ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN : NYERI AKUT
DI RUANG MEDANG RSUD SEKAYU

DISUSUN OLEH:

1. FARIDA YAZID
2. NENY SILVIA
3. ROHANA
4. EPI SUSANTI
5. AGUSTINA ZULAIHA
6. DETI HENZELINA
7. WIDYASARI
8. PATRICE LUMUBA
9. IMAN APRIYADI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN-NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA HUSADA
TA. 2019-2020
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kehadapan Tuhan Yang Maha Esa atas berkat
rahmat dan nikmatnya sehingga kami dapat menyelesaikan laporan asuhan keperawatan
dengan judul “ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERASI
HEMOROIDEKTOMI PADA TN. A DENGAN NYERI AKUT BERHUBUNGAN
DENGAN AGENS CIDERA FISIK”

Dalam asuhan keperawatan ini penulis menjelaskan tindakan keperawatan yang

dapat dilakukan pada klien dengan diagnosa keperawatan nyeri akut yang berhubungan
dengan agens cidera fisik. Laporan asuhan keperawatan ini telah penulis selesaikan
dengan maksimal berkat kerjasama dan bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu
penulis menyampaikan banyak terima kasih kepada segenap pihak yang telah membantu
secara maksimal dalam penyelesaian makalah ini.

Semoga makalah ini dapat dipahami bagi siapapun yang membacanya.

Sekiranya makalah yang telah disusun ini dapat berguna bagi penulis sendiri maupun
orang lain yang membacanya.

Diluar itu, penulis sebagai manusia biasa menyadari sepenuhnya bahwa masih
banyak kekurangan dalam penulisan makalah ini, baik dari segi tata bahasa, susunan
kalimat maupun isi. Oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati , penulis selaku
penyusun menerima segala kritik dan saran yang membangun dari pembaca demi
kesempurnaan makalah ini.

Sekayu, Oktober 2019

Penulis,

Mahasiswa Profesi Ners

2
 LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA DENGAN
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN AMAN NYAMAN

I. KONSEP DASAR
A. Definisi
Menurut Smeltzer & Bare (2008) nyeri adalah apapun yang menyakitkan
tubuh yang dikatakan individu yang mengalaminya, yang ada kapan pun
individu mengatakannya.Asosiasi Internasional untuk Penelitian Nyeri
(International Association for the Study of Pain, IASP) mendefinisikan nyeri
sebagai “suatu sensori subjektif dan pengalaman emosional yang tidak
menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau potensial
atau yang dirasakan dalam kejadiankejadian dimana terjadi kerusakan” Nyeri
dapat merupakan faktor utama yang menghambat kemampuan dan keinginan
individu untuk pulih dari suatu penyakit (Potter & Perry, 2007).Nyeri
merupakan keadaan ketika individu mengalami sensasi ketidaknyamanan
dalam merespons suatu rangsangan yang tidak menyenangkan (Lydall
Juall,2012)

B. Istilah dalam Nyeri

Adapun istilah istilah yang sering ditemukan saat membicarakan tentang nyeri
antara lain :
1. Nosiseptor adalah serabut saraf yang mentransmisikan nyeri.
2. Non-nosiseptor adalah serabut saraf yang biasanya tidak mentransmisikan
nyeri.
3. Sistem nosiseptif adalah sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi
terhadap nyeri.
4. Ambang nyeri adalah stimulus yang paling kecil yang akan menimbulkan
nyeri.
5. Toleransi nyeri adalah intensitas maksimum atau durasi nyeri yang dapat
ditahan oleh individu.

3
C. Respon Fisiologis Terhadap Nyeri
1. Stimulasi Simpatik: (nyeri ringan, moderat, dan superficial)
a. Dilatasi saluran bronchial dan peningkatan respiratory rate
b. Peningkatan heart rate
c. Vasokontriksi perifer, peningkatan blood pressure
d. Peningkatan nilai gula darah
e. Peningkatan kekuatan otot
f. Dilatasi pupil
g. Penurunan motilitas GI
2. Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)
a. Muka pucat
b. Otot mengeras
c. Penurunan Heart Rate dan Blood Pressure
d. Nafas cepat dan irregular
e. Nausea dan Vomitus (mual & muntah)
f. Kelelahan dan keletihan

D. Respon Tingkah Laku Terhadap Nyeri

Respon tingkah laku terhadap nyeri dapat mencakup antara lain:
1. Pernyataan verbal (mengaduh, menangis, sesak napas, mendengkur).
2. Ekspresi wajah (meringis, menggeletukkan gigi, menggigit bibir)
3. Gerakan tubuh (gelisah, imobilisasi, ketegangan otot, peningkatan gerakan
jari dan tangan.
4. Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (menghindari percakapan,
menghindari kontak sosial, penurunan rentang perhatian, fokus pada
aktivitas menghilangkan nyeri.

E. Fase Nyeri
Menurut Meinhart dan Mc Caffery mendiskripsikan 3 fase pengalaman
nyeri:
1. Fase antisipasi, terjadi sebelum nyeri diterima.
Fase ini bukan merupakan fase yang paling penting, karena fase ini
bisa mempengaruhi dua fase lain. Pada fase ini memungkinkan seseorang

4
 belajar tentang nyeri dan upaya untuk menghilangkan nyeri tersebut. Peran
perawat dalam fase ini sangat penting, terutama dalam memberikan
informasi pada klien.
2. Fase sensasi, terjadi saat nyeri terasa.
Fase ini terjadi ketika klien merasa nyeri, karena nyeri itu bersifat
subjektif, maka tiap orang dalam menyikapi nyeri juga berbeda-beda.
Toleransi terhadap nyeri juga akan berbeda antara satu orang dengan yang
lain. Orang yang mempunyai tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri tidak
akan mengeluh nyeri dengan stimulus kecil, sebaliknya orang yang
toleransi terhadap nyerinya rendah akan mudah merasa nyeri dengn
stimulus nyeri kecil. Klien dengan tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri
mampu menahan nyeri tanpa bantuan, sebaliknya orang toleransi terhadap
nyerinya rendah sudah mencari upaya pencegahan nyeri, sebelum nyeri
datang. Keberadaan enkefalin dan endorphin membantu menjelaskan
bagaimana orang yang berbeda merasakan tingkat nyeri dari stimulus yang
sama. Kadar endorphin tiap individu, individu dengan endorphin tinggi
sedikit merasakan nyeri dan individu dengan sedikit endorphin merasakan
nyeri lebih besar.
3. Fase akibat (aftermath)
Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang. Pada fase ini
klien masih membutuhkan kontrol dari perawat, karena nyeri bersifat
krisis, sehingga dimungkinkan klien mengalami gejala pasca nyeri.
Apabila klien mengalami frekuensi nyeri berulang, maka respon akibat
(aftermath) dapat menjadi masalah kesehatan yang berat. Perawat berperan
dalam membantu memperoleh kontrol diri untuk meminimalkan rasa takut
akan kemungkinan nyeri berulang.

