dengan baik.
e. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan
ulang identitas pasien minimal 2 dari 3 identitas pasien
yaitu nama lengkap pasien, tempat tanggal/tahun lahir,
nomor rekam medis dan mencocokkan data yang yang
tercantum pada rekam medis pasien dengan yang ada
pada gelang identifikasi pasien.
f. Jangan lakukan prosedur apapun jika pasien tidak
memakai gelang identifikasi pasien. Gelang identifikasi
pasien harus dipakaikan ulang oleh perawat yang
bertugas menangani pasien secara personal sebelum
pasien menjalani suatu prosedur tindakan/pelayanan.
2. Prinsip pemotongan / pelepasan gelang identifikasi
pasien yaitu :
a. Gelang pengenal / identifikasi (Gelang pink / Gelang
biru), dilepas saat pasien pulang atau keluar dari rumah
sakit (untuk pasien rawat inap / operasi one day care
selesai). Pelepasan atau pemotongan gelang setelah
semua proses selesai dilakukan. Proses ini meliputi :
pemberian obat-obatan kepada pasien dan pemberian
penjelasan mengenai rencana perawatan selanjutnya
kepada pasien dan keluarga.
b. Klip untuk alergi ( Klip warna merah ), hanya dilepas
saat pasien pulang atau keluar dari rumah sakit.
c. Klipuntuk resiko jatuh (Klip warna kuning ), hanya
dilepas saat pasien sudah tidak beresiko untuk jatuh
d. Yang bertugas melepas gelang identifikasi adalah
perawat yang bertanggung jawab terhadap pasien selama
masa perawatan di rumah sakit (PPJP).

“Rumah Sakit Metro Medika Melayani Tiada 2

 e. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan
gelang identifikasi sementara (saat masih dirawat di
rumah sakit), misalnya lokasi pemasangan gelang
identifikasi mengganggu suatu prosedur, segera setelah
prosedur selesai dilakukan gelang identifikasi dipasang
kembali.
f. Untuk pasien yang meninggal gelang identifikasi pasien
harus dilepas/di gunting oleh petugasdan di masukkan
kedalam tempat sampah medis.
g. Semua pasien baik itu pasien dewasa, anak maupun bayi
yang sudah tidak mendapatkan perawatan di rumah
sakit/pasien sudah dinyatakan boleh pulang oleh dokter
DPJP, pasien pulang paksa gelang identitasnya harus
segera di lepas/digunting oleh petugas dan dimasukkan
ke dalam sampah medis.
3. Pemilihan Gelang Identifikasi Pasien yang khusus oleh
rumah sakit antara lain :
a. Gelang tidak mudah terlepas yang dimaksud adalah
gelang digunakan satu kali pakai dan tidak bisa di lepas
b. Identitas yang tercantum pada gelang pasien tidak mudah
terhapus atau sifatnya permanen
c. Jenis gelang juga harus nyaman ketika dipakai oleh
pasien dan berbahan lentur tanpa melukai tangan pasien.
4. Pemantauan dan evaluasi dengan mengembangkan
sistem pelaporan insiden yaitu :
Mengacu pada standar keselamatn pasien, maka
harus dirancang proses baru atau memperbaiki proses yang
ada, memonitoring dan mengevaluasi kinerja melalui
pengumpulan data, menganalisis secara intensif insiden dan
melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja srta
keselamatan pasien. Dengancara membangun komitmen dan

“Rumah Sakit Metro Medika Melayani Tiada 2

 fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien di
rumah sakit. Dalam memonitoring sistem tersebut maka
harus ada pelaporan dilaporkan setiap bulannya tentang
insiden kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian tidak
cedera (KTC), Kejadian nyaris cedera (KNC), Kejadian
potensial cedera (KPC).
Pelaporan insiden keselamatan pasien adalah
laporan tertulis atau suatu system untuk mendokumentasikan
insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan , yang
dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera
pada pasien

