2019

PANDUAN
IDENTIFIKASI
PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU
Jl. Kol.Wahid Udin Lk.1 Kayuara Kec. Sekayu MUBA 30711
Telp/Fax. 0714 – 321 855 . Email. sekayursud@gmail.com
Website : www.rsudsekayu@mubakab.go.id

i PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RSUD SEKAYU

 PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU

Disusun Oleh :
TIM KESELAMATAN PASIEN RSUD SEKAYU

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU

ii PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RSUD SEKAYU

 KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur Kehadirat Allah, SWT, atas segala Rahmat dan Hidayah yang
telah dilimpahkan kepada kita semua, sehingga dapat menyelesaikan tugas dengan
sebaik-baiknya.
Bahwa dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien sesuai standar yang
ditetapkan, maka RSUD Sekayu memerlukan Panduan Identifikasi Pasien. Proses
identifikasi perlu dilakukan sejak awal pasien masuk rumah sakit. Ketepatan identifikasi
menjadi hal yang sangat penting, dikarenakan jika terjadi kesalahan karena keliru
identifikasi maka akan berdampak pada pasien. Penyusunan panduan ini diperlukan
untuk berbagai pihak agar tidak terjadi permasalahan dalam identifikasi pasien.
Pada Kesempatan ini Tim Penyusun mengucapkan banyak terima kasih kepada
Bapak Direktur RSUD Sekayu (Bapak dr. Makson Parulian Purba, MARS) beserta
jajarannya serta Tim Keselamatan Pasien RSUD Sekayu atas dukungan sehingga Tim
Penyusun dapat menyelesaikan Panduan Identifikasi Pasien di Rumah Sakit Umum
Daerah Sekayu dengan semaksimal mungkin
Tim Penyusun menyadari bahwa dalam penyusunan Panduan Identifikasi Pasien
di Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu ini masih banyak kekurangan-kekurangan. Maka
Tim Penyusun mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun kearah lebih
baik.
Akhirnya Tim Penyusun berharap semoga Panduan Identifikasi Pasien di Rumah
Sakit Umum Daerah Sekayu ini dapat bermanfaat dan dijadikan pedoman bagi pegawai
Rumah sakit Umum Daerah Sekayu dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
di Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu
.
Sekayu, 2019

Penyusun,

Tim Keselamatan Pasien RS

iii PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RSUD SEKAYU

 TIM PENYUSUN
dr. Makson Parulian Purba, MARS

Yulisa Rabiati, SH, M.Kes

dr. Taufik Firdaus , SpOG (K)

dr. Nursaenah, SpS

dr. Alicia Agustine, Sp.B

dr. Zindha Nurul Hafizh

Irma Subriani, Am.kep,S.Psi

Ns. Mareta Sri Wulandari, S.Kep

Novis Ningsih, Am.Kep

Ns. Salamita Lasutri, S.Kep

Vovi Kumalasari, Am.Keb

iv PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RSUD SEKAYU

 DAFTAR ISI

Halaman Judul
Kata Pengantar ............................................................................................................ iii
Tim Penyusun .............................................................................................................. iv
Daftar Isi ....................................................................................................................... v
Defenisi ......................................................................................................................... 1
1.1 Pendahuluan ................................................................................................... 1
1.2 Tujuan ............................................................................................................ 1

1.3 Pengertian ....................................................................................................... 2

BAB II RUANG LINGKUP .............................................................................................. 3

BAB III TATA LAKSANA ............................................................................................... 5
BAB IV PENCATATAN (DOKUMENTASI) DAN PELAPORAN .................................. 13
4.1 Sistem Pencatatan dan Pelaporan dari Identifikasi Pasien di RSUD

Sekayu .......................................................................................................... 13