F. Klasifikasi Nyeri
1. Berdasarkan sumbernya
a. Cutaneus/superficial, yaitu nyeri yang mengenai kulit atau jaringan
subkutan. Biasanya bersifat burning (seperti terbakar). Contoh:
Terkena ujung pisau atau tergunting.

5
 b. Deep somatic/nyeri dalam, yaitu nyeri yang muncul dari ligament,
pembuluh darah, tendon dan saraf, nyeri menyebar dan lebih lama
daripada cutaneus. Contoh: Sprain sendi.
c. Visceral (pada organ dalam), stimulasi reseptor nyeri dalam rongga
abdomen, cranium dan thorak. Biasanya terjadi karena spasme otot,
ischemia, regangan jaringan.
2. Berdasarkan Penyebabnya
a. Fisik
Bisa terjadi karena stimulus. Contoh: fraktur femur
b. Psikogenik
Terjadi karena sebab yang kurang jelas/susah diidentifikasi,
bersumber dari emosi/psikis dan biasanya tidak disadari. Contoh:
orang yang marah-marah, tiba-tiba merasa nyeri pada dadanya.

3. Berdasarkan lama/ durasi

a. Nyeri akut
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakana jaringan yang aktual atau
potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian
rupa(International Association for the Study of Pain, IASP), Serangan
yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan-berat dengan akhir yang
dapat diantidipasi atau diprediksi dan berlangsung
<6bulan(NANDA,2012)
b. Nyeri kronik
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakana jaringan yang aktual atau
potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian
rupa(International Association for the Study of Pain, IASP), Serangan
yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan-berat dengan akhir yang
dapat diantidipasi atau diprediksi dan berlangsung
>6bulan(NANDA,2012)

6
Perbedaan nyeri akut dan nyeri kronis
Karakteristik Nyeri akut Nyeri kronis
Tujuan Memperingatkan klien ter- Memberikan alasan pada
hadap adanya cidera atau klen untuk mencari informasi
masalah berkaitan dengn perawatan
dirinya.
Awitan Mendadak Terus menerus/intermittent
Durasi Durasi singkat (dari be- Durasi lebih dari 6 bulan
berapa detik sampai 6
bulan)
Intensitas Ringan sampai berat Ringan sampai berat
Respon Frekuensi jantung Tidak terdapat respon
otonom meningkat. otonom
Volume sekuncup me- Vital sign dalam batas
ningkat normal.
TD meningkat
Dilatasi pupil meningkat
Tegangan otot meningkat
Motilitas gastrointestinal
menurun
Alira saliva menurun
Respon Ansietas Depresi
psikologis Keputusasaan
Mudah tersinggung/marah
Menarik diri
Respon fisik Menangis/mengerang Keterbatasan gerak
Waspada Kelesuan
Mengerutkan dahi Penurunan libido
Menyeringai Kelelahan/kelemahan
Mengeluh sakit Menegluh sakit hanya ketika
dikaji.ditanyakan

7
 4. Berdasarkan lokasi/letak
a. Radiating pain
Nyeri menyebar dari sumber nyeri ke jaringan di dekatnya
(contoh: cardiac pain).
b. Reffered pain
Nyeri di rasakan pada bagian tubuh tertentu yang diperkirakan
berasal dari jaringan penyebab.
c. Intracable pain
Nyeri yang sangat susah dihilangkan (contoh: nyeri kanker
maligna).
d. Phantom pain
Sensasi nyeri dirasakan pada bagian tubuh yang hilang (contoh:
bagian tubuh yang di amputasi) atau bagian tubuh yang lumpuh
karena injury medulla spinalis.

G. Faktor yang Mempengaruhi Respon Nyeri

1. Usia
Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus
mengkaji respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan
nyeri jika sudah patologis dan mengalami kerusakan fungsi. Pada lansia
cenderung memendam nyeri yang dialami, karena mereka mengangnggap
nyeri adalah hal alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau
mengalami penyakit berat atau meninggal jika nyeri diperiksakan.
2. Jenis kelamin
Gill (2009) mengungkapkan laki-laki dan wanita tidak berbeda secara
signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya
(extidak pantas kalau laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh
nyeri).
3. Kultur sosial budaya
Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka
berespon terhadap nyeri misalnya seperti suatu daerah menganut
kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat yang harus diterima karena mereka
melakukan kesalahan, jadi mereka tidak mengeluh jika ada nyeri.

8
4. Perhatian
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat
mempengaruhi persepsi nyeri. Menurut Gill (2009), perhatian yang
meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya
distraksi dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Teknik
relaksasi, guided imagery merupakan teknik untuk mengatasi nyeri.
5. Pengalaman masa lalu
Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan
saat ini nyeri yang sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi
nyerinya. Mudah tidaknya seseorang mengatasi nyeri tergantung
pengalaman dimasa lalu dalam mengatasi nyeri.
6. Pola koping
Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri
dan sebaliknya pola koping yang maladaptif akan menyulitkan seseorang
mengatasi nyeri.
7. Support keluarga dan sosial
Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada
anggota keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan dan
perlindungan.
8. Lokasi dan tingkat keparahan nyeri
Nyeri yang dirasakan bervariasi dalam intensitas dan tingkat
keparahan pada masing-masing individu. Nyeri yang dirasakan mungkin
terasa rinagn, sedang atau bisa jadi merupakn nyeri yang hebat. Dalam
kaitannya dengan kualitas nyeri, masing-masing individu juga bervariasi,
ada yang melaporkan nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri tumpul, berdenyut,
terbaka dan lain-lain, sebagai contoh individu yang tersuk jarum akan
melaporkan nyeri yang berbeda dengan individu yang terkena luka bakar.
(Sigit Nian, 2010)

9
H. Jenis Penyebab Nyeri

Jenis penyebab Dasar fisiologis

Mekanik - Kerusakan jaringan, iritasi langsung
- Trauma jaringan (ex: operasi) pada reseptor nyeri, inflamasi.
- Perubahan jaringan (ex:oedema) - Penekanan pada reseptor nyeri
- Penyumbatan pada saluran tubuh - Distensi pada lumen
- Tumor - Penekanan pada reseptor nyeri, iritasi
- Spasme otot ujung saraf.
Termal - Stimulasi pada reseptor nyeri.
Panas/ dingin - Kerusakan jaringan, perangsangan
(ex: combustio). pada reseptor nyeri.
Kimia - Perangsangan pada reseptor nyeri
- Iskemia jaringan karena karena akumulasi asam laktat atau zat
sumbatan arteri koroner. kimia lain seperti asam laktat pada
- Spasme otot. jaringan.
- Sekunder terhadap stimulasi mekanik
yang menyebabkan iskemia jaringan.