“Rumah Sakit Metro Medika Melayani Tiada 3

 BAB IV
DOKUMENTASI

Identifikasi pasien merupakan upaya yang dilakukan untuk membedaakan

pasien satu dengan yang lain sehingga memperlancar atau mempermudah
pemberian pelayanan, pengobatan, tindakan, dengan tujuan mencegah kesalahan
pemberian penanganan pada pasien sehinggan meningkatkan mutu pelayanan
rumah sakit dan meningkatkan spesifik dalam keselamatan pasien.
IV. 1. Gelang identifikasi pasien yang tersedia di Rumah Sakit adalah
sebagai Metro Medika berikut :
a. Gelang berwarna pink untuk pasien berjenis kelamin perempuan

b. Gelang berwarna biru untuk pasien berjenis kelamin laki-laki

“Rumah Sakit Metro Medika Melayani Tiada 3

IV. 2. Stiker penanda identifikasi pasien di Rumah Sakit Metro Medika
antara lain :
a. Klip warna merah untuk pasien alergi tertentu

b. Klip warna kuning untuk pasien resiko jatuh

c. Klip warna ungu untuk pasien yang menolak untuk dilakukan resusitasi.

“Rumah Sakit Metro Medika Melayani Tiada 3

d. warna orange untuk pasien infeksi

e. Kalung Identitas untuk pasien rawat jalan yang berisi stiker label
nama pasien yang akan diberikan tindakan di bagian IGD,
Fisioterapi.

“Rumah Sakit Metro Medika Melayani Tiada 3

IV. 3. Dokumen atau alat terkait yang harus tersedia
1. Formulir registrasi di bagian admission
2. Label identitas pasien di bagian Rekam Medis
3. Rekam medis : catatan Perkembangan Pasien Terrintegrasi rawat jalan
dan rawat inap
4. Seluruh Formulir pemeriksaan penunjang diantaranya
a. Form permintaan Radiologi
b. Form permintaan Laboratorium
5. Form permintaan obat /resep

“Rumah Sakit Metro Medika Melayani Tiada 3

Algoritma Identifikasi Pasien

Pasien Masuk RS

Melalui IGD Melalui poliklinik

(rawat inap,prosedur (rawat inap, prosedur
Operasi) operasi)

Apakah dapat
Rekam Medis
Sebelumnya ?
Ya Tidak

Periksa Periksa Data

Kesuaian Pasien pada
Identitas Rekam Medis
Lakukan identifikasi
Warna & ukuran
Gelang terhadap
pasien (Bayi, Anak,
Dewasa)

BIRU PINK

Buat Gelang Identitas berisi :

nama, tanggal lahir, no. RM

Periksa ulang (cross Check) Kesesuaian

Data di gelang dengan pasien

Pakaikan Gelang pada Tangan Pasien Yang Dominan

PERIKSA KESESUAIAN DATA PASIEN DAN GELANG SEBELUM DILAKUKAN

Contoh Pengambilan darah/sample cairan tubuh lainnya, transfuse darah, pemberian obat-
obatan, transfer pasien, prosedur pemeriksaan radiologi, intervensi pembedahan dan prosedur
invasive lainnya

Pastikan Helang Pengenal terpasang dan terbaca dengan baik

Lepas“Rumah
GelangSakit
Pengenal saat pasien
Metro Medika pulang
Melayani Tiadaatau keluar dari rumah 35
 BAB V
REFERENSI

Peraturan Mentri Kesehatan No.11/MENKES/PER/VIII/2017 Tentang

Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

Departemen of Health, Govement of Westernt Australia. Western Australia

Patient Identification.Dalam : Patient Safety Solution. Volume
1.Solution 2. 2007.

Critical Management Solution.Patient Identificationt Policy.Diunduh dari

www.kraskerhc.com.2009.

Mid Western Regional Hospital, Mid Western Regional Orthopaedic Hospital,

Mid Western Regional Maternity Hospital. Patient Identification
policy and procedure: 2010.

Tmeide Hospital NHS Foundation Trust. Patien Identification Policy : 2010

Royal United Hospital Bath. Policy For the positive identification of patients:
2010.

Primary Care Provision.Patient Identification policy.Di unduh dari

www.bolton.nhs.uk.2009.

Bath and noth Somerset. Patient identification policy and procedure; 2009

California Association for Medical Labolatory Technology Distance Learning

Program.Patient identification; 2010.

Royal Free Hampstead NHS Trust.Patient Identification policy; 2008.

“Rumah Sakit Metro Medika Melayani Tiada 3