PANDUAN

KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KOTA PALANGKA RAYA
2018
 DAFTAR ISI

Daftar Isi .................................................................................. ii

BAB I PENDAHULUAN ............................................................ 1
A. Latar Belakang ......................................................... 1
B. Ruang Lingkup ......................................................... 3
C. Maksud dan Tujuan ................................................. 3
D. Pengertian ................................................................ 4
E. Dasar Hukum .......................................................... 4
BAB II IDENTIFIKASI PASIEN .................................................. 6
A. Prinsip Identifikasi Pasien.......................................... 6
B. Proses Identifikasi Awal Pasien.................................... 7
C. Konfirmasi ............................................................... 7
D. Verifikasi .................................................................. 7
E. Gelang Pengenal Pasien............................................. 8
F. Prosedur Identifikasi Pasien Yang Menjalani
Tindakan Operasi..................................................... 12
G. Prosedur Identifikasi Pasien Pada Prosedur
Pengambilan dan Pemberian Produk /
Komponen Darah...................................................... 13
H. Prosedur Identifikasi Ibu Melahirkan ......................... 13
I. Prosedur Identifikasi Pada Bayi Baru Lahir
atau Neonatus .......................................................... 15
J. Prosedur Identifikasi Pada Pasien dengan
Nama yang sama di Ruang Rawat Inap ...................... 16
K. Prosedur Identifikasi Pada Pasien yang
Identitasnya tidak diketahui ...................................... 16
L. Prosedur Identifikasi Pasien dengan Gangguan Jiwa . . 17
M. Prosedur Pelepasan Gelang Pengenal ......................... 17
N. Prosedur Identifikasi Pasien Rawat Jalan ................... 18
O. Pelaporan Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien ...... 18

BAB III PENUTUP ..................................................................... 20

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga
untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan
keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu : keselamatan
pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas
kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah
sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan
petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan
kelangsungan hidup rumah sakit. Ke lima aspek keselamatan
tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap
rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah
sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu
keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk
dilaksanakan, dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan
citra rumah sakit.
Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes
dan prosedur, banyak alat dengan teknologinya, bermacam
jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan
pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan
kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan
baik dapat menyebabkan terjadinya KTD.
Data dari Joint Comission International (JCI ) menunjukkan
bahwa 13 % terjadi kesalahan dalam pembedahan/ operasi
dan 67% terjadi kesalahan transfusi darah, demikian juga
ditemukan data dari UK National Patient Safety Agency (2003-
2005) terjadi 236 insiden kejadian nyaris cidera kesalahan
(near misses) yang berhubungan dengan kesalahan penulisan
pada gelang pasien serta adanya data USA National Center for

1
Patient Safety (2000 – 2003) terjadi misidentification sebanyak
100 orang yang telah dilakukan root cause analyses (RCA)
Kekeliruan mengidentifikasi pasien terjadi hampir di
semua aspek diagnosis dan pengobatan. Dalam keadaan
pasien masih dibius, mengalami disorientasi atau belum
sepenuhnya sadar; mungkin pindah tempat tidur, pindah
kamar, atau pindah lokasi di dalam rumah sakit; mungkin
juga pasien memiliki cacat indra atau rentan terhadap situasi
berbeda yang dapat menimbulkan kekeliruan
pengidentifikasian. Dengan data-data tersebut, berbagai
negara segera melakukan penelitian dan mengembangkan
Sistem Keselamatan Pasien.
Di Indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris
Cedera (near miss) masih langka, namun dilain pihak terjadi
peningkatan tuduhan “mal praktek”, yang belum tentu sesuai
dengan pembuktian akhir. Dalam rangka meningkatkan
keselamatan pasien di rumah sakit maka Perhimpunan
Rumah Sakit Seluruh Indonesia (Persi) telah mengambil
inisiatif membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KKP-RS). Komite tersebut telah aktif melaksanakan langkah-
langkah persiapan pelaksanaan keselamatan pasien rumah
sakit dengan mengembangkan laboratorium program
keselamatan pasien rumah sakit.
Mengingat keselamatan pasien pada sasaran identifikasi
pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat dan berdasarkan
atas latar belakang itulah maka pelaksanaan program
keselamatan pasien khususnya Identifikasi pasien di RSUD
KOTA PALANGKA RAYA perlu dilakukan. Untuk dapat
meningkatkan mutu pelayanan RSUD KOTA PALANGKA
RAYA terutama didalam melaksanakan identifikasi pasien
sangat diperlukan suatu panduan yang jelas sehingga insiden
keselamatan pasien dapat dicegah sedini mungkin.

