PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

RSUD KRATON KABUPATEN

PEKALONGAN
TAHUN 2022

RSUD KRATON KABUPATEN PEKALONGAN

JL. VETERAN NO. 31 PEKALONGAN
TELP. (0285) 421621
 KATA PENGANTAR

Alhamdulilah puji dan syukur bagi Allah SWT atas rahmat dan
karunia Nya Pedoman Identifikasi Pasien RSUD Kraton Kabupaten
Pekalongan telah selesai disusun dalam rangka peningkatan
keselamatan pasien dan peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.
Mengidentifikasi Pasien dengan Benar merupakan salah satu
Sasaran Keselamatan Pasien sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
melalui PMK No 11 Tahun 2017 tentang Standar Keselamatan Pasien
yang meliputi seluruh aspek pelayanan di rumah sakit. Panduan
identifikasi pasien ini merupakan sumber arahan bagi petugas dalam
rangka melakukan identifikasi pasien sebelum memberikan pelayanan
kesehatan, agar tidak terjadi kesalahan pasien (wrong patient) atau
kesalahan prosedur bagi pasien (wrong procedure).
Panduan ini senantiasa membutuhkan penyempurnaan seiring
dengan berkembangnya sistem pelayanan rumah sakit, berkembangnya
ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan, dinamisnya kebijakan dan
tuntutan dari masyarakat terhadap peningkatan mutu dan pelayanan
rumah sakit, untuk itu masukan dan kritisi dari semua pihak
diperlukan guna menunjang perbaikan dan penyempurnaan panduan
ini.

Pekalongan, Juli 2022

Penyusun.

ii
 SAMBUTAN DIREKTUR

Assalamu’alaikum wr.wb

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah Yang Maha Kuasa,

karena hanya atas perkenan dan ridhoNya lah, Panduan Identifikasi
Pasien di RSUD Kraton Kabupeten Pekalongan telah selesai di susun.
Dengan diterbitkannya “ Panduan Identifikasi Pasien RSUD
Kraton Kabupaten Pekalongan “ diharapkan dapat menjadi arahan
bagi petugas dalam proses identifikasi pasien sebelum memberikan
pelayanan kesehatan maupun prosedur kesehatan kepada pasien di
RSUD Kraton Kabupaten Pekalongan.
Melakukan Identifikasi Pasien dengan Benar adalah sasaran ke
1 dari Sasaran Keselamatan Pasien, dimana rumah sakit harus
mengembangkan prosedur dan proses mengidentifikasi pasien dengan
benar, yang disesuaikan dengan sarana dan sumber daya di rumah
sakit. Prosedur ini harus seragam diterapkan di seluruh area
pelayanan di rumah sakit, dan terus dilakukan evaluasi berkala agar
didapatkan pelayanan yang optimal di seluruh rumah sakit.

Wassalamualikum wr wb

Pekalongan, Juli 2022

Plt. Direktur RSUD Kraton
Kabupaten Pekalongan

dr. Zaki Mubarok, MM

iii
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar................................................................................ ii
Sambutan Direktur.......................................................................... iii
Daftar Isi ....................................................................................... iv
BAB I Definisi ................................................................................ 1
BAB II Ruang Lingkup..................................................................... 3
BAB III Kebijakan............................................................................ 4
BAB IV Tatalaksana......................................................................... 5
BAB V Dokumentasi........................................................................ 15