I. Patofisiologi
Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan.
Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang
nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung saraf
bebas dalam kulit yang berespons hanya terhadap stimulus kuat yang secara
potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga nyeri nosiseptor. Secara
anatomis, reseptor nyeri (nosiseptor) ada yang bermialin dan ada yang tidak
bermialin dari saraf eferen.
Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf
perifer. Serabut nyeri memasuki medulla spinalis dan menjalani salah satu dari
beberapa rute saraf dan akhirnya sampai didalam massa berwarna abu-abu di
medula spinalis. Sekali stimulus nyeri mencapai korteks serebral, maka otak
menginterpretasi kualitas nyeri dan memproses informasi tentang pengalaman
dan pengetahuan yang lalu serta asosiasi kebudayaan dalam upaya
mempersepsikan nyeri. Semua kerusakan selular, yang disebabkan oleh stimulus

10
 internal, mekanik, kimiawi, atau stimulus listrik yang menyebabkan pelepasan
substansi yang menghasilkan nyeri.
Nosiseptor kutanius berasal dari kulit dan subkutan. Nyeri yang berasal
dari daerah ini biasanya mudah untuk dilokalisasi dan didefinisikan. Reseptor
jaringan kulit (kutaneus) terbagi dalam dua komponen, yaitu:
1. Serabut A delta
Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan transmisi 6-30
m/det) yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam, yang akan cepat hilang
apalagi penyebab nyeri dihilangkan.
2. Serabut C
Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan transmisi 0,5-
2m/det) yang terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya
bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi (Tamsuri, 2010).

J. Cara Mengukur Intensitas Nyeri

Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan
oleh individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan
kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh
dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan
pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon
fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran dengan tehnik
ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri
(Tamsuri, 2008).
1. Skala Numerik (Numeric Rating Scale)
Digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsian. Pasien menilai nyeri
dengan skala 0 sampai 10, angka 0 diartikan tidak merasa nyeri, angka 10
diartikan nyeri yang paling berat yang pernah dirasakan (Prasetyo, 2010).

11
2. Skala Analog Visual
Merupakan suatu garis lurus yang mewakili intensitas nyeri yang terus
menurus dan memiliki alat pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya.
Skala ini memberi kebebasan pada pasien untuk mengidentifikasi tingkat
keparahan nyeri yang ia rasakan. Skala analog visual merupakan pengukur
keparahan nyeri yang lebih sensitif karena pasien dapat mengidentifikasi
setiap titik pada rankaian, dari pada dipaksa memilih satu kata atau satu
angka (Prasetyo, 2010).

3. Skala Nyeri Deskriptif

Skala deskritif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang
lebih obyektif. Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS)
merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata
pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis.
Pendeskripsi ini diranking dari “tidak terasa nyeri” sampai “nyeri yang
tidak tertahankan”. Perawat menunjukkan klien skala tersebut dan
meminta klien untuk memilih intensitas nyeri trbaru yang ia rasakan.
Perawat juga menanyakan seberapa jauh nyeri terasa paling menyakitkan
dan seberapa jauh nyeri terasa paling tidak menyakitkan. Alat VDS ini
memungkinkan klien memilih sebuah kategori untuk mendeskripsikan
nyeri. Dalam hal ini, klien menilai nyeri dengan menggunakan skala 0-10.
Skala paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan
setelah intervensi terapeutik. Apabila digunakan skala untuk menilai nyeri,
maka direkomendasikan patokan 10 cm (Prasetyo, 2010).

12
 4. Skala Nyeri Menurut Bourbannis

5. Wong Baker Faces Pain Rating Scale

Salah satu skala objektif nyeri yang sering digunakan di klinis adalah
Wong Baker Faces Pain Rating Scales dari jurnal penelitian Wong dan
Baker. Skala nyeri ini menggunakan dua cara penilaian yaitu penilaian
mimik wajah terhadap nyeri (Faces Pain Rating Scale) untuk anak usia 3
tahun ke atas dan penilaian verbal (Verbal Pain) untuk anak usia diatas 8
tahun (Prasetyo, 2010).
Keterangan :
0 :Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.
4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti
perintah dengan baik.
7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi
nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih
posisi nafas panjang dan distraksi
10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi,
memukul.

13
K. PATHWAYS

Trauma jaringan,
infeksi

Kerusakan sel

Pelepasan mediator nyeri Tekanan mekanisme,

(histamine, bradikinin, deformitas, suhu
prostaglandin, serotonin, ekstrim
ion kalium, dll)

Merangsang nosiseptor
(reseptor nyeri)

Dihantarkan
serabut tipe A,
dan serabut tipe C

Medulla spinalis

Sistem aktivasi
retikular Sistem aktivasi Area grisea
retikular peraikueduktus
Talamus
Hipotalamus dan
sistem limbik Talamus

Otak
(korteks somatosensoarik)

Persepsi nyeri

Nyeri

14
II. PENGKAJIAN
Pengkajiannyeri yang faktual dan akurat dibutuhkan untuk mendapatkan data dasar,
untuk menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat, untuk menyeleksi terapi yang
cocok, dan untukmengevaluasi respon klien terhadap terapi. Walaupun pengkajian
nyeri merupakan aktifitas yang paling umum dilakukan perawat, namun pengkajian
nyeri merupakan salah satu yang sulit untuk dilakukan. Perawat harus mengkaji
pengalaman nyeri dari sudut pandang klien.
a. Identitas Pasien
Berisi identiatas pasien dan penanggungjawab berupa nama pasien, umur,
alamat, pendidikan, pekerjaan,tanggal masik, diagnosa medis, dan nomor
registrasi. Sedangkan biodata penanggung jawab berisi nama, umur alamat,
pendidikan, pekerjaan, dan hubungan dengan pasien.
b. Catatan Masuk
Catatan yang berisi keluhan utama klien pada saat dibawa ke rumah sakit
c. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Merupakan riwayat kesehatan klien baik sekarang, dahulu dan riwayat
kesehatan keluarga. Riwayat kesehatan sekarang berisi keadaan sakit
sekarang, keluhan pertama yang dirasakan, cara mengatasi masalah tersebut,
dan efek dari usaha yang dilakukan.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Riwayat kesehatan dahulu adalah status penyakit klien terdahulu,
apakah pernah mengalami penyakit yang sama seperti sekarang ini dan jika
iya tindakan apa yang dilakukannya.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Berisi status kesehatan keluarga, apakah ada anggota keluarga yang pernak
mengalahi sakit yang sama. Adakah anggota keluarga yang mengalami
penyakit kronis seperti TBC, DM, dan penyakit jantung untuk panduan
membuat genogram.

15
d. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk
menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan
berbagai cara, diantaranya adalah
1. Inspeksi Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian
tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning
(icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll
2. PalpasiAdalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap
bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor,
oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.
3. AuskultasiAdalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran.
Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang
didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
4. PerkusiAdalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian
tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk
mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan
pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya :
kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan
paru), dll.

Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :

1. Head-to-toe (dari kepala s.d kaki)
2. ROS (Review of System)
3. Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)

e. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik digunakan untuk menunjang data klien saat
menegakan diagnosa dan intervensi. Pemeriksaan diagnostik antara lain
hematologi, MRI, CT-Scan dan lainnya yang menunjang data klien
f. Analisis dan Sintesis Data
Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya
berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan,
pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data,

16
 diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut
dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam
menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien.

III. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa-diagnosa yang mungkin muncul pada pasien dengan gangguan rasa
nyaman nyeri :
A. Nyeri akut berhubungan dengan :
a. Agens cedera fisik/trauma
b. Agens cedera kimiawi
c. Agen cedera biologis
B. Nyeri kronis berhubungan dengan
a. Cedera otot
b. Gangguan metabolik
c. Kompresi otot

IV. PERENCANAAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri Manajemen nyeri
agen cedera tindakan keperawatan (1400) (1400)
fisik selama 3x24 jam - Mengetahui daerah
diharapkan gangguan - Lakukan pengkajian nyeri, kualitas
rasa nyaman yang nyeri secara nyeri, kapan nyeri
dialami Pasien akan komperehensif dirasa-kan, dan
teratasi dengan - Gunakan teknik berat ringannya
Kriteria hasil: komunikasi nyeri
- Skala nyeri terapeutik untuk - Untuk mengetahui
berkurang dari 5 mengetahui pengalaman nyeri
menjadi 2 pengalaman nyeri pasien
- Mampu pasien - Untuk mengetahui
mengontrol nyeri - Tentukan akibat dari pengalaman nyeri
- Menyatakan rasa pengalaman nyeri pasien dan
nyaman setelah terhadap kualitas pengaruhnya
nyeri berkurang hidup pasien. terhadap kualitas

17
- Kualitas tidur - Kurangi faktor hidup
meningkat pencetus/ presipitasi - Untuk mengurangi
- Ajarkan tentang faktor yang dapat
teknik non menyebabkan nyeri
farmakologi timbul
- Kendalikan faktor - Untuk
lingkungan yang meningkatkan
dapat mempengaruhi kenyamanan klien
respon pasien
terhadap
ketidaknyamanan
Imajinasi terbimbing
Imajinasi terbimbing (6000)
(6000) - Posisi dan
- Sarankan klien lingkungan yang
dengan posisi yang nyaman akan
nyaman dengan mempengaruhi
pakaian longgar dan nyeri yang timbul
mata tertutup - Dengan imajinasi
- Sediakan akan membuat
lingkungan yang klien tidak
nyaman terfokuskan pada
- Diskusikan rasa nyeri yang ia
imajinasi yang alami
menyenangkan - Rileks akan
yang pernah membantu
dialami dan meredakan rasa
membuatnya rileks nyeri
- Sarankan untuk
meningkatkan
rileksasi
Monitor tanda tanda
Monitor tanda tanda vital (6680)
vital (6680) - Dengan
- Monitor tekanan memotitor TTV
darah, nadi dan perawat

18
 status pernafasan mengetahui
dengan tepat status
- Identifikasi perkembangan
kemungkinan kesehatan klien.
penyebab
perubahan tanda-
tanda vital

19
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN
KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN : NYERI AKUT
DI RUANG MEDANG RSUD SEKAYU

Tanggal Pengkajian:8 Oktober 2019 Ruang/RS: Medang / RSUD Sekayu

Jam : 14.00 WIB

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 35 th
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Alamat :Bumi Ayu
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : Karyawan swasta
g. Tanggal masuk :7 Oktober 2019
h. Diagnosa medis :Hemoroid G III
i. Nomor register :303397

2. Biodata Penanggungg jawab

a. Nama : Tn. J
b. Umur :52 th
c. Alamat :Bumi Ayu
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan :Swasta
f. Hubungan dengan klien : Ayah

B. KELUHAN UTAMA

Klien mengeluh nyeri dan panas pada daerah post operasi Hemoroidektomi
P : terdapat luka post operasi hemoroidektomi di daerah anus dan terdapat tampon
kasa di daerah post operasi
Q : nyeri hilang timbul terasa tajam dan menusuk dengan durasi sekitar 5 menit.
R : nyeri tidak menyebar hanya di daerah post operasi hemoroidektomi

20
 S : skala nyeri 5
T : ketika digunakan untuk duduk

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien masuk RSUD Sekayu pada tanggal 7 Oktober 2019 pukul 14.00
WIB dan masuk ke IGD dengan keluhan BAB disertai dengan pendarahan dianus,
terasa nyeri yang hebat dengan skala 7 dan benjolan hemoroid keluar dan tidak
dapat dimasukan dengan jarinya. Sehingga Tn. A dilarikan ke IGD RSUD
Sekayu. Di IGD RSUD Sekayu Tn. A diberikan obat ketorolac 30 mg dan
ceftriaxone 1g untuk mengatasi nyeri yang dirasakan Tn. A. Klien dijadwalkan
operasi hemoroidektomi pada tanggal 8 Oktober 2019.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga dan Tn. A mengatakan bahwa klien mengatakan dirinya sudah
mengetahui penyakit hemoroid yang dialaminya sejak 2 tahun yang lalu dan tidak
memiliki alergi terhadap obat, makanan atau benda lainnya yang dapat
membahayakan kesehatan Tn. A
3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien tidak memiliki penyakit keturunan seperti Diabetes, Hipertensi,

Jantung, dan pasien juga tidak memiliki penyakit menular seperti Hepatitis, HIV,
TB Paru.

4. Genogram

21
 Keterangan :

: Laki – laki

: Perempuan

: Klien

: Tinggal serumah

D. PENGKAJIAN MENGACU POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola persepsi kesehatan
Klien mengatakan bahwa kesehatan sangat penting, maka anggota keluarga
yang mengalami sakit selalu di bawa kepelayanan kesehatan yaitu dibawa
rumah sakit terdekat. Selain itu Tn. A dan keluarga mengikuti program jaminan
kesehatan yang disediakan pemerintah yaitu BPJS kesehatan untuk mengcover
semua biaya kesehatan keluarga.
2. Pola nutrisi & metabolisme
Sebelum dirawat, pasien mengatakan bahwa frekuensi makan 3x sehari
dengan nafsu makan baik dan menghabiskan 1 porsi makanan setiap makan, jenis
makanan nasi, sayuran, lauk pauk, tidak memiliki alergi/pantangan, frekuensi
minum 4-6 gelas/hari dengan volume 1500 cc , jenis minuman air putih dan kopi.
Saat dirawat di rumah sakit, pasien mangatakan bahwa frekuensi makan 3x sehari
dengan nafsu makan baik dan menghabiskan 1/2 porsi makanan setiap makan,
jenis makanan sesuai program diet rumah sakit, tidak memiliki alergi makanan
tertentu, frekuensi minum 3-5 gelas/hari dengan volume 1250 cc, jenis minuman
air putih.

OBSERVASI

1. A (Antopometri) BB: 65 kg, TB: 168 cm,

2. B (Biochemical) Hb: 15,3 g/dl. (hasil lab: tanggal 07 Oktober 2019),
3. C (Clinical sign) targor kulit < 2 detik, keadaan rambut kotor, kusam dan tidak
mudah dicabut, kenjungtiva anemis.

22
 4. D (Diet) intakenya adalah diet TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein),
sedangkan IMT = berat badan / (tinggi badan dalam mm)2 maka IMT pasien
23 kg/m3 (normal).
Nilai Kategori
< 20 Underweight
20-25 Normal
25-30 Overweight
>30 Obesitas

3. Pola eleminasi

Sebelum dirawat, pasien mengatakan BAK 4-7x sehari dengan jumlah 1500
cc warna kuning jernih dan urine berbau khas. BAB 1x sehari dengan konsistensi
keras, warna dan bau khas, dan keluar darah saat BAB dan keluar benjolan pada
anus karena mengejan. Hal itu menyebabkan anus terasa panas dan nyeri setelah
BAB.

Setelah sakit TnA dengan post operasi hemoroidektomi mengatakanbelum

BAB dan luka post operasi terasa nyeri dan panas dan masih terpasang kasa
tampon pada anusnya. BAK 3-5x sehari dengan volume 1250 cc warna kuning
jernih, dan urine berbau khas

4. Pola istirahat &tidur

Sebelum dirawat, pasien mengatakan terbiasa tidur pukul 22.00-05.00 WIB
setiap malam kurang lebih 6-7 jam perhari. Terbiasa istirahat dirumah setelah
pulang dari bekerja menonton tv sambil minum kopi. Kebutuhan istirahat tidur
Tn.A sudah terpenuhi dan pola tidurnya baik.
Setelah dirawat di rumah sakit pola istirahat tidur dan kualitas tidur Tn. A
terganggu, pasien mengatakan mengalami gangguan tidur karena merasakan nyeri
pada daerah anus dengan skala 5 dan terasa tiba tiba, frekuensi sering, danklien
tampak meringis menahan nyeri. Klien hanya tidur 4-5 jam perharinya. Dan
lingkungan baru rumah sakit yang ramai juga membuatnya susah tidur.

23
5. Pola aktifitas dan latihan

Dari hasil pengkajian yang dilakukan didapat data bahwa sebelum sakit Tn.
A melakukan ADL secara mandiri. Klien mampu melakukan semua aktivitasnya
tanpa bantuan siapapun baik itu aktivitas bekerjanya, pemenuham kebutuhan
makan, eliminasi, maupun kebutuhan lainnya. Namun setelah beberapa bulan
terakhir ini Tn. A merasakan sakit jika duduk terlalu lama. Hal tersebut dirasakan
karena hemoroid Tn. A mulai membesar, hal itu sangat mengganggu aktivitas
bekerja Tn. A.

Setelah sakit post oprasi hemoroidektomi aktivitas Tn. A terhambat. Sudah

beberapa hari ini Tn. A tidak berangkat bekerja karena harus dirawat di ruang
cempaka RSUD Sekayu. Pemenuhan kebutuhan ADL Tn. A hanya terbatas dapat
dilakukan ditempat tidur dan dibantu oleh angota keluarga atau perawat yang
bertugas. Tn. A terpasang infus sehingga pergerakannya terbatas.

6. Pola peran & hubungan

Sebelum dirawat klien adalah sebagai kepala keluarga yang harus
menafkahi anggota keluarganya. Klien juga mengatakan termasuk orang yang
terbuka apabila memiliki masalah, dibuktikan saat pengkajian pasien tampak
kooperatif dalam menjawab pertanyaan meskipun menahan nyeri.
Selama sakit dan dirawat di rumah sakit hubungan sosial pasien dengan
keluarga terlihat harmonis terlihat dari anggota keluarga yang setia menemaninya
di ruangan. Namun klien belum bisa menjalankan perannya sebagai kepala
keluarga selama klien di rawat di rumah sakit.

7. Pola presepsi sensori

Sebelum dirawat, pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pada panca
indra. Sebelum dilakukan operasi hemoroidektomi pasien percaya bahwa setelah
dilakukan tindakan operasi maka rasa nyeri yang dialaminya selama beberapa
tahun ini akan hilang karena penanganan yang sesuai.

Setelah sakit dan dirawat, pasien mengeluh mengalami gangguan sensori nyeri
pada daerah anus post operasi hemoroidektomi dengan skala 5 dengan frekuensi

24
 sering, nyeri hilang timbul terasa tajam dan menusuk, pasien tampak meringis
menahan nyeri.

8. Pola persespsi diri /Konsep diri

Sebelum sakit pasien merasa dirinya adalah seorang kepala keluarga yang
harus memenuhi tanggung jawab menafkahi keluarganya. Saat sakit, pasien
mengatakan puas dengan bentuk diri dan bangga terhadap dirinya. Pasien juga
mengatakan tidak merasa rendah diri meski sedang sakit seperti saat ini.

a. Gambaran diri : pasien mengatakan optimis dengan tubuhnya

b. Identitas diri : pasien memiliki prsepsi diri yang baik banyak
c. Harga diri :pasien memiliki percaya diri yang positif
d. Ideal diri : pasien menerima kondisi saat ini dengan baik

9. Pola Seksual & reproduksi

Tn. A berstatus sudah menikah dan sudah dikaruniai anak.

10. Pola mekanisme koping

Sebelum dirawat, pasien mengatakan jika ada masalah yang dihadapi,

pasien terbiasa dan cenderung bercerita kepada keluarga ataupun teman dekat
untuk mendapatkan solusi yang tepat atas permasalahan yang sedang dihadapi.

Setelah sakit dan dirawat di rumah sakit pasien tampak masih menerapkan
koping tersebut dalam menyelesaikan masakah terlihat dari keluarga yang setia
menemaninya di rumah sakit.

11. Pola nilai & Kepercayaan

Pasien mengatakan dirinya dan keluarga menganut agama islam, sebelum

dirawat pasien melaksanakan ibadah tepat waktu setelah mendengar suara azan.

Setelah sakit dan dirawat di rumah sakit, pasien mengeluh kurang dapat
beribadah seperti sebelum sakit, karena selama sakit pasien beribadah diatas
tempat tidur.

25
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis dan skor GCS : E4 M6 V5 : 15 kondisi Tn.
A yang sadar sepenuhnya, terhadap dirinya maupun
terhadap lingkungan sekitarnya. Dan Tn. A dapat menjawab
semua pertanyaan yang diajukan pada saat dilakukan
pemeriksaan dengan baik
2. Tanda-tanda vital
a. TD : 120/80 mmHg
b. HR : 79x / menit
c. RR : 20x / menit
d. Suhu : 36,30C
3. Head to toe
a. Kepala : bentuk kepala mesocephal, rambut kepala tampak kotor,
kusam, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak tampak
hidrocypalus.
b. Mata : isokor, reflek pupil positif terhadap cahaya, konjungtiva
non anemis, sklera tidak ikterik, dan kordinasi gerak mata
terbatas.
c. Hidung : lubang hidung kanan dan kiri simetris, bersih, tidak terdapat
polip, tidak terdapat sinusitis, tidak terdapat pernapasan
cuping hidung.
d. Telinga : telinga kanan dan kiri simetris, bersih, tidak ada tanda
radang telinga, warna daun telinga normal sesuai warna
kulit, reflek terhadap suara baik.
e. Mulut : bibir tidak sianosis, tonsil tidak membesar, tidak ada
stomatitis, gigi bersih, susunan gigi teratur, dasar mulut
tidak terjadi pembengkakan.
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe.
g. Thorax :
1. Paru
1) Inspeksi : paru kanan dan paru kiri simetris.

26
 2) Palpasi : gerak dada kanan dan dada kiri simetris, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada massa yang abnormal, tactil
fremitus kanan kiri jelas terasa dan apek paru.
3) Perkusi : terdengar suara sonor pada lapang paru.
4) Auskultasi : suara napas vesikuler.
2. Jantung :
1) Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
2) Palpasi : Ictus cordis teraba pada mid klavikula intercosta 4-5
3) Perkusi : pekak
4) Auskultasi : irama jantung s1 dan s2 reguler (IUB-DUB)
3. Abdomen :
1) Inspeksi : tidak terdapat asites
2) Auskultasi : bising usus normal 12-15x/menit
3) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
4) Perkusi : timpani
h. Genetalia
Klien mengatakan tidak ada keluhan
i. Rektum
Terdapat luka post operasi hemoroidektomi, berwarna kemerahan dan
terpasang kasa
j. Ekstremitas :
1) Superior : mengalami gangguan, ekstremitas superior dekstra
pergerakan terbatas karena terpasang infus, ROM
aktif sedangkan ekstremitas superior sinistra dapat
bergerak normal
Kekuatan otot : kekuatan otot kanan dan kiri 5/5 normal semua
dapat digerakan dengan baik
2) Inferior : tidak mengalami ganggguan ektremitas inferior
sinistra dan dekstra dalam batas normal, ROM aktif,
pergerakan bebas
Kekuatan otot : kekuatan otot kanan dan kiri 5/5 normal semua
dapat digerakan dengan baik

27
 Superior kanan 5/5 Inferior kanan 5/5

Superior kiri 5/5 Inferior kiri 5/5

k. Kulit
Bersih, warna sawo matang, tugor kulit elastis tidak ada tanda sianosis, tidak
ada hipo/hiperpigmentasi.

F. DATA PSIKO – SOSIAL – SPIRITUAL

1. Data Psikologis
a. Pengaruh penyakit terhadap psikologis : pasien tampak cemas
b. Persepsi klien terhadap penyakit : proses penyembuhan yang sangat lama
c. Harapan klien terhadap pelayanan keperawatan : klien menginginkan cepat
sembuh dan segera pulang.
2. Data Sosial
a. Hubungan klien dengan orang lain : Baik dan kooperatif
b. Peran dan fungsi klien dalam keluarga : sangat berperan apalagi klien anak
pertama
3. Data Spiritual
a. Kegiatan keagamaan dan persepsi klien terhadap keyakinan akan sembuh :
klien mengatakan yakin akan sembuh setelah diobati dan dirawat

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Nama : Tn. A
Umur : 35 tahun/ L
No. RM : 303397

28
 No Lab : 19037761
Tanggal terima : 07-10-2019 16:12:25
Tanggal selesai : 07-10-2018 16:53:59
Ruang : Medang

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

RUJUKAN

HEMATOLOGI

Hemoglobin 15.3 g/dL 12.0 - 16.0

4.5 - 11

Leukosit 8.10 Ribu/ul 4.2 - 11.00

Eritrosit 5.11 Juta/ul 4.20 - 5.40

Trombosit 226 Ribu/ul 150 – 400

Hematokrit 43.8 % 37 – 47

MCV 85.7 fL 80 – 96

MCH 29.9 pg 27.0 - 31. 0

MCHC 34.9 g/L 32.0 - 36.0

HITUNG JENIS

Basofil % 0.4 % 1-6

Eosinofil % 3.4 % 0.0-1.0

Neutrofil % 64.8 % 40-75

Limfosit % 28.9 % 20-45

Monosit % 2.5 % 2-8

KIMIA DARAH

SGPT 15 U/L <35

SGOT 18 U/L <35

Glukosa Darah 129 Mg/dL 65 – 140

Sewaktu
Ureum 38 Mg/dL 21 – 43

Creatinin 0.9 Mg/dL 0.60 - 1.13

Natrium darah 137 mmol/L 135 – 148

29
 Kalium darah 4.43 mmol/L 3.5 - 5. 3

Klorida darah 101 mmol/L 98 – 107

H. PROGRAM TERAPI
1. Terapi farmakologi

Tanggal Nama Obat Dosis Cara Waktu

Pemberian Pemberian pemberian

7 Oktober 2019 Ketorolax 30 mg/8 jam Inj. Intravena 14.00, 21.00,

dan 05.00

Ceftriaxone 1 g/12 jam Inj. intravena 06.00 dan 18.00

Infuse RL 20 tpm Inj. Intravena -

8 Oktober 2019 Ketorolax 30 mg/8 jam Inj. intravena 14.00, 21.00,

dan 05.00

Ceftriaxone 1 g/12 jam Inj. intravena 06.00 dan 18.00

Infuse RL 20 tpm Inj. Intravena -

9 Oktober 2019 Ketorolax 30 mg/8 jam Inj. intravena 14.00, 21.00,

dan 05.00

Ceftriaxone 1 g/12 jam Inj. intravena 06.00 dan 18.00

Infuse RL 20 tpm Inj. Intravena -

2. Terapi non farmakologi

- Imajinasi terbimbing
- Rileksasi

30
I. ANALISIS DATA

No Tanggal/ Data Fokus Etiologi Masalah

Jam
1 8/10/2019 Data Subjektif: Agens cedera Nyeri akut
fisik
13.00 WIB Pasien mengatakan merasa panas dan
nyeri pada daerah post operasi Kerusakan
Sel
P : terdapat luka post operasi
hemoroidektomi di daerah anus Pelepasan
Mediator
dan terdapat kassa
Nyeri

Q : nyeri hilang timbul terasa tajam Merangsang

dan menusuk dengan durasi Nosiseptor
(reseptor
sekitar 5 menit. nyeri)

R : nyeri tidak menyebar Dihantarkan

serabut Tipe
S : skala nyeri 5 A&C
T : ketika digunakan untuk duduk Sistem
aktivasi
Data Objektif:
reticular
1. Terdapat luka post operasi
Hipotalamus
hemoroidektomi pada anus
& sistem
2. Nyeri dengan skala 5 Limbik
3. Tekanan darah 120/80 mmHg
Otak
4. HR 79x / menit
Persepsi
5. RR 20x / menit
Nyeri
6. Suhu 36,30C
7. Tingkat kesadaran klien yaitu
compos mentis dan skor GCS : E4 Nyeri
M6 V5 : 15 kondisi Tn. A yang
sadar sepenuhnya, terhadap dirinya
maupun terhadap lingkungan
sekitarnya. Dan Tn. Adapat
menjawab semua pertanyaan yang
diajukan pada saat dilakukan
pemeriksaan dengan baik

31
 8. Keadaan umun Tn. A baik dan dapat
menjawab semua pertanyaan pada
saat pengkajian

2 9 Oktober Data Subjektif Peningkatan Gangguan

Sensitivitas
2019 klien mengeluh susah tidur karena nyeri Pola Tidur
terhadap
Pukul 13.00 yang dirasakan hilang dan timbul Nyeri
dengan skala 5 dan lingkungan baru
Peningkatan
yang dirasakan kualitas tidurnya. respon pusat
jaga di otak
Data Objektif
1. Klien sering menguap Tidur
menurun
2. Klien terlihat lemas, dan terdapat
kantung mata Gangguan
pola tidur
3. Tekanan darah 100/70 mmHg
4. Nadi 60 kali/menit
5. Suhu tubuh 36,7 derajat celcius

J. RUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Tanggal/ Data Fokus Masalah Tanggal Ttd
Jam Keperawatan Teratasi Perawat

1 8 Oktober Data Subjektif Nyeri akut b.d Ns. F

2019 Klien mengeluh panas dan agen cedera
Pukul 13.00 nyeri pada daerah post fisik
operasi
Data Objektif
Tekanan darah : 120/80
mmHg
Nadi : 79 kali/menit
Suhu : 36,3 derajat celcius
Skala nyeri 5 terdapat luka
operasi di daerah anus
2 9 Oktober Data Subjektif Gangguan Pola Ns. F
2019 klien mengeluh susah tidur tidur b.d
Pukul 13.00 karena nyeri yang dirasakan peningkatan
hilang dan timbul dengan sensitivitas

32
 skala 5 dan lingkungan baru terhadap nyeri
yang dirasakan kualitas
tidurnya.
Data Objektif
6. Klien sering menguap
7. Klien terlihat lemas, dan
terdapat kantung mata
8. Tekanan darah 100/70
mmHg
9. Nadi 60 kali/menit
10. Suhu tubuh 36,7
derajat celcius

K. RUMUSAN PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Nyeri akut b.d agen cedera fisik d.d keluhan tentang intensitas nyeri menggunakan
standar skala nyeri.

L. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd
Keperawatan
1 8 Oktober Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri (1400) Ns.F
2019 agen cedera tindakan - Lakukan pengkajian nyeri
Pukul fisik keperawatan selama secara komperehensif
13.00 3x24 jam diharapkan - Gunakan teknik
gangguan rasa komunikasi terapeutik
nyaman yang dialami untuk mengetahui
Pasien akan teratasi pengalaman nyeri pasien
dengan Kriteria hasil: - Tentukan akibat dari
- Skala nyeri pengalaman nyeri terhadap
berkurang dari 5 kualitas hidup pasien.
menjadi 2 - Kurangi faktor pencetus/
- Mampu presipitasi
mengontrol nyeri - Ajarkan tentang teknik non
- Menyatakan rasa farmakologi
nyaman setelah - Kendalikan faktor
nyeri berkurang lingkungan yang dapat

33
- Kualitas tidur mempengaruhi respon
meningkat pasien terhadap
ketidaknyamanan
Pemberian analgetik (2210)
- Tentukan lokasi
pemberian obat,
karakteristik, kualitas,
sebelum memberi obat
- Cek perintah
pengobatan meliputi
obat, dosis, dan
frekuensi obat analgetik
yang diresepkan
Imajinasi terbimbing (6000)
- Sarankan klien dengan
posisi yang nyaman
dengan pakaian longgar
dan mata tertutup
- Sediakan lingkungan
yang nyaman
- Diskusikan imajinasi
yang menyenangkan yang
pernah dialami dan
membuatnya rileks
- Sarankan untuk
meningkatkan rileksasi
Monitor tanda tanda vital
(6680)
- Monitor tekanan darah,
nadi dan status
pernafasan dengan
tepat
- Identifikasi
kemungkinan penyebab
perubahan tanda-tanda
vital

34
2 9 Oktober Gangguan Pola Setelah dilakukan Manajement nyeri (1400) Ns.F
2019 tidur b.d tindakan Manajement lingkungan :
Pukul peningkatan keperawatan selama kenyamanan (6482)
08.00 sensitivitas 3x24 jam diharapkan - Ciptakan lingkungan
terhadap nyeri gangguan istirahat yang tenang dan
tidur teratasi dengan mendukung
kriteria hasil : - Sediakan lingkungan
- Kualitas tidur aman dan bersih
meningkat Peningkatan tidur (1850)
- Klien tidak - Perkirakan tidur atau
tampak lemas siklus bangun pasien
dan menguap dalam perawatan
lagi - Monitor pola tidur dan
- Kantung mata catat kondisi fisik
tidak ada

M. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Jam Tindakan Respon TTD

Keperawatan
08/10/2018 13.00 Melakukan pengkajian Subjektif Ns.N
WIB nyeri secara Klien menjawab semua hal
komperehensif dengan yang ditanyakan oleh perawat
PQRST terkait pengkajian nyeri
PQRST

Objektif

Dari hasil pengkajian PQRST

didapat data klien Tn. A

P: terdapat luka post operasi

hemoroidektomi di daerah
anus dan terdapat kassa

Q: nyeri hilang timbul terasa

tajam dan menusuk dengan
durasi sekitar 5 menit.

35
 R: nyeri tidak menyebar

S: skala nyeri 5

T: ketika digunakan untuk

duduk

13.10 Memberikan obat Subjekektif Ns.F

injeksi Cetorolax 3 x Klien menyatakan obat yang
30mg dimasukan tidak terasa sakit
Objektif
Klien tampak rileks
13.30 Menggunakan teknik Subjektif Ns.F
komunikasi terapeutik Klien mengatakan dengan
untuk mengkaji jelas dan lengkap apa yang
pengalaman nyeri klien ditanyakan klien
Objektif
Klien tampak merasa
diperhatikan dengan
komunikasi yang dilakukan
oleh perawat
13.40 Menentukan akibat dari Subjektif Ns.F
pengalaman nyeri yang Klien mengatakan mengalami
terhadap kualitas hidup susah tidur akibat dari nyeri
klien yang dirasakan
Objektif
Klien tampak lemas dan
kantung mata menghitam dan
banyak menguap
14.00 Mengurangi faktor Subjektif Ns.F
pencetus atau presipitasi Pasien mengatakan ketika ia
rasa nyeri duduk nyeri yang dirasakan
bertambah
Objektif
Perawat memposisikan klien
tidur agar rasa nyeri tidak
bertambah

36
09/10/2018 08.00 Mengajari teknik non Subjektif Ns.F
farmakologi Klien mengatakan nyaman
farmakologi imajinasi saat dibimbing berimajinasi
terbimbing kepada klien oleh perawat tentang
pengalaman
menyenangkannya

Objektif
Klien tampak melupakan
nyeri yang dirasakannya saat
berimajinasi
08.30 Melakukan pengkajian Subjektif
nyeri secara Klien menjawab semua hal
komperehensif dengan yang ditanyakan oleh perawat
PQRST terkait pengkajian nyeri
PQRST

Objektif

Dari hasil pengkajian PQRST

didapat data klien Tn. S

P: terdapat luka post operasi

hemoroidektomi di daerah
anus dan terdapat kassa

Q: nyeri hilang timbul terasa

tajam dan menusuk
muncul lebih jarang dari
sebelumnya dengan durasi
sekitar 3 menit.

R: nyeri tidak menyebar hanya

sebatas daerah post operasi

S: skala nyeri 3 berkurang

dari sebelumnya karena luka
operasi sudah mulai
mengering

37
 T: ketika digunakan untuk
duduk terlalu lama
08.40 Memberikan obat Subjekektif
injeksi ketorolax 30mg Klien menyatakan obat yang
dan Ceftriaxzone 1gram dimasukan tidak terasa sakit
Objektif
Klien tampak rileks
08.55 Mengendalikan faktor Subjektif Ns.F
lingkungan yang dapat klien mengatakan lingkungan
mempengaruhi respon kamarnya sudah cukup
pasien terhadap nyaman
ketidaknyamanan Objektif
seperti mengendalikan Klien tampak nyaman dan
kebisingan dengan cara senang dengan ruangan yang
meminimalisir tidak ramai sehingga dapat
pengunjung yang beristirahat.
berkunjung keruangan
klien.
09.00 Menyarankan klien Subjektif Ns.F
dengan posisi nyaman Klien merasa nyaman dan
dengan pakaian longgar tenang
dan mata tertutup agar Objektif
lebih rileks Klien tampak nyaman dan
rireks sehingga siap di
bimbing berimajinasi
09.10 Mendiskusikan Subjektif Ns.F
imajinasi yang Klien mengatakan ia suka
menyenangkan yang berlibur dengan keluarganya
pernah dialami klien dan menikmati alam yang ada
di pegunungan yang sejuk
Objektif
klien tampak senang
mengenang masa-masa indah
tersebut bersama keluarga

38
09.25 Memonitor tanda tanda Subjektif Ns.F
vital sign Klien merasakan rileks setelah
imajinasi terbimbing sehingga
hasil ttv normal
Objektif
Hasil pengukuran tanda tanda
vital klien pada tanggal 9
oktober 2019 normal yaitu
dengan tekanan darah 100/70
nnHg, nadi 60 kali/menit, dan
suhu 36,7 derajat celcius
09.40 Menciptakan Subjektif Ns.F
lingkungan yang tenang Klien mengatakan lingkungan
dan mendukung seperti kamarnya sudah cukup
pencahayaan, suhu nyaman
ruang dan kebisingan Objektif
agar klien merasa Klien Tenang dan nyaman
nyaman
10.30 Memperkirakan siklus Subjektif Ns.F
tidur dan bangun klien Klien mengatakan tidurnya
dalam perawtan dengan tidak nyenyak karena nyeri
menghitung lama tidur yang dirasakannya
klien dan kualitas tidur Objektif
klien Klien tampak lemas, dan
Memonitor pola tidur memiliki kantung mata. Dari
klien dan mencatat hasil observasi klien tidur
kondisi fisik selama 4-5 jam dengan
kualitas tidur tidak baik
karena skala nyeri yang
dirasakan 5
11.00 Memonitor tanda-tanda Subjektif
vital sign Klien merasakan nyeri post
operasinya mulai menurun

Objektif
Dari hasil pengikiran TTV

39
 klien tekanan darah 100/60
mmHg, nadi 60 kali/menit,
dan suhu 36,7 derajat celcius
11.20 Menganjurkan klien Subjekektif
mengkonsumsi makanan Klien mengatakan diet dari
tinggi serat rumah sakit sudah tinggi serat
yaitu buah pisang
Objektif
Klien tampak mengkonsumsi
pisang dari diet rumah sakit
11.30 Menganjurkan klien Subjekektif
mengkonsumsi air Klien mengatakan sudah
hangat setelah makan mengkonsumsi banyak air
untuk melancarkan minum
peristaltik usus Objektif
klien tampak tidak dehidrasi
13.00 Memberikan obat Subjekektif
injeksi ketorolax 30 mg Klien menyatakan obat yang
dimasukan tidak terasa sakit
Objektif
Klien tampak rileks

M. CATATAN PERKEMBANGAN
No. Tanggal Diagnosa Catatan Perkembangan TTD
Keperawatan
1 08/10/2018 Nyeri akut b.d agens S: Pasien mengatakan nyeri daerah post Ns.F
cedera fisik operasi hemoroidektomi
O: keadaan umum sedang
TD : 120/80 mmHg
HR : 79x / menit
RR : 20x / menit
Suhu : 36,30C
- Analgesik ketorolac 30 g/8 jam
- Ceftriaxone 1 g/12 jam
- Skala nyeri 5

40
 - Kantung mata menghitam, klien
tampak lemas, dan banyak menguap
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Manajement nyeri
- Pemberian analgetik
- Teknik non farmakologi seperti
imajinasi terbimbing dan atau
rileksasi
- Monitor tanda-tanda vital sign
- Kurangi faktor pencetus atau
predisposisi nyeri timbul
- Kendalikan kenyamanan
lingkungan
2 09/10/2018 Nyeri akut b.d agens S: Pasien mengatakan nyeri pada Ns.F
cedera fisik daerah post operasi berkurang
O: kesadaran normal
TD : 100/60 mmHg
HR : 60x / menit
RR : 20x / menit
Suhu : 36,70C
- Skala nyeri berkurang menjadi 3
- Pasien tempak tenang
- Pasien sudah tidak menguap lagi,
sudah tampak semangat dan tidak
lemas karena tidurnya sudah cukup
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
- Manajement nyeri
- Pemberian analgetik
- Teknik non farmakologi seperti
imajinasi terbimbing dan atau
rileksasi
- Monitor tanda-tanda vital sign
N. EVALUASI KEPERAWATAN
Evalusi sumatif:

41
No. Tanggal/ Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD
Jam
1 08/10/2018 Nyeri akut b.d agens S : Pasien mengatakan bahwa rasa nyeri Ns.F
13.30 WIB cedera fisik ditandai pada luka post operasi hemoroidektomi
dengan keluhan tentang berkurang
intensitas menggunakan O : Kesadaran normal
standar skala nyeri TD : 130/90 mmHg
HR : 80x / menit
RR : 20x / menit
Suhu : 36,40C
- Ekspresi pada wajah pasien tenang
- Skala nyeri 2
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan dan pasien
menunggu dipulang

42