4.2 Pelaporan Insiden/Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien ............................ 14

BAB IV PENUTUP ....................................................................................................... 17

v PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RSUD SEKAYU

 BAB I

DEFENISI

1.1 Pendahuluan
Ketepatan identifikasi pasien menjadi hal yang penting, bahkan
berhubungan dengan keselamatan pasien. Kesalahan karena keliru
merupakan hal yang amat tabu dan sangat berat hukumnya. perlu proses
kolaboratif untuk memperbaiki proses identifikasi untuk mengurangi
kesalahan identifikasi pasien. Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di
semua aspek diagnosis dan tindakan. Keadaan yang dapat membuat
identifikasi tidak benar adalah jika pasien dalam keadaan terbius, mengalami
disorientasi, tidak sepenuhnya sadar, dalam keadaan koma, saat pasien
berpindah tempat tidur, berpindah kamar tidur, berpindah lokasi di dalam
lingkungan rumah sakit, terjadi disfungsi sensoris, lupa identitas diri, atau
mengalami situasi lainnya.
Proses identifikasi pasien perlu dilakukan sejak awal pasien masuk
rumah sakit yang kemudian identitas tersebut akan selalu dikonfirmasi dalam
segala proses dirumah sakit. Bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap
keadaan terkait intervensi kepada pasien. Misalnya, Identifikasi pasien
dilakukan sebelum memberikan radioterapi, menerima cairan intravena,
hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik dan
identifikasi terhadap pasien koma. Hal ini dilakukan agar tidak terjadi
kesalahan identifikasi pasien yang nantinya bisa berakibat fatal jika pasien
menerima prosedur medis yang tidak sesuai dengan kondisi pasien.
Penyusunan kebijakan dan atau prosedur ini harus dikerjakan untuk
berbagai pihak agar hasilnya dipastikan dapat mengatasi semua
permaslahan identifikasi yang mungkin terjadi.

1.2 TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mengutamakan upaya keselamatan serta meningkatkan mutu dan
kualitas keselamatan pasien di RSUD Sekayu

1. PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RSUD SEKAYU

 2. Tujuan Khusus
1) Memastikan ketepatan pasien yang akan menerima layanan atau
tindakan
2) Menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien
3) Menurunkan resiko salah identifikasi pasien RSUD Sekayu
4) Menurunkan kesalahan dalam melakukan tindakan
5) Mengurangi kejadian cidera pada pasien.

1.3 PENGERTIAN
1. Identifikasi adalah pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan
tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan
mempersamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang,
dengan kata lain bawa dengan identifikasi kita dapat mengetahui identitas
seseorang dan dengan identitas tersebut kita dapat mengenal seseorang
dengan membedakan dari orang lain. Pasien di rumah sakit juga harus di
identifikasi dengan benar pada saat pendaftaran maupun setelah dirawat.
2. Gelang identifikasi adalah suatu alat berupa gelang identifikasi yang
dipasangkan kepada pasien secara individual yang digunakan sebagai
identitas pasien selama dirawat di rumah sakit.

2 | PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RSUD SEKAYU

 BAB II
RUANG LINGKUP

2.1 Ruang Lingkup Indentifikasi Pasien

Salah satu upaya dalam mendukung peningkatan keselamatan
pasien adalah dengan memastikan identifikasi pasien yang benar agar
tidak terjadi kesalahan saat pemberian terapi atau pengobatan terhadap
pasien di rumah sakit. Adapun langkah awal identifikasi pasien yang
diupayakan berupa pemakaian gelang pengenal.
RSUD Sekayu membuat kebijakan berupa pemakaian gelang
pengenal kepada semua pasien rawat inap, pasien hemodialisa dan
pasien yang diobservasi di UGD dan VK kebidanan lebih dari 1 jam, dan
yang akan menjalani suatu prosedur dengan benar saat masuk rumah
sakit dan selama masa perawatannya. Selama perawatan pasien rawat
inap harus mengenakan gelang identitas dengan minimal 3 data (nama
lengkap pasien, nomor rekam medis dan tanggal lahir). Warna gelang
pengenal diberikan berdasarkan jenis kelamin, yaitu gelang bewarna
merah muda untuk pasien perempuan dan gelang bewarna biru untuk
pasien laki-laki.
Jika pasien memiliki alergi, baik alergi makanan maupun obat-
obatan, diberikan klip bewarna merah yang dipasangkan pada gelang
pasien. Untuk pasien yang beresiko tinggi jatuh di rawat inap, VK
Kebidanan dan hemodialisa dipasangkan klip bewarna kuning pada
gelang pasien.Untuk pasien rawat jalan dan IGD dipasangkan pita warna
kuning pergelangan tangan sesuai dengan ketentuan.
Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, rawat
jalan, dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur. Pelaksana
panduan ini adalah para tenaga kesehatan medis, paramedis (perawat
dan bidan), penunjang medis, administrasi dan staf pendukung yang
bekerja di rumah sakit.
Tujuan utama tanda pengenal ini adalah untuk mengidentifikasi
pemakainya. Tanda pengenal ini digunakan pada proses untuk
mengidentifikasi pasien dari awal masuk sampai pulang terutama ketika
pemberian obat, darah atau produk darah, pengambilan darah dan

3 | PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RSUD SEKAYU

 spesimen lain untuk pemeriksaan klinis atau pemberian pengobatan atau
tindakan lain maupun suatu prosedur.

4 | PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RSUD SEKAYU

 BAB III
TATALAKSANA

RSUD Sekayu menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan

(akurasi) identifikasi pasien
Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis
dan tindakan. Keadaan yang dapat membuat identifikasi tidak benar adalah
jika pasien dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak
sepenuhnya sadar, dalam keadaan koma, saat pasien berpindah tempat
tidur, berpindah kamar tidur, berpindah lokasi di dalam lingkungan rumah
sakit, terjadi disfungsi sensoris, lupa identitas diri, atau mengalami situasi
lainnya.
Ada 2 (dua) tujuan identifikasi pasien pertama, memastikan ketepatan
pasien yang akan menerima layanan atau tindakan dan kedua, untuk
menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien.
Proses identifikasi yang digunakan di RSUD Sekayu mengharuskan
terdapat paling sedikit 2 (dua) dari 3 (tiga) bentuk identifikasi, yaitu nama
pasien, tanggal lahir, nomor rekam medik, atau bentuk lainnya (misalnya,
nomor induk kependudukan atau barcode). Nomor kamar pasien tidak
dapat digunakan untuk identifikasi pasien. Dua (2) bentuk identifikasi ini
digunakan di semua area layanan rumah sakit seperti di rawat jalan, rawat
inap, unit darurat, kamar operasi, unit layanan diagnostik, dan lainnya. Dua
(2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap keadaan terkait
intervensi kepada pasien. Misalnya, identifikasi pasien dilakukan sebelum
menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, prosedur radiologi
diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma.
Untuk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien, maka RSUD
Sekayu membutuhkan :
a Regulasi yang mengatur pelaksanaan identifikasi pasien dibuktikan
dengan Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi pasien.
b Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan minimal 2 (dua)
identitas dan tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi
pasien dirawat dibuktikan dengan :

5 | PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RSUD SEKAYU

 1) Bukti identitas pasien pada semua berkas RM, identitas pasien
tercetak dengan minimal menggunakan tiga identitas: nama pasien
sesuai eKTP, tanggal lahir dan nomor RM
2) Bukti identitas pasien pada label obat, RM, resep, makanan,
spesimen, permintaan dan hasil laboratorium/radiologi
c Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan tindakan, prosedur
diagnostik, dan terapeutik dibuktikan dengan :
1) Lihat proses identifikasi sebelum tindakan, prosedur diagnostik dan
teraputik. Identifikasi minimal menggunakan dua identitas dari tiga
identitas pasien, identifikasi dilakukan secara verbal atau visual
2) Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien.
d Pasien Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk
darah, pengambilan spesimen, dan pemberian diet dibuktikan dengan :
1) Lihat proses identifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk
darah, pengambilan spesimen, dan pemberian diet
2) Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
e. Pasien diidentifikasi sebelum menerima cairan intravena, hemodialisis,
pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi
terhadap pasien koma dibuktikan dengan :
1) Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum menerima cairan intravena,
hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain,
prosedur radiologi diagnostik, dan pasien koma
2) Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

Gambar 1. Gelang Identitas & klip resiko jatuh dan alergi RSUD Sekayu

6 | PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RSUD SEKAYU

Gelang Identitas Pasien:
1. Nama pasien sesuai identitas
2. Tanggal lahir
3. Nomor rekan medis
Warna Gelang Identitas Pasien:
1. Biru : Laki-laki
2. Merah Muda : Perempuan
3. Klip Kuning : Resiko jatuh
4. Klip Merah : Resiko alergi

Prosedur Awal Identifikasi Pasien

- Bagian Pendaftaran
a. Lakukan identifikasi dengan menanyakan data pasien, nama 2 suku
kata,bila nama pasien 1 (satu) kata maka ditambahkan bin (laki-laki)/binti
(perempuan) nama ayah kandungnya. Bila nama ayah kandung tidak di
ketahui,maka memakai nama ibu kandungnya. tanggal lahir,alamat sesuai
dengan kartu identitas atau kartu keluarga.
b. Jika tidak membawa/ memiliki identitas Petugas loket pendaftaran meminta
pasien atau keluarga atau pengantar untuk mengisi formulir identitas
c. Jika pasien yang tidak sadar atau pengantar tidak tahu dengan identitas
pasien maka hal yang dilakukan adalah membuat tiga identitas sesuai
dengan:
o Nama pasien dibuat sesuai dengan jenis kelamin dan status :
o Anak-anak atau belum menikah (perempuan = Nn. X, laki-laki = Tn. X)
o Sudah menikah (perempuan = Ny.X, laki-laki = Tn.X)
o Jika pasien tanpa identitas lebih dari satu di hari yang sama, maka
penulisan berikutnya Tn.X2 atau Ny.X2 dan seterusnya
o Jika pasien tidak tahuTanggal lahir maka dibuat tanggal 1, bulan
Januari, untuk tahun dibuat perkiraan tahun berdasarkan perkiraan umur
yang ditetapkan oleh dokter (mis : 01 Januari 1967)
- Pasien dewasa dan sadar
Petugas melakukan verifikasi identitas pasien dengan cara meminta pasien
menyebutkan nama lengkap,tanggal,bulan dan tahun kelahiran pasien atau
melihat wajah pasien secara langsung yang kemudian petugas

7 | PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RSUD SEKAYU

 mencocokannya dengan melihat identitas pada gelang identitas
pasien/transfaran film/foto.
- Pasien dengan kondisi khusus (bayi dan anak-anak,pasien dengan
gangguan kesadaran,pasien yang mengalami keterbatasan fisik,dan
gangguan ingatan) :
Petugas melakukan verifikasi identitas pasien dengan cara meminta keluarga
pasien menyebutkan nama lengkap ,tanggal, bulan dan tahun kelahiran
pasien atau melihat wajah pasien secara langsung yang kemudian petugas
mencocokannya dengan melihat identitas pada gelang identitas
pasien/transfaran film/foto.
- Khusus pasien di Ruang Rawat Intensif :
Petugas melakukan verifikasi identitas pasien dengan cara melihat gelang
identitas pasien/transfaran film, kemudian petugas mencocokannya dengan
status Rekam Medik.
- Pasien yang menjalani operasi :
 Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien dengan
cara meminta pasien menyebutkan nama lengkap dan tanggal, bulan dan
tahun kelahiran, dan mencocokkannya dengan gelang identitas pasien.
 ika diperlukan untuk melepas gelang pengenal selama dilakukan operasi,
tugaskanlah seorang perawat dikamar operasi untuk bertanggung jawab
melepas dan memasang kembali gelang pengenal pasien
 Gelang pengenal yang dilepas harus ditempelkan didepan rekam medis
pasien
- Untuk pasien rawat jalan :
 Petugas memanggil nama pasien untuk mendapatkan pemeriksaaan
dokter dengan menyebutkan nama lengkap (minimal 2 kata)
 Petugas melakukan verifikasi identitas pasien dengan cara menanyakan
nama lengkap, tanggal, bulan, dan tahun kelahiran kepada pasien secara
langsung yang kemudian mencocokannya dengan melihat identitas pada
catatan rekam medis pasien.
- Untuk ibu menyusui yang bayinya dirawat :
Petugas melakukan verifikasi identitas bayi dengan cara menanyakan
identitas bayi kepada ibu yang mau menyusui, kemudian melihat identitas
pada gelang yang terpasang pada ibu bayi,kemudian petugas mencocokan
identitas tersebut pada gelang identitas yang terpasang pada bayi.

8 | PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RSUD SEKAYU

- Pasien dengan nama yang sama di ruang rawat
 Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus dikonfirmasikan
kepada perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga
 Pasien dengan nama yang sama harus diberi label “HATI-HATI PASIEN
DENGAN NAMA YANG SAMA”pada bagian luar kanan atas rekam
medik dan semua formulir permintaan penunjang.
- Untuk pemeriksaan penunjang
 Petugas memanggil nama pasien untuk mendapatkan pemeriksaan
dengan menyebutkan nama lengkap (minimal 2 kata)
 Petugas melakukan verifikasi identitas pasien dengan cara menanyakan
nama lengkap, tanggal, bulan, dan tahun kelahiran kepada pasien secara
langsung yang kemudian mencocokannya dengan (etiket obat untuk
farmasi), atau lembar pemeriksaan penunjang lainnya.
- Identifikasi pengambilan dan pemberian produk/komponen darah
 Identifikasi pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan
komponen darah (transfusi) merupakan tanggung jawab petugas yang
mengambil darah
 Dua orang staf RS yang kompeten harus memastikan kebenaran, data
demografik pada kantong darah, jenis darah, golongan darah pada pasien
dan yang tertera pada kantong darah, waktu kadaluarsanya, dan identitas
pasien pada gelang pengenal.
 Staf RS harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan
tanggal lahirnya
 Jika staf RS tidak yakin/ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan
lakukan tarnsfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien
dengan benar.
- Untuk jenazah
 Petugas melakukan verifikasi identitas jenazah dengan cara meminta
keluarga jenazah menyebutkan nama lengkap, tanggal,bulan,dan tahun
kelahiran jenazah atau melihat wajah jenazah secara langsung yang
kemudian petugas mencocokannya dengan melihat identitas pada gelang
identitas atau rekam medik jenazah.
 Bila data pasien sudah benar/cocok, petugas melakukan terapi, tindakan
prosedur, dan tindakan diagnosis.

9 | PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RSUD SEKAYU

- Bayi Baru Lahir
Mempersiapkan berkas / alat yaitu Formulir Identifikasi Bayi, Gelang Tangan Bayi
Dan Bantalan Stempel.
a. Petugas memperlihatkan kepada ibu atau keluarga setelah bayi lahir serta
jenis kelamin. Bila ditemukan/didapati kelainan atau kecacatan lahir, yang
berhak memberitahukan adalah dokter yang merawat.
b. Pasang gelang identitas sesuai dengan jenis kelamin bayi dan cap kaki bayi
dilakukan didepan ibu yang baru melahirkan atau saksi bila keadaan ibu tidak
memungkinkan.
c. Jika Barcode belum tersedia, Petugas diperbolehkan menggunakan tulisan
tangan dengan huruf kapital yang jelas dan terbaca dengan membuat dua
identitas bayi baru lahir sesuai dengan
 Nama ibu bayi minimal dua suku kata
 Tanggal lahir bayi
Namun jika barcode bayi sudah ada, segera tempelkan barcode bayi pada
gelang identitas.
d. Petugas memberikan nomor 1 (satu) dan 2 (dua) di gelang identitas jika bayi
kembar untuk membedakan bayi pertama dan kedua.

Prosedur Pemasangan Gelang

Setiap pasien wajib memiliki dan memakai gelang pengenal selama menjalani
perawatan di rumah sakit (baik pasien rawat inap, hemodialisa maupun VK dan
UGD yang diobservasi lebih dari 2 jam) dan hanya boleh dilepas saat pasien
pulang/keluar dari rumah sakit. Gelang pengenal di pasang oleh perawat UGD
atau Poliklinik ketika pasien masuk dan melakukan pengecekan awal sebelum
gelang pengenal terpasang.
a. Persiapkan gelang
b. Identifikasi pasien
c. Jelaskan tujuan dan manfaat pemasangan gelang pasien.
d. Jelaskan bahaya untuk pasien yang menolak, melepas, menutupi gelang dll.
e. Pasang gelang identitas di pergelangan tangan pasien yang dominan. Jika
tidak dapat dipakaikan pada pergelangan tangan, pakaikan di pergelangan
kaki, pada situasi mana tidak dapat dipasang pada pergelangan kaki, gelang
pengenal dapat dipakaikan di baju pasien di area yang jelas terlihat, pada

10 | PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RSUD SEKAYU

 kondisi tidak memakai baju, gelang pengenal harus menempel pada badan
pasien dengan menggunakan perekat transparan/tembus pandang.
f. Pastikan Informasikan kepada pasien atau keluarga pasien bahwa gelang
identitas ini harus selalu di pakai hingga pasien diperbolehkan pulang.pasien
kepada keluarga/pengantarnya. Jika mungkin gelang pengenal jangan
dijadikan satu-satunya bentuk identifikasi sebelum dilakukan suatu intervensi.
Tanya ulang nama dan tanggal lahir pasien, kemudian bandingkan jawaban
pasien dengan data yang tertulis di gelang pengenalnya.
g. Pemakaian gelang identitas kepada semua pasien rawat inap, pasien
hemodialisa dan pasien yang diobservasi di UGD dan VK kebidanan lebih dari
2 jam.
h. Jika pasien masuk dari ruang IGD, maka petugas IGD yang memasang
gelang identitas pasien.

Evaluasi idenfikasi dan pengecekan gelang pengenal

a. Gelang pengenal harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di
Rumah Sakit
b. Pengecekan gelang pengenal dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat
c. Sebelum pasien ditrasnfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan
pastikan gelang pengenal terpasang dengan baik
d. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien
dan membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang
pengenal
e. Jika gelang pengenal terlepas, segera berikan gelang pengenal yang baru
f. Gelang pengenal hanya boleh dilepas saat pasien keluar/pulang dari rumah
sakit
g. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang pengenal, hal ini dapat
disebabkan :
− Gelang pengenal menyebabkan iritasi kulit
− Gelang pengenal terlalu besar
− Pasien melepas gelang pengenal

Melepas gelang Identitas

a. Gelang pengenal hanya dilepas pada saat pasien pulang atau keluar dan
rumah sakit

11 | PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RSUD SEKAYU

b. Jelaskan maksud dan tujuan pelepasan gelang identitas pasien
c. Setelah pasien mengerti dan memberikan persetujuan, lepaskan gelang
identitas pasien dengan cara menggunting tali gelang pada sisi samping.
d. Sebelum membuang gelang identitas ketempat sampah terlebih, dahulu
gunting gelang menjadi beberapa bagian dan buang pada tempat sampah
medis.
Identifikasi sebelum sebelum pemberian obat, diet, darah atau produk darah,
pengambilan darah dan specimen lain.
a. Identifikasi pasien mulai saat pasien mendaftar, memperoleh pelayanan
sampai pasien pulang.
b. Lakukan identifikasi pada semua pasien dengan benar sebelum pemberian
obat,darah atau produk darah, pengambilan darah dan specimen lain untuk
pemeriksaan.
c. Perawat melakukan prosedur :
− Sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah
 Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam
medis.
 Petugas menerapkan prinsip 7 benar yaitu : benar obat, benar
dosis, benar waktu, benar cara, benar pasien, benar informasi, dan
benar dokumentasi.
− Sebelum pemberian diet
 Lakukan verifikasi identitas pasien dan mencocokan label pada
tempat makan dengan gelang identitas pasien.
− Sebelum pengambilan darah darah specimen
 Lakukan verifikasi identitas pasien dan mencocokan lembar
permintaan pengambilan sampel dengan gelang identitas pasien.
 Petugas mengambil darah atau specimen lain sesuai permintaan
dokter kemudian memberi identitas nama,tanggal,bulan,tahun
kelahiran dan nomor rekam medik pasien di tabung / botol /
tempat sampel darah atau specimen tersebut.

12 | PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RSUD SEKAYU

 BAB IV
DOKUMENTASI

4.1 Sistem pencatatan dan pelaporan dari identifikasi pasien di RSUD

Sekayu adalah :
a. Semua pasien mempunyai gelang identifikasi, yang berisi nama sesuai
kartu identitas resmi (KK, KTP atau SIM), nomor rekam medik dan
tanggal lahir. Dipasang oleh perawat IGD dan Rawat Jalan ketika
pasien dinyatakan rawat inap dan dipasang oleh perawat poliklinik, dan
jika ada identifikasi yang salah, segera laporkan ke bagian rekam medis
untuk perbaikan.
b. Pada setiap pergantian jaga di ruang rawat inap, perawat yang
bertanggung jawab terhadap pasien tersebut memastikan apakah
gelang pasien masih terpasang atau tidak, jika ditemukan gelang tidak
terpasang atau rusak segera dilapor ke rekam medis untuk dibuatkan
gelang baru.
c. Apabila pasien berpindah ruangan atau unit, gelang pengenal harus
dievaluasi ulang antara perawat, dimana perawat ruangan/unit yang
lama memberikan informasi tentang status yang telah diidentifikasi
selama pasien di rawat di ruang rawat inap yang lama kepada perawat
di ruangan/unit yang baru. Setiap terjadi kesalahan ataupun kehilangan
serta kasus baru dilakukan pelaporan dan gelang identifikasi diminta
dari bagin rekam medis.
d. Pasien yang gelangnya dilepas untuk keperluan prosedur dilaporkan
dan didokumentasikan di rekam medis, perawat di kamar operasi
bertanggung jawab melepas dan memasang kembali gelang pengenal
pasien, gelang pengenal yang dilepas harus ditempelkan di depan
rekam medis pasien. Jika gelang tidak bisa dipakai lagi segera gantikan
di rekam medis.
e. Apabila pasien akan dievakuasi ke RS lain maka perawat yang
bertanggung jawab terhadap pasien tersebut berhak memutuskan atau
membuka gelang pasien dan diberikan kebagian rekam medis untuk di
dokumentasikan.
f. Pada kejadian salah identifikasi pasien atau kesalahan pemberian
gelang pengenal dilakukan pencatatan. Perawat yang menyaksikan
13 | PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RSUD SEKAYU
 akan mengisi laporan kejadian (Incident Report) dan meneruskan
laporan ini ke bagian sub komite keselamatan pasien (KPRS) RSUD
Sekayu.
g. Apabila sistem identifikasi dan pemberian gelang pengenal sudah
benar, namun masih terjadi keselahan tindakan dilakukan pencatatan
dan pelaporan kejadian (Incident Report) ke bagiansub komite
keselamatan pasien (KPRS) RSUD Sekayu untuk ditindaklanjuti sesuai
kesalahan yang terjadi.

4.2 Pelaporan insiden/kejadian kesalahan identifikasi pasien

a. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi
pasien harus segera melapor kepada petugas yang berwenang di
ruang rawat/departemen tersebut, kemudian melengkapi laporan
insiden.
b. Petugas harus berdiskusi dengan kepala instalasi atau manager
tentang pemilihan cara terbaik dan siapa yang memberitahukan kepada
pasien/keluarga mengenai kesalahan yang terjadi akibat kesalahan
identifikasi.
c. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah :
− Kesalahan penulisan nama dan tanggal lahir di rekam medis
− Kesalahan informasi / data di gelang pengenal
− Tidak adanya gelang pengenal pasien
− Misidentifikasi data / pencatatan di rekam medis
− Misidentifikasi pemeriksaan radiologi/rontgen
− Misidentifikasi laporan investigasi
− Misidentifikasi perjanjian (appointment)
− Registrasi ganda saat masuk rumah sakit
− Salah memberikan obat ke pasien
− Pasien menjalani prosedur yang salah
− Salah pelabelan identitas pada sampel darah
d. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya
misidentifikasi, dengan atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga
insiden yang hampir terjadi di mana misidentifikasi terdeteksi sebelum
dilakukan suatu prosedur.
e. Beberapa penyebab umum terjadinya misidentifikasi adalah :

14 | PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RSUD SEKAYU

 − Kesalahan pada administrasi / tata usaha
1. Salah memberikan label
2. Kesalahan mengisi formulir
3. Kesalahan memasukkan nomor / angka pada rekam medis
4. Penulisan nama dan tanggal lahir yang salah
5. Pencatatan yang tidak benar/yang tidak tepat/tidak terbaca
− Kegagalan verifikasi
1. Tidak adekuatnya/tidak adanya protokol verifikasi
2. Tidak mematuhi protokol verifikasi
− Kesulitan komunikasi
1. Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau
keterbatasan bahasa
2. Kegagalan untuk pembacaan kembali
3. Kurangnya kultur atau budaya organisasi
f. Jika terjadi insiden akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal
berikut ini:
− Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
− Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan
− Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau
dilakukan di tempat yang salah, para klinisi harus memastikan
bahwa langkah-langkah yang penting telah diambil untuk
melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang tepat.

15 | PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RSUD SEKAYU

 AUDIT GELANG PENGENAL PADA PASIEN RAWAT INAP

Tanggal :
Ruang Rawat :

Pilihan
Pertanyaan 1 2 3 4 5
Jawaban
Apakah pasien menggunakan gelang identifikasi ya / tidak
Biru
Warna gelang pengenal ya / tidak
Merah muda
Warna klip alergi Merah ya / tidak
Warna klip resiko jatuh Kuning ya / tidak
Apakah gelang pengenal ini benar ? ya / tidak
Pergelangan tangan ya / tidak
Posisi gelang pengenal
Lainnya ya / tidak
Baik ya / tidak
Kesesuaian gelang pengenal Cukup ya / tidak
Buruk ya / tidak
Tulisan bewarna hitam ya / tidak
Dapat dibaca ya / tidak
Nama depan ya / tidak

Nama akhir ya / tidak

Tanggal lahir ya / tidak
Nomor rekam medis ya / tidak
Jenis alergi ya / tidak

Tingkat resiko jatuh ya / tidak

STIKER ATAU LABEL UNTUK SUB KOMITE PATIENT SAFETY

1. HATI-HATI PASIEN DENGAN NAMA YANG SAMA

HATI–HATI
PASIEN
DENGAN NAMA
YANG SAMA

Keterangan :
Untuk ditempel di list pasien
− Bentuk segitiga sama sisi, ukuran sisi = 4 cm
− Garis tepi bewarna orange tua
− Warna dalam segitiga warna orange muda
− Tulisan kapital warna hitam “HATI-HATI PASIEN DENGAN NAMA YANG
Sama
16 | PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RSUD SEKAYU
 BAB V
PENUTUP

Dengan adanya panduan identifikasi pasien ini maka diharapkan

keselamatan pasien di RSUD Sekayu dapat lebih ditingkatkan, selain itu dengan
mencegah kesalahan pemberian obat obat, pemeriksaan klinis, tindakan lain
maupun suatu prosedur diharapkan dapat lebih meningkatkan kepercayaan dan
kepuasan pasien yang dirawat di RSUD Sekayu.
Panduan petunjuk teknis identifikasi pasien ini selanjutnya perlu
dijabarkan dalam prosedur tetap guna kelancaran pelaksanaannya.

Ditetapkan di Sekayu
Pada Tanggal 21 Januari 2019
Direktur RSUD Sekayu

dr. Makson Parulian Purba, MARS

NIP. 19710314 200112 1 002

17 | PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RSUD SEKAYU

18 | PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RSUD SEKAYU