iv
 BAB I
DEFINISI

Kesalahan dalam mengidentifikasi seringkali terjadi dalam pelayanan

baik dalam aspek diagnosis maupun tata laksana. Pasien yang sedang dalam
sedasi, disorientasi, tidak sadar penuh, bertukar tempat tidur/kamar, dan
banyak hal lain, dapat menyebabkan kesalahan identifikasi pasien.
Untuk menghindari terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien oleh
petugas, maka RSUD Kraton Kabupaten Pekalongan menyusun Panduan
Identifikasi pasien yang nantinya digunakan oleh seluruh petugas RSUD
Kraton Kabupaten Pekalongan. Adapun beberapa pengertian yang dimaksud
dalam panduan ini adalah :
A. Identifikasi
Identifikasi pasien adalah suatu proses kegiatan yang dilakukan di
Rumah Sakit untuk menetapkan dan memastikan identitas pasien
secara benar, sehingga tidak terjadi kesalahan dalam memberikan
pelayanan kepada pasien antara satu pasien dengan pasien lainnya.
Untuk memastikan identitas pasien yang benar, maka dibutuhkan data-
data yang akurat. Selain nama pasien diperlukan identitas lainnya,
seperti tanggal lahir, jenis kelamin, nomor rekam medik, tanggal dan jam
masuk rumah sakit disesuaikan menurut kebutuhan rumah sakit.
Pelaksanaan identifikasi dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit dan
dinyatakan sebagai pasien hingga pasien keluar/pulang.
B. Gelang Identitas
Gelang Identitas adalah gelang yang dipasangkan pada tangan pasien
atau dikalungkan dan berisi identitas pasien yang terdiri dari : nomor
rekam medik pasien, nama lengkap, dan tanggal lahir. Gelang identitas
dibedakan atas 2 warna yang membedakan jenis kelamin yaitu :
1. Gelang warna biru untuk laki-laki
2. Gelang warna pink untuk wanita.
C. Label Identitas
Label identitas adalah : label yang berisi identitas pasien meliputi nomor
rekam medik pasien, nama lengkap dan tanggal lahir yang dicetak oleh
petugas Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI) dengan
menggunakan komputer.

1
D. Klip Risiko
Klip Risiko adalah tanda khusus berupa klip yang
ditambahkan/ditempelkan pada gelang identitas pasien untuk
menunjukkan adanya suatu risiko terkait dengan kondisi pasien. Tanda
risiko/klip risiko bertujuan untuk memberikan perhatian terhadap
risiko yang ada pada pasien tersebut. Tanda risiko/Klip resiko terdiri
dari :
1. Klip warna kuning untuk risiko jatuh.
2. Klip warna merah untuk alergi.
3. Klip warna ungu untuk pasien yang tidak dilakukan resusitasi (Do
Not Resucitation/DNR).
E. Tindakan Invasif
Tindakan invasif adalah suatu tindakan medis dengan cara
memasukkan alat/benda asing ke dalam tubuh yang langsung dapat
mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh pasien.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup dari panduan identifikasi meliputi proses identifikasi

pasien yang dimulai dari pendaftaran pasien, pemberian gelang identitas dan
penggunaannya, pemasangan gelang identitas dan klip risiko, pelaksanaan
identifikasi, pelepasan gelang identitas dan klip risiko, monitoring dan
evaluasi, serta pelaporan bila terjadi insiden.
Pasien yang dilakukan pemasangan gelang meliputi : pasien rawat inap
dan pasien rawat jalan yang dilakukan tindakan hemodialisa, kemoterapi,
endoskopi dan yang memerlukan transfusi darah (pasien leukemia,
talasemia).

3
 BAB III
KEBIJAKAN

Panduan risiko jatuh Rumah Sakit Umum Daerah Kraton Kabupaten

Pekalongan ini dibuat berdasarkan kebijakan dari;

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017

tentang Keselamatan Pasien
2. Keputusan Direktur Nomor 445/0254 Tahun 2022 tentang Kebijakan
Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Kraton
Kabupaten Pekalongan.

4
 BAB IV

TATA LAKSANA

Pelayanan kesehatan di rumah sakit pada dasarnya adalah pelayanan

yang berisiko tinggi karena memiliki banyak pasien, berbagai macam
tindakan/prosedur dengan menggunakan alat dengan teknologi canggih,
ratusan bahkan ribuan macam obat. Bila tidak dapat melakukan identifikasi
dengan benar akan dapat menyebabkan kejadian yang tidak diinginkan.
Kesalahan karena keliru pasien terjadi di hampir semua
aspek/tahapan diagnosis dan pengobatan. Kesalahan identifikasi pasien bisa
terjadi pada pasien yang dalam keadaan terbius/tersedasi, mengalami
disorientasi, tidak sadar; bertukar tempat tidur/kamar/lokasi di rumah sakit,
adanya kelainan sensori atau akibat situasi lain. Maksud sasaran identifikasi
adalah untuk melakukan dua kali pengecekan : pertama untuk identifikasi
pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau pengobatan dan
kedua untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu
tersebut.
A. Tujuan Identifikasi
1. Terhindarnya kesalahan tindakan medik (medical error) akibat
kesalahan identifikasi pasien.
2. Terhindarnya kesalahan pemberian obat akibat kesalahan identifikasi
pasien.
3. Terhindarnya kesalahan pemberian tranfusi darah akibat kesalahan
identifikasi pasien.
4. Terhindarnya kesalahan pengambilan sampel pemeriksaan penunjang
akibat kesalahan identitifikasi pasien.
5. Terlaksananya identifikasi pasien secara baik dan benar sesuai
dengan panduan.
6. Untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam identifikasi
pasien selama perawatan di rumah sakit.
B. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063),sebagaimana telah