2
B. RUANG LINGKUP
Panduan ini diterapkan kepada :
1. Pasien RSUD Kota Palangka Raya : pasien rawat inap,
pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD), dan pasien rawat
jalan.
2. Pelaksana panduan RSUD Kota Palangka Raya tenaga
kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan, dan tenaga
kesehatan lainnya), staf di ruang rawat (staf
administratif,pekarya, dan staf pendukung dll) yang bekerja
di rumah sakit.

C. MAKSUD & TUJUAN

1. Memberikan panduan pelaksanaan untuk memastikan tidak
terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien selama
perawatan di rumah sakit
2. Mencegah dan mengurangi kejadian / kesalahan yang
berhubungan dengan salah identifikasi. Kesalahan ini dapat
berupa: salah pasien, kesalahan prosedur, kesalahan
medikasi, kesalahan transfusi, dan kesalahan pemeriksaan
diagnostik.

3
PENGERTIAN

1. Identifikasi pasien adalah suatu proses untuk

mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan
menerima pelayanan atau pengobatan dan, untuk
mencocokkan pelayanan atau pengobatan terhadap individu
tersebut
2. Konfirmasi adalah suatu proses untuk memastikan
kebenaran identitas pasien. Konfirmasi dilakukan dengan
meminta pasien menyebutkan secara aktif nama lengkap
dan tanggal lahir / umur dan petugas mencocokkan
kebenaran identitas tersebut pada data identitas yang
tertulis pada gelang pasien (pasien rawat inap) atau pada
Kartu Identitas Berobat (pasien rawat jalan)
3. Verifikasi merupakan suatu rangkaian proses untuk
mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan
menerima pelayanan atau pengobatan serta untuk
kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu
tersebut. Proses verifikasi ini menggunakan beberapa
dokumen pendukung.

D. DASAR HUKUM :
1. UU No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. UU No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. UU No 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit
6. Keputusan Menteri Kesehatan No 129 tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

4
7. Peraturan Menteri Kesehatan No 1691/ MENKES/ PER/
VIII/ 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 156
Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit.
9. Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien di Rumah
Sakit Tahun 2008
10. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1675/ MENKES/ PER/X
II/ 2005 tanggal 27 Desember 2005 tentang Organisasi dan
Tatakerja di RSUP Dr. Kariadi Semarang
11. Keputusan Direktorat Jen Yan Med No :
78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record
di Rumah Sakit.
12. Surat Edaran Dir Jen Yan Med Nomor :
YM.02.04.3.5.20504 tentang Pedoman, Hak dan Kewajiban
Pasien, Dokter, dan Rumah Sakit.

5
 BAB II
IDENTIFIKASI PASIEN

A. PRINSIP IDENTIFIKASI PASIEN

1. RSUD Kota Palangka Raya memiliki tanggung jawab untuk
melakukan identifikasi kepada pasien dengan cara
melakukan konfirmasi dan verifikasi identitas pasien secara
tepat dan benar.
2. Identitas utama pasien RSUD Kota Palangka Raya sekarang
adalah : Nama pasien , Tanggal Lahir dan Nomer Rekam
Medis. Dalam pelaksanaan proses identifikasi menyebutkan
dua dari tiga identitas yaitu nama pasien dan tanggal lahir.
3. Riwayat alergi pasien dan resiko jatuh diidentifikasi sejak
awal pasien masuk ke RSUD Kota Palangka Raya sebagai
bagian dari proses identifikasi pasien.
4. Semua pasien RSUD Kota Palangka Raya yang akan
menjalani suatu prosedur harus diidentifikasi dengan benar
saat masuk rumah sakit dan selama masa perawatannya.
5. Pasien RSUD Kota Palangka Raya harus terlibat secara aktif
dalam proses identifikasi.
6. Seluruh pasien RSUD Kota Palangka Raya memahami dan
menerapkan prinsip-prinsip identifikasi pasien secara benar
sesuai peraturan yang berlaku di RSUD Kota Palangka Raya.
7. Seluruh staf RSUD Kota Palangka Raya memahami dan
mampu melaporkan kejadian / kesalahan yang
berhubungan dengan salah identifikasi pasien.
8. Proses Identifikasi pasien dilakukan pada saat :
a. pemberian obat, darah, atau produk darah;
b. pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis; atau

6
 c. pemberian pengobatan atau tindakan lainnya (tindakan
pembedahan, tindakan non bedah, pemeriksaan klinis
dan penunjang).
B. PROSES IDENTIFIKASI AWAL PASIEN
Proses identifikasi Pasien RSUD Kota Palangka Raya
diawali sejak penerimaan dan pendaftaran sebagai Pasien Rawat
Inap, Pasien Rawat Jalan atau Pasien Gawat Darurat oleh Petugas
yang bertugas pada saat itu, dengan cara :
1. Pasien Rawat Jalan : Kartu Identitas Berobat
2. Pasien Rawat Inap : Gelang Pengenal Pasien

C. KONFIRMASI
Konfirmasi adalah suatu proses untuk memastikan
kebenaran identitas pasien. Konfirmasi dilakukan dengan cara
meminta pasien untuk mencocokkan kebenaran identitas yang
tertulis pada :
1. Gelang Pengenal pada saat pendaftaran sebagai pasien
Rawat Inap
2. Kartu Identitas Berobat pada saat pendaftaran sebagai
pasien rawat jalan
3. Apabila karena keadaan dan kesehatannya Pasien tidak
mampu melakukan hal-hal tersebut tersebut (misal gangguan
pendengaran, bisu), proses konfirmasi dibantu atau dilakukan
oleh Keluarga atau Pendamping Pasien tersebut

D. VERIFIKASI
1. Verifikasi adalah proses yang dilakukan untuk memastikan
kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu
tertentu.
2. Proses verifikasi identitas pasien dilakukan dengan meminta
pasien menyebutkan nama dan tanggal lahir pasien,
sementara petugas mencocokkan dengan data identitas

7
 pasien yang tercantum pada Gelang Identitas, Label
spesimen, etiket obat, lembar order pemeriksaan penunjang,
hasil pemeriksaan penunjang dll.
3. Tindakan / prosedur medis yang harus dilakukan proses
verifikasi identitas pasien:
a. Pemberian obat-obatan.
b. Prosedur pemeriksaan diagnostic imaging (rontgen, CT-
scan, PET-scan, MRI, dan sebagainya).
c. Tindakan pembedahan atau prosedur invasif lainnya.
d. Transfusi darah.
e. Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan
sebagainya).
f. Transfer pasien.
4. Tanyakan identitas pasien dengan menggunakan pertanyaan
terbuka, contoh: “mohon maaf bisa disebutkan nama dan
tanggal lahir bapak / ibu?”
5. Petugas jangan menyebutkan nama / umur pasien dan
meminta pasien untuk mengkonfirmasi dengan jawaban
“ya / tidak”.

E. GELANG PENGENAL PASIEN

1. Ketentuan Umum
a. Gelang pengenal harus dipakai oleh semua pasien selama
perawatan di rumah sakit dan hanya boleh dilepas saat
pasien pulang dari RSUD Kota Palangka Raya.
b. Pemakaian gelang pengenal pasien diwajibkan untuk
pasien rawat inap, pasien di Instalasi Gawat darurat
dengan label kuning dan merah, pasien rawat jalan yang
akan dilakukan hemodialisis dan kemoterapi, serta
pasien rawat jalan dengan gangguan kognitif.
c. Penulisan Gelang Pengenal Pasien :

8
 i. Pada gelang pengenal pasien, tertulis 3 identitas
utama, yaitu Nama pasien, Tanggal lahir dan Nomer
Rekam Medis pasien.
ii. Penulisan nama tidak boleh disingkat, sesuai dengan
yang tertulis di rekam medis pasien.
iii. Tidak diperkenankan mencoret dan menulis ulang di
gelang pengenal. Ganti gelang pengenal jika terdapat
kesalahan penulisan data.
d. Warna Pada Gelang Pengenal
i. Gelang pengenal digunakan sesuai dengan jenis
kelaminnya, gelang pengenal berwarna biru untuk
pasien laki-laki, gelang pengenal berwarna merah
muda (Pink) untuk pasien perempuan.
ii. Selain gelang pengenal, pasien juga mendapat
penanda tambahan lain, yaitu :
1. Jika pasien memiliki alergi, tambahkan penanda
(stiker) alergi berwarna merah. Untuk pasien
dengan riwayat alergi akan dicap menggunakan
stempel alergi di depan cover status pasien.
2. Jika pasien memiliki risiko jatuh sedang dan tinggi,
tambahkan penanda (stiker) tambahan berwarna
kuning.
3. Pada pasien DNR (do not rescucitate) pasien
menggunakan penanda (stiker) tambahan berwarna
ungu.
e. Pemasangan Gelang Pengenal Pasien :
i. Gelang pengenal dipasang pada pada pergelangan
tangan pasien yang dominan, kecuali tangan yang
dominan tersebut akan dilakukan tindakan misal
hemodialisa, dll
ii. Jika gelang pengenal rusak dan terlepas, petugas yang
mendapati hal tersebut bertanggungjawab untuk

9
 segera memberikan dan memasangkan gelang
pengenal baru.
iii. Pasien diminta untuk mengkofirmasi kebenaran data
identitas yang tertulis pada Gelang Pengenal. Apabila
pasien tidak mampu melakukan konfirmasi data
identitas tersebut, konfirmasi dilakukan terhadap
keluarga / pengantarnya. Apabila keluarga /
pengantarnya tidak ada, konfirmasi dilakukan oleh
Perawat / Petugas lain dengan cara mencocokkan data
yang tertulis pada Gelang Pengenal dengan data
Pendaftaran pasien tersebut
iv. Pasien mendapatkan penjelasan mengenai prosedur
identifikasi dan tujuannya oleh petugas yang
memasangkan gelang pengenal pasien.
v. Pasien harus dipastikan sudah memahami manfaat
dan tujuan pemasangan gelang dengan meminta
pasien menyebutkan kembali manfaat dan tujuan
pemasangan gelang.
vi. Periksa ulang 3 identitas utama data di gelang
pengenal sebelum dipakaikan ke pasien.
f. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak
memakai gelang pengenal. (Kecuali pasien sejak awal
memang tidak memakai gelang pengenal karena alasan
tertentu, dan hal ini harus sudah tercatat dalam Rekam
Medis pasien).
g. Pengecekan Gelang Pengenal Pasien :
i. Pengecekan gelang pengenal dilakukan tiap kali
pergantian jaga perawat.
ii. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan
verifikasi dengan benar dan pastikan gelang pengenal
terpasang dengan baik.

10
 iii. Unit yang menerima transfer pasien harus melakukan
verifikasi ulang identitas pasien dan memastikan
kesesuaian dengan yang tercantum di dalam gelang
pengenal dan dokumen pendukung yang lain.
h. Gelang pengenal yang digunakan di RSUD Kota Palangka
Raya adalah gelang dengan ukuran yang mudah
disesuaikan dengan ukuran bayi, ukuran anak, ukuran
dewasa, tahan air, tidak mudah lepas, dan tidak mudah
menimbulkan iritasi pada kulit.
i. Seluruh alat identifikasi pasien (Gelang Pengenal) yang
berasal dari luar RSUD Kota Palangka Raya dilepas,
sebelum petugas memasang gelang pengenal pasien
RSUD Kota Palangka Raya(misal pasien rujukan dri luar
RSUD Kota Palangka Raya
2. Ketentuan Khusus
a. Apabila pemakaian gelang pengenal pasien mengganggu
prosedur dan / atau tindakan tertentu (misal tindakan
operasi di Instalasi Bedah Sentral), gelang tersebut dapat
dilepas kemudian direlokasi dan dipasangkan kembali
oleh petugas penanggung jawab setelah prosedur selesai
dilakukan. Pelepasan dan penggantian gelang baru harus
didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
b. Jika ukuran gelang pengenal tidak cukup (tangan lebih
besar, edema, dll), maka diperkenankan menggunakan
dua atau lebih gelang pengenal yang disambungkan
kemudian dikunci sehingga tidak bisa lepas
c. Jika Gelang Pengenal tidak dapat dipakaikan di
pergelangan tangan maka:
i. Pasangkan gelang pengenal di pergelangan kaki.
ii. Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di
pergelangan kaki, gelang pengenal dapat dipakaikan di
baju pasien di area yang jelas terlihat. Hal ini harus

11
 dicatat di rekam medis pasien. Gelang pengenal harus
dipasang ulang jika baju pasien diganti dan harus
selalu menyertai pasien sepanjang waktu,
iii. Pada kondisi baju tidak bisa dipakaikan, gelang
pengenal harus menempel pada badan pasien dengan
menggunakan perekat transparan / tembus pandang.
Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien.
d. Pada kondisi Gelang Pengenal tidak digunakan
dikarenakan :
i. Menolak penggunaan gelang pengenal tanpa alasan
yang jelas, maka pasien diberi penjelasan tentang
risiko-risiko akibat kesalahan identifikasi dan
dipersilakan untuk menandatangani pernyataan
penolakan pemasangan gelang pengenal.
ii. Gelang pengenal menyebabkan iritasi atau alergi kulit
Kepada pasien yang tidak menggunakan gelang pengenal
tersebut, verifikasi dilakukan oleh dua staf yang sedang
bertugas (double check antara kedua petugas) untuk
memastikan ketepatan identitas pasien. Catat kedua
nama petugas dalam rekam medis pasien setiap
dilakukan verifikasi.

F. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN YANG MENJALANI

TINDAKAN OPERASI:
1. Petugas di kamar operasi harus melakukan verifikasi
identitas pasien (nama dan umur) pasien pada saat Sign-in.
2. Jika diperlukan untuk melepas gelang pengenal selama
dilakukan operasi, tugaskanlah seorang perawat di kamar
operasi untuk bertanggungjawab melepas dan memasang
gelang pengenal yang baru. Proses ini harus
didokumentasikan dalam rekam medis. Segera setelah

12
 prosedur selesai dilakukan, gelang pengenal baru dipasang
kembali.

G. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN PADA PROSEDUR

PENGAMBILAN DAN PEMBERIAN PRODUK / KOMPONEN
DARAH
1. Tanggungjawab identifikasi saat pengambilan, pengiriman,
penerimaan, dan penyerahan darah atau komponen darah
(transfusi) merupakan tanggungjawab masing-masing
petugas
2. Identitas yang tertulis pada botol / tempat sampel minimal
terdapat data Nama, Tanggal lahir dan Nomer rekam medik,
Nama ruangan, dan nama sampel/jaringan.
3. Masing-masing petugas di atas harus memastikan
kebenaran identitas pada setiap tahapan serah terima
produk darah pada poin (1) dan harus terdokumentasi.
4. Sebelum melakukan pengambilan darah, siapkan botol /
tempat sampel yang telah tertulis Identitas Pasien. Pasien /
keluarga pasien diminta untuk mengkonfirmasi kebenaran
Identitas yang tertulis pada botol / tempat sampel tersebut
5. Sebelum melakukan pemberian darah / produk darah
(transfusi), dua orang petugas rumah sakit (perawat dan
atau dokter) yang kompeten di unit tersebut harus
memastikan kebenaran: data identitas, jenis darah,
golongan darah dan waktu kadaluarsanya pada kantong
darah pasien, dan identitas pasien pada gelang pengenal.
6. Jika petugas rumah sakit tidak yakin / ragu akan
kebenaran identitas pasien, jangan lakukan transfusi darah
sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.

13
H. PROSEDUR IDENTIFIKASI IBU MELAHIRKAN
1. Pemakaian gelang pengenal pasien untuk ibu melahirkan
ditentukan sebagai berikut :
a. Sebelum melahirkan gelang pengenal ibu berisi data
seperti pada pasien rawat inap lainnya, yang berisi:
1. Nama pasien
2. Tanggal lahir
3. Nomor Rekam Medik pasien
b. Setelah melahirkan, maka gelang pengenal ibu
ditambahkan gelang pengenal tambahan sementara, yang
berisi :
1. Nama bayi :. .............By Ny
2. Jenis kelamin: Lk/Pr
3. Tanggal Lahir dan Jam Kelahiran bayi
4. Nomer Rekam Medis Ibu
Gelang tambahan sementara pada ibu melahirkan
tersebut digunakan selama bayi belum didaftarkan
sebagai pasien RSUD Kota Palangka Raya dan belum
memiliki nomer rekam medis sendiri.
c. Setelah bayi didaftarkan sebagai pasien RSUD Kota
Palangka Raya, maka gelang tambahan sementara pada
ibu diganti dengan perubahan data :
1. Nama bayi :.............By Ny.
2. Jenis kelamin: Lk/Pr
3. Tanggal Lahir dan Jam Kelahiran bayi
4. Nomer Rekam Medis Bayi
d. Jadi setelah ibu melahirkan dan bayinya sudah terdaftar
menjadi pasien RSUD Kota Palangka Raya maka gelang
yang di gunakan pada ibu adalah gelang pengenal ibu
dengan nomor Rekam Medis ibu, dan gelang bayi yang
berisi identitas bayi dan nomor Rekam Medis bayi.

14
I. PROSEDUR IDENTIFIKASI PADA BAYI BARU LAHIR ATAU
NEONATUS

1. Pakaikan dua gelang pengenal di ekstremitas yang berbeda,

gelang pertama adalah gelang ibu dan gelang yang kedua
adalah gelang bayi
2. Pemakaian gelang bayi yang baru dilahirkan ditentukan
sebagai berikut
a. Sebelum bayi didaftarkan sebagai pasien RSUD Kota
Palangka Raya , bayi dipakaikan Gelang sementara, yang
berisi data :
1. Nama bayi :. ................By Ny.
2. Jenis kelamin: Lk/Pr
3. Tanggal lahir dan Jam kelahiran bayi
4. Nomor rekam medis Ibu
Gelang pengenal sementara menggunakan gelang
pengenal bayi yang telah disediakan di ruang bersalin.
b. Saat bayi sudah didaftarkan, gelang pengenal bayi
sementara dapat dilepas dan diganti dengan gelang
pengenal bayi berisi data:
1. Nama bayi :.............By Ny
2. Jenis kelamin: Lk/Pr
3. Tanggal Lahir
4. Nomer Rekam Medis Bayi
c. Jadi setelah bayi baru lahir sudah terdaftar menjadi
pasien RSUD Kota Palangka Raya maka gelang yang di
gunakan pada bayi adalah gelang pengenal ibu dengan
nomor Rekam Medis ibu, dan gelang bayi yang berisi
identitas bayi dan nomor Rekam Medis bayi.
d. Untuk pasien bayi dan anak-anak menggunakan gelang
pengenal berwarna putih bermotif (laki : biru atau
perempuan : merah muda).

15
J. PROSEDUR IDENTIFIKASI PADA PASIEN DENGAN NAMA
YANG SAMA DI RUANG RAWAT INAP
1. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, informasi ini
harus selalu disertakan saat pergantian jaga dari perawat
sebelumnya kepada perawat berikutnya.
2. Berikan label / kartu peringatan berupa stempel “NAMA
SAMA” berkas rekam medik dan dokumen pasien lainnya
(mis. Kartu Obat)
3. Berikan pembeda nama berupa bin/binti pada nama pasien di lembar
rekam medis, dilembar pencatatan, lembar obat-obatan, lembar
tindakan dan lembaran lainnya.

K. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN YANG IDENTITASNYA

TIDAK DIKETAHUI
1. Pasien tidak dikenal atau tidak sadar yang datang ke IGD
label kuning atau merah tanpa pengantar yang mengetahui
identitasnya, gelang pengenal pasien berisi data :
a. Pria / Wanita Tidak Dikenal
b. Tanggal dan jam kedatangan di IGD
c. Nomer rekam medis
sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar.
2. Bila pasien tidak dikenal; atau tidak sadar tersebut akan
dilakukan rawat inap, maka data pada identitas gelang
pengenal adalah :
a. Pria / Wanita Tidak Dikenal
b. Tanggal dan jam masuk rawat inap
c. Nomer rekam medis.
3. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang
pengenal baru dengan identitas yang benar.
4. Apabila identitas pasien telah diketahui dan pasien pernah
berobat dan memiliki nomer rekam medis di RSUD Kota

16
 Palangka Raya maka data rekam medis akan digabung dan
menggunakan nomer rekam medis pasien yang benar.

L. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN GANGGUAN

JIWA
1. Pasien gangguan jiwa harus dapat diusahakan untuk
menggunakan gelang pengenal.
2. Apabila identifikasi pasien sulit dilakukan karena pasien
tidak mau menggunakan gelang pengenal atau tidak
kooperatif, maka konfirmasi dan verifikasi pasien dilakukan
oleh petugas kepada keluarga / penunggu pasien, dan
dokumentasikan proses verifikasi di dalam rekam medis.
3. Apabila pasien tidak memiliki penunggu atau pengantar,
maka proses konfirmasi & verifikasi cukup dilakukan oleh
dua orang petugas ruangan dan proses ini dicatat dalam
rekam medis.

M. PROSEDUR PELEPASAN GELANG PENGENAL

1. Gelang pengenal hanya dilepas saat pasien pulang atau
keluar dari rumah sakit. Gelang pengenal tidak perlu dilepas
apabila pasien dirujuk ke rumah sakit lain
2. Yang bertugas melepas gelang pengenal adalah Perawat
Primer yang sedang bertugas.
3. Gelang pengenal dilepas setelah semua proses administrasi
& keuangan, maupun pembayaran selesai dilakukan.
Proses ini meliputi: administrasi & keuangan, pembayaran
dan penyampaian resume pasien pulang (termasuk
pemberian obat-obatan kepada pasien dan perencanaan
perawatan selanjutnya).
4. Gelang pengenal yang sudah tidak dipakai harus digunting
menjadi potongan-potongan kecil sebelum dibuang ke
tempat sampah.

17
N. PPROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN
1. Identifikasi pasien rawat Jalan dilakukan secara verbal
(Verbal Identification). Pasien tidak perlu menggunakan
gelang pengenal.
2. Verbal Identifikasi dilakukan dengan cara menanyakan
identitas pasien secara langsung ke pasien dan
mencocokkan identitas yang disebutkan pasien tersebut
dengan data identitas yang tertulis pada Kartu Identitas
Pasien.
3. Pengecualian Identifikasi Verbal dilakukan terhadap pasien
rawat jalan sebagai berikut :
a. Yang akan dilakukan tindakan / prosedur diagnostik
maupun, terapeutik invasif
b. Pasien Klinik Hemodialisis
4. Sebelum melakukan suatu prosedur / tindakan, petugas
harus menanyakan identitas pasien berupa nama, tanggal
lahir (umur). Data ini harus diverifikasi dengan data yang
tercantum pada Kartu Identitas Berobat Pasien
O. PELAPORAN KEJADIAN KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN
1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam
identifikasi pasien harus segera melapor kepada petugas
yang berwenang di ruangan tersebut, kemudian melengkapi
Formulir Laporan Insidens Internal sesuai dengan Alur
Pelaporan Kejadian yang berlaku di RSUD Kota Palangka
Raya.
2. Kesalahan juga termasuk kejadian yang terjadi akibat
adanya kesalahan identifikasi, dengan atau tanpa
menimbulkan bahaya (KTD atau KTC), dan juga kejadian
yang hampir terjadi di mana kesalahan identifikasi
terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur (KNC).

18
3. Jika terjadi kejadian kesalahan identifikasi pasien, lakukan
hal berikut ini:
a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
b. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang
salah atau dilakukan di tempat yang salah, dokter dan
perawat harus memastikan bahwa langkah-langkah
khusus yang perlu diambil harus dilakukan untuk
pencegahan cedera dan kematian.
c. Petugas yang terlibat harus melakukan komunikasi
kepada pasien dan / atau keluarganya mengenai
kesalahan yang telah terjadi secara hati-hati. Jelaskan
langkah-langkah yang telah diambil dan kemungkinan
tindakan yang harus dilakukan untuk mencegah cedera
lebih lanjut.
d. Apabila pasien dan / atau keluarga menyampaikan
komplain, persilakan dan tindak lanjuti sesuai dengan
peraturan komplain yang berlaku di RSUD Kota Palangka
Raya.
e. Petugas yang mengetahui segera melakukan pelaporan
dengan mengisi Formulir Laporan Insidens Internal dan
disampaikan kepada petugas senior di atasnya (Kepala
ruang atau Kepala Instalasi) dalam 2 x 24 jam.

19
 BAB III
PENUTUP

Mengingat bahwa identifikasi pasien merupakan salah satu

sasaran dalam perbaikan keselamatan pasien, maka berdasarkan
UU No.44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, pelaksanaan
program peningkatan mutu keselamatan pasien harus dilakukan
oleh RSUD Kota Palangka Raya sesuai standar akreditasi Sasaran
Keselamatan Pasien tentang Identifikasi pasien. Peningkatan mutu
pelayanan terutama dalam pelaksanaan identifikasi pasien sangat
diperlukan agar tidak terjadi kesalahan identifikasi. Diharapkan
dengan adanya panduan yang jelas, maka angka kejadian
kesalahan identifikasi pasien dapat berkurang.

20