5
 diubah dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta
Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072),
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun
2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2020 Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6573);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 Tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5607);
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 Tentang
Keperawatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
307, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5612);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3637);
6. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran.
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 nomor 116);
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008
Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no:
HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar Akreditasi Rumah
Sakit;

C. Prinsip Identifikasi
1. Seluruh pasien rawat inap termasuk bayi baru lahir, pasien gawat
darurat yang memerlukan observasi, dan pasien rawat jalan yang
akan menjalani suatu prosedur atau tindakan invasif harus

6
 diidentifikasi dengan benar pada saat masuk rumah sakit dan selama
masa perawatan.
2. Jangan melakukan prosedur/tindakan apapun jika pasien belum jelas
identitasnya.
3. Identifikasi wajib dilakukan terhadap pasien ketika memberikan obat,
melakukan transfusi darah, pengambilan darah dan spesimen lain
untuk pemeriksaan, tindakan operasi/tindakan invasif atau tindakan
lainnya.
4. Identitas pasien harus ada pada setiap formulir rekam medis.
D. Perencanaan
1. Pengadaan label identitas dan perangkat komputer.
2. Pengadaan Gelang identitas dan Klip risiko.
E. Pelaksanaan
1. Identifikasi
a. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum
pemberian obat, pemberian kemoterapi, transfusi darah, pemberian
diet, pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan,
pemeriksaan radiologi, hemodialisa, tindakan operasi/tindakan
invasif serta tindakan lainnya.
b. Identifikasi dilakukan minimal menggunakan 2 identitas, yaitu
nama lengkap dan tanggal lahir pasien atau nama lengkap dan
nomor rekam medik pasien.
c. Pastikan identitas yang ada pada gelang identitas sama dengan
identitas pasien.
d. Apabila dalam satu ruang rawat inap terdapat pasien dengan nama
yang sama, maka dibuatkan catatan pada kertas “Hati-Hati Nama
Sama” dan ditempelkan di rekam medik pasien yang mempunyai
nama sama dan selalu di sampaikan saat serah terima pasien.
e. Cara melakukan identifikasi dengan meminta kepada pasien untuk
menyebutkan nama dan tanggal lahir kemudian membandingkan
jawaban pasien dengan data yang tertulis di gelang identitas.
f. Pasien dengan kegawatdaruratan proses identifikasi dilakukan
dengan cara meminta pasien untuk menyebutkan nama dan atau
tanggal lahir tanpa melihat ada tidaknya gelang pasien.

7
 g. Pada pasien yang tidak mengetahui tanggal lahir maka minta
pasien untuk menyebutkan nama dan mencocokkan nomor rekam
medik yang ada pada gelang pasien dengan nomor yang ada pada
berkas rekam medik.
h. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan
terbuka, misalnya: ‘Siapa nama bapak/ibu?’ (jangan menggunakan
pertanyaan tertutup seperti ‘Apakah nama anda Ibu Yanti?’)
i. Jika pasien tidak mampu menyebutkan namanya (misalnya pada
pasien tidak sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa), verifikasi
identitas pasien kepada keluarga/pengantarnya.
j. Pada kondisi khusus dimana pasien tidak dapat berkomunikasi
dikarenakan : tidak sadar (koma), dalam keadaan kritis, terpasang
ventilator dan dalam keadaan darurat, cara identifikasi cukup
dengan melakukan pembandingan data rekam medik pasien
dengan identitas yang tertera pada gelang identitas.
k. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus
diinformasikan kepada perawat yang bertugas setiap kali
pergantian jaga.
l. Bila pasien pindah ruangan, maka lakukan identifikasi sebelum
pasien dipindahkan dan setelah pasien dipindahkan oleh
perawat / bidan yang menerima pasien dengan cara menanyakan
ulang identitas pasien dan membandingkan data yang diperoleh
dengan yang tercantum di gelang identitas.
2. Label Identitas
a. Label identitas dicetak dengan komputer, memuat :
1) Nama lengkap pasien.
2) Tanggal lahir pasien ( tanggal/ bulan/ tahun ).
3) Nomor rekam medis pasien.
b. Bayi baru lahir yang belum didaftarkan ke TPPRI belum
mendapatkan nomor rekam medis, identitas sementara
menggunakan label identitas ibu, identitas bayi diberikan dalam
waktu 1x24 jam.
c. Bayi yang sudah memiliki nomor rekam medis, pada label identitas
memuat :
1) Nomor rekam medis bayi.

8
 2) Tulisan BY + nama lengkap ibu.
3) Tanggal lahir bayi.
d. Bayi yang lahir kembar, label identitas memuat :
1) Nomor rekam medis bayi.
2) Nama lengkap ibu, ditambahkan tulisan BY dan tulisan G1
(Gemeli/kembar lahir pertama), G2 untuk bayi kembar lahir
urutan ke 2.
3) Tanggal lahir bayi.
e. Pasien yang tidak memiliki identitas, misalnya pasien terlantar,
pada label identitas di tulis : Mr.X / Mrs.X, tanggal dan jam masuk
rumah sakit, dan nomor rekam medik.
f. Bila identitas pasien telah didapatkan , ganti gelang dan label
identitas sesuai dengan identitas yang sebenarnya.
g. Identitas yang ada pada label identitas harus jelas dan terbaca.
h. Pasien yang tidak memungkinkan dipasang elang identitas,
misalnya tidak memiliki ekstremitas, luka bakar pada tangan,
maka gelang identitas dipakaikan dengan cara mengalungkan
dengan tali di leher pasien.
3. Pemasangan Gelang Identitas dan Klip risiko
a. Pasien yang akan diberikan gelang identitas adalah pasien rawat
inap, dan pasien rawat jalan yang akan dilakukan tindakan invasif
(Hemodialisa, Kemoterapi, endoskopi, tansfusi pasien
lukemia/talasemia), dan pasien IGD yang rencana rawat inap (dan
kategori kuning dan merah).
b. Gelang identitas terdiri dari :
1) Gelang warna biru untuk laki-laki.
2) Gelang warna merah muda untuk wanita.
c. Pada gelang identitas memuat identitas pasien yang ada pada label
identitas.
d. Untuk pasien rawat inap yang melalui IGD, gelang identitas
dipasang oleh petugas IGD sedangkan pasien rawat inap yang dari
Poliklinik dan pasien rawat jalan yang akan dilakukan tindakan
invasif gelang identitas dipasang oleh petugas TPPRI.

9
 e. Untuk pasien bayi baru lahir yang bukan dari IGD, gelang identitas
dipasang oleh petugas ruang bersalin.
f. Pemakaian gelang identitas di ekstrimitas, pasien yang tidak
memungkinkan dipasang gelang identitas, misalnya tidak memiliki
ekstremitas, luka bakar, maka gelang identitas dipakaikan dengan
cara mengalungkannya dengan menggunakan tali di leher pasien.
g. Pasien yang memiliki risiko saat dilakukan pengkajian awal
maupun setelah di ruangan, maka ditambahkan klip risiko pada
gelang identitas.
1) Klip warna kuning untuk pasien risiko jatuh
2) Klip warna merah untuk pasien alergi atau risiko alergi
3) Klip warna ungu untuk pasien yang tidak dilakukan resusitasi
(Do Not Resucitation/DNR).
h. Gelang identitas dan klip risiko harus dipakai oleh pasien selama
masa perawatan di rumah sakit.
i. Jika gelang identitas atau klip risiko terlepas atau harus dilepas
dikarenakan kondisi pasien, misalnya pemasangan infus dan tindakan
lain, ganti gelang identitas dengan yang baru dan segera di pasang
kembali.
j. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang identitas
dikarenakan berbagai hal seperti : menolak penggunaan gelang
identitas, gelang identitas menyebabkan iritasi kulit, gelang terlalu
besar/kecil, pasien melepaskan gelang identitas, maka pasien
harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang
identitas tidak dipakai. Alasan pasien dicatat pada rekam medik.
4. Pelepasan Gelang Identitas dan Klip Risiko
a. Gelang identitas dan klip risiko harus dilepas ketika pasien sudah
di ijinkan pulang baik sembuh, pulang paksa atau meninggal
dunia.
b. Pelepasan gelang identitas dan klip risiko dilakukan oleh petugas
ruangan yang bertanggung jawab terhadap pasien selama masa
perawatan di rumah sakit.
c. Gelang identitas dilepas setelah semua proses selesai dilakukan
dan pasien mendapatkan surat ijin pulang.

10
 d. Pelepasan gelang identitas dengan cara menggunting dan dipotong
menjadi potongan-potongan kecil.
e. Potongan gelang identitas dibuang ke bak sampah medis.
5. Pelayanan yang membutuhkan Identifikasi Pasien dengan Benar
a. Pemberian obat-obatan
1) Identifikasi pasien dalam memberikan obat merupakan
tanggung jawab petugas.
2) Perawat yang kompeten harus memastikan (7) tujuh benar
dalam pemberian obat (benar obat, benar dosis, benar rute,
benar waktu, benar pasien, benar informasi dan benar
dokumentasi).
3) Sebelum memberikan obat perawat wajib melakukan identifikasi
dengan cara meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap
dan tanggal lahirnya.
4) Jika perawat tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas
pasien, tunda pemberian obat sampai diperoleh kepastian
identitas pasien dengan benar.
b. Pemberian Produk / Komponen Darah
1) Langkah Pertama
Dua orang perawat yang kompeten melakukan verifikasi (doble
check) menggunakan formulir checklist pemberian tranfusi
darah. Perawat harus memastikan kebenaran data pada kantong
darah, yang meliputi : jenis darah, golongan darah yang tertera
pada kantong darah, waktu kadaluarsa dan mencocokkannya
dengan data yang ada pada berkas rekam medis pasien dan
permintaan transfusi dari dokter.
2) Langkah kedua.
Sebelum memberikan transfusi, perawat wajib melakukan
identifikasi dengan cara meminta pasien untuk menyebutkan
nama lengkap dan tanggal lahirnya, sambil mencocokan dengan
identitas yang ada pada kantong darah.
3) Jika perawat tidak yakin/ragu akan kebenaran identitas pasien,
tunda pelaksanaan transfusi darah sampai diperoleh kepastian
identitas pasien dengan benar.

11
c. Pasien yang menjalani tindakan/prosedur invasif
1) Operator harus memastikan identitas pasien dengan benar
sebelum melakukan prosedur operasi, dengan cara :
a) Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan
tanggal lahirnya.
b) Periksa dan bandingkan data pada gelang identitas dengan
rekam medik.
c) Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur operasi.
d) Jika terdapat 2 pasien dengan nama yang sama, periksa
ulang identitas dengan melihat identitas lainnya seperti
nomor rekam medik.
2) Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus
diperoleh sebelum dilakukan dilakukan tindakan/ prosedur
invasif.
d. Pemberian diet
1) Sebelum memberikan diet pasien, Petugas/pramusaji meminta
pasien menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya
2) Periksa dan bandingkan data pada gelang identitas dengan label
identitas pada diet.
e. Pengambilan sampel (darah, urin, tinja dan lain-lain)
1) Petugas analis/perawat harus mengkonfirmasi identitas pasien
dengan cara meminta pasien untuk menyebutkan nama dan
tanggal lahirnya.
2) Pemasangan stiker/label identitas pasien pada tabung
pemeriksaan spesimen harus segera dilakukan setelah
pengambilan spesimen dan dilaksanakan saat itu juga
dihadapan pasien.
3) Tidak diperkenankan memasang stiker identitas pasien sebelum
spesimen dimasukkan ke dalam tabung.
4) Jangan memberi label pada beberapa pasien dalam waktu yang
bersamaan.
f. Bayi Baru Lahir atau Neonatus
1) Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di
gelang identitas berisikan tulisan bayi dilanjutkan dengan nama
ibu, tanggal dan jam lahir bayi, nomor rekam medik bayi.

12
 2) Saat melakukan identifikasi pada bayi dilakukan kepada ibu
bayi atau keluarganya.
3) Gunakan gelang identitas berwarna merah muda (pink) untuk
bayi perempuan dan biru untuk bayi laki-laki.
g. Pasien yang identitasnya tidak diketahui
1) Pasien yang tidak diketahui identitasnya, maka data yang ada
pada gelang identitas berisi : Mr.X/Mrs. X, tanggal dan jam
masuk rumah sakit, dan nomor rekam medik pasien.
2) Bila identitas pasien sudah diketahui, data pada gelang identitas
harus segera diganti sesuai dengan nama pasien, tanggal lahir
dan rekam medik yang sudah ada.
h. Pasien Rawat Jalan
1) Pasien Rawat Jalan tidak menggunakan gelang identitas, kecuali
bila pasien dilakukan tindakan/prosedur invasif seperti
tindakan hemodialisa, endoskopi kemoterapi, transfusi pada
pasien leukemia/talasemia.
2) Sebelum melakukan suatu prosedur/terapi, petugas harus
menanyakan identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir.
Data ini harus dikonfirmasi dengan yang tercantum pada rekam
medik.
3) Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri,
verifikasi data dengan menanyakan kepada keluarga/pengantar
pasien.
i. Identifikasi Jenazah
1) Identifikasi Jenazah dari dalam rumah sakit.
Jenazah diidentifikasi sesuai dengan identitas yang tertera pada
gelang identitas yang tepakai selama masa perawatan atau kartu
identitas yang lain (KTP/SIM). Petugas ruang pemulasaran
jenazah membuatkan label identitas sesuai dengan identitas
yang tertera di gelang identitas yang terpakai selama masa
perawatan.
2) Identifikasi Jenazah dari luar rumah sakit.
Jenazah diidentifikasi sesuai dengan identitas yang ada pada
jenazah (KTP/SIM) dan dibuatkan lebel identitas jenazah sesuai
dengan identitas yang tertera di KTP/SIM. Bila belum diketahui

13
 identitas atau tidak ditemukan identitas, maka label identitas
jenazah dituliskan Mr.X untuk laki-laki dan Mrs.Y untuk
perempuan. Bila jenazah lebih dari satu maka identitas
menggunakan angka Mr.X1, Mr.x2 dst atau Mrs.Y1, Mrs.Y2 dst.

F. Monitoring dan evaluasi

1. Seluruh jajaran manajemen Rumah Sakit secara berkala
melakukan monitoring dan evaluasi pada satuan kerja terkait
dengan pelaksanaan identifikasi pasien secara baik dan benar.
2. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KPMKPRS) melakukan pencatatan insiden terkait keselamatan
pasien yang berhubungan dengan kesalahan dalam melakukan
identifikasi pasien dan melaporkannya kepada Direktur secara
berkala.
3. Satuan kerja melakukan audit terhadap kegiatan pelaksanaan
pemasangan dan Pelepasan gelang identitas danklip risiko.
4. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KPMKPRS) membuat tindak lanjutnya berdasarkan hasil audit.

14
 BAB V
DOKUMENTASI

Pencatatan dan Pelaporan

1. Rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang
diakibatkan oleh kesalahan identifikasi, baik kejadian tidak
diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel.
2. Pencatatan dan pelaporan insiden yang diakibatkan oleh karena
kesalahan identifikasi pasien mengacu pada pedoman yang
dikeluarkan oleh Komite Mutu Rumah Sakit.
3. Pelaporan insiden akibat kesalahan dalam mengidentifikasi pasien
dikirim ke Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KPMKPRS) melalui satuan kerja di masing-masing unit dengan
menggunakan formulir laporan insiden.
4. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KPMKPRS) melakukan evaluasi dan membuat laporan kegiatan kepada
Direktur Rumah Sakit secara berkala